Febrile seizures: Clinical Practice Guidline for the Long term Management of

the child With Simple Febrile Seizures

ABSTRAK

Kejang demam adalah gangguan kejang yang paling umum pada masa kanak-kanak,yang

mempengaruhi 2% sampai 5% anak-anak usia antara 6 sampai 60 bulan. Kejang
demam sederhana didefinisikan sebagai  kejang umum yang singkat  (<15menit)  terjadi
sekali selama periode 24 jam pada anak yang tidak demam yang tidak memiliki infeksi
intrakranial, gangguan metabolisme, atau sejarah kejang tanpa demam. Pedoman ini
(revisi dari tahun 1999 American Academy of parameter praktek Pediatrics [sekarang
disebut pedoman praktek klinis]  "Perlakuan jangka panjang Anak Dengan kejang demam
sederhana") membahas risiko dan manfaat dari kedua terapi anticonvulsant
berkelanjutan dan intermittent serta sebagai penggunaan antipiretik pada anak dengan
kejang demam sederhana. Hal ini dirancang untuk membantu dokter spesialis anak dengan
menyediakan suatu kerangka kerja analitis untuk keputusan mengenai intervensi
terapeutik mungkin dalam populasi pasien. Hal ini tidak dimaksudkan untuk mengganti
penilaian klinis atau untuk menetapkan protokol untuk semua pasien dengan gangguan
ini.  Jarang akan pedoman ini sebagai pendekatan hanya untuk masalah ini.

Hasil yang diharapkan dari panduan praktek ini meliputi:

1. Mengoptimalkan pemahaman praktisi tentang dasar ilmiah untuk menggunakan atau
menghindari perawatan ditujukan untuk anak-anak dengan kejang demam sederhana;
2. Meningkatkan kesehatan anak - anak dengan kejang demam sederhana dengan
menghindari terapi dengan potensi tinggi untuk efek samping dan tidak memiliki
kemampuan untuk memperbaiki kesehatan anak-anak dalam jangka panjang;
3. Mengurangi biaya dengan menghindari terapi yang tidak akan terbukti meningkatkan
kesehatan anak - anak dalam jangka panjang, dan
4.  Membantu praktisi mengedukasi perawat tentang risiko rendah yang terkait dengan
Kejang demam sederhana

Komite menetapkan bahwa dengan pengecualian tingkat tinggi kekambuhan, tidak ada

efek jangka panjang dari kejang demam sederhana telah diidentifikasi. Risiko
berkembang epilepsi pada pasien sangat rendah, meskipun sedikit lebih tinggi
daripada populasi umum. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa pengobatan profilaksis anak-
anak dengan kejang demam sederhana akan mengurangi
risiko, karena epilepsi mungkin adalah hasil dari predisposisi genetik daripada
kerusakan struktural pada otak yang disebabkan oleh Kejang demam sederhana yang
berulang. Meskipun antipyretic telah terbukti tidak efektif dalam mencegah kejang
demam berulang, ada bukti bahwa terapi antikonvulsan berkelanjutan dengan
fenobarbital, primidone, atau asam valproik dan terapi intermiten dengan diazepam
efektif dalam mengurangi kekambuhan demam kejang. Toksisitas potensial yang
terkait dengan agen ini, bagaimanapun lebih besar daripada risiko yang relatif kecil
berkaitan dengan kejang demam sederhana. Dengan demikian komite menyimpulkan
bahwa berdasarkan risiko dan manfaat terapi yang efektif  baik terapi antikonvulsan
kontinu atau intermiten dianjurkan untuk anak - anak dengan 1 atau lebih kejang demam
sederhana.

PENDAHULUAN

Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada anak - anak demam antara usia 6 dan 60 bulan

yang tidak memiliki infeksi intrakranial, gangguan metabolisme, atau riwayat kejang tanpa
demam. Kejang demam dibagi menjadi 2 kategori: sederhana dan
kompleks. Kejang demam sederhana berlangsung selama kurang dari 15 menit, yang
umum (tanpa komponen fokal) dan terjadi sekali dalam periode 24 jam, sedangkan
kejang demam kompleks yang berkepanjangan (> 15 menit) adalah fokal atau terjadi lebih dari
sekali dalam 24 jam. Meskipun frekuensi kejang demam (2% -5%) tidak ada
kebulatan pendapat tentang pilihan manajemen. Pedoman praktek Thisclinical
membahas intervensi terapi yang potensial dalam neurologis anak normal dengan
kejang demam sederhana. Hal ini tidak dimaksudkan untuk pasien dengan kejang
demam kompleks dan tidak berhubungan dengan anak-anak dengan penyakit
neurologis sebelumnya yang dikenal kelainan sistem saraf pusat atau riwayat kejang tanpa
demam. Pedoman ini praktek klinis adalah revisi dari tahun 1999 American Academy
of Pediatrics (AAP) praktek parameter klinis, "Perlakuan jangka panjang
Anak Dengan Kejang demam sederhana.”2

