Capítulo 1

Definición de Depresión y Tipos.

Los pacientes conocen a alguien que tiene depresión y piensan que tienen

los mismos síntomas. Sin embargo, los síntomas de depresión varían mucho

de una persona a otra. Varían tanto que dos personas deprimidas pueden tener

muy poco en común, más allá del estado de ánimo deprimido.

Debemos diferenciar estar tristes que es algo normal y sano de la depresión

patológica. Podemos encontrarnos tristes por algo que sucedió o por

momentos, pero esto no quiere decir depresión. Hay una buena razón para

sentirse así, como por ejemplo luego de la muerte de un ser querido, la pérdida

de un trabajo, o una pelea con un amigo. Estos síntomas son lógicos bajo esas

circunstancias. Sin embargo, si los síntomas están interfiriendo con la vida

diaria o siente que no puede deshacerse de ellos, entonces se necesita buscar

ayuda. Aunque es común que la depresión comience luego de un

acontecimiento estresante, a veces ocurre simplemente porque si, sin causa

aparente.

Trastorno Depresivo Mayor.

La depresión severa o Trastorno Depresivo Mayor se manifiesta por una

combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar,

estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras.

Un episodio de depresión muy incapacitante puede ocurrir sólo una vez en la

vida, pero por lo general ocurre varias veces en el curso de la vida. Es decir, es

un tipo de depresión incapacitante que altera la vida del paciente.

 Distimia.

La distimia o Trastorno Depresivo Menor, es un tipo de depresión menos

grave. También conocida como depresión crónica, afecta a un porcentaje

pequeño de la población (entre un 3 y un 6%) y se caracteriza por la

presentación de la mayoría de los síntomas que aparecen en la depresión

mayor, aunque dichos síntomas suelen ser menos intensos en este caso y se

prolongan más en el tiempo (como mínimo dos años). Los pacientes aquejados

de distimia pueden llevar una vida normal pero se sienten permanentemente

deprimidos, tienen dificultad para disfrutar la vida y no muestran cambios

aparentes en la conducta o comportamiento diario, aunque tienen menos

energía, una negatividad general, y un sentido de insatisfacción y

desesperanza, tiñendo de gris todo su entorno. Muchas personas con distimia

también pueden padecer de episodios depresivos severos en algún momento

de su vida, esto es lo que se conoce como Depresión Doble.

Características del paciente con Trastorno Distímico.

I. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la

mayoría de los días, manifestado por el sujeto y observado por los

demás, durante al menos 2 años.

II. Presencia, mientras está deprimido de dos (o más) de los siguientes

síntomas:

a. Pérdida o aumento de apetito.

b. Insomnio o hipersomnia.

c. Falta de energía o fatiga.

d. Baja autoestima.

e. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

 f. Sentimientos de desesperanza.

III. Durante un período de dos años (1 año en niños y adolescentes) de la

alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B

durante más de dos meses seguidos.

IV. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los 2 primeros

años de la alteración.

V. Nunca ha habido un episodio maníaco

VI. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un

trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno

delirante.

VII. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (Ej.: una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica.

VIII. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Depresión Doble.

Esta es una complicación de la distimia. Los síntomas empeoran con el

paso del tiempo y los pacientes sufren un episodio de trastorno depresivo

mayor escondido tras la depresión crónica. En este caso, la depresión es

denominada depresión doble.

Depresión Atípica.

Las personas con depresión atípica generalmente comen y duermen con

exceso, tienen un sentido general de pesadez, y un sentimiento muy fuerte de

rechazo.
 La Depresión Inhibida: Donde el cuadro está dominado por un repliegue

general del Yo, el paciente está recluido, adinámico, quieto, sentado o acostado

largas horas, indiferente a lo que lo rodea, lo cual no significa que haya

carencia o disminución de la atención, sino que está totalmente dirigida hacia sí

mismo, hacia su temática depresiva, hacia su sufrimiento y a las meditaciones

de su ominoso destino, con la rumiación constante de su autorreproche y culpa.

Todo lo que le aparta de su profunda introspección (palabras, incitaciones a

distraerse, miedos) le molestan, si bien reclaman compañía, como una

necesidad intuida a su autoperceptible minusvalía. En ocasiones, hay una

constante letanía, con palabra apagada impregnada de angustia y tristeza, pero

siempre dentro de la inhibición general de la personalidad. Hay un profundo

desinterés hacia lo que no sea su temática constante; el apetito es muy

reducido, la preocupación por apariencia es escasa, la consideración a los

problemas de la familia muy pobres, o si no, incorporados a su verbigeración

mental como otro factor agravante. Todo en él señala el agotamiento energético

del Yo.

La Depresión Ansiosa: Donde la inquietud hasta el límite a veces de la

agitación, constituye la sintomatología típica. En este caso, el deprimido no

puede estar quieto; hay en él una híperdinamia, una hiperquinesis constante.

Se levanta, camina por la habitación, mueve el cuerpo, se estira los cabellos,

retuerce las manos.

Pide a Dios y a los hombres, un alivio a su padecimiento, con palabras

monótonas, en ocasiones entrecortada por suspiros o sollozos. Por lo demás,

el pensamiento profundamente pesimista, como en el cuadro inhibido, es la

temática constante.

Trastornos Afectivos Estacionales.

Se caracteriza por episodios anuales de depresión en otoño o invierno, que

remiten en primavera y verano. En estas épocas pueden ser sustituidos por

fases maníacas. Otros síntomas incluyen fatiga, tendencia a comer exceso

(particularmente hidratos de carbono), a dormir invierno. Es importante

destacar que los cambios estacionales suelen a todas las personas y que no

por ello se debe confundir con una depresión estacional.

Entre el 5% y el 10% de las personas sentirá en los meses de otoño e

invierno cansancio, desánimo y aumento de peso a medida que los días se

acorten y haya menos luz solar. Son los síntomas de la "depresión otoñal", para

la cual es necesario realizar el tratamiento adecuado.

Es frecuente que al llegar la primavera la mayoría de las personas se

sientan más vitales, realicen más actividad física, bajen de peso con dietas más

livianas y vean aumentados sus deseos de realizar actividades al aire libre. Por

el contrario, cuando los días otoñales tienen menos horas de luz solar y baja la

temperatura ambiente tienden a ingerir comidas más copiosas, a subir de peso

y a tener menos deseos de realizar actividad física. Algo semejante a lo que

sucede en la naturaleza, donde se observa una disminución en la actividad de

las plantas y animales durante el otoño y el invierno. Este trastorno es

generalmente una enfermedad estacional crónica, recurrente que dura toda la

vida. Se caracteriza por episodios recurrentes de depresión en ciertos meses

del año que alternan con períodos de estado de ánimo normal el resto del año.
Generalmente las personas afectadas con este trastorno, se deprimen durante

el otoño y el invierno y se sienten mejor durante la primavera y el verano.

También se conoce de casos no típicos en los que la persona se deprime

durante el verano. La mayoría de pacientes con Trastorno Afectivo Emocional

son mujeres cuya enfermedad por lo general empieza entre los 20 y 29 años de

edad. Versiones más leves del trastorno han sido reportadas entre niños y

adolescentes. Muchos pacientes con Trastorno Afectivo Emocional han

informado que tienen un pariente con una enfermedad psiquiátrica, con mayor

frecuencia un trastorno depresivo o abuso de alcohol severo.

Entre las características usuales de depresión de invierno recurrente se

incluyen el dormir demasiado, antojos de carbohidratos y aumento de peso.

