MAL

Makalah Tinjauan Pustaka

Malaria Serebral

Oleh

AHMAD RAHMAWAN

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM – RSUD ULIN
BANJARMASIN

Agustus, 2008
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus
Plasmodium, yang secara klinis ditandai dengan serangan paroksismal dan
periodik, disertai anemia, pembesaran limpa dan kadang-kadang dengan
komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare, black water fever, acute tubular
necrosis, dan malaria cerebral.1 Berdasarkan laporan WHO (2000), terdapat lebih
dari 2400 juta penduduk atau 40% dari penduduk dunia tinggal di daerah endemis
malaria. Sementara, prevalensi penyakit malaria di seluruh dunia diperkirakan
antara 300-500 juta klinis setiap tahunnya. Sedangkan angka kematian yang
dilaporkan mencapai 1-1,5 juta penduduk per tahun, terutama terjadi pada anak-
anak di Afrika, khususnya daerah yang kurang terjangkau oleh pelayanan
kesehatan.2
Di Indonesia, sampai saat ini angka kesakitan penyakit malaria masih
cukup tinggi, terutama di daerah luar Jawa dan Bali. Namun, kini di daerah Jawa
dan Bali sudah terjadi peningkatan jumlah penderita malaria. Hal ini diakibatkan
banyaknya pengungsi yang berasal dari daerah yang dilanda konflik, sehingga
juga ikut berperan bagi terjadinya penyebaran malaria dari daerah endemis ke
daerah non-endemis.2
Dalam pelaksanaan program pemberantasan malaria, sudah banyak biaya
dan tenaga yang dikerahkan tetapi belum membuahkan basil yang nyata. Salah
satu kendala adalah keterlambatan mendiagnosis malaria sedini mungkin sehingga
tidak dapat segera diberi pengobatan. Oleh sebab itu dalam perbaikan strategi
pemberantasan malaria, upaya diagnosis dini dan pengobatan tepat merupakan
sasaran utama. Walaupun sampai saat ini diagnosis pasti hanya dapat dipastikan
melalui pemeriksaan parasitologis yang memerlukan keterampilan dan fasilitas
khusus.3

1
 2

Dari 300 - 500 juta kasus klinis malaria di dunia, terdapat sekitar 3 juta
kasus malaria berat (malaria komplikasi) dan kasus kematian akibat malaria. Dari
kasus tersebut, paling banyak disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Malaria
berat atau malaria komplikasi yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum
ditandai dengan disfungsi berbagai organ. Salah satu jenis malaria komplikasi
adalah malaria serebral6. Studi terhadap populasi migran di Indonesia
menunjukkan bahwa risiko terkena malaria komplikasi setiap tahunnya 1,34 kali
pada orang dewasa (>15 tahun) dan 0,25 kali pada anak-anak (<10 tahun).
Patogenesis malaria komplikasi meliputi cytoadherent pada mikrovaskular
terhadap eritrosit terinfeksi parasit, adherens antara eritrosit normal dengan
eritrosit yang mengandung parasit (rosetting), dan pengeluaran sitokin sebagai
respons terhadap substansi toksik yang dikeluarkan oleh Plasmodium falciparum
yang menyebabkan kerusakan jaringan7,8. Namun, pada keadaan tertentu
pengeluaran sitokin sebagai respons terhadap substansi toksik dari Plasmodium
falciparum terjadi secara berlebihan sehingga menyebabkan kerusakan jaringan
yang sangat berat dan fatal. Dalam makalah ini, penulis akan menguraikan tentang
mekanisme imunologis yang berperan bagi terjadinya malaria serebral (malaria
komplikasi).2

1.2 Tujuan
Penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bertujuan memberikan
informasi mengenai infeksi malaria falciparum dengan komplikasi malaria berat,
yaitu malaria serebral. Secara khusus, akan dibahas mengenai etiologi,
patogenesis, penegakan diagnosis, terapi, prognosis, hingga prevensi dan follow
up pasien yang menderita malaria serebral.
 3

BAB II
ISI

2.1 Malaria Secara Umum

Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa
parasit yang merupakan golongan Plasmodium, dimana proses penularannya
melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa parasit jenis ini banyak sekali
tersebar di wilayah tropik, misalnya di Amerika, Asia dan Afrika.4 Gambaran
penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan
berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya
otak, hati dan ginjal.5

Gambar 1. Mikroskopik Plasmodium sp.

Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas

sporozoa.5 Secara parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik
klinis yang berbeda bentuk demamnya, yaitu :1

3
 4

1) Plasmodium vivax, secara klinis dikenal sebagai Malaria tertiana disebabkan

serangan demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali.
2) Plasmodium malaria, secara klinis juga dikenal juga sebagai Malaria Quartana
karena serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali.
3) Plasmodium ovale, secara klinis dikenal juga sebagai Malaria Ovale dengan
pola demam tidak khas setiap 2-1 hari sekali.
4) Plasmodium falciparum, secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana atau
Malaria tertiana maligna sebab serangan demamnya yang biasanya timbul
setiap 3 hari sekali dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh
jenis plasmodium lainnya.
Secara epidemiologi, spesies yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah
plasmodium falsiparum dan vivax. Plasmodium malariae dijumpai di Indonesia
bagian timur, plasmodium ovale pernah ditemukan di irian jaya dan NTT.5

Gambar 2. Distribusi geografik malaria di seluruh dunia. Indonesia merupakan

salah satu wilayah dengan angka kejadian yang tinggi
 5

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat

terjadi melalui dua cara yaitu : 5
1. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung
parasit malaria
2. Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah
manusia, misalnya melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang baru
lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital).
Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan
hal- hal sebagai berikut:6
1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tapi juga
terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia
dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi
hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal
2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag
yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin
mungkin berasal dari saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat
melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin yang
ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit
malaria. TNF dan sitokin lainnya menimbulkan demam, hipoglikemia dan
sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa.
3. Sekuetrasi eritrosit
Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat
membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut
mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan
dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhadap endotelium
kapiler darah alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam.
Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium dan membentuk gumpalan
 6

yang membendung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema
jaringan.

Manifestasi klinis penderita malaria ini sangat beragam, dari yang tanpa
gejala sampai dengan yang berat. Di daerah endemis malaria, manifestasi klinis
tersebut sudah sangat dikenal oleh tenaga kesehatan bahkan penderita dapat
mendiagnosis penyakitnya sendiri. Pada daerah non endemis diperlukan
pengalaman untuk mengarah ke diagnosis malaria antara lain pengetahuan
epidemiologis, status malaria daerah asal atau tempat tinggal, mengetahui riwayat
tindakan medis yang pernah didapat (transfusi darah, suntikan), riwayat penyakit
dan berpergian dari penderita tersebut.3

Gambar 3. Siklus infeksi malaria pada manusia dan nyamuk

 7

Gejala klinis mulai tampak setelah 1 hingga 4 minggu setelah infeksi dan
umumnya mencakup demam dan menggigil. Hampir seluruh pasien dengan
malaria akut memiliki episode demam, sesuai dengan tipikal demam masing-
masing plasmodium. Menggigil dapat terjadi secara tidak teratur, terutama pada
infeksi Plasmodium falciparum. Gejala lainnya yaitu sakit kepala, keringat yang
meningkat, nyeri punggung, nyeri otot, diare, nausea, vomiting, dan batuk.7
Banyak faktor yang mempengaruhi manifestasi klinis tersebut antara lain:3
1) Status kekebalan yang biasanya berhubungan dengan tingkat endemisitas
tempat tinggalnya.
2) Beratnya infeksi (kepadatan parasit).
3) Jenis dan strain Plasmodium (spesies, resisten obat antimalaria atau Chesson
strain).
4) Status gizi.
5) Sudah minum obat antimalaria.
6) Keadaan lain penderita (bayi, hamil, orang tua, menderita sakit lain dan lain-
lain.
7) Faktor genetik (HbF, defisiensi G6PD, ovalositosis dan lain-lain)
Secara umum, bila kepadatan parasit tinggi, biasanya risiko menjadi
malaria berat lebih besar. Walaupun demikian tidak jarang didapatkan penderita
malaria berat dengan kepadatan parasit rendah dan sebaliknya(10,11). Hal ini
dapat terjadi karena manifestasi klinis malaria dipengaruhi oleh banyak faktor.
Malaria berat umumnya disebabkan oleh P. falciparum. Di samping itu malaria
falsiparum merupakan jenis malaria yang telah dilaporkan resisten terhadap
klorokuin maupun multidrug(2,3). Di Irian dikenal P. vivax Chesson strain yang
lebih sulit dapat disembuhkan. Status gizi sangat mempengaruhi kekebalan tubuh
terhadap infeksi terutama pada anak-anak, sehingga tak mengherankan malaria
pada anak kurang gizi sering berkembangmenjadi berat.3
 8

Manifestasi umum malaria: 6

1. Masa inkubasi
Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung pada spesies parasit (terpendek
untuk P.falciparum dan terpanjang untuk P.malariae), beratnya infeksi dan pada
pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.
2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:
kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang atau otot,
anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di
punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale, sedangkan
P.falciparum dan P.malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat
mendadak.
3. Gejala-gejala umum
Gejala klasik yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxysm) secara
berurutan:6
a. Periode dingin
Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering
membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering
seluruh badan gemetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis
seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1
jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.
b. Periode panas
Muka penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan
panas badan tetap tinggi dapat sampai 40°C atau lebih, penderita membuka
selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-
muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai
terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2
jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
 9

c. Periode berkeringat
Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,
sampai basah temperatur turun, penderita merasa capek dan sering tertidur.
Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan
biasa.

Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung antara 6-10 jam, lebih
sering terjadi pada infeksi P.vivax. Pada infeksi P.falciparum menggigil dapat
berlangsung berat atau pun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam
pada P.falsiparum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P.malariae.6
Manifestasi klinis penderita yang sudah minum obat antimalaria atau
minum profilaksis biasanya dapat lebih ringan atau menjadi tidak jelas. Pada
penderita dengan defisiensi G6PD dapat disertai dengan hemoglobinuria. Anak-
anak, ibu hamil dan orang tua, biasanya lebih rentan terhadap infeksi. Malaria
pada kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian janin, bayi lahir mati, berat
badan lahir rendah, malaria kongenital, partus sulit, anemia, gangguan fungsi
ginjal dan hipoglikemia.3
Periodisitas serangan berhubungan dengan berakhirnya skizogoni,
bilamana skizon matang kemudian pecah, merozoit bersama dengan pigmen dan
benda residu keluar dari sel darah merah memasuki aliran darah. Ini sebenarnya
merupakan suatu infeksi protein asing. Pada infeksi akut terdapat leukositosis
sedang dangan granulositosis, tetapi dengan turunnya suhu badan maka timbul
leukopenia dengan monositosis relatif dan limfositosis. Jumlah sel darah putih
sebesar 3000 sampai 45.000 pernah dilaporkan. Pada permulaan infeksi dapat
terjadi trombositopenia jelas, tetapi hal ini bersifat sementara.5
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita
tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke
daerah malaria, riawayat pengobatan kuratif maupun preventif. Beberapa
 10

pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis

malaria antara lain:5
1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit
malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali
dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan
darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat
dikesampingkan.
2. Tes Antigen : p-f test
Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II).
Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,
sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks
sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi
laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromato-
graphic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi
dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum
atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes
deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).
3. Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai
tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya
antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat
minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibody baru
terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk
penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap
sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes
serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation
techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
 11

4. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi
DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.
Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan
hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk
pemeriksaan rutin.

2.2 Pengertian Malaria Serebral

Malaria cerebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium
falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang
yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak
secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat.1 Pada malaria falciparum, 10%
kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral, dan jumlah ini memenuhi
80% kematian pada malaria.8
Malaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-traumatik di
dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada manusia. Malaria
diperkirakan telah sekitar 5% populasi dunia dan menyebabkan 0,5 – 2,5 juta jiwa
meninggal setiap tahun.9

2.3 Etiopatogenesis Malaria Serebral

Penyebab malaria cerebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler
di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah.1
selain itu, beberapa faktor yang juga mempengaruhi manifestasi neurologi pada
malaria, antara lain:8
- Demam derajat tinggi, akan mengganggu kesadaran, kejang demam (pada
anak), dan psikosis. Manifestasi tersebut akan menurun bila derajat panas
diturunkan. Apabila kesadaran tidak mengalami gangguan setelah serangan
kejang atau demam, maka prognosis penderita umumnya baik
- Obat-obat antimalaria, seperti klorokuin, kuinin, meflokuin, dan halofantrin
juga dapat menyebabkan gangguan perilaku, kejang, halusinasi, dan psikosis.
 12

Bila tidak terdapat demam tinggi atau parasitemia yang menyertai manifestasi
neurologis, maka kemungkinan penyebabnya adalah obat antimalaria.
- Hipoglikemia, pada infeksi malaria berat , dapat terjadi hipoglikemia.
Kejadian hipoglikemia lebih sering terjadi pada ibu hamil. Perlu adanya
pertimbangan pemberian infus dextrose 25-50% untuk mengatasi hal ini.
- Hiponatremia, hampir selalu terjadi pada kasus yang dialami orang tua dan
seringkali akibat muntah berlebih.
- Anemia berat dan hipoksemia dapat menyebabkan disfungsi serebral pada
pasien dengan malaria.
Patofisiologi malaria serebral yang terkait dengan infeksiusitas parasit
masih belum diketahui secara pasti. Meskipun dasar kelainan adalah adanya
sumbatan mikrosirkulasi serebral yang disebabkan parasit, namun mekanisme
pastinya masih merupakan hipotesis.8
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi
merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung
parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme
transpor membran sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi
varian non antigen di permukaan sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting,
peranan sitokin dan NO (Nitrik Oksida).6
Menurut pendapat ahli lain patogenesis malaria berat atau malaria
falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor penjamu (host). Yang
termasuk ke dalam faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan
virulensi parasit. Sedangkan yang termasuk ke dalam faktor penjamu adalah
tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status
imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium,
yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam kedua.
Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erytrocite
Suirgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur.
Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan
 13

membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen

utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan
toksin malaria berupa GPI yaitu Glikosilfosfatidilinositol yang merangsang
pelepasan TNF α dan Interleukin 1 (IL-1) dari makrofag.6
Sitoadherensi adalah peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi
P.falsiparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu
eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk
roset. Sitoadherensi menyebabkan eritrosit matur tidak beredar kembali dalam
sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskuler
disebut eritrosit matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P.falsiparum yang
mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi
pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan
hampir semua jaringan dalm tubuh. Sekustrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti
dengan hepar dan ginjal, paru, jantung dan usus. Sekuestrasi ini memegang
peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.6
Rosseting adalah suatu fenomena perlekatan antara satu buah eritrosit yang
mengandung merozoit matang yang di selubungi oleh sekitar 10 atau lebih
eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang
mempengaruhi terjadinya rosseting adalah golongan darah dimana terdapatnya
antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan
eritrosit yang tidak terinfeksi parasit. Rosseting menyebabkan obstruksi aliran
darah lokal atau dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherens.6
Tubuh membentuk mekanisme pertahanan terhadap penyakit malaria.
Namun, tidak dapat dijelaskan secara rinci bagaimana terbentuknya imunitas
populasi yang migrasi dari daerah non-endemis ke daerah endemis. Berdasarkan
observasi yang telah dilakukan, ternyata orang dewasa lebih rentan terkena
malaria dengan gejala klinis yang berat dibanding anak-anak. Akan tetapi, orang
dewasa lebih cepat membangun imunitas antiparasit dibanding anak-anak.2
Risiko terkena malaria berat akan meningkat seiring dengan pertambahan
usia dan adanya kontak dengan parasit sebelumnya. Terdapat fenomena yang
 14

sangat menarik. Pada anak yang mengalami malaria serebral ternyata telah
memiliki kadar antibodi antimalaria yang tinggi. Hal ini mengindikasikan bahwa
telah terjadi infeksi malaria sebelumnya. Fenomena ini memunculkan suatu
hipotesis bahwa pada anak-anak, saat infeksi pertama malaria mereka tidak
memiliki risiko tinggi untuk terkena malaria serebral. Tetapi, pada saat infeksi
kedua dan infeksi berulang berikutnya, mereka memiliki risiko tinggi untuk
terkena malaria serebral. Ada satu penjelasan yang paling mungkin mengenai hal
ini bahwa malaria serebral adalah penyakit imunologis, di mana pada infeksi
pertama terbentuk pertahanan imun yang protektif yang nantinya menyebabkan
imunopatologi pada reinfeksi berikutnya.2
Dalam mempelajari patofisiologi malaria, para peneliti menemukan
sebuah mediator yang dianggap mempunyai peran sentral dalam terjadinya gejala
klinik. Tumor Necrosis Factor (TNF) merupakan sitokin yang mayoritas
diproduksi oleh makrofag, dianggap dapat memperantarai timbulnya demam,
anemia, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, edema paru (ARDS = adult
respiratory distress syndrome), penurunan tensi sampai syok, serta malaria
serebral.10
Sitokin terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat
stimulasi dari toksin malaria. Sitokin ini antara lain TNF alfa (TNF α),
interleukin-1 IL-1), IL-6, IL3, lymphotoxin (LT) dan interferon gamma (INF γ).
Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa penderita malaria serebral yang
meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar
TNFα yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNFα, IL-1,
IL-6 lebih rendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil ini tidak
konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normal
atau rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi.
Oleh karenanya diduga adanya peran dari neurotransmiter yang lain sebagai free
radical dalam kaskade ini seperti NO sebagai faktor yang penting dalam
patogenesis malaria berat 6
 15

