SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

La intubación traqueal es una de las técnicas que mayor impor-

tancia tiene y es básica para el mantenimiento de una vía aérea perme-
able en las situaciones de riesgo vital (pero que se realizan con menor
frecuencia en la Urgencia de Pediatría). El Pediatra de Urgencias debe
conocer cuándo está indicada la intubación traqueal (la técnica más sen-
cilla es la intubación orotraqueal) y estar preparado y dominar la téc-
nica para su realización.
Las principales indicaciones de intubación traqueal son:
• Parada cardiorrespiratoria.
• Apnea.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
• Politraumatismo severo.
• Traumatismo craneal severo (Glasgow <8)/hipertensión intracraneal.
• Disminución del nivel de conciencia/coma.
• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
• Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pue-
den deprimir el nivel de conciencia.
A pesar de ser un procedimiento de gran importancia y vital, en oca-
siones su realización tiene gran cantidad e importantes efectos adver-
sos como: aumento de la presión intracraneal, dolor, bradicardia, taqui-
cardia, regurgitación gástrica con la posibilidad de aspiración, hipoxe-
mia, arritmias, traumatismos de la vía aérea e incluso la muerte. Ade-
más puede ser complicada de realizar ya que el niño no «colabora»,
está convulsionando y a veces es difícil ver las cuerdas vocales.
Debido a la potencial aparición y gravedad de estos efectos secun-
darios, se utilizan una serie de fármacos (sedantes, paralizantes mus-
 Historia clínica
Exploración física
Preparación
Preparación de material y fármacos
Monitorización (EKG, Sat O2, TA)
Oxigenación 3-5 minutos

Atropina
Lidocaína
Premedicación
Fentanilo
Desfasciculación, impregnación de BNM

Sedación
1-2 minutos
3-5 minutos

Bloqueo neuromuscular

Maniobra de Sellick
60-90 segundos

Intubación

Confirmación Auscultación, Sat O2, capnógrafo

Algoritmo I. SRI.

culares, etc.) para minimizarlos. Su administración se enmarca dentro

de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia rápida
de intubación (SRI) con el fin último de facilitar la intubación del niño
con el menor número de efectos adversos. Los Pediatras de Urgencias,
además de saber cómo se intuba, deben dominar la SRI.
La utilización de la SRI estará indicada en todos los casos en que
se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al niño, aunque no
es necesaria, incluso es perjudicial, en los niños que están en parada
cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo
y sin tono muscular. En estos últimos casos, la realización de toda la
secuencia conlleva una pérdida de tiempo vital, no encontrándose nin-
guna ventaja en su aplicación.
Para la realización de la SRI se deben seguir una serie de pasos
(Algoritmo I).

1. Historia clínica y exploración física

Habrá que valorar si realmente está indicada la intubación. Una vez
que se decide que está indicada y se va a realizar, debemos hacer una
breve historia clínica del niño, preguntando sobre posibles alergias,
enfermedades previas, fármacos que esté tomando, última comida y la
posibilidad de un déficit de acetilcolinesterasa. Preguntar sobre la últi-
ma comida tiene una importancia menor, ya que la intubación endo-
traqueal generalmente es un procedimiento de urgencia y casi nunca es
programada en Urgencias, por lo que siempre hay que considerarse que
todo niño que se vaya a intubar tiene el estómago lleno y, por lo tanto,
está en riesgo de aspiración.
También se debe realizar una exploración física centrada sobre todo
en cabeza y cuello, buscando aquellas circunstancias anatómicas que
nos puedan dificultar la intubación (boca pequeña, apertura limitada de
la boca, incisivos superiores prominentes, cuello corto o con movili-
dad limitada, retrognatia, paladar estrecho, obesidad y malformaciones
faciales).