Untuk anak yang mengalami kejang demam sederhana, ada 4 potensi hasil buruk yang secara

teoritis dapat diubah oleh agen terapeutik secara efektif: (1) penurunan IQ, (2)peningkatan
risiko epilepsi, (3) risiko demam berulang kejang, dan (4) kematian. Baik
penurunan IQ, prestasi akademik atau kurangnya perhatian neurokognitif atau kelainan
perilaku telah terbukti menjadi akibat dari kejang demam sederhana berulang.
3
Ellenberg dan Nelson4 mempelajari 431 anak-anak yang mengalami kejang demam
dan mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pembelajaran mereka
dibandingkan dengan saudara kontrol . Dalam studi serupa oleh Verity et al, 5 303anak-anak den
gan kejang demam dibandingkan dengan anak-anak kontrol. Tidak ada
perbedaan dalam belajar diidentifikasi, kecuali pada anak-anak yang memiliki kelainan
neurologis sebelum kejang pertama mereka.

Kekhawatiran kedua, peningkatan resiko epilepsi lebih kompleks. Anak-anak dengan
kejang demam sederhana mencukur kira-kira resiko yang sama epilepsi berkembang
pada usia 7 tahun seperti halnya populasi umum (yaitu, 1%) .6 Namun, anak-anak yang
memiliki beberapa kejang demam sederhana lebih muda dari 12 bulan pada waktu
kejang demam pertama mereka dan memiliki riwayat keluarga epilepsi berada pada risiko yang
lebih tinggi dengan kejang tanpa demam umum berkembang dengan 25 tahun di 2,4%
0,7 Walaupun demikian, tidak ada penelitian yang menunjukan bahwa pengobatan
kejang demam sederhana berhasil dapat mencegah perkembangan selanjutnya epilepsi
dan saat ini ada bukti bahwa kejang demam sederhana menyebabkan
kerusakan struktur otak. Memang kemungkinan besar bahwa peningkatan resiko
epilepsi pada populasi ini adalah hasil dari predisposisi genetik.

Berbeda dengan risiko yang sedikit meningkat pengembangan epilepsi anak-anak dengan kejang

demam sederhana yang memiliki kekambuhan tinggi. Risiko bervariasi sesuai dengan usia. Anak
- anak muda dari 12 bulan pada saat kejang demam pertama
mereka sederhana memiliki probabilitas sekitar 50% memiliki kejang demam berulang. Anak -
anak yang lebih tua dari 12 bulan pada saat acara pertama mereka memiliki
peluang sekitar 30% dari kejang demam kedua; dari mereka yang memang memiliki kejang
demam kedua, 50% memiliki kesempatan memiliki minimal 1 kekambuhan tambahan. 8

Akhirnya, ada risiko teoritis seorang anak sedang sekarat selama kejang demam

sederhana sebagai akibat dari cedera didokumentasikan aspirasi atau aritmia
jantung tapi untuk pengetahuan komite tidak pernah dilaporkan.

Kesimpulannya, dengan pengecualian tingkat tinggi kekambuhan, tidak ada efek samping jangka

panjang dari kejang demam sederhana yang telah teridentifikasi. Karena risiko
yang terkait dengan kejang demam sederhana, selain kekambuhan yang begitu
rendah dan karena jumlah anak yang mengalami kejang demam dalam beberapa tahun
pertama kehidupan sangat tinggi untuk menjadi seimbang terapi yang diusulkan akan
perlu sangat rendah dalam risiko dan efek samping, murah dan sangat efektif.

METODE

Untuk memperbarui pedoman praktek klinis pada pengobatan anak-anak dengan

kejang demam sederhana, AAP mengumpulkan kembali Sub-komite untuk Kejang
demam. Komite ini dipimpin oleh seorang ahli saraf anak dan terdiri dari
neuroepidemiologist, 2 ahli saraf tambahan anak dan seorang dokter anak praktek.
Semua anggota panel menyetujui dan menandatangani AAP pengungkapan bersifat sukarela dan
formulir konflik. Pedoman ini ditinjau oleh anggota Komite Pengarah AAP Peningkatan
Mutu dan Manajemen; anggota Bagian
AAP pada Neurology, Kedokteran Pediatrik Darurat, Pembangunan dan Behavioral
Pediatrics, dan Epidemiologi, anggota Komite AAP pada Pediatric Emergency Medicine and
Medical Liability AAP pada AnakCacat dan Masyarakat Pediatrics, dan anggota organisasi di
luar termasuk Child Neurology Society dan American Academy of Neurology.