Hipotesis lain mengatakan bahwa parasit malaria secara langsung

menginduksi tingginya kadar TNF-α sesuai dengan gejala klinis yang ditampilkan
pada penyakit malaria serebral. Produk dari eritrosit terinfeksi parasit yang
mengalami ruptur akan memacu makrofag untuk memproduksi TNF-α, yang
merupakan respons pirogenik terhadap infeksi malaria. Juga meningkatkan
ekspresi adhesion molecute pada endotel mikrovaskular otak yang nantinya
memudahkan perlekatan eritrosit terinfeksi P. falciparum pada endotel
mikrovaskular otak. Terjadilah sequesterasi yang menyebabkan penyumbatan
mikrovaskular, suplai darah ke sel otak terhambat, dan mengakibatkan koma.2
Eritrosit yang terinfeksi P. vivax tidak berikatan dengan endotel, sehingga
merupakan satu alasan mengapa malaria vivax tidak bisa menyebabkan malaria
serebral walaupun kadar TNF-α dalam plasma sangat tinggi. Meskipun demikian,
peran TNF-α dalam patogenesis penyakit malaria lebih bersifat fisiologis
dibanding patologis. Jika dicapai kadar optimal dari TNF-α akan memberikan
proteksi, tetapi jika kadarnya terlalu tinggi akan menimbulkan reaksi patologis.
Selain TNF-α, IFN-γ juga ikut berperan. Kadar IFN-γ yang rendah berhubungan
dengan resolusi penyakit, tetapi kadar IFN-γ yang tinggi juga akan menyebabkan
reaksi patologis. Pada percobaan in vitro, produksi IFN-γ oleh sel T sangat
tergantung pada IL-12. Kadarnya akan meningkat setelah 5-7 hari setelah
terinfeksi.2
Infeksi primer malaria pada anak akan menginduksi pengeluaran TNF-Α
dan IFN-γ dengan kadar yang rendah dan akan terbentuk sel T yang spesifik
terhadap antigen malaria. Pada reinfeksi berikutnya, sel T yang spesifik tadi akan
memproduksi IFN-γ yang banyak dan secara sinergik dengan endotoksin malaria
akan meningkatkan produksi TNF-α oleh makrofag. Ini akan menyebabkan
peningkatan risiko terkena malaria serebral dan syok sistemik. Hal ini
menunjukkan adanya proliferasi yang berlebihan dari sel T dan IFN-γ sebagai
respons terhadap antigen malaria selama fase lanjut dari infeksi.2
Laporan penelitian terbaru menunjukkan bahwa rasio dari beberapa sitokin
dapat membedakan antara malaria komplikasi dan malaria tanpa komplikasi.
 16

Keseimbangan antara sitokin yang dikeluarkan oleh Th1 seperti Tumor Necrosis
Factor-α (TNF-α) dan Interferon Gamma (IFN-γ) serta sitokin yang dikeluarkan
oleh Th2 seperti Interleukin 4 (IL-4) dan Interleukin 10 (IL-10) dapat menentukan
berat ringannya malaria falciparum.
Sebagai contoh, rasio IL-10 : TNF-α sangat rendah pada penderita anak-
anak dengan hiperparasitemia yang disertai anemia. Hal ini menunjukkan bahwa
produksi IL-10 yang tinggi dapat mengurangi anemia dengan mengurangi efek
dari TNF-α. Percobaan in vitro menggunakan sel pasien malaria menunjukkan
bahwa IL-10 dapat menghambat produksi TNF-α dan IL-1. Dalam percobaan
tersebut, pada penyakit malaria akibat Plasmodium falciparum akan terjadi
peningkatan IL-12 dan IL-1014,15. IL-12 dapat meningkatkan clearence parasit
sehingga dapat meningkatkan imunitas, akan tetapi IL-12 juga mempunyai efek
yang merugikan pada beberapa tipe infeksi malaria.2
Pada malaria serebral umumnya ditemukan kadar TNF-α yang sangat
tinggi dalam serum penderita. Hal ini terjadi karena adanya sel T spesifik terhadap
antigen malaria mengadakan proliferasi berlebihan. Sel T ini biasanya diperankan
oleh Th1. Respons Th1 tergantung pada IL-12. Akan tetapi, respons ini bisa
dihambat oleh IL-10 yang disekresi oleh Th2. Selain itu, juga antibodi yang sudah
terbentuk bisa menghambat aktivasi terhadap sel T dan memblok induksi
pengeluaran TNF-α dari makrofag. Berdasarkan konsep ini, IL-10 dan IL-12
sangat berperan dalam patogenesis penyakit malaria.2

2.4 Diagnosis Klinis

Diagnosis malaria secara umum ditegakkan seperti diagnosis penyakit

lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Diagnosis
dini dan pegobatan cepat merupakan salah satu sasaran perbaikan strategi
pemberantasan malaria. Penegakan diagnosis malaria sedini mungkin dapat
memberikan pengobatan yang cepar dan mencegah komplikasi penyakit lebih
lanjut.3 Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan
darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat.6
 17