Otros síntomas incluyen las características usuales de la depresión,

especialmente, una disminución en el apetito sexual, letárgica, desesperanza,

pensamientos suicidas y retiro social. La depresión de verano recurrente

también puede incluir insomnio, pero tiene mayor probabilidad de estar

caracterizada por reducción del apetito, pérdida de peso y agitación constante

o ansiedad. La característica más común de los pacientes con trastorno

afectivo estacional es la reacción que presentan ante los cambios en la luz

ambiental. Los pacientes que viven en diferentes latitudes observan que sus

depresiones de invierno son más largas y profundas entre más al norte o al sur

vivan. Los pacientes con este trastorno a veces informan que su depresión

empeora cuando el tiempo está nublado y/o el alumbrado interior se disminuye.

Es posible que la reducción de la cantidad de horas de luz afecte el equilibrio

de ciertos compuestos químicos en el cerebro, dando lugar a síntomas de

depresión.
 Trastorno Disfórico Premenstrual.

El síndrome de depresión severa, irritabilidad, y tensión que precede a la

menstruación se conoce como trastorno disfórico premenstrual (también

llamado trastorno disfórico luteínico tardío). Este trastorno suele afectar a un

porcentaje mínimo de las mujeres (entre un 3 y un 8%) y su diagnóstico

depende de la presencia de cinco síntomas típicos de la depresión severa, que

aparecen durante la mayoría de ciclos menstruales, y que empeoran

aproximadamente una semana antes del período menstrual y desaparecen

después.
 Capítulo 2

Etiología de la Depresión.

La depresión puede ser de tipo reactivo (de afuera) o endógeno (de

adentro). En el primer caso, constituye la respuesta hacia un estímulo externo

que ocasiona duelo -la muerte de un ser querido o la pérdida de un trabajo-; sin

embargo, cuando éste no logra superarse, se transforma en depresión y pierde

relación con el estímulo inicial. En el segundo caso, se trata de procesos que

nada tienen que ver con la realidad, la persona simplemente se deprime sin

existir una causa real. Una tercera postura es la que considera que en una

depresión pueden estar implicados ambos factores, tanto endógenos como

exógenos, en distintas proporciones en los distintos pacientes. Realmente es

difícil encontrar una alteración física que no afecte al estado de ánimo y

viceversa. El estado de ánimo y el cuerpo solo se pueden desgajar

teóricamente.

La base bioquímica y neurofisiológica de ambos tipos, sin embargo, es la

misma, siendo el tratamiento farmacológico similar para los dos casos. Aunque

no existe ningún antidepresivo que logre efectos antes de tres semanas, y ello

parece deberse a la plasticidad del cerebro. Es necesario que el fármaco actúe

durante algún tiempo para que las neuronas modifiquen la actividad de los

receptores de la membrana, y en ocasiones el enfermo no puede esperar.

Las causas de depresión son el resultado de la acción de varios factores:

Factores, químicos, hormonales, genéticos y psicosociales, es decir, el entorno

en el que crecemos o vivimos:

 Factores Bioquímicos.

Las causas básicas de la depresión están asociadas a anormalidades en la

liberación de ciertos neurotransmisores importantes. Los neurotransmisores

son los mensajeros químicos del cerebro y, en caso de depresión, se ven

alterados los siguientes: Serotonina (Íntimamente relacionada con la emoción y

el estado de ánimo) Acetilcolina (Responsable de muchas de la estimulaciones

musculares, y participa en la programación del sueño). Catecolaminas:

Dopamina, (Interviene en el deseo y en la sensación de placer), Noradrenalina

(puesta en “alerta máxima” de nuestro sistema nervioso), y Adrenalina (La

sustancia de la “acción” por antonomasia).

Estos mensajeros químicos se alteran por diversas causas como: anomalías

estructurales cerebrales leves, trastornos del sueño o herencia genética. Por

ejemplo, los investigadores han identificado un defecto en un gen llamado

SERT, que regula la serotonina, la que ha sido asociada a la depresión.

Como ya mencione a nivel del sistema nervioso central, se puede relacionar

esta enfermedad con alteraciones en los niveles de neurotransmisores. La

primera hipótesis bioquímica de los trastornos afectivos surgió en 1965, cuando

Schilkraut postuló la hipótesis aminérgica de estos trastornos. Estos

marcadores biológicos, denominados neurotransmisores, en la actualidad se

pueden medir mediante un análisis de sangre u orina y sirven de base para el

diagnóstico y tratamiento de cada persona.

En el hombre se han descrito diversas enfermedades que derivan de una

alteración en este código, conocido como neurotransmisión. La esquizofrenia y

la depresión se consideran en la actualidad enfermedades de la

neurotransmisión. Existen estudios que investigan la genética de los trastornos

depresivos e investigan las variantes de los genes que codifican para estos

neurotransmisores.

Los investigadores y los médicos inicialmente se centraron en la hipótesis

de que una concentración baja de neurotransmisores y, por tanto, un déficit en

la neurotransmisión produce depresión. Los neurotransmisores más estudiados

han sido la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, basándose en que el

efecto de muchos fármacos antidepresivos pasa por una modificación en estos

neurotransmisores o sus receptores. No existe una sola explicación para todas

las depresiones. Parte de la investigación ha estado muy centrada

posteriormente en el estudio del funcionamiento de los receptores (donde se

unen los neurotransmisores) y los subtipos de éstos, detectándose variaciones

en su funcionamiento, como puede ser el que aumente su densidad en la

membrana de la neurona o que estén más o menos sensibles al efecto de los

neurotransmisores. Los receptores son también responsables de la transmisión

de la señal eléctrica. También se ha observado que varios tipos de

antidepresivos y la terapia electroconvulsiva (electroshock) y la Estimulación

Magnética Transcraneana producen este efecto de disminuir la densidad de

receptores en la membrana. Se sugiere, en general, que el efecto de los

antidepresivos pasaría a través de la estimulación de la neurotransmisión de la

serotonina, más que la adrenalina. A todo ello hay que decir que los sistemas

de neurotransmisión en el cerebro no funcionan de forma independiente entre

sí y esto le añade mucha complejidad a la investigación de las alteraciones

bioquímicas en las depresiones. Finalmente, la serotonina y la noradrenalina

son sólo dos de los muchos neurotransmisores y neuromoduladores que

existen en el cerebro.

Factores Hormonales.

El sistema de secreción hormonal del organismo funciona en interrelación

con el sistema nervioso e inmunológico y también es influido por agentes

externos.

En la depresión se encuentran alteraciones en el funcionamiento del

llamado eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Estas tres glándulas (el

hipotálamo y la hipófisis se encuentran en el cerebro y las suprarrenales sobre

los riñones) funcionan sincronizadas entre sí, de modo que la hormona

segregada por el hipotálamo estimula a la hipófisis a que produzca otra

hormona que a su vez estimula a las glándulas suprarrenales a producir

cortisol.

A su vez la cantidad de hormona segregada sirve de freno a la glándula

estimuladora, mecanismo que se llama retroalimentación. Parece que en la

depresión esta respuesta de retroalimentación no funciona con normalidad y en

trastornos como la depresión mayor se han visto niveles elevados de cortisol

(producido por las glándulas suprarrenales).

También se han visto niveles elevados de las hormonas producidas por

hipotálamo e hipófisis, que son el factor liberador de corticotropina y la

corticotropina; por lo tanto, en ciertos tipos de depresión no funcionaría el

sistema de autorregulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y se

producirían hormonas por encima del nivel normal.Neurotransmisores como la

serotonina o la noradrenalina regulan en parte la secreción del hipotálamo.

Desde hace muchos años, las anomalías de la función de la glándula

tiroides también se han relacionado con los trastornos del estado de ánimo, ya

que el hipotiroidismo a veces da la cara como un síndrome depresivo. Como en

el caso anterior existiría en ciertos casos de depresión una mala regulación de

la secreción hormonal de estas glándulas.