Sebuah kajian komprehensif dari berbagai dokumen berbasis bukti diumumkan sejak tahun

1998 dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi intervensi terapeutik mungkin
dalam pengelolaan anak-anak dengan kejang demam sederhana. Review ini berfokus
pada khasiat dan potensi efek samping dari perawatan yang diusulkan.
Keputusan dibuat berdasarkan suatu penilaian sistematis dari kualitas bukti dan
kekuatan rekomendasi.

AAP menjalin kerjasama dengan University of Kentucky (Lexington, KY) untuk

mengembangkan laporan bukti, yang berfungsi sebagai sumber utama informasi untuk
rekomendasi pedoman praktek. Isu-isu spesifik ditujukan adalah (1) efektivitas terapi
anticonvulsant berkelanjutan dalam mencegah kejang demam berulang, (2) efektivitas
terapi anticonvulsant intermiten dalam mencegah kejang demam berulang, (3)
efektifitas antipiretik dalam mencegah kejang demam berulang, dan (4) dampak buruk
baik terapi anticonvulsant kontinyu atau intermiten.

Dalam parameter praktek aslinya, lebih dari 300 artikel jurnal kedokteran melaporkan
studi sejarah alami kejang demam sederhana atau terapi kejang ini ditinjau dan
diabstraksikan. 2 Sebuah tambahan 65 artikel ditinjau dan diabstraksikan untuk
pembaruan. Penekanan ditempatkan pada artikel yang membedakan kejang demam
sederhana dari jenis kejang lain, dengan hati-hati mencocokan pengobatan dan grup
kontrol dan yang menggambarkan kepatuhan terhadap regimen obat. Tabel dibangun
dari 65 artikel yang paling cocok dengan kriteria ini. Sebuah kajian yang lebih komprehensif
tentang literatur dimana laporan ini didasarkan dapat ditemukan dalam laporan teknis yang akan
datang  (laporan teknis awal dapat diakses di
http: / /aappolicy.aappublications.org / cgi / content / full / pediatrics; 103 / 6 / e86). Laporan
teknis juga akan berisi informasi dosis.

Dengan pendekatan berbasis bukti untuk pengembangan pedoman membutuhkan bukti yang

mendukung rekomendasi diidentifikasikan, dinilai dan dirangkum dan bahwa
hubungan eksplisit antara bukti dan rekomendasi didefinisikan. Rekomendasi berbasis
bukti mencerminkan kualitas bukti antara keseimbangan manfaat dan kerugian yang
diharapkan bila rekomendasi diikuti. Kebijakan AAP pernyataan "KlasifikasiRekomendasi untuk 
Pedoman Praktek Klinis" 9 diikuti dalam menetapkan tingkat
rekomendasi (lihat Gambar 1 dan Tabel 1).

TABLE 1 Guideline Definitions for Evidence-Based Statements

Pernyataan Definisi Implikasi

Rekomendasi  Sebuah rekomendasi yang Dokter harus mengik
yang kuat kuat dalam mendukung tindakan tertentu dibuat ketika uti rekomendasi yang
manfaat yang diharapkan dari intervensi yang kuat kecuali alasan ya
direkomendasikan melebihi jelasmerugikan (sebagai re ng jelas dan
komendasi yang kuat terhadap suatu tindakan dibuat menarikuntuk
ketikabahaya diantisipasi jelas lebih bermanfaat) dan k sebuah pendekatan alt
ualitas bukti pendukung sangat baik.Dalam ernatif diperlukan.
beberapa keadaan dengan jelas, rekomendasi yang
kuat dapat dilakukan bila ada bukti berkualitas
tinggi tidak mungkin untuk memperoleh dan manfaat
 yangdiharapkan lebih besar daripada bahaya.