2. El segundo paso es la preparación del personal, material

y fármacos necesarios para la SRI
Es imprescindible tenerlo todo preparado. No se debe comenzar
el procedimiento sin estar seguro de que todo funciona correctamente
y nos encontramos preparados para cualquier imprevisto. El principal
problema que nos podemos encontrar es que no consigamos intubar
al niño.
Se debe decidir previamente los fármacos que vamos a emplear, ya
que éstos variarán dependiendo del motivo por el que es necesaria la
intubación. Además, estos fármacos deben encontrarse ya mezclados
o cargados en la jeringa correspondiente, con la dosis calculada. Tam-
 Tabla I. Material necesario para la intubación

• Pulsioxímetro
• Monitor de electrocardiograma
• Tensión arterial no invasiva
• Tubos sin balón del 2,5-6
• Tubos con balón del 6-8,5
• Fiador
• Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4)
• Tubos de Guedel
• Mascarillas faciales de oxígeno
• Bolsa autoinflable de varios tamaños con reservorio
• Toma de oxígeno
• Toma para aspiración
• Sondas de aspiración
• Sondas nasogástricas
• Mascarillas laríngeas
• Tubos de traqueostomía
• Instrumental quirúrgico para traqueostomía
• Agujas de 12-14 gauges para cricotiroidotomía
• Fármacos preparados y cargados en jeringas
• Fármacos para revertir la parálisis por BNM no despolarizantes (edrofonio, neostigmina)

bién tendremos a mano el material necesario para conseguir una vía

aérea alternativa en caso de no conseguir la intubación: mascarilla larín-
gea, equipo de cricotiroidotomía y equipo de traqueostomía con venti-
lación transtraqueal. En la tabla I se encuentra el material y fármacos
básicos para la SRI.
Elección del tubo endotraqueal:
• RN = 3.
• 1-6 meses = 3,5.
• 7-12 meses = 4.
• 1-2 años = 4,5.
• 2 años = 4 + edad/4.
• En menores de 8 años, tubo sin balón, por encima de esta edad con
balón. En este último caso tener preparada una jeringa con 10 cc
para hinchar el balón.
 35

A B

Figura 1. Colocación de mascarilla laríngea.

3. Monitorización y toma de constantes

Esta monitorización debe hacerse previo a comenzar la adminis-
tración de fármacos, de forma continua durante todo el procedimiento
y mantenerse una vez terminado. Debemos tomar la frecuencia cardía-
ca, tensión arterial, electrocardiograma continuo y pulsioximetría. El
capnógrafo es útil para comprobar la intubación.

4. Preoxigenación
Durante la SRI, tras la sedación y paralización, el niño entra en
apnea que acabará en hipoxia. La preoxigenación se realiza para con-
seguir que la hipoxia aparezca más tarde y así tener más tiempo para
conseguir la intubación sin que el niño esté desaturado.
Con la preoxigenación en adultos se puede conseguir un tiempo de
hasta 3-4 minutos en apnea sin la aparición de hipoxia. En los niños
también se aumenta el tiempo en que aparece la hipoxia, pero éste es
menor que en los adultos ya que los niños tienen un mayor consumo
basal de oxígeno.
El tiempo de preoxigenación será de 3-5 minutos y se administra-
rá mediante una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir
una concentración de oxígeno del 100%. Debe mantenerse hasta que
se vaya a intubar.
En el caso de que el niño tenga una ventilación inefectiva, se admi-
nistrará con bolsa autoinflable, con reservorio y toma de oxígeno. Pero
debe evitarse la ventilación con bolsa autoinflable en el resto de niños,
ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cámara gás-
trica, condicionando una mayor distensión gástrica y aumentando la
posibilidad de regurgitación y aspiración. Siempre que se ventile con
bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick, con la que
se disminuye el riesgo de aspiración.