En la depresión se encuentran alteraciones en el funcionamiento de las

glándulas hipotálamo e hipófisis (que se encuentran en el cerebro) y las

glándulas suprarrenales, que se encuentran sobre los riñones. Estas tres

glándulas funcionan sincronizadas entre sí, de modo que la hormona

segregada por el hipotálamo estimula a la hipófisis a que produzca otra

hormona que a su vez estimula a las glándulas suprarrenales a producir

cortisol.

Normalmente, la cantidad de hormona segregada frena a la glándula que la

ha producido de modo que se produce un mecanismo llamado de

retroalimentación. Si esta respuesta de retroalimentación no funciona con

normalidad, se origina la depresión. Por ejemplo, en la depresión mayor se

pueden observar niveles elevados de cortisol.

Las anomalías de la función de la glándula tiroides también se han

relacionado con los trastornos del estado de ánimo, ya que el hipotiroidismo a

veces da la cara como un síndrome depresivo. Como en el caso anterior

existiría en ciertos casos de depresión una mala regulación de la secreción

hormonal de estas glándulas.

En las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona, juegan un

papel en la depresión. Los niveles anormales de determinadas hormonas del

estrés y del crecimiento también pueden desempeñar un papel fundamental en

el desencadenamiento de la depresión.

Origen Genético.

Se ha visto que los desórdenes afectivos mayores (aquellos desórdenes del

estado de ánimo con mayor intensidad y duración) se dan con mayor

frecuencia en algunos familiares de sujetos enfermos. Se acepta que la

herencia juega un papel en la génesis de la depresión. Sin embargo, el hecho

de que haya diferentes tipos de depresiones con edad de presentación,

respuesta al tratamiento, evolución, dificulta el estudio del tipo y mecanismo de

transmisión de cada uno de ellos. Los estudios sobre antecedentes familiares

de trastornos depresivos revelan que existe una mayor tasa de trastornos

afectivos que en los familiares de sujetos sanos. Cuando se estudian pacientes

adoptados con trastorno del estado del ánimo se comprueba que la frecuencia

de trastornos del estado de ánimo es mayor en sus padres biológicos que no

en sus padres adoptivos. También se ha investigado si en los gemelos

idénticos (llamados monocigóticos) la concordancia para que los dos presenten

una depresión es mayor que en los gemelos no idénticos (su material genético

no es tan parecido), y se ha visto que la tasa de concordancia para el trastorno

afectivo es mayor en los primeros.

 Escasos estudios sobre gemelos criados por separado confirman también

una herencia genética. Los estudios genéticos se hacen en poblaciones con

trastornos depresivos mayores. Creemos útil y oportuno dejar aclarado que la

predisposición no implica la inevitabilidad de padecer la enfermedad, sino que

se trata solamente de una disposición hacia ella.

En algunas familias la depresión severa se presenta generación tras

generación. Sin embargo, la depresión severa también puede afectar a

personas que no tienen una historia familiar de depresión. Sea hereditario o no,

el trastorno depresivo severo está a menudo asociado con cambios en las

estructuras o funciones cerebrales: Disminución del metabolismo del área

prefrontal izquierda del Cerebro. Situación que se normaliza luego de los

diferentes tratamientos.

Origen Psicosocial (Acontecimientos Vitales).

Se ha implicado a las circunstancias externas potencialmente productoras

de estrés (los llamados acontecimientos vitales) como factores precipitantes de

los trastornos afectivos. Estos acontecimientos vitales, al recaer sobre un

individuo que ya tiene una vulnerabilidad de base, desencadenarían el inicio de

una depresión. Se piensa que los pacientes deprimidos experimentan más

acontecimientos vitales en los meses que preceden al comienzo de los

síntomas. Los acontecimientos vitales más potentes para precipitar una

depresión serían aquellos no deseados, no controlables, inesperados, y que

suponen una amenaza o peligro importante para el sujeto; entre ellos, los

acontecimientos que suponen una pérdida para el individuo (muerte del

cónyuge o un familiar próximo, divorcio o separación, jubilación o pérdida de

empleo, abandono del hogar por parte de algún miembro de la familia) son los

más claramente asociados al inicio de un trastorno depresivo. También se han

de considerar los problemas de salud física por suponer igualmente una

pérdida. Sin embargo, se ven muchos sujetos con trastornos afectivos en cuyos

antecedentes no se detectan acontecimientos desfavorables y también se ven

personas que padecen dificultades y pérdidas considerables sin que

manifiesten síntomas de enfermedad.

Existen también situaciones estresantes crónicas que requieren un gran

esfuerzo del individuo para afrontarlas, y también podrían relacionarse con el

inicio de la depresión.

Las personas con poca autoestima se perciben a sí mismas y al mundo en

forma pesimista. Las personas con poca autoestima y que se abruman

fácilmente por el estrés están predispuestas a la depresión. No se sabe con

certeza si esto representa una predisposición psicológica o una etapa temprana

de la enfermedad.

Otras Causas.

Causas Médicas: Los trastornos médicos generales más depresógenos son el

fracaso renal avanzado, el postinfarto de miocardio, el cáncer y el SIDA. Los

enfermos de las cuatro primeras clases mencionadas son afectados por la

depresión en una proporción entre el 20 y el 50 por ciento. La mayor parte de

los trastornos orgánicos cerebrales se acompañan de depresión con alta

frecuencia. Así ocurre con la enfermedad de Parkinson, los traumatismos

craneoencefálicos y un largo etcétera.

 Adicciones.

Es rara la existencia de una droga que no determine un estado depresivo

con cierta frecuencia. El alcohol y las drogas son las sustancias responsables

de la mayor parte de las depresiones adictivas.

 Capítulo 3

Depresión en Niños.

Perfil de un Niño Deprimido.

Un niño que jugaba a menudo con sus amigos empieza a pasarse la mayor

parte del tiempo solo y pierde interés por todo. Las cosas de las que disfrutaba

previamente ya no le dan placer al niño deprimido. Los niños y adolescentes

deprimidos dicen a veces que quisieran estar muertos o pueden hablar del

suicidio. Los adolescentes deprimidos pueden abusar del alcohol o de otras

drogas tratando de sentirse mejor.

Los niños y adolescentes que se portan mal en la casa y en la escuela

pueden estar sufriendo de depresión sin que nadie se dé cuenta de ello. Los

padres y los maestros no se dan cuenta de que la mala conducta es un

síntoma de depresión porque estos niños no siempre dan la impresión de estar

tristes. Sin embargo, si se les pregunta directamente, los niños algunas veces

admiten que están tristes o que son infelices.

El diagnóstico y tratamiento temprano de la depresión es esencial para l os

niños deprimidos. Esta es una enfermedad real que requiere ayuda profesional.

Un tratamiento comprensivo a menudo incluye ambas terapias, individual y de

familia. Puede también incluir el uso de medicamentos antidepresivos. Para

ayudarles, los padres deben pedirle a su médico de familia que los refiera a un

psiquiatra de niños y adolescentes, quien puede diagnosticar y tratar la

depresión en niños y adolescentes.

En el 80 por ciento de los casos, la depresión surge de manera progresiva y

gradual. De síntomas inespecíficos y silenciosos, con frecuencia pasa

inadvertida incluso para el propio paciente. A veces la desencadena la muerte

de una persona querida, el divorcio de los padres, la traición de un amigo, la

pérdida del empleo o cualquier otro factor externo desagradable.

