HEMANGIOMA INFANTIL

I. PENDAHULUAN
Hemangioma merupakan suatu tumor jaringan lunak pembuluh darah akibat
dari proliferasi (pertumbuhan berlebih) yang tidak normal. Hemangioma dapat
terjadi pada semua jaringan pembuluh darah. Pengetahuan tentang morfologi,
patogenesis dan perjalan penyakit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk
mengetahui kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Terapi terhadap penyakit
ini pun sangat ditentukan oleh diagnosis, klasifikasi, ukuran, lokasi lesi, serta ada
atau tidaknya komplikasi.1,2
Pada tahun 1982, John Mulliken dan Julie Glowacki membuat klasifikasi
tentang anomali pembuluh darah yang terjadi di kulit anak yang didasarkan pada
gambaran histologi dan perilaku biologi lesi. Dua kelompok utama yaitu :
Malformasi pembuluh darah dan Hemangioma infantil. 1,2,3
Malformasi pembuluh darah biasanya tampak pada saat lahir dan akan
tumbuh selaras dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil
umumnya tidak tampak atau samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan
mengalami fase pertumbuhan yang cepat yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan
akan berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan. Setelah itu hemangioma infantil
akan mengalami involusi sampai umur antara 5-7 tahun. 2,3,4

Gambar 1. Hemangioma infantil

( Diambil dari kepustakaan 1 )
Hemangioma infantil merupakan tumor jinak yang paling sering muncul
pada bayi dan anak-anak. Hemangioma infantil dapat terjadi di kutis, subkutis, otot,
hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. Perjalanan alamiah

1
penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita. Hal
inilah yang sering membuat orang tua cemas serta kebingungan dan mencari
pertolongan dokter. Kadang-kadang orang tua menginginkan anaknya segera diobati
bahkan dioperasi. Padahal jenis tertentu dari penyakit ini akan menghilang dengan
sendirinya meski lambat sampai usia 7 -12 tahun.1,2,3,4

II. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi
sampai dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%),
dan faktor resiko yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan
lahir di bawah 1500 gram. Rasio kejadian perempuan dibanding laki-laki 3 : 1.
Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika
maupun Amerika. 1,3
Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan
bertambahnya usia, resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%,
pada usia 7 meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi
pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan
perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.2,4
Komplikasi hemangioma infantil lebih sering terjadi pada bayi perempuan
dibanding laki-laki, dan lebih sering terjadi pada kulit putih. Kebanyakan
hemangioma infantil timbul tanpa adanya riwayat keluarga (sporadis), tetapi ada
beberapa penelitian yang melaporkan bahwa hemangioma infantil berhubungan
dengan gen autosomal dominan.1,4

III. PATOGENESIS
Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma infantil masih belum
diketahui. Meskipun growth factor, hormonal dan pengaruh mekanik di perkirakan
menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma infantil, tapi
penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas.
Adanya pengaruh genetik hingga kini masih belum terbukti.2,3,5
Pembuluh darah kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi dan berlanjut
sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem pembuluh darah terjadi pada

2
bulan ke-4 setelah lahir. Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan
penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma infantil.2,6
Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma infantil mempunyai
kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor. Proliferasi endotel dipengaruhi oleh
agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua cara, yaitu secara langsung
mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah dan secara tidak langsung
mempengaruhi makrofag, sel mast, dan sel T helper.1,2,4
Heparin yang dilepaskan makrofag mengstimulasi migrasi dari sel endotel
dan pertumbuhan kapiler. Disamping itu, heparin sendiri berperan sebagai agen
angiogenesis. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan
beberapa kortikosteroid. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi
pada beberapa jenis hemangioma infantil pada fase involusi.1,2,3
Makrofag menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase
proliferasi, jaringan hemangioma infantil di infiltrasi oleh makrofag dan sel mast ,
sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. Diperkirakan infiltrasi
makrofag dipengaruhi oleh monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), suatu
glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel
otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh
hemangioma infantil pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Keberadaan
MCP-1 dapat diturunkan regulasinya oleh deksametason dan interferon alfa.
Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus
kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan
jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti diatas menjelaskan efek deksametason
dan interferon alfa pada hemangioma infantil pada fase proliferasi.1,2,3

IV. GAMBARAN KLINIS

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi yang membagi hemangioma
infantil berdasarkan kedalamannya dari permukaan kulit, yaitu:
1. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus, merupakan 50-60% dari
semua hemangioma infantil superfisialis akan berwarna seperti buah
strawberi pada saat matur sehingga sering juga disebut strawberry nevus.
Lesi berbatas tegas berbentuk lonjong atau dapat pula berbentuk bulat,