5. Premedicación
En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evi-
tan la aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intu-
bación (atropina, lidocaína, fentanilo, y las dosis de desfasciculación e
impregnación de los BNM). No es necesario la utilización de todos.
El fármaco más usado en este paso es la atropina. Con ella se inten-
ta evitar el estímulo vagal que produce la intubación y que puede aca-
bar en bradicardia y parada cardíaca. Esta reacción vagal es mayor en
niños que en adultos, no siendo rutinario el uso de la atropina en adul-
tos. Con el uso de succinilcolina puede aparecer también bradicardia
severa y asistolia, que también se evitaría con la atropina. También
reduce la producción de saliva y así se facilita la visión de las cuerdas
vocales. Estaría indicada su utilización en niños pequeños y en aque-
llos que van a recibir succinilcolina y/o ketamina.
La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg y máxi-
mo 1 mg). Se dará 1-2 minutos antes de la intubación.
La lidocaína es otro de los fármacos usados en este paso, aunque su
administración no es obligatoria y debe ser valorada en cada niño o en cada
protocolo. Cuando se administra, su acción es inhibir la hipertensión y taqui-
cardia que también se pueden producir durante la intubación. También dis-
minuye la presión intracraneal (PIC) e intraocular, por lo que se suele admi-
nistrar si hay hipertensión intracraneal. La dosis intravenosa es 1,5-3 mg/kg
y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. El máximo efecto lo hace
a los 3-5 minutos de su administración. Una alternativa es dar la lidocaína
de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia.
El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión.
También disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 µg/kg, de 1-3 minutos
antes de la intubación.
Durante esta etapa también se pueden dar las dosis de impregna-
ción y desfasciculación de los bloqueantes neuromusculares (BNM).
 Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones
musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, hiperpo-
tasemia, rabdomiólisis, mioglobinuria y aumento de la presión intra-
gástrica e intracraneal. Todo esto se previene usando una dosis de des-
fasciculación que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina
o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculación está
indicada en niños mayores de 5 años en los que se vaya a usar succi-
nilcolina, ya que en estos niños hay mayor posibilidad de que aparez-
can las fasciculaciones por tener mayor masa muscular.
La impregnación consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no
despolarizante (vecuronio, rocuronio, etc.) que vayamos a utilizar. Con
esta dosis se consigue que al dar la dosis total del BNM el inicio de
acción sea más rápido. Sin embargo parece que la impregnación no
tiene un gran beneficio en la SRI.
En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acor-
tar el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en niños
mayores, ya que tienen una menor respuesta vagal y también si no usa-
mos posteriormente succinilcolina ni ketamina. La lidocaína, fentani-
lo y las dosis de impregnación no son indispensables. No usaremos la
succinilcolina en niños mayores para no tener que dar una dosis des-
fasciculante (usaremos un BNM no despolarizante).

6. Presión cricoidea (maniobra de Sellick)

Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para
ocluir la luz del esófago. De esta forma se disminuye la posibilidad
de aspiración por regurgitación gástrica. Siempre que se esté venti-
lando al niño con ambú es necesaria esta maniobra, ya que también evi-
tará el paso de aire al estómago y su distensión. La maniobra de Sellick
se suele comenzar tras la administración del BNM y se debe mante-
ner durante todo el tiempo hasta la intubación.

7. Sedación
Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante.
El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia. El sedante que
se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápido, y con menos
efectos secundarios.
 Tabla II. Sedantes: dosis y acción
Dosis PIC Cardiovascular Bronquial

Midazolam 0,1-0,2 mg/kg Disminuye = No efecto

Tiopental 3-5 mg/kg Disminuye Disminuye Broncoespasmo
Fentanilo 6-10 µg/kg Disminuye = No efecto
Ketamina 1-2 mg/kg Aumenta Aumenta Broncodilatación
Etomidato 0,2-0,4 mg/kg Disminuye = No efecto
Propofol 1-2,5 mg/kg Disminuye Disminuye No efecto

Los sedantes más usados son (Tabla II):

Midazolam. Es una benzodiacepina de rápido inicio de acción y corta
duración del efecto. La dosis IV para la SRI es 0,1-0,2 mg/kg y debe ser
administrado unos 2 minutos antes del BNM. Inicio de acción 1-2 minu-
tos y duración del efecto 30-60 minutos. Puede producir un ligero des-
censo de la presión intracraneal, por lo que puede ser usado en aquellas
circunstancias que aumenten la PIC (traumatismo craneal, convulsiones
etc.). No tiene muchos efectos a nivel cardiovascular ni bronquial.
Tiopental. Es un barbitúrico. La dosis IV para la SRI es 3-5 mg/kg.
El inicio de acción es de 10-20 segundos y duración del efecto 10-30
minutos. Su mayor ventaja es que reduce la presión intracraneal, con un
efecto protector cerebral. Sus desventajas son hipotensión por vasodi-
latación y depresión miocárdica (este efecto es mayor en pacientes hipo-
volémicos) y también produce depresión respiratoria y broncoespasmo.
Está contraindicado su uso en pacientes hipotensos o hipovolémi-
cos y en asmáticos, aunque en pacientes hipotensos si es necesario se
puede usar dando la mitad de la dosis.
Fentanilo. Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia.
La dosis para la SRI es de 6-10 µg/kg. Inicio de acción 1 minuto y dura-
ción del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos efectos sobre la PIC, car-
diovascular y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez de la
pared torácica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se
administra de forma rápida.
Ketamina. Tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas. La
dosis es de 1-2 mg/kg IV. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del
efecto 15-30 minutos. Produce aumento de la PIC, también tiene efec-
 39