1. Anamnesis
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:
- Keluhan utama: Demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.
- Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
- Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
- Riwayat sakit malaria.
- Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
- Riwayat mendapat transfusi darah.
2. Pemeriksaaan Fisik:
- Demam (T ≥ 37,5°C).
- Konjunctiva atau telapak tangan pucat.
- Pembesaran limpa (splenomegali).
- Pembesaran hati (hepatomegali).
Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai
berikut:
- Temperatur rektal ≥ 40°C.
- Nadi cepat dan lemah/kecil.
- Tekanan darah sistolik <70mmHg.
- Frekuensi nafas > 35 kali per manit pada orang dewasa atau >40 kali per
menit pada balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali per menit.
- Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11.
- Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
- Tanda dehidrasi: mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir
kerins, produksi air seni berkurang.
- Tanda-tanda anemia berat: konjunktiva pucat, telapak tangan pucat, lidah
pucat.
- Terlihat mata kuning atau ikterik.
- Adanya ronkhi pada kedua paru.
 18

- Pembesaran limpa dan atau hepar.

- Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.
- Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis.
-
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:
- Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
- Spesies dan stadium plasmodium.
- Kepadatan parasit.
Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metoda immunokromatografi, dalam bentuk dipstik.
Tes serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap
malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang
bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah
beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian
epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai
infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif

Gejala klinis untuk malaria serebral diantaranya berbagai tingkatan

penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk, stupor, dan ketidak sadaran
dengan respon motorik terhadap rangsang sakit yang dapat diobservasi/dinilai.
Onset koma dapat bertahap setelah stadium inisial konfusi atau mendadak setelah
serangan pertama. Tetapi, ketidak sadaran post iktal jarang menetap setelah lebih
dari 30-60 menit. Bila penyebab ketidaksadaran masih ragu-ragu, maka penyebab
ensefalopati lain yang lazim ditempat itu, seperti meningoensefalitis viral atau
bakterial harus disingkirkan.6
 19

Manifestasi neurologis (1 atau beberapa manifestasi) berikut ini dapat

ditemukan:11
1. Ensefalopati difus simetris
2. Kejang umum atau fokal
3. Tonus otot dapat meningkat atau turun
4. Refleks tendon bervariasi
5. Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi
6. Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah)
7. Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul
8. Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity
9. Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada
10. Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi
spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem
kadang terlihat
11. Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign)
meningitis, Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya
meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP)
12. Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein sering naik
ringan
Meskipun manifestasi klinis malaria serebral sangat beragam, namun
hanya terdapat 3 gejala terpenting, baik pada anak dan dewasa, yaitu:12
1. Gangguan kesadaran dengan demam non-spesifik
2. Kejang umum dan sekuel neurologik
3. koma menetap selama 24 – 72 jam, mula-mula dapat dibangunkan, kmudian
tak dapat dibangukan.
Kriteria diagnosis lainnnya, yaitu menurut Lubis dkk (2005) dalam
dexamedia 2005, yaitu harus memenuhi lima kriteria berikut:13
1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah malaria.
2. Demam atau riwayat demam yang tinggi.
3. Ditemukan parasit malaria falsiparum dalam sediaan darah tipis/tebal.
 20

4. Adanya manifestasi serebral berupa kesadaran menurun dengan atau tanpa

gejala-gejala neurologis yang lain, sedangkan kemungkinan penyebab yang
lain telah disingkirkan.
5. Kelainan cairan serebro spinal yang berupa Nonne positif, Pandi positif
lemah, hipoglikemi ringan.
Di derah endemis malaria, semua kasus demam dengan perubahan
sensorium harus diobati sebagai serebral malaria, sementara menyingkirkan
meningoensefalitis yang biasa terjadi di tempat itu. 11

2.5. Penatalaksanaan
Manajemen terapi atau penanggulangan malaria serebral meliputi: 2
1. Penanganan Umum
a. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif (ICU).
b. Untuk di daerah endemis, terapi diberikan sesegera mungkin, kadang-
kadang sebelum konfirmasi parasitologik.
c. Penderita harus ditimbang untuk menghitung dosis obat antimalaria.
d. Pemberian cairan infus untuk pemeliharaan cairan dan kebutuhan kalori,
jika perlu dipasang kateter CVP, khususnya untuk penderita lanjut usia.
Semua intake harus direkam secara hati-hati.
e. Pasang kateter urin untuk mengukur pengeluaran urin seperti halnya
mengukur pengeluaran yang lain.
f. Penderita harus diawasi dari muntah dan pencegahan jatuhnya penderita
dari tempat tidur.
g. Penderita harus dibolak-balik untuk menghindari decubitus.
h. Hindari penggunaan NGT (nasogastric tube) untuk mencegah aspirasi.
2. Terapi Antimalaria
a. Obat-obat terpilih:
- Kinin dihidroklorida 10 mg/kg BB i.v. dalam NaCl 0,9% (10 cc/kg
BB) diberi dalam 4 jam, diulang setiap 12 jam sampai sadar.
- Hidrokortison 2 X 100 mg/hari i.v.
 21