3
 konsistensinya lunak, berwarna merah terang, dan dapat timbul pada
berbagai tempat pada tubuh. 1,4,6

Gambar 2. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus (strawberry nevus)

( Diambil dari kepustakaan 6,7, dan 8)

2. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus, bila lokasinya cukup

dalam akan tampak seperti daging tumbuh yang berwarna. Bila lokasinya
lebih ke superfisial maka akan tampak seperti nodul kebiru-biruan dan
terkadang dijumpai telangeaktasis atau vena yang dilatasi pada kulit yang
melingkupinya, termasuk dalam kelompok ini yaitu hemangioma infantil
intramuskuler dan skeletal.1,3,4,6

Gambar 3. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus

( Diambil dari kepustakaan 9 )

3. Hemangioma infantil campuran yaitu hemangioma infantil superfisial

yang memiliki indurasi di bawahnya. Lesi berupa tumor yang lunak,
berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan
gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar ditemukan pada
ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.2,4

4
 Gambar 4. Hemangioma infantil campuran
( Diambil dari kepustakaan 2 )

4. Hemangioma infantil viseralis, merupakan hemangioma infantil yang

letaknya pada organ dalam seperti hepar, usus, paru ,otak ,dll.1,3

Gambar 5. Hemangioma infantil viseralis pada hepar

( Diambil dari kepustakaan 11 )

Klasifikasi menurut Mulliken (1988) membagi hemangioma infantil menjadi

3 tipe, yaitu :
1. Hemangioma infantil kapiler merupakan jenis yang paling umum, dengan
angka insidensi 1-1,5% pada bayi. Tipe ini mempunyai penampilan klinis
menonjol bulat, kadang berlobus, dan berwarna merah.1,2

Gambar 6. Hemangioma infantil kapiler

( Diambil dari kepustakaan 8 )
2. Hemangioma infantil kavernosa, secara histologis tersusun oleh saluran-
saluran pembuluh darah dermis yang irregular dan lokasinya di profunda.
Penampilan klinisnya biasanya merupakan lesi yang tidak berbatas tegas,
dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai

5
 ungu. Bila ditekan mengempis dan akan cepat menggembung kembali
apabila dilepas.1,6

Gambar 7. Hemangioma infantil kavernosa

( Diambil dari kepustakaan 6 )
3. Hemangioma infantil tipe campuran, terdiri dari komponen kapiler dan
kavernosa. Jenis ini lebih sering dijumpai di banding tipe kavernosa.1,3,6
Klasifikasi lain hemangioma infantil yaitu berdasarkan tampilan klinisnya,
dibagi menjadi :
1. Hemangioma infantil terlokalisir, merupakan jenis tersering, mempunyai
batas yang tegas, tumbuh dari fokus tunggal, dan tidak dijumpai tipe
pertumbuhan linier atau geometrik.1,8
2. Hemangioma infantil segmental tumbuh menyerupai plak, yang tampak
pada teritorial kulit yang spesifik,dan tumbuh linier atau geometris. Jenis
ini lebih sering mengalami ulserasi, gangguan tumbuh kembang, dan dapat
bersamaan dengan hemangioma infantil viseral, serta mempunyai
prognosis yang lebih jelek.1,4
3. Hemangioma infantil indeterminate, untuk hemangioma lain dengan
gambaran klinis yang tidak khas seperti pada kedua kategori diatas.1,3

Gambar 8. Klasifikasi hemangioma infantil berdasarkan morfologinya. a. Hemangioma infantil

terlokalisir. b.Hemangioma infantil segmental. c. Hemangioma infantil indeterminate
( Diambil dari kepustakaan 1 dan 10 )

6
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosa
hemangioma infantil. Pada beberapa kasus hemangioma yang luas dan
berkembang secara cepat dapat mengakibatkan terjadinya trombositopenia,
anemia hemolitik, dan koagulopati (sindrom Kasabach-Merritt).1,6

Gambar 9. Sindrom Kasabach-Merritt. Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, dan

koagulopati terjadi akibat perkembangan yang cepat dari hemangioma
( Diambil dari kepustakaan 6 )
2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan pada kasus-kasus hemangioma
superfisialis yang memiliki gejala klinis yang khas. Pemeriksaan radiologi
dapat dipertimbangkan pada kasus hemangioma infantil profunda yang
mengenai area kepala, leher, tulang belakang, serta pada kasus yang
mengalami perkembangan yang progesif. Secara umum gambaran radiologi
menunjukkan lesi yang di dalamnya tidak terdapat jaringan parenkim dan
memberi gambaran dominan pembuluh darah. Pemeriksaan radiologi yang
dapat dilakukan antara lain: 2,9
- MRI
- CT-Scan
- Ultrasonografi
- Doppler
- Angiografi

