R E L AT O D E C A S O

Abordagem de adolescentes com anorexia nervosa: relato de caso

Anorexia nervosa approach in adolescents: case report
Abordage de adolescentes com anorexia nerviosa: relato de caso

Márcia Takey¹, Evelyn Eisenstein²

Resumo
Objetivo: Estudo descritivo e retrospectivo de adolescentes com
diagnóstico de anorexia nervosa. Descrição dos casos: Foram
analisados dados da história clínica, familiar e psicossocial e do
exame físico de dez adolescentes com anorexia nervosa. Nos dez
casos havia perda ponderal auto-imposta importante, amenorréia
e características biopsico-sociais próprias da doença. Quatro
pacientes tinham história familiar positiva para algum distúrbio
psiquiátrico (depressão, esquizofrenia). Oito foram internadas na
instituição e receberam nutrição enteral. Conclusões: Os resul-
tados demonstram a etiologia multifatorial dos transtornos ali-
mentares durante a adolescência, semelhantes aos discutidos na
literatura internacional. A estrutura familiar é de extrema impor-
tância no diagnóstico e na recuperação da adolescente e o vínculo
com a equipe multidisciplinar é parte essencial no tratamento da
anorexia nervosa. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)
UNITERMOS: anorexia nervosa, transtornos alimentares, adoles-
cência.
Abstract
Objective: The description of adolescents with anorexia nervo-
sa. Case descriptions: It was analyzed the clinical
manifestations and physical signs, family and psychosocial history
of tem adolescent girls with anorexia nervosa. All of patients
presented important self-induced weight loss, amenorrhea and
biopsychosocial characteristics for anorexia nervosa. Four patients
had family history of psychiatric disorder (depression,
schizophrenia). Indications for hospitalization and parenteral
nutrition were necessary in eight patients. Conclusions: The
results were similar to the ones described in the literature, including
multiple determinants for the eating disorder. Family therapy and
an interdisciplinary team approach are essential for the treatment.
(Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)
KEYWORDS: anorexia nervosa, eating disorders, adolescence.

Resumen
Objetivo: Estudio descriptivo y retrospectivo de adolescentes con anorexia nerviosa. Descripción de los casos: Fueron analizados
datos de la história clínica, familiar y psicosocial y del examen físico de diez adolescentes com anorexia nerviosa. En los diez casos había
pérdida ponderal auto-impuesta importante, amenorrea y características bio-psico-sociales propias de la enfermedad. Cuatro pacien-
tes tenían historia familiar positiva para algún disturbio psiquiátrico (depresión, esquizofrenia). Ocho fueron internadas en la institución
y recibieron nutrición enteral. Conclusiones: Los resultados demuestran la etiología multifactorial de los transtornos alimenticios
durante la adolescencia, semejantes a los discutidos en la literatura internacional. La estructura familiar es de extrema importancia
en el diagnóstico y en la recuperación de la adolescente y el vínculo con el equipo multidisciplinario es parte esencial en el tratamiento
de la anorexia nerviosa. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(2):174-7)
UNITÉRMINOS: anorexia nerviosa, transtornos alimenticios, adolescencia.

1.Médica pediatra e clínica de adolescentes em treinamento profissional no Ambulatório de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente - NESA/ Hos-
pital Universitário Pedro Ernesto / Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 2.Médica pediatra e clínica de adolescentes, professora adjunta e coordenadora do Ambu-
latório de Crescimento e Desenvolvimento do NESA/HUPE/UERJ, doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
Endereço para correspondência: Márcia Takey - Rua Barão de Mesquita, 314 – bloco 12, apto 605 – Tijuca – Rio de Janeiro - CEP 20540-003 – E-mail: marciatakey@ig.com.br
Submissão: 8 de setembro de 2005
Aceito para publicação: 29 de maio de 2006