Incluso, el acné juvenil es una causa frecuente de depresión (muy

explicable, por otra parte, ya que a determinada edad la apariencia física es un

factor esencial de la autoestima). De acuerdo con un estudio reciente publicado

en el British Jornal of Dermatology, casi el 6 por ciento de quienes ven su rostro

invadido por granos ha pensado en el suicidio. En otros casos, sin embargo, no

hay un motivo aparente para sentirse deprimido: simplemente la persona no

tiene ganas de hacer nada, ni de hablar con nadie; llora sin razón y se aísla.

En los adolescentes, la depresión suele acompañar ciertos desórdenes de

conducta, como anorexia, bulimia, drogadicción, violencia, promiscuidad

sexual. En términos generales, se considera que podría ser desencadenada,

entre otras, por causas genéticas; por enfermedades antes mortales y hoy

crónicas; por efectos secundarios de medicamentos utilizados ahora

masivamente; por el consumo de drogas; e incluso por el alargamiento de la

vida.

En la depresión juvenil parecen intervenir otros factores: los cambios

acelerados en la forma de vida, en particular, la desintegración familiar y, según

la ONU, la lenta ruptura con las tradiciones y las estructuras sociales.

Para el psiquiatra Alonso-Fernández, el estrés crónico, causado por las

prisas del actual estilo de vida, la sobrecarga emocional en el trabajo y la pobre

comunicación interpersonal, que genera una sensación de soledad. La soledad,

el egoísmo exacerbado, signo de la cultura moderna, la inseguridad afectiva y

el miedo al fracaso disparan la enfermedad.

A veces todos los adolescentes se sienten tristes o necesitados.

Generalmente, estas emociones son reacciones lógicas a los altos y bajos que

se tienen en la vida. Sin embargo, hay adolescentes que se ven envueltos

rápidamente en la tristeza y la frustración. Estos adolescentes pueden vivir en

un estado que sobrepasa a la tristeza.

Cuando las emociones depresivas persisten e interfieren con la habilidad del

adolescente de funcionar normalmente. Aproximadamente el 5% de los niños y

los adolescentes de la población en general padecen de depresión en algún

momento. Entre los adolescentes, las chicas son más propensas a sufrir de

depresión que los chicos. Además, la depresión está relacionada

estrechamente con el suicidio. En el caso de todos los adolescentes, los

síntomas de la depresión tienden a interferir con su desarrollo normal, a

interrumpir las interacciones con su familia y a afectar su desempeño escolar.

En niños y adolescentes, los episodios de depresión duran de 7 a 9 meses y

muchas de sus características son similares a la de la depresión en adultos.

Los niños y adolescentes deprimidos están tristes, pierden el interés en las

actividades que les gustaban antes, se critican ellos mismos y creen que otros

los critican. No se sienten amados, son pesimistas y se creen impotentes en lo

que se refiere a su futuro; piensan que no vale la pena vivir y se podrían

presentar ideas de suicidio. Los niños y adolescentes deprimidos

frecuentemente se muestran irritables y esa irritabilidad puede generar un

comportamiento agresivo. Son indecisos, tienen problemas para concentrarse y

no tienen energía ni motivación. Podrían descuidar su apariencia e higiene y

sus patrones normales de sueño podrían verse afectados.

A pesar de que existen algunas similitudes, la depresión en los jóvenes es

distinta a la de los adultos en ciertas formas muy importantes. Los síntomas

como el miedo a la separación o la renuencia a conocer a nuevas personas y

los síntomas físicos como los dolores generalizados, dolores de estómago y de

cabeza se observan con más frecuencia en niños y adolescentes que en

adultos con depresión. Los latinos que sufren de depresión tienden a expresar

su angustia mental en términos de sufrimiento físico. Asimismo, en los

adolescentes deprimidos es más frecuente la irritabilidad que la tristeza. Por

último, la depresión y otros trastornos afectivos son los factores de riesgo más

importantes en el suicidio de adolescentes. Las investigaciones muestran que

los padres en verdad subestiman este hecho.

El diagnóstico y tratamiento de niños y adolescentes deprimidos es un factor

crítico para prevenir muchos problemas académicos, sociales, emocionales y

del comportamiento. El diagnóstico oportuno puede prevenir los altos niveles

de suicidio y violencia entre adolescentes que vemos en la actualidad. El

tratamiento eficaz puede permitir que los adolescentes vivan una vida plena.

Los padres alertas pueden jugar un papel vital para ayudar a sus hijos a

superar la depresión al identificar sus señales y síntomas básicos. Le sería de

mucha utilidad que se imprimiera una lista de los factores de depresión,

mismos que a continuación se enumeran con valores estadísticos.

El Estrés Crónico.

En nuestros días, desde muy temprana edad los escolares viven agobiados

por numerosas actividades extracurriculares: clases de natación, de artes

marciales, idiomas, danza, piano, gimnasia, etc. Los padres desean que sus

hijos sean cada vez mejores en todo; pero en ocasiones, esa exigencia es

desproporcionada para la edad y capacidad del muchacho. Así, los jóvenes

carecen de tiempo para descansar, para divertirse o destacar en algo definido;

dispersan sus esfuerzos sin ton ni son.

A la tensión emocional generada por tal carga de obligaciones se suma

después la entrada a la adolescencia, hecho por sí solo angustiante debido a

los numerosos cambios que trae consigo, tanto físicos como psicológicos. Los

jóvenes se convierten en verdaderas fábricas de hormonas, sustancias que

tienen una gran influencia en su comportamiento y en la forma en que perciben

el mundo.

Al ingresar en la enseñanza media, suele haber otro motivo de estrés: el

bajo rendimiento escolar, generador de un sentimiento de frustración, fracaso e

inferioridad frente a los compañeros…, lo cual empeora el rendimiento.

El término general, el pobre desempeño en las salas de clase puede

obedecer a distintos factores: ambiente escolar inadecuado, mala situación

económica familiar, cambios en el entorno, influencia del grupo y causas

personales. Entre estas últimas, destacan la angustia existencial y otras

inquietudes experimentadas por los adolescentes. Por una parte, ignoran si

cuanto ocurre en su cuerpo y en su ánimo es normal; por otra, los absorben las

fiestas, los amigos, la apariencia física, el vestuario, la moda, etc.

La Época del Egoísmo.

Los jóvenes actuales se sienten dueños de su propia vida y tienen la

impresión de que el mundo gira a su alrededor. Es un fenómeno cultural. Todo

es un yo, yo, yo, que impide ponerse en el lugar de los demás. A los

muchachos les cuesta mucho descubrir al otro, salir de sí mismos; las cosas

son valiosas si a ellos les gustan; no valen si les disgustan Cada vez más los

parámetros del placer se relacionan con las cosas. Hay más deseos de

consumir la vida que de gozarla.

La nuestra es una juventud salvajemente cómoda, brutalmente

sobreprotegida en el aspecto material, pero carente de cariño porque los

padres dedican poco tiempo a sus hijos: trabajan más y están menos tiempo en

casa. Los muchachos se sienten solos, poco escuchados y poco atendidos.

Ahora bien, si la familia es muy cariñosa con el hijo, el medio ambiente

machaca al joven que no será aceptado si no tiene tal físico, tal automóvil, tal

ropa o si no estudia en cierta universidad. Cuando se ve a hombres y mujeres

en plena juventud que viven sin ganas de vivir, sin tener algo en qué

interesarse, uno se da cuenta de que esa es la enfermedad de un mundo

excesivamente exigente que no va al ritmo de lo humano.

 Inseguridad Afectiva.

Son muchos los jóvenes que son hijos de padres divorciados o separados.

Este hecho a veces les infunde un miedo latente a enfrentar los conflictos,

porque generalmente las peleas antecedieron al desmembramiento familiar.