b. Obat-obat pengganti:
- Khlorokuin sulfat 250 mg i.v. perlahan-lahan disusul dengan 250 mg
dalam 500 cc NaCl 0,9% dalam 12 jam (2 kali).
- Dexametason 10 mg i.v. (dosis inisial), dilanjutkan dengan 4 mg i.v.
tiap 1 jam.
3. Penangaan pasien tidak sadar: 11
- Buat grafik suhu, nadi, dan pernafasan secara akurat.
- Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi
yang sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap
2-3 hari.
- Pasang kateter urethra dengan drainase / kantong tertutup. Pemasangan
kateter dengan memperhatikan kaidah antisepsis.
- Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk
mencegah aspirasi pneumonia.
- Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea
yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak
sadar.
- Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena
kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.
- Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan
hypostatic pneumonia.
4. Monitoring
Hal-hal yang perlu dimonitor: 11
- Tensi, nadi, suhu, dan pernafasan setiap 30 menit.
- Pemeriksaan derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow coma scale
(GCS) setiap 6 jam.
- Hitung parasit setiap 12-24 jam.
- Hb & Ht setiap hari.
- Gula darah setiap 4 jam.
 22

- Parameter lain sesuai indikasi (misal : ureum, creatinin & kalium darah
pada komplikasi gagal ginjal).
- Pemeriksaan derajat kesadaran (modifikasi Glasgow coma score).

2.6 Prognosis dan Follow Up

Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan &

kecepatan pengobatan. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka
mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada
kehamilan meningkat sampai 50 %. Prognosis malaria berat dengan kegagalan
satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ. Mortalitas dengan
kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %. Mortalitas dengan kegagalan 4 atau
lebih fungsi organ, adalah > 75 %. 11
Dalam sebuah penelitian mengenai malaria serebral di Manado,
didapatkan angka kematian pada penderita malaria falsiparum adalah 39% dan
kematian pada penderita malaria serebral adalah 50%. Kematian dapat dipastikan
terjadi bila terdapat > 4 komplikasi yang terutama adalah tachypone,
hiperkreatnemia, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, leukositosis dan hipotensi.
Nilai rata-rata sitokin serum yaitu TNF-α, IL-6, IL-1b dan IFN-γ pada penderita
malaria serebral adalah 75,1 , 161, 8,3 dan 370 picogram/ml adalah lebih tinggi
bila dibandingkan pada penderita malaria falsiparum non serebral yaitu 36.9,
126,0.3 dan 293 pg/mL.14

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat

yaitu: 11
- Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %
 23

Semua penderita malaria berat dirujuk / ditangani RS Kabupaten.

Apabila penderita tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap
dengan konsultasi kepada dokter RS Kabupaten. Bila perlu RS kabupaten dapat
pula merujuk kepada RS Propinsi. Cara merujuk : 11
1) Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisi tentang
diagnosa, riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan
yang sudah diberikan.
2) Apabila dibuat preparat SD malaria, harus diikutsertakan.

Obat yang dipakai untuk tujuan ini pada umumnya bekerja terutama pada
tingkat eritrositer, hanya sedikit yang berefek pada tingkat eksoeritrositer (hati).
Obat harus digunakan terus-menerus mulai minimal 1 – 2 minggu sebelum
berangkat sampai 4 ? 6 minggu setelah keluar dari daerah endemis malaria. OAM
yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah Klorokuin, banyak
digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak,
ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan
untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping berupa gangguan GI Tract seperti
mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan
meminum obat sesudah makan. 11
Pencegahan pada anak, OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah
klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya
pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga
dipilih yang berbentuk suspensi. 11
Untuk mencegah gigitan nyamuk sebaiknya memakai kelambu pada waktu
tidur. Obat pengusir nyamuk bentuk repellant yang mengandung DEET sebaiknya
tidak digunakan untuk anak berumur < 2 tahun. Pencegahan perorangan
Dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap
penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin. Cara pengobatannya:11
 24

- Bagi pendatang sementara :

Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selama
berada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah
meninggalkan daerah malaria.
- Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap :
Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat
dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali
atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2
kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan saja. Dosis pengobatan
pencegahan: Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis

terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria
pada kunjungan ANC yang pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur.
Saat ini kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya
memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan. Ibu hamil dengan
status non-imun sebaiknya menghindari daerah endemis malaria. Profilaksis mulai
diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum mengunjungi daerah endemis, dengan
klorokuin (300 mg basa) diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4
minggu setelah kembali ke daerah non endemis. Beberapa studi memperlihatkan
bahwa kemoprofilaksis menurunkan anemia maternal dan meningkatkan berat
badan bayi yang dilahirkan.15
 25