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Introdução
A primeira descrição médica da anorexia nervosa foi
feita por Richard Morton, há 300 anos na Inglaterra1. Tra-
ta-se de um transtorno alimentar que pode ser conceituado
como um distúrbio de conduta auto-imposto com a restri-
ção voluntária de alimentos, resultante de uma complexa
interação de fatores: emocionais e de personalidade; pres-
sões familiares; possível susceptibilidade genética ou bioló-
gica; além de fatores culturais onde há abundância de ofer-
ta de alimentos e ao mesmo tempo obsessão pela magreza2,3.
Ocorre jejum prolongado ou restrição alimentar, partindo
de uma busca incansável por emagrecer (independente do
peso que apresentem) e pavor da obesidade. Este transtor-
no é mais comum em adolescentes do sexo feminino, numa
relação 9:1 e incidência em torno de 0,7% nesta faixa
etária4. Geralmente inicia-se em torno de 15-25 anos e tam-
bém pode ocorrer em adolescentes do sexo masculino, pré-
púberes e mulheres próximas à menopausa. As classes sócio-
econômicas média e alta são as mais acometidas e adoles-
centes atletas, modelos e bailarinas pertencem ao grupo de
maior risco. Sua incidência vem aumentando nas últimas
três décadas, acometendo inclusive classes econômicas mais
baixas, áreas rurais e comunidades orientais2,4 . A taxa de
mortalidade varia em torno de 5-10% , em conseqüência de
arritmias cardíacas, distúrbios eletrolíticos, suicídio2,3.
O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil de
adolescentes com anorexia nervosa.
Descrição dos casos
Este estudo foi realizado para avaliar as mudanças de com-
portamento que ocorrem em adolescentes na busca de um
corpo cada vez mais magro. Estas pacientes, a princípio, não
tinham dificuldade em obter alimentos, todas possuíam con-
dição sócio-econômica favorável, eram inteligentes e estuda-
vam. Pela interação de características biológicas, psicológicas
e familiares, associados aos fatores de risco socioculturais pas-
saram a apresentar um comportamento obsessivo pela magre-
za, com um medo intenso de ganhar peso4,5.
No período entre 2000 a 2004, nos níveis de atenção
secundária e terciária do Núcleo de Estudos da Saúde do
Adolescente do Hospital Universitário Pedro Ernesto da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/
UERJ), na cidade do Rio de Janeiro, foram avaliadas dez
pacientes com anorexia nervosa, com idades compreendi-
das entre 12 a 19 anos, de níveis sócio-econômicos médio-
baixo, estudantes de colégios públicos, com nível de esco-
laridade adequado para a idade.
Dados antropométricos, estadiamento puberal de
Tanner, perda ponderal, idade da menarca, presença de
amenorréia, história familiar de doença psiquiátrica, ativi-
dade física excessiva, uso de antidepressivos, critérios de
internação hospitalar e adesão ao tratamento foram as va-
riáveis analisadas
Todas apresentavam perda ponderal importante em
curto período de tempo, amenorréia e já estavam em desen-
volvimento puberal. Duas pacientes relataram excesso de
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atividades físicas. Os dados demonstrados são semelhantes
aos encontrados na literatura internacional, revelando a
complexidade da etiologia multifatorial1,2,3,4,6.
Estas adolescentes vieram à consulta trazidas por suas
mães com as queixas principais de constipação intestinal,
epigastralgia pós-prandial, amenorréia e perda ponderal
importante. Todas apresentavam comportamento
perfeccionista, interesse por literatura dietética e ambien-
te social limitado à família e poucos amigos. Quanto à di-
nâmica familiar, foram observadas algumas características
comuns nas famílias de pacientes anoréticas: superproteção,
dificuldade na resolução dos conflitos e falta de privacida-
de dentro da família. A presença de doença psiquiátrica e
obesidade na história familiar está associada à contribuição
hereditária da anorexia nervosa, conforme também obser-
vado na literatura2,3,4,6,7. Cinco pacientes apresentaram idéi-
as suicidas e quadro depressivo, sendo iniciado medicação
antidepressiva e duas já faziam uso da medicação antes da
primeira consulta no setor. Oito preencheram critérios de
internação hospitalar e, de acordo com o quadro agudo,
apresentando perda maior de 20 % do peso inicial, foi ini-
ciada nutrição enteral. Quanto à adesão ao tratamento,
inclusive ambulatorial, os critérios utilizados foram de ida
às consultas, vínculo das pacientes e das suas famílias com
o tratamento e com a equipe. Duas pacientes abandonaram
o tratamento após recuperação nutricional.
Discussão
O diagnóstico de anorexia nervosa destas adolescentes
baseia-se na história clínica, no exame físico e nos critéri-
os para Anorexia Nervosa, conforme relatado a seguir2,8,9:
1) recusa em manter o peso normal mínimo para a idade
e altura (p.ex, perda ponderal maior do que 15-25% do
ideal para a altura, peso e desenvolvimento puberal ou
peso menor do que 85% do esperado para a idade ou a
incapacidade de ganhar o peso esperado durante o pe-
ríodo de crescimento, levando a um peso inferior a 85%
do ideal)
2) intenso medo de ganhar peso ou de ser tornar obesa
3) distorção negativa da imagem corporal
4) amenorréia (ausência de 3 ciclos menstruais consecu-
tivos).
Este transtorno alimentar pode ser classificado em tipo