Tabla III. Sedantes indicados en diferentes situaciones clínicas

Paciente Sedante

Normotensión Tiopental, etomidato, midazolam

Hipotensión sin TCE Etomidato, ketamina
Hipotensión con TCE Etomidato, midazolam
Hipotensión severa Ketamina, etomidato
Estatus asmático Ketamina, midazolam, propofol
Estatus convulsivo Tiopental, midazolam, propofol

tos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. La indicación de

la ketamina es en los pacientes con hipotensión sin aumento de la PIC.
También está indicada en el asma. Está contraindicada en el traumatis-
mo craneal, hipertensión, traumatismo ocular, glaucoma y problemas
psiquiátricos (aumenta la presión intraocular y produce alucinaciones).
Etomidato. Es un hipnótico sedante de acción muy rápida. La dosis
es de 0,2-0,4 mg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto
30-60 minutos. Produce disminución de la PIC. Tiene mínimo o nulo
efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Se puede usar en el trau-
matismo craneal con hipotensión. Puede producir mioclonos y supri-
mir la síntesis de cortisol. Está contraindicado en pacientes con bajo
umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insufi-
ciencia suprarrenal.
Propofol. Es un fármaco sedante e inductor de la anestesia. Tiene
un comienzo de acción muy rápido (10-20 seg) y una duración corta
(10-15 min). Disminuye la PIC, pero también baja la tensión arterial.
No tiene efectos a nivel respiratorio. La dosis es de 1-2,5 mg/kg en bolo
y perfusión continua 0,075-0,15 mg/kg/min. Es útil en el traumatismo
craneal sin hipotensión.
Se debe individualizar la elección dependiendo del motivo por el
que vayamos a intubar al niño (Tabla III).

8. Administración del paralizante

Hay dos tipos de BNM, los despolarizantes y los no despolarizantes.
La succinilcolina es el único agente despolarizante. El inicio de
acción es a los 15 segundos y las condiciones para la intubación se dan
 Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de succinilcolina

• Traumatismos por aplastamiento

• Glaucoma
• Lesiones oculares penetrantes
• Enfermedades neuromusculares
• Una semana o más después de traumatismos múltiples o quemaduras
• Historia familiar o propia de hipertermia maligna
• Déficit de colinesterasa
• Miotonía
• Distrofia muscular
• Paraplejía
• Hiperpotasemia

a los 30-60 segundos. La dosis es 1-2 mg/kg y la duración del efecto es

de unos 3-12 minutos.
Tiene muchos efectos secundarios: produce fasciculaciones, por lo
que habrá que usar una dosis de desfasciculación sobre todo en niños
mayores de 5 años. Estas fasciculaciones aumentan la PIC y la presión
intraocular. Puede causar bradicardia y asistolia sobre todo en niños,
por lo que siempre habrá que administrar previamente atropina. Tam-
bién produce hiperpotasemia, por lo que no se puede usar en aquellos
con insuficiencia renal con hiperpotasemia, ni en situaciones en las que
aumente el potasio sérico como quemados, politraumatismos (sobre
todo 5-7 días después del traumatismo).
La succinilcolina se metaboliza por la colinesterasa, por lo que un
déficit de esta enzima contraindica su uso. También puede causar hiper-
termia maligna.
Todos estos efectos adversos hacen que la succinilcolina no sea el
BNM de primera elección. Las contraindicaciones de la succinilcolina
están en la tabla IV.
Dentro de los BNM no despolarizantes están el rocuronio, vecu-
ronio, mivacurio, pancuronio, atracurio y D-tubocurarina. Los más usa-
dos son el rocuronio y vecuronio. Están contraindicados en la miaste-
nia gravis.
Rocuronio. La dosis es 0,6-1 mg/kg. En 30-90 segundos se dan las
condiciones para intubar y la duración del efecto es de 25-60 minu-
tos. Tiene efecto vagolítico con lo que se mejora la bradicardia por la
intubación. Es el BNM de elección.
Vecuronio. Dosis 0,1-0,2 mg/kg. Comienzo de acción en 90-120
segundos y la duración de acción es de 90-120 minutos. Es más lento
que el rocuronio.
Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succi-
nilcolina, aunque ésta tiene un inicio de acción más rápido y menor
duración de acción, que es una ventaja si no se consigue la intuba-
ción. Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso
de no intubación se puede dar edrofonio a 0,5-1 mg/kg o neostigmi-
na a 0,04 mg/kg.
Si queremos acortar el inicio de la acción de los BNM no des-
polarizantes, se puede dar una dosis de impregnación (dar un 10%
de la dosis del BNM unos 5 min antes de la dosis total). Sin embar-
go no es muy útil porque alarga el tiempo de toda la secuencia de
intubación.