7
 Gambar 10. MRI pada hemangioma infantil profunda . a. Lesi hiperintens dengan hipervaskularisasi.
b. MRI dengan kontras menunjukkan supresi lemak pada garis luar massa.
( Diambil dari kepustakaan 9 )

3. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan dilakukan dengan biopsi atau eksisi. Secara umum, hemangioma
infantil akan memberikan gambaran histopatologis pada fase proliferasi
berupa sel endotel matur dengan turnover yang lambat, mengandung banyak
sel mast, dan dikelilingi oleh membran basalis yang tipis. Fase involusi
memberikan gambaran apoptosis dari sel. Sel yang masih hidup mulai
terorganisir dan dipisahkan oleh fibrosa dan terdapat infiltrasi lemak.2,6

Gambar 11. Gambaran histopatologi hemangioma infantil pada fase proliferasi

( Diambil dari kepustakaan 6 )
VI. DIAGNOSA
Secara klinis diagnosis hemangioma infantil terutama ditegakkan berdasar
gambaran lesi yang khas. Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang
timbul sejak lahir atau beberapa saat sesudah lahir, pertumbuhannya relatif cepat
dalam beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis
kapiler atau biru bila jenis kavernosa. Bila ukuran maksimum sudah tercapai yaitu
antara 1 cm hingga atau bahkan lebih dari 25 cm ( biasanya pada umur 9-12 bulan ),
warnanya menjadi merah gelap. 1,3,4

8
VII. DIAGNOSA BANDING
a. Cherry hemangioma merupakan kelainan proliferasi dari pembuluh darah
kulit yang ditandai dengan munculnya makula atau papula kecil berwarna
merah seperti buah ceri. Seperti hemangioma infantil, hemangioma ceri juga
terkena pada anak-anak usia bayi ataupun balita, namun cherry hemangioma
hanya terbatas pada kulit dan lesinya dapat ditemukan pada semua bagian
tubuh, sedangkan hemangioma infantil bisa terjadi di kutis, subkutis, otot,
hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. 11

Gambar 12. Cherry hemangioma.

(Dikutip dari Kepustakaan 11)
b. Malformasi pembuluh darah kapiler (naevi telangiectatic) atau kadang
disebut sebagai hemangioma datar meskipun sebenarnya bukan hemangioma
tetapi hanya sekadar kelainan pada pembuluh darah di kulit. Walaupun sama
dengan hemangioma infantil yang terjadi pada bayi, namun kelainan ini
biasanya tampak pada saat lahir dan akan tumbuh selaras dengan tumbuh-
kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil umumnya tidak tampak atau
samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan mengalami fase
pertumbuhan yang cepat yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan akan
berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan. Dua malformasi umum
pembuluh darah kapiler adalah patch salmon (naevus simpleks) dan port wine
stain (flammeus naevus).12
- Salmon patch, merupakan malformasi yang sangat umum dan terjadi pada
sekitar 40% dari semua bayi yang baru lahir. Biasanya berukuran kecil,
kulit berwarna merah muda atau merah dengan batas tidak jelas.
Umumnya ditemukan di pangkal leher, di dahi antara alis, atau pada
kelopak mata. Lesi akan menjadi lebih berwarna dan jelas terlihat ketika

9
 anak menangis. Kebanyakan lesi akan hilang secara spontan dalam tahun
pertama kehidupan. 12

Gambar 10. Salmon Patch

( Diambil dari kepustakaan 12 )
- Port wine strain, merupaka malformasi pembuluh darah kapiler yang jauh
lebih umum dari pada patch salmon. Terjadi di sekitar 0,3% dari bayi yang
baru lahir. Port wine stain biasanya berupa lesi datar yang besar, kulit
berwarna merah ungu atau gelap dengan batas yang tidak jelas. Saat
muncul permukaan lesi ini datar, tetapi seiring berjalannya waktu menjadi
bergelombang. Wajah adalah area yang paling sering terkena meskipun
lesinya bisa terjadi di seluruh tubuh.12

Gambar 10. Port wine strain

( Diambil dari kepustakaan 12 )
c. Granuloma piogenik, merupakan benjolan kecil dan kemerahan pada kulit
yang mudah berdarah dan timbul akibat kelainan pembuluh darah. Penyebab
pasti tidak diketahui tetapi kelainan ini sering muncul setelah trauma. Lesi
biasanya terjadi di tangan, lengan, atau wajah. Granuloma piogenik umumnya
terjadi pada anak-anak sehingga mirip dengan hemangioma infantil.
Perbedaannya kelainan pada hemangioma infantil muncul segera setelah
lahir, sedangkan pada granuloma piogenik kelainannya muncul setelah
trauma. 1,3,13