También podría incentivarle el miedo al fracaso, a no cumplir con las

expectativas que ellos mismos (o los demás), se (les) han impuesto. En la raíz

de ese temor se halla la sensación de no ser amados; la creencia de que sólo

serán apreciados por lo que tienen, por su éxito; y de que serán amados

siempre y cuando no defrauden al otro. Los muchachos de hoy se sienten

como en deuda, señalan algunos expertos.

Esa actitud va acompañada por la falta de tolerancia hacia las propias

debilidades y diferencias, y hacia las de los demás. Los mayores hemos

transmitido un tremendo miedo al conflicto, un miedo a la diversidad, Los

padres son responsables de todo esto sólo en parte; el fenómeno es cultural,

algo que atraviesa a la sociedad entera. Nuestra cultura mide al hombre por lo

que aparenta, no por lo que es.

Aproximadamente el 5 por ciento de los niños y adolescentes de la

población general padece de depresión en algún momento. Los niños que

viven con mucha tensión, que han experimentado una pérdida o que tienen

desórdenes de la atención, del aprendizaje o de la conducta corren mayor

riesgo de sufrir depresión. La depresión tiende a repetirse en las familias.

Los niños y adolescente pueden presentar formas enmascaradas de

depresión. Fobia a la escuela y apego excesivo a los padres pueden ser

síntomas precoces. Otros síntomas pueden tomar la forma de bajo rendimiento

escolar, abuso de alcohol u otras sustancias, comportamiento antisocial,

promiscuidad sexual, faltas injustificadas a la escuela y fugas del hogar. El

comportamiento de los niños y adolescentes deprimidos es diferente al

comportamiento de los adultos deprimidos. Los psiquiatras de niños y

adolescentes les recomiendan a los padres que estén atentos a síntomas de

depresión que puedan presentar sus niños.

Evolución de la Depresión en el Niño y el Adolescente.

La depresión mayor se ha incrementado con el tiempo, se presenta a

edades cada vez más tempranas y parece aumentar especialmente en los

varones jóvenes. La depresión en la niñez se empezó a reconocer solo hace

dos décadas. El niño deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la

escuela, no querer separase de los padres o tener miedo a que uno de los

padres se muera. El niño más grande puede ponerse de mal humor, meterse

en problemas en el colegio, comportarse como un niño travieso o

indisciplinado, estar malhumorado o sentirse incomprendido. Dado que los

comportamientos normales varían de una etapa de la niñez a la otra, es a

veces difícil establecer si un niño está simplemente pasando por una fase de su

desarrollo o si está verdaderamente padeciendo de depresión. A veces el niño

tiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el

maestro menciona que el "niño no parece ser él mismo". En tal caso, después

de descartar problemas físicos, el pediatra puede sugerir que el niño sea

evaluado, preferiblemente por un psiquiatra especializado en niños. De ser

necesario un tratamiento, el médico puede sugerir psicoterapia, generalmente

hecha por otro profesional, como un trabajador social o un psicólogo, mientras

él receta medicamentos si son necesarios. Los padres no deben tener miedo

de hacer preguntas:

• ¿Está capacitado el profesional que va a llevar a cabo la psicoterapia?

• ¿Qué tipo de psicoterapia recibirá el niño?

• ¿La familia deberá participar en la terapia?

• ¿Será el niño tratado con antidepresivos?

• De ser así, ¿cuáles podrían ser los efectos secundarios?

La depresión y las tendencias suicidas son desórdenes mentales que se

pueden tratar. Hay que reconocer y diagnosticar la presencia de esas

condiciones tanto en niños como en adolescentes y se debe desarrollar un plan

de tratamiento. Cuando hay duda en los padres de que el niño o el joven

puedan tener un problema serio, un examen psiquiátrico puede ser de gran

ayuda.
 Capítulo 4

Depresión en el Adolescente.

El Adolescente.

La depresión en los adolescentes es más compleja, más fastidiosa y,

crecientemente, ubica al paciente en situación de mayor riesgo de cometer

suicidio que en los pacientes de mayor edad. El desarrollo normal y los

trastornos del desarrollo confunden y complican el curso de la depresión de un

adolescente, tornando problemático el diagnóstico y dificultando el tratamiento.

A menudo es necesario derivar al adolescente que padece depresión crónica o

prolongada, pero la depresión aguda a veces puede ser tratado por el médico

clínico. La distinción diagnóstica, de menor importancia en los pacientes de

mayor edad, es por lo tanto de gran importancia en el adolescente. También es

importante en la adolescencia la ocurrencia de depresión encubierta –a veces

llamada equivalente depresivo- que aparece cuando se emplea la conducta de

actuación – “Acting out”- como escudo contra la depresión.

Depresión Aguda.

Como sucede con los adultos, la depresión aguda generalmente se precipita

por una pérdida significativa que conduce al colapso del sistema de defensa del

niño, ya de por sí más frágil que en los adultos. Algunos de los síntomas de la

depresión de los adolescentes –aguda o crónica- son parecidos a los de los

adultos, otros síntomas son diferentes.

Síntomas equivalentes en los adultos: Llanto, postura y semblante triste,

trastornos somáticos, enlentecimiento de los movimientos, falta de deseo de

realizar actividad constructiva.

 Variaciones en los Adolescentes: Negación de los sentimientos de tristeza o

de desesperanza, actitud y conducta de desamparo pero negación de la

misma, quejas de aburrimiento.

Síntomas de la conducta: Comportamiento agresivo, desobediencia,

escaparse, comportamiento provocativo, mal humor, ataques temperamentales.

Problemas escolares: Deserción escolar, trastornos de la conducta y del

aprendizaje, indiferencia al éxito, evitación de los pares y de las actividades

grupales.

Las pérdidas que más frecuentemente precipitan una depresión aguda en

un adolescente son la muerte del padre o madre o de algún otro miembro

familiar (importante), divorcio o separación, enfermedad grave u hospitalización

de algún progenitor. El tratamiento, que apunta a evitar que la depresión se

transforme en una variedad crónica, consiste en reconocer abiertamente el

problema y en ayudar al adolescente a manejar su aflicción. En la entrevista, el

médico debe proporcionar información y confianza:

 El adolescente debe conocer y comprender los motivos –médicos o

sociales- de la pérdida o separación.

 El adolescente debe recibir seguridad de que su vida no continuará

siendo una vida con pérdidas.

 El adolescente deber recibir seguridad de que es amado y/o que merece

ser amado y que no se quedará solo.

Por supuesto serán necesarias las entrevistas familiares, y puede ser

probable llegar a intervenir la vida familiar. A menudo la familia y el adolescente

mismo creen que son más capaces de andar solos y de cuidarse a sí mismos,

de lo que psicológicamente está probado durante una emergencia.

Otras pérdidas, que los adultos con menor probabilidad reconocen como

traumáticas, incluso importantes, pueden también precipitar una depresión

aguda en un adolescente: rechazo de novio o novia, inicio de la pubertad (que

causa pérdida de la imagen corporal), embarazo, sentimientos homosexuales,

fracaso en actividades consideradas importantes por el adolescente, rechazo

por un grupo de pares. Los sentimientos respecto a tales pérdidas pueden ser

ignorados o ridiculizados por adultos a cargo, que tienden a subestimar los

problemas sociales y el alboroto emocional del adolescente. El médico que

sospecha la presencia de depresión debe ser comprensivo con la percepción

de pérdida del adolescente y debe tratar la situación de pérdida con la seriedad

que trataría una situación de muerte o divorcio. El médico no tiene por qué

estar de acuerdo con la postura moral del paciente adolescente, pero debe

permitirle expresar sus propios valores, especialmente en relación a sus

sentimientos y temores. La depresión precipitada por pérdidas aparentemente

menores, los sentimientos de rechazo, el ser desplazado y la soledad puede,

sin un tratamiento, tornarse crónica o puede resultar en un intento de suicidio.