restritivo ou tipo purgativo, quando ocorre alimentação com-
pulsiva/excessiva com purgação e comportamento bulímico
associado, que se caracterizam por episódios recorrentes (pelo
menos 2 vezes por semana durante no mínimo 3 meses) de
ingestão compulsiva de alimentos num curto espaço de tem-
po, com sensação de falta de controle e comportamento com-
pensatório inadequado recorrente para prevenir o aumento
de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso de diuréticos
e/ou laxantes, jejum ou excesso de atividade física6.
Outros sinais e sintomas também associados: epigas-
tralgia pós-prandial, vômitos, constipação intestinal, into-
lerância ao frio, extremidades frias (alteração na termogê-
nese secundária à disfunção hipotalâmica devido às perdas
calóricas), preocupação constante com alimentos (valor
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calórico, dietas, planejamento das refeições), baixa auto-
estima, características depressivas, choros freqüentes, ansi-
edade, flutuações do humor, idéias obsessivas e atitude
perfeccionista2,3,10,11.
Ao exame físico observou-se a presença de emagreci-
mento com Índice de Massa Corporal < 15 kg/m2 para a
idade, pele seca e amarelada (hipercarotenemia), lanugem,
cabelos ressecados e quebradiços, sopro sistólico (anemia),
edema de membros inferiores pela desnutrição e hipopro-
teinemia e, nos casos mais avançados, refletindo a baixa
taxa metabólica, verificou-se hipotensão arterial, hipo-
termia e bradicardia10.
Alterações hormonais, hematológicas, cardiovascu-
lares, renais e metabólicas podem ser encontradas nos exa-
mes complementares2,3,12,13,14,15.
Não existem exames confirmatórios específicos para
anorexia nervosa e por isso os transtornos alimentares são
considerados como uma síndrome de má-alimentação ou
desnutrição na adolescência.
O diagnóstico diferencial inclui as outras doenças que
podem cursar com anorexia: doença de Crohn, doença
celíaca, neoplasias (hipotalâmicas, craniofaringiomas),
tuberculose, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de
Addison e outros distúrbios psiquiátricos como depressão,
esquizofrenia e os transtornos conversivos3,6.
O tratamento de pacientes adolescentes com anorexia
nervosa é demorado, mesmo quando realizado por equipe
multidisciplinar, sendo extremamente importante o vínculo
e a confiança da paciente e de sua família à equipe. Tem
como objetivos o ganho de peso, o retorno da menstruação,
mudanças nos hábitos de vida, além de um equilíbrio na
dinâmica familiar e no estilo de vida cotidiano1,4. A hospi-
talização, por vezes, torna-se necessária para se instituir
alimentação por via enteral ou parenteral.
A terapia medicamentosa não é a primeira escolha,
mas alguns autores recomendam o uso de inibidores da
recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina) quando há
quadro depressivo associado2,16. A reposição hormonal, com
baixas doses de estrogênio/progesterona para o retorno da
menstruação só deve ser considerada após a recuperação
nutricional.
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O plano alimentar tem de ser individualizado, inician-
do-se com uma dieta de 1200 a 1500 kcal/dia, contendo
refeições principais e lanches intermediários, com varieda-
des de alimentos, a fim de haver um ganho de aproximada-
mente 800–1000g/semana. No caso de recusa da alimenta-
ção pela via oral ou devido à gravidade do quadro, é insti-
tuída nutrição enteral (por sonda naso-gástrica) ou paren-
teral. Durante esta fase, o paciente precisa ser monitorizado
quanto a sintomas ou repercussões clínicas importantes,
como a síndrome de realimentação: disfunção gastrin-
testinal, redução dos níveis de potássio, fosfato e magnésio
séricos, arritmias cardíacas e edemas17,18,19.
Conclusões
A anorexia nervosa tem despertado o interesse público
e a atenção da mídia. É crescente o número de casos em pré-
púberes e adolescentes e a freqüência em determinadas ati-
vidades esportivas e profissionais, como dançarinas e atle-
tas. A desnutrição aguda secundária atrasa ou interrompe o
desenvolvimento puberal, interferindo na trajetória do cres-
cimento e desenvolvimento, conforme pode ser observado
nas curvas antropométricas5.
Este relato reforça a idéia de que a etiologia da anorexia
nervosa é multifatorial, necessitando de uma abordagem
interdisciplinar (médico, nutricionista, enfermeiro,
psicoterapeuta e assistente social), com troca constante de
informações entre os profissionais da equipe. A melhora na
dinâmica familiar e seu vínculo ao tratamento são fatores
importantes na recuperação das pacientes. O acompanha-
mento deve ser em longo prazo, mesmo após o desapareci-
mento dos sintomas, já que um terço dos pacientes continu-
am com distorção da imagem corporal e hábitos alimenta-
res errados, com recorrências freqüentes dos transtornos
alimentares e distúrbios emocionais2,3,4,6,17,18,19.
É importante que qualquer profissional de saúde ou
educação que lide com adolescentes nas escolas, academi-
as, clubes e unidades de saúde esteja alerta para o diagnós-
tico precoce do transtorno alimentar e para as intervenções
imediatas necessárias, evitando complicações futuras duran-
te a adolescência e a vida adulta.
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