10
 Gambar 11. Granuloma piogenik pada tangan
yang memberikan gambaran lesi kecil berwarna merah yang mudah berdarah.
( Dikutip dari Kepustakaan 13 )

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi dan Observasi
Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan
menetap hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangioma infantil
dengan ukuran yang kecil sebaiknya dilakukan observasi saja khususnya pada
fase proliferasi dan fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal
atau hanya mengalami kecacatan yang minimal.1,2,3
Orang tua pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan
perjalanan klinisnya sehingga tidak terjadi kecemasan. Memotivasi orang tua
pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk follow-up perkembangan
hemangioma infantil perlu dilakukan. Pemeriksaan yang lebih sering perlu
dilakukan apabila lesi besar, mengalami ulserasi, multipel, atau terletak pada
struktur anatomi yang vital.2,3
2. Terapi Kortikosteroid
Hemangioma infantil yang sensitif akan memperlihatkan respon terapi
pada beberapa hari pemberian kortikosteroid. Jika tidak ada respon yang
berupa memudarnya warna, menjadi lembut, atau berkurangnya pertumbuhan
maka terapi harus dihentikan. Jika respon terapi tampak, maka dosis dan
durasi pemberian kortikosteroid dipertahankan sesuai dengan lokasi dan
maturitas hemangioma infantil. Terapi kortikosteroid dapat diberikan dalam
bentuk :
- Kortikosteroid topical, beberapa penelitian melaporkan bahwa golongan
superpotensial efektif untuk pengobatan hemangioma superfisialis
dengan ukuran relatif kecil.3,4,16,17

11
 - Kortikosteroid injeksi pada lesi. Triamcinolone 10-20 mg/mL dengan
dosis maksimal 5 mg/kgBB dapat diberikan pada hemangioma yang
meluas dengan cepat dan menimbulkan komplikasi berupa ulserasi. 3,4,18
- Kortikosteroid sistemik, merupakan terapi lini pertama untuk
hemangioma infantil yang besar, destruktif, atau mengancam jiwa.
Prednison dapat diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari pada pagi hari
selama 4 – 6 minggu. Selanjutnya dilakukan tapering dosis selama
beberapa bulan.1,4,15,16,17

Gambar 12. Hemangioma infantil yang memberi respon terhadap terapi kortikosteroid. a. Sebelum
terapi. b. Sesudah terapi
( Dikutip dari Kepustakaan 14 )

3. Recombinant Interferon Alfa-2a

Recombinant interferon alpha-2a (IFN) merupakan agen baru untuk
terapi hemangioma infantil yang besar dan mengancam nyawa. Pemberian
IFN tidak boleh di kombinasikan dengan kortikosteroid. Bila INF akan
diberikan, perlu secepatnya dilakukan tappering off dosis kortikosteroid.
Mekanisme kerja IFN akan mempercepat timbulnya fase involusi pada
hemangioma infantil. Indikasi terapi antara lain: 3,4,14,15
- Tidak respon kortikosteroid
- Kontraindikasi pemberian kortikosteroid jangka panjang
- Komplikasi pada pemberian kortikosteroid
- Penolakan dari orang tua dengan penggunaan terapi kortikosteroid
4. Terapi Bedah
Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah operasi eksisi, terutama
pada hemangioma infantil yang tidak mengalami involusi komplet,
hemangioma infantil yang memberi pengaruh kosmetik pada wajah,
hemangioma infantil yang berlokasi pada region periorbita, hidung, mulut,

12
 saluran nafas bagian atas, kanal telinga, dan hemangioma infantil yang
mengancam jiwa anak. 3,4,14,16
5. Terapi Radiasi
Terapi ini masih kontroversial, meskipun sampai saat ini masih sering
dilakukan. Komplikasi yang terjadi dapat berupa kerusakan epipisis, mamae,
gonade, kulit, lensa mata, dan glandula tiroid. Komplikasi berupa karsinoma
dan sarkoma pernah dilaporkan. 3,4,14,17,18

IX. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus hemangioma infantil antara lain: 2,3,19
1. Ulserasi dan hemoragik
2. Infeksi sekunder
3. Perubahan ke arah malignan
4. Gagal jantung
5. Gangguan penglihatan
6. Obstruksi jalan nafas
7. Obstruksi saluran pendengaran
8. Deformitas tulang

X. PROGNOSIS
Pada umumnya, prognosis bergantung dari letak lesi, komplikasi, serta
penanganan yang adekuat. Hemangioma superfisial dapat hilang dengan sendirinya.
Hemangioma kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter dan harus mendapat
pengobatan yang adekuat. 1,2,3,4,5

13