Demasiado a menudo, la primera vez que el médico general ve al paciente

adolescente deprimido es después de un intento de suicidio. Todos esos

intentos, y todos los accidentes sin causa, deben ser analizados seriamente

incluso cuando evidentemente sean para llamar la atención. Muchos médicos

sugieren que los pacientes adolescentes que hacen un intento de suicidio

deben ser hospitalizados tan pronto sea posible, aunque sea sucintamente,

para hacer evidente una real aceptación de los problemas del paciente y para

proporcionar un entorno protector.

Una vez que el médico clínico sospecha firmemente o diagnosticas una

depresión aguda, debe informarse a los familiares del diagnóstico y la

necesidad de que el paciente reciba tratamiento. Debe tenerse en cuenta la

derivación, para evaluar y recibir orientación sobre la elaboración de un plan de

tratamiento. Si el médico descubre un intento de suicidio, debe informar a los

familiares de inmediato y debe considerar la posibilidad de derivar al paciente.

Depresión Crónica.

Los síntomas de depresión crónica en el adolescente son en general más

vegetativos que aquellos de la depresión aguda. El paciente se encuentra más

retraído, menos activo desde el punto de vista social, en realidad menos activo

en general, y está aparentemente más desamparado que el paciente con

depresión aguda. Los síntomas somáticos son a menudo equivalentes a

aquellos de la forma aguda, pero los problemas de conducta son en general,

pero no siempre, menos floridos. Los antecedentes del niño típicamente

muestran pérdida o separación precoz, antecedentes de abuso o abandono

evidente, o una familia con pautas extremadamente rígidas. Los niños con

impedimentos de cualquier tipo, enfermedades crónicas, o deformidades, cuyas

familias son “diferentes” o vistas como tal por los pares del paciente, presentan

especial riesgo de padecer una depresión crónica. Estos niños se ven como

negativamente diferentes de aquellos que los rodean, a menudo se sienten en

falta o indignos, incluso en las situaciones en las que, objetivamente no se les

puede atribuir ninguna culpa y, con frecuencia, empiezan a tener sentimientos

de reducida autoestima, de desamparo y de desesperanza.

Depresión Encubierta en Adolescentes.

La depresión encubierta en adolescentes es un problema habitual a menudo

no detectado, en los adolescentes. Para esconder su depresión, y para

protegerse del dolor de la depresión, de la soledad y de la carencia de

autoestima, muchos adolescentes recurren a malestares somáticos y conducta

de actuación (“Acting out”) sin jamás manifestar abiertamente sus sentimientos

o expresar sus síntomas emocionales de la depresión.

Sintomatología habitual en la depresión del adolescente:

 Somática.

 Dolor abdominal.

 Vómito.

 Anorexia.

 Bulimia.

 Cefaleas.

 Hipocondriasis.

 Actuación (“Acting out”).

 Abuso del alcohol y toxicomanía.

 Agresión, violencia, peleas, arranques de cólera.

 Hurto.

 Escapismo.

 Actos de prepotencia.
  Mentir.

 Delinquir.

Muchos de estos trastornos de conducta podrían reflejar “desviaciones” del

desarrollo de carácter transitorio, pero cualquier dificultad que se prolonga

varios meses, que afecta la conducta del adolescente en distintos ámbitos

(colegio, hogar, diversiones) y que tiene fuerte influencia en la vida familiar

debe recibir una rápida atención. Debe especialmente tratar de determinarse si

se ha producido o no una pérdida –o una percepción de pérdida por el niño-,

como también cualquier expresión de sentimientos de depresión de una

manera más directa. A menudo es necesaria la intervención de un psiquiatra

para ayudar al adolescente a que encuentre mejores formas de manejar estos

sentimientos. A raíz del elevado riesgo de suicidio que presentan los pacientes

con actuaciones de violencia por la depresión, debe tenerse en cuenta la

depresión como diagnóstico diferencial de los adolescentes con trastornos de

conducta y malestares orgánicos inexplicables.

Síntomas Característicos de Depresión durante el Crecimiento y

Desarrollo.

El principal síntoma de la depresión es un estado de tristeza, que puede

agudizarse hasta llegar a ser inconsolable. En los niños y adolescentes el

estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste.

Frecuentemente el estado de ánimo en un episodio depresivo es descrito

por el sujeto como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o "como un

pozo".
 Casi siempre hay una pérdida del interés y de incapacidad para obtener

placer, en mayor o menor medida. Los muchachos pueden referir que han

perdido el interés o que han dejado de disfrutar las actividades que antes

consideraban placenteras.

La alteración del sueño asociado más a menudo a un episodio depresivo es

el insomnio. También existen cambios psicomotores, que incluyen agitación

(por ejemplo incapacidad para permanecer sentado, paseos, frotarse las

manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algún objeto); o enlentecimiento

(por ejemplo, lenguaje, pensamiento y movimientos corporales lentos) que

deben ser lo bastante graves como para ser observables por los demás y no

representar, únicamente una sensación subjetiva (es decir el: "yo creó que se

está comportando más lento que de costumbre", sino el "es evidente que se

comporta más lento que de costumbre"), además del aumento de la latencia de

respuesta verbal (tardan más en responder), bajo volumen, menos inflexiones y

cantidad o variedad de contenido o mutismo.

Es habitual la falta de energía, el cansancio y la fatiga. El joven puede referir

una fatiga persistente sin hacer ejercicio físico. Incluso, el menor trabajo parece

requerir un gran esfuerzo. Por ejemplo: una jovencita puede quejarse que

lavarse y vestirse por la mañana esagotador y que tarda el doble de lo normal

en ello.

El sentimiento de inutilidad o de culpa se asocia a un episodio depresivo,

puede implicar evaluaciones negativas, no realistas del propio valor, o

preocupaciones de culpa referidas a pequeños errores pasados. Por ejemplo,

cuántas veces no escuchamos los siguientes comentarios de los jóvenes:

• Nada me sale bien.

• No sirvo para nada.

• Todo sucedió por mi culpa.

• Estoy tan fea que nunca voy a casarme.

• Estoy tan gorda que nadie quiere hacerme caso.

• El divorcio de mis padres fue por mi culpa.

• Por no haber estudiado reprobé, ahora nunca voy a ser nadie en la vida.

Muchos adolescentes refieren una capacidad disminuida para pensar,

concentrarse o tomar decisiones. Son frecuentes los pensamientos de muerte,

la ideación suicida o las tentativas suicidas. Estas ideas varían desde la

creencia consistente en que los demás estarían mejor sí uno muriese, llegando

a conformarse, hasta los pensamientos transitorios, pero recurrentes, sobre el

hecho de suicidarse, o los auténticos planes específicos sobre como cometer el

suicido. La frecuencia, intensidad y letalidad de estas ideas pueden ser muy

variables. Los muchachos con menos riesgos suicida pueden referir

pensamientos transitorios (1 o 2 minutos) y recurrentes una o dos veces a la

semana. Los sujetos con más riesgo suicida pueden haber comprado

materiales (por ejemplo: una cuerda o un arma) para usarlos en la tentativa de

suicidio, hasta pueden haber fijado un lugar y un momento en el que saben

estarán solos para poder así suicidarse; aunque muchos estudios han

demostrado que no es posible predecir con exactitud cuándo o en qué

momento, el joven deprimido va a intentar el suicido. Los motivos para el

suicido pueden incluir el deseo de rendirse ante lo que es percibido como

obstáculos insalvables o un intenso deseo de acabar con un estado emocional

enormemente doloroso, que es percibido como interminable (en este caso: la

depresión).