Rekomendasi  Sebuah rekomendasi yang Dokter akan lebih

mendukung tindakan tertentu dibuat ketika manfaat bijaksana
yang untuk mengikuti reko
diharapkan melebihi kerugian tetapi kualitas pembuktia mendasi tetapi harus t
n tidak kuat. Sekali lagi, dalam etap waspadaterhadap 
beberapa keadaan dengan informasi baru dan pe
jelas, rekomendasi dapat dilakukan bila ada ka
buktiberkualitas tinggi adalah tidak terhadap keinginan pa
mungkin untuk memperoleh manfaat sien.
yang diharapkantetapi lebih besar daripada kerugian.
Pilihan Pilihan menentukan program yang dapat diambil Dokter harus memper
ketika baik kualitas bukti curiga atau penelitian yang timbangkan pilihan d
hati-hati alam pengambilan ke
dilakukan menunjukkan keunggulan jelas untuk 1 pend putusan
ekatan terhadap yang lain. mereka, dankeinginan 
pasien mungkin memi
liki peran penting

Tidak ada Tidak di rekomendasikan yang menunjukkan bahwa Dokter harus waspada 

rekomendasi terdapat kekurangan bukti yang untuk bukti yang baru
diterbitkan terkait dan bahwa diterbitkan yang menj
keseimbangan diantisipasi manfaat dan bahaya saat ini elaskan
tidak jelas. keseimbangan manfaa
t dibandingkan
dengan bahaya.

REKOMENDASI
Berdasarkan risiko dan manfaat terapi yang efektif, baik terapi antikonvulsan kontinu
atau intermiten dianjurkan untuk anak-anak dengan 1 atau lebih kejang demam sederhana.:
 Agregat bukti kualitas: B (acak, percobaan terkendali dan studi diagnostik denganketerba
tasan kecil)
 Manfaat: pencegahan kejang demam berulang, yang tidak berbahaya dan tidak
signifikan meningkatkan risiko untuk pengembangan epilepsi masa depan.
 Bahaya: efek samping hepatotoksisitas fatal termasuk langka (terutama pada anak-
anak muda dari 2 tahun yang juga berisiko terbesar kejang demam), trombositopenia,
penurunan berat badan, adanya gangguan pencernaan dan pancreatitis
dengan asam valproik dan hiperaktif, mudah marah, lesu, gangguan tidur dan reaksi
hipersensitivitas dengan fenobarbital, kelesuan, mengantuk, dan ataksia untuk
diazepam intermiten serta risiko tersembunyi infeksi sistem saraf pusat berkembang
  Manfaat / kerugian Penilaian: dominan membahayakan atas manfaat.
  Kebijakan tingkat: rekomendasi.
MANFAAT DAN RISIKO DARI TERAPI anticonvulsant TERUS MENERUS

Fenobarbital
Fenobarbital efektif dalam mencegah terulangnya kejang demam sederhana.10 Dalam
sebuah studi double-blind terkendali terapi sehari-hari dengan fenobarbital
mengurangi laju kejang demam berikutnya dari 25 per 100 subjek per tahun sampai dengan 5 per
100 subjek per tahun.11 Untuk zat menjadi efektif, namun harus diberikan setiap
hari dan dipertahankan dalam kisaran terapeutik. Dalam sebuah studi oleh Farwell dkk, 12 sebagai
contoh, anak-anak yang Fenobarbital tingkat berada dalam kisaran
terapeutik memiliki pengurangan kejang berulang tetapi karena ketidakpatuhan begitu
tinggi manfaat secara keseluruhan dengan terapi fenobarbital tidak teridentifikasi.

Dampak merugikan dari fenobarbital termasuk hiperaktif, mudah marah, kelesuan,

gangguan tidur dan reaksi hipersensitivitas. Efek yang merugikan perilaku dapat terjadi
pada 20% sampai dengan 40% dari pasien dan dapat cukup parah untuk
memerlukan penghentian dari obat.13-16
Primidone
Primidone, dalam dosis 15 sampai 20 mg / kg per hari juga telah ditunjukkan untuk
mengurangi tingkat kekambuhan kejang demam.17 , 18 hal yang menarik bahwa tingkat
Fenobarbital diturunkan dalam Minigawa dan Miura study17 di
bawah terapeutik (16mg / mL) di 29 dari 32 anak-anak
menunjukkan primidone sendiri mungkin aktif dalam
mencegah kekambuhan kejang. Seperti dengan fenobarbital efek yang merugikan
termasuk gangguan perilaku, mudah marah dan gangguan tidur.18

Asam valproat
Dalam random studi terkontrol hanya 4% dari anak yang memakai asam valproik
dibandingkan dengan 35% dari subjek kontrol mengalami kejang demam berikutnya.Oleh karena
itu asam valproik tampaknya setidaknya sama efektif dalam mencegah
kejang demam berulang sederhana seperti fenobarbital dan signifikan lebih efektif
daripada placebo.19-21