9. Intubación
Técnica (Fig. 2). Coger el
laringoscopio con la mano
izquierda y con el primer y
segundo dedo de la mano dere-
cha abrimos la boca; introducir
el laringoscopio por el lado dere-
cho de la comisura bucal e ir
avanzando por encima de la len-
gua hacia la hipofaringe hasta
visualizar la epiglotis; se apoya
la punta del laringoscopio en la
vallécula (si el laringoscopio es
de pala recta o el niño es muy Figura 2. Técnica para intubación orotra-
pequeño, con su punta se calza o queal.
presiona encima de la epiglotis); ligera tracción vertical del mango del
laringoscopio hasta visualizar la glotis; únicamente se debe introducir
el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre las dos cuerdas
vocales, hasta la profundidad calculada (3 x diámetro del tubo, la cifra
resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los inci-
sivos).

10. Verificación de la intubación y fijación del tubo

Para valorar si está bien intubado pude hacerse por auscultación,
o de forma indirecta valorando la saturación de oxígeno.
Si es posible, el mejor método para comprobar la correcta intuba-
ción es mediante un capnógrafo, que mide el CO2 espirado. También
sirve para valorar posibles extubaciones.
Fijar el tubo.
Una vez intubado siempre se realizará una Rx de tórax para com-
probar la localización del tubo y se colocará una sonda nasogástrica.
Conectar a ventilador mecánico portátil:
• Parámetros estándar: FiO2 100%.
• IMV.
• FR:
– < 1 año 30-40 x’.
– 1-3 años 30 x’.
– 3-8 años 20 x’.
– 8 años 15-20 x’.
• I:E 1:2.
• VC: 15-20 cc/kg.
• PEEP: 2-3 cm.
• Límite presión: 35 cm.

BIBLIOGRAFÍA
1. Benito FJ. Secuencia rápida de intubación. Benito FJ, Mintegi S. Diag-
nóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. 2002; 16-21.
2. Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM, Santamaría JP, Gausche M, Lucid
W, Foltin GL. Pediatric emergency medicine comité of the American Colla-
ge of Emergency Physicians. Rapid sequence intubation of the pediatric
patient. Ann Emerg Med 1996; 28:55-74.
Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría 43

3. Guldner G, Schultz J, Sexton P, Fortner C, Richmond M. Etomidate for

rapid sequence intubation in young children: hemodynamic effects and
adverse events. Acad Emerg Med 2003; 10(2):134-139.
4. La Sivilotti M, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives
and hemodynamics during rapid sequence intubation in the emergency
department: The SHRED study. Ann Emerg Med 1998; 31(3):313-324.
5. Marvez E, Weiss SJ, Houry DE, Ernst AA. Predicting adverse outcomes in
a diagnosis-based protocol system for rapid sequence intubation. Am J
Emerg Med 2003; 21:23-29.
6. Marvez-Valls E, Houry D, Ernst AA, Weiss S, Killen J. Protocol for rapid
sequence intubation in pediatric patients. A four year study. Med Sci Monit
2002; 8(4):CR229-234.
7. McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient.
Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6):1249-1283.
8. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid
sequence induction intubation. Cochrane databases Syst Rev 2003; (1):CD
002788.
9. Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, Barton ED, Wolfe RE, Vissers RJ, Walls
RM. Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway manage-
ment. Pediatr Emerg Care 2002; 18(6):417-423.
10. Thompson A. Pediatric emergency airway management. Dieckmann RA,
Fiser MH, Selbst SM. Ilustrated texbook of pediatric emergency and cri-
tical care procedures. 1997; 104-114.
11. Yamamoto LG. Emergency airway management. Rapid sequence intuba-
tion. Fleisher and Ludwig. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4th
ed. 2000;71-82.