BAB III
PENUTUP

3. 1 Kesimpulan
Kesimpulan dari penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini, antara
lain:
1. Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari
genus Plasmodium.
2. Malaria dapat menimbulkan berbagai komplikasi berat, yang disebut sebagai
malaria berat. Salah satu komplikasi tersebut adalah malaria serebral.
3. Malaria serebral ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran,
kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian
jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat.
4. Dasar patogenesis malaria serebral adalah abnormalitas eritrosir terinfeksi,
yang mencakup berbagai proses patologi penting, yaitu sekuestrasi,
sitoadherensi, dan rosetting eritrosit, dengan konsekuensi blokade
mikrosirkulasi serebral.
5. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang, dimana sebelumnya pasien terbukti menderita
malaria dan terdapat lebih dari satu manifestasi neurologis.
6. Penatalaksanaan terbagi menjadi penanganan umum, penanganan malaria,
penanganan pasien tidak sadar, dan monitoring.
7. Pencegahan malaria serebral sesuai dengan pencegahan malaria secara umum,
yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dan memutus daur hidup nyamuk.
Prognosis umumnya buruk bila telah terjadi kegagalan lebih dari 2 organ.

3.2 Saran
Berbagai penelitian mengenai berbagai efektivitas antimalaria
merupakan hal yang perlu digiatkan. Dasar pertimbangannya adalah insidensi

25
 26

yang terus meningkat di Indonesia, dan adanya kecenderungan resistensi parasit

terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin, menunjukkan perlu adanya
temuan antimalaria baru yang efektif dalam membunuh parasit.
 27

DAFTAR PUSTAKA

1. Munthe CE. Malaria serebral: Laporan Kasus. Cermin Dunia Kedokteran

2001;131:5-6

2. Putera HD. Malaria serebral (Komplikasi): Suatu penyakit imunologis.

Laboratorium Parasitologi FK Universitas Lambung Mangkurat,
Kalimatan Selatan, 2002

3. Tjitra E. Manifestasi klinis dan pongobatan malaria. Cermin Dunia

Kedokteran 1995;101:5-11

4. Khomsah. Penyakit Malaria. (available at www.google.co.id/penyakit-

malaria.com, tanggal 5 Agustus 2008)

5. Dinda. Malaria. (available at www.medicafarma.com, diakses tanggal 5

Agustus 2008)

6. Akhyar Y. Malaria. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. RSUD Arifin

Achmad Pekanbaru, Riau 2008

7. Weller Pf. Protozoan Infection: Malaria. Dalam Infection Disease: The

Clinician’s Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention. Editor: Dale
DC. New York, 2004.

8. Kakkilaya BS. Central nervous system involvement in P. Falciparum

malaria. (available at www.malariasite.com, diakses tanggal 5 Agustus
2008)

9. Newton CRJC, Hien TT, White N. Neurological aspects of tropical

disease: Cerebral malaria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:433-41

10. Santoso, Baju SH. Peran tumor necrosis factor (YNF) dan faktor
penghambat produksi TNF pada gejala klinik malaria falciparum dan
malaria vivax di daerah hipoendemik Lombok. 2007 (available at
lib.unair.ac.id, diakses tanggal 5 Agustus 2008)

11. Pusat Informasi Penyakit Infeksi. Malaria. (available at www.infeksi.com,

diakses tanggal 5 Agustus 2008).

12. Anonymous. Cerebral Malaria. (Available at www.cerebralmalaria.com,

diakses tanggal 5 Agustus 2008).
 28

13. Lubis HN. Malaria Serebral Ringan. Dexa Media 2005;18(2):45-9.

14. Tjitra E. Penelitin imunologi pada penderita malaria serebral di RS.

Manado dan Tomohon. Badan 14 Kesehatan 2002. (Available at
litbang.depked.go.id, diakses tanggal 5 Agustus 2008)

15. Suparman E. Malaria pada kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran

2005;146:20-8

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................... i

Daftar Isi .................................................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 Tujuan ...................................................................................................... 3
BAB II. ISI ................................................................................................................ 3
2.1 Malaria Secara Umum ............................................................................. 3
2.2 Pengertian Malaria Serebral.................................................................... 11
2.3 Etiopatogenesis Malaria Serebral ........................................................... 11
2.4 Diagnosis Klinis...................................................................................... 15
2.5 Penatalaksanaan ...................................................................................... 20
2.6 Prognosis dan Follow Up........................................................................ 22
BAB III. PENUTUP................................................................................................ 25

ii
 29

3.1 Kesimpulan ............................................................................................. 25

3.2 Saran ....................................................................................................... 25
Daftar Pustaka