Es normal que los síntomas aparezcan antes de transcurrir dos meses, si

hubo una pérdida de un ser querido; pero estos no deben persistir más allá de

dos meses. Generalmente, se consideran resultado de un duelo, a menos que

estén asociados a un deterioro funcional importante o incluyan preocupaciones

mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas sicóticos o enlentecimiento

psicomotor. (Es decir: exageraciones).

Los síntomas centrales de un episodio depresivo son los mismos para niños

y adolescentes, aunque hay datos que sugieren que las manifestaciones de los

síntomas característicos pueden cambiar con la edad. Algunos síntomas como

las quejas somáticas (dolores en el cuerpo), la irritabilidad ó el aislamiento

social, son especialmente habituales en los niños, mientras que el

enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia (dormir mucho) y las ideas

delirantes son menos frecuentes antes de la pubertad, que en la adolescencia y

en la edad adulta. También puede ir acompañado de trastornos de la conducta

alimenticia, y trastornos de angustia.

Una proporción importante de mujeres refieren un empeoramiento de los

síntomas del episodio depresivo unos días antes del inicio de la menstruación.

Los estudios realizados indican que los episodios depresivos aparecen con el

doble de frecuencia en mujeres que en varones.

 Episodio Maníaco Durante el Desarrollo.

Existe también la posibilidad que se presente un episodio maniaco. Se

caracteriza por ser un estado anormal y persistentemente elevado, expansivo o

irritable, y con duración de al menos 1 semana. Esto se acompaña de al menos

3 síntomas siguientes: Aumento de la autoestima o grandiosidad (Soy lo

máximo en todo lo que hago, No hay quien se compare conmigo), disminución

de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico (hablan mucho y no dicen

nada), fuga de ideas, distracción, aumento de las actividades intencionadas o

agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con

alto potencial para producir consecuencias graves para él. Este episodio es

más grave por las consecuencias que le pueden provocar al adolescente, como

la pérdida de amistades; ya que se da una total desinhibición a asuntos

relacionados con la sexualidad y escolares. Casi no duermen, hablan mucho,

fuerte y rápido, y son difíciles de interrumpir, es decir, no les importa el deseo

de comunicarse con los demás. Si presentan fuga de ideas, su discurso es

desorganizado e incoherente. Incrementan una actividad sexual poco usual.

Son pacientes eufóricos y alegres, que les lleva a tener un gran entusiasmo en

sus interacciones interpersonales, sexuales.

Es común que no quieran reconocer que están enfermos, y es más difícil

intervenir terapéuticamente; cuando presentan síntomas psicóticos, pueden

volverse agresivos o suicidas. Este estado puede cambiar rápidamente de ira a

la depresión.
 El diagnosticar correctamente la depresión es de suma importancia para

evitar consecuencias lamentables. Los pacientes se reportan tristes y

desanimados. Para su correcto diagnóstico deben presentarse cinco síntomas

persistentes de los siguientes: Pérdida o aumento de apetito, insomnio, o

hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultad para

concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Hay

una pérdida de interés y aumento de la autocrítica, viéndose poco interesante e

inútiles (por ejemplo "yo siempre he sido así" o "ésta es mi forma de ser").

Los síntomas más frecuentes son sentimientos de incompetencia, pérdida

generalizada de interés o de placer, aislamiento social, sentimientos de culpa o

tristeza referente al pasado. Sentimientos excesivos de irritabilidad, o furia, así

como descenso de actividad, eficiencia o productividad.

Puede darse inicio en una edad temprana. En adolescentes se presenta la

irritabilidad e inestabilidad, así como la tristeza. Presentan baja autoestima con

escasas habilidades sociales y son pesimistas.

En los varones es más probable que el primer episodio sea un episodio

maníaco. En la mujer es más probable que sea un episodio depresivo mayor. El

período premenstrual puede asociarse con un empeoramiento de un episodio

depresivo mayor.

Es muy común encontrar asociados síntomas de estrés con la depresión en

adolescentes de colegios secundarios.

 Prácticamente la depresión se asocia con 16 síntomas como la

constipación, hiperventilación, náusea y vómito, migrañas o dolores de cabeza,

dolores de cuello y músculos de los hombros, palpitaciones cardíacas y dolores

de cabeza tensiónales, No se reportan desórdenes psicosomáticos como:

asma, presión arterial alta, dermatitis, colitis o úlceras.

El foco de control está en la constipación, pensamientos preocupantes y

sentimientos de enojo.

Hay que hacer notar que los adolescentes que se presentan a obtener

atención médica van por una causa somática (es decir, del cuerpo), que es la

máscara de su depresión.

En mujeres los síntomas que prevalecen en la depresión son falta de

apetito, llanto, sentimientos de culpa y una baja autoestima como también bajo

rendimiento escolar y tendencias suicidas.

 Capítulo 5

Depresión en la Mujer.

La depresión se da en la mujer con una frecuencia casi el doble de la del

hombre. Factores hormonales podrían contribuir a la tasa más alta de

depresión en la mujer. En particular, los cambios del ciclo menstrual, el

embarazo, el aborto, la infertilidad, el periodo de posparto, la premenopausia y

la menopausia. Muchas mujeres tienen más estrés por las responsabilidades

del cuidado de niños, el mantenimiento del hogar y un empleo. Algunas

mujeres tienen una mayor carga de responsabilidad por ser madres solteras o

por asumir el cuidado de padres ancianos. Los investigadores han encontrado

que las mujeres de alguna manera están protegidas debido a que sus

hormonas, como la progesterona, surten el mismo efecto experimental que las

drogas antidepresivas. un estudio reciente demostró que las mujeres

predispuestas a padecer del síndrome premenstrual severo se alivian de sus

síntomas físicos y anímicos (por ejemplo depresión) cuando se les suprimen

sus hormonas sexuales con una medicación. Si se deja de dar dicha

medicación, las hormonas se reactivan y al poco tiempo los síntomas vuelven.

Por otro lado, a las mujeres sin Síndrome Premenstrual, la supresión temporal

de las hormonas no les produce ningún efecto.

Depresión Durante el Embarazo.

¿Es normal la depresión durante el embarazo?

Diferentes estudios señalan que hasta un 70 por ciento de las mujeres

embarazadas presentan síntomas depresivos.

La depresión tiene causas como un embarazo no deseado, problemas de

pareja, consumo de tóxicos como alcohol o cigarrillo. Se manifiesta con una

profunda tristeza, problemas de concentración, fatiga, pérdida de placer y en

general no se siente feliz con su estado. La depresión durante el embarazo es

más común de lo que la mayoría de la gente cree y puede representar un

riesgo para el feto, según saben ahora los expertos. Por ejemplo, una mujer

deprimida es más propensa a tener un parto prematuro, lo que incrementa los

riesgos de salud para el bebé (fig. 1).

Figura 1

La ansiedad durante el embarazo es también algo común en las mujeres,

debido a los nuevos cambios físicos y psicológicos que desconocen, existe una

gran incertidumbre acerca de su bebe, si tendrá un buen parto, si será una

buena madre, tienen tantos miedos y cambios a los cuales tienen que

adaptarse.

Es importante consultar para saber si se trata realmente de un episodio

depresivo o simplemente de cambios emocionales ligados al estado de

embarazo los cuales son normales durante y después del mismo. Diferentes

trabajos demuestran que no hay una incidencia mayor de aborto en mujeres

tratadas con antidepresivos que en otros grupos que no los recibieron.

Depresión Postparto.