Kekurangan untuk terapi dengan asam valproik termasuk hubungan jarang dengan
hepatotoksisitas fatal (terutama pada anak-anak muda dari 2 tahun, yang juga berisiko
terbesar kejang demam), trombositopenia, penurunan berat badan dan adanya
gangguan pencernaan dan pankreatitis. Dalam studi di dimana anak menerima asam
valproik untuk mencegah terulangnya kejang demam tidak ada kasus hepatotoksisitas
fatal yang dilaporkan.15
Karbamazepin
Karbamazepin belum terbukti efektif dalam mencegah terulangnya kejang demamsederhana. Ant
ony dan anak-anak dibandingkan Hawke13 yang telah diperlakukan
dengan tingkat terapeutik baik fenobarbital atau karbamazepin, dan 47% dari anak-anak dalam k
elompok yang dirawat karbamazepin kejang berulang dibandingkan dengan hanya 10%
dari mereka dalam kelompok fenobarbital. Dalam studi lain,
Camfield et al 22 anak dirawat (dimana kondisi gagal memperbaiki dengan terapi
fenobarbital) dengan carbamazepine.
Meskipun kepatuhan yang baik, 13 dari 16 anak yang diobati dengan carbamazepine
memiliki kejang demam berulang dalam waktu 18 bulan. Secara teori angka ini terlalu
tinggi kambuh mungkin telah timbul efek samping dari carbamazepine.

Fenitoin
Fenitoin tidak terbukti efektif dalam mencegah terulangnya kejang demam sederhana,bahkan
ketika zat berada dalam kisaran terapeutik.23,24 Antikonvulsan lain belum diteliti
untuk pengobatan terus-menerus kejang demam sederhana

MANFAAT DAN RISIKO DARI antipiretik intermiten
Tidak ada penelitian telah menunjukkan antipiretik, dalam tidak adanya antikonvulsan,
mengurangi risiko terulangnya kejang demam sederhana. Camfield et al11 dirawat 79 anak-
anak yang pernah kejang demam pertama dengan baik instruksi plasebo ditambah
antipiretik (baik aspirin atau asetaminofen) versus fenobarbital harian ditambah
instruksi antipiretik (baik aspirin atau asetaminofen). Risiko kekambuhan secara signifikan lebih
rendah pada kelompok yang diobati dengan fenobarbital menunjukkan
instruksi antipiretik termasuk penggunaan antipiretik tidak efektif dalam mencegah
kekambuhan demam-kejang.

Apakah antipiretik diberikan secara berkala (setiap 4 jam) atau secara sporadic (bergantung

pada ketinggian tubuh-suhu tertentu) tidak mempengaruhi hasil.
Acetaminophen itu baik diberikan setiap 4 jam atau hanya untuk peningkatan suhu lebih
dari 37,9 ° C pada 104 anak-anak. Insiden episode demam tidak berbeda secara signifikan
antara 2 kelompok, juga tidak terulangnya awal kejang demam. Para penulis
menentukan pemberian acetaminophen profilaksis selama episode demam tidak efektif dalam
mencegah atau mengurangi demam dan dalam mencegah kejang demam kambuh.31

Dalam uji coba terkontrol plasebo secara acak, double-blind, asetaminofen diberikan

bersama dengan kekambuhan dosis rendah oral diazepam.32 Kejang demam tidak
berkurang, dibandingkan dengan kelompok
kontrol. Seperti dengan acetaminophen,ibuprofen juga telah terbukti efektif dalam mencegah teru
langnya kejang demam.33-35

Secara umum, acetaminophen dan ibuprofen dianggap antipiretik aman dan efektif untuk anak-

anak. Namun, hepatotoksisitas (dengan asetaminofen) dan kegagalan
pernafasan, asidosis metabolik, gagal ginjal, dan koma (dengan ibuprofen) telah
dilaporkan pada anak-anak setelah overdosis atau di hadapan faktor resiko.36, 37
KESIMPULAN
Subkomite telah menetapkan kejang demam sederhana adalah peristiwa jinak dan sering terjadi
pada anak usia antara 6 dan 60 bulan. Hampir semua anak memiliki prognosis yang sangat
baik. Komite menyimpulkan meskipun ada bukti baik terapi antiepilepsi terus
menerus dengan fenobarbital, primidone, atau asam valproik dan
terapi intermiten dengan diazepam oral efektif dalam
mengurangi risiko kekambuhan,toksisitas potensial yang terkait dengan obat-
obatan antiepilepsi lebih besar dari resikonya relatif kecil yang
terkait dengan kejang demam sederhana. Dengan demikian, terapi
jangka panjang tidak dianjurkan. Dalam situasi di dimana kecemasan orang
tua berhubungan dengan kejang demam parah, diazepam oral intermiten pada
awal penyakit demam mungkin efektif dalam mencegah kekambuhan. Meskipun
antipiretik dapat meningkatkan kenyamanan anak, mereka tidak akan mencegah kejang demam.