Muchas mujeres, aproximadamente una de cada dos, se sienten un poco

llorosas, desanimadas e inseguras en el tercer o cuarto día tras el parto. Es el

conocido "maternity blues" o depresión del tercer día que dura de unas horas a

un par de días y que pronto desaparece. Desde luego, muchas mujeres se

sienten cansadas y un poco desorganizadas cuando regresan a casa del

hospital, pero generalmente controlan perfectamente la situación cuando pasa

más o menos una semana. Sin embargo, para las madres con una depresión

postparto las cosas empeoran día tras día (fig. 2).

Figura 2

La depresión postparto es una de las enfermedades más frecuentes tras el

parto ya que afecta a una de cada diez parturientas. Si no se trata

adecuadamente puede persistir durante meses e incluso años. La depresión

postparto consiste en el desarrollo de una depresión en la madre tras el

nacimiento de su hijo.

A veces, esta depresión puede tener una fácil explicación, bien porque el

hijo no ha sido deseado o porque no es normal. Sin embargo, en la mayoría de

las ocasiones la depresión parece no tener sentido: " Deseaba tanto tener este

hijo y ahora que lo tengo me siento completamente desdichada", "¿Qué me

está pasando?", "El parto fue magnífico, mucho mejor de lo que esperaba, y

todo el mundo se portó maravillosamente conmigo, especialmente mi marido.

Yo debería dar saltos de alegría", "Tenía miedo que el bebé tuviera algún

defecto al nacer, pero es perfecto", "Entonces, ¿Porqué no lo estoy

disfrutando?, Quizás no valgo para ser madre".

Estas mujeres no son unas desagradecidas o unas malas madres sino que

están experimentando una de las complicaciones más frecuentes del parto, la

depresión postparto, un trastorno que todavía sufren en silencio un gran

número de mujeres. En algunas mujeres los cambios hormonales y físicos, así

como la responsabilidad de una nueva vida, pueden llevar a una depresión de

postparto. Cabe mencionar, que dentro del factor bioquímico hormonal, las

hormonas sexuales, estrógenos y progesterona están atados o relacionados

con los neurotransmisores, cuando bajan las hormonas sexuales, bajan los

neurotransmisores y eso genera o predispone a la depresión. Recordemos que

se da el parto, inmediatamente el alumbramiento, la expulsión de la placenta; la

placenta es durante todo el embarazo un potente órgano endocrino que genera

hormonas sexuales que mantiene el embarazo. En el alumbramiento, sale de

golpe ese órgano endocrino que es la placenta y eso hace q caiga el nivel de
hormonas sexuales por lo tanto ese acontecimiento predispone a la depresión.

Aunque las madres nuevas comúnmente tienen periodos pasajeros de

tristeza, un episodio depresivo severo no es normal y requiere tratamiento. El

tratamiento por un médico sensible, y el apoyo emocional de la familia son de

importancia vital para que la nueva madre recupere su bienestar físico y

mental. El tratamiento devuelve la capacidad para cuidar y disfrutar el niño. Los

estudios muestran que más del 30 por ciento de las madres primerizas

experimentan depresión clínica y/o ansiedad luego del parto., Algunas piensan

que es un estado de locura que lo ven exacerbado por el medio. Otras creen

que es una condición que sólo afecta a las mujeres que no quieren tener hijos o

que no son buenas madres o que son débiles. Todavía hay otras que piensan

que es algo que solamente le pasa al resto de las mujeres y que a ellas no les

va a pasar. Ahora sabemos que estas creencias no son ciertas. La Depresión

Postparto puede afectar a mujeres que están felizmente casadas o que están

en permanente conflicto con sus parejas. Puede afectar a mujeres que tienen

muchas ganas de quedar embarazadas y a aquellas que quedaron

embarazadas de un hijo no deseado. Puede tratarse de mujeres que vienen de

familias estables, que las contienen, sin antecedentes de problemas mentales o

mujeres con familias disfuncionales que tuvieron episodios de depresión. Le

puede pasar a cualquier mujer, inmediatamente luego del nacimiento del bebé

o muchos meses después.

Desafortunadamente, la Depresión Postparto no ha sido comprendida y por

ende mal diagnosticada por mucho tiempo tanto por las madres como por la

comunidad médica. Hay muchas razones para esto:

 Los médicos están acostumbrados a que haya cambios emocionales

durante el período posparto, por lo tanto hay una tendencia a considerar normal

el comportamiento materno y probablemente no tomar a las actitudes de la

mujer muy seriamente. Vivimos en una sociedad que no tolera los sentimientos

maternos de miedo, ambivalencia y bronca. A veces la expresión de esos

sentimientos se interpreta como inapropiados y fuera de control. Las mujeres

tratan de superar sus expectativas de madres y cuando no lo logran, se sienten

incómodas, culpables y angustiadas. No piden ayuda porque no quieren ser

consideradas “malas madres.” Los síntomas de depresión y ansiedad luego del

nacimiento caen sobre la comunidad médica ya que las mujeres consultan con

psiquiatras, obstetras, pediatras y médicos generales.

Un dato interesante para prevenir esta situación, es que la madre siga

trabajando, eso disminuye la probabilidad que sufra depresión post parto. El

trabajo es un factor de protección de los más importantes para que una

persona este saludable tanto física como mentalmente.

Ansiedad como Síntoma de la Depresión Post parto.

Suele ser aguda y se puede presentar en forma de temor a quedarse sola

con el bebé por miedo a que este grite, no quiera comer, se ahogue, se caiga o

se haga daño de cualquier otra forma. Algunas madres deprimidas perciben a

su bebé como un objeto. En vez de sentir que han dado a luz a la criatura más

cariñosa y adorable del mundo se sienten distantes de su hijo, al cual perciben

como un pequeño ser misterioso y extraño, cuyos pensamientos (de tener

alguno) son insondables y cuyas necesidades y emociones deben ser en algún

modo satisfechas. La tarea de la nueva madre deprimida que todavía no se ha

"enamorado" de su hijo es realmente dura. No obstante, el amor surge al final,

cuando el niño es mayor y más interesante.

Sin embargo, la depresión postparto puede desarrollarse aun cuando el

amor por el recién nacido sea intenso. En estos casos, la madre teme

desesperadamente perder a su precioso bebé por no cuidarlo bien, porque no

se desarrolle adecuadamente, por una infección o bien teme que muera

súbitamente. Un simple catarro puede causar una gran preocupación. La

madre puede obsesionarse con el peso del bebé y alarmarse si llora

demasiado o incluso si pasa mucho tiempo en silencio, llegando a pensar:

¿habrá dejado de respirar? Es frecuente que la paciente desee ser

constantemente tranquilizada por su pareja, su familia, su médico o cualquier

otra persona.

La ansiedad también puede hacer a la madre preocuparse por su propia

salud. Puede sentir pánico cuando su pulso se acelera o si tiene alguna

palpitación, llegando incluso a pensar que tiene algo malo en el corazón o que

está al borde de un accidente cerebrovascular. En ocasiones se siente tan

debilitada que piensa que tiene alguna enfermedad terrible y que nunca volverá

a tener energía de nuevo. Estas sensaciones extrañas e inusuales le harán

plantearse la pregunta ¿Me estoy volviendo loca? (La respuesta es NO).

El temor de quedarse sola con todas estas preocupaciones puede dar lugar

a que incluso la mujer más capaz se sienta tan indefensa que no desee que su

marido vaya al trabajo.

 Es importante para los médicos entender que el embarazo, el trabajo del

parto y la perspectiva para la madre de la responsabilidad amenazante de criar,

atender, educar y hacer una persona de provecho de su nuevo bebé,

indudablemente le crea un gran "estrés", aún a las más confiadas de las

nuevas madres. Factores adicionales que operarían en la mamá podrían ser su

grado de madurez, su capacidad para manejar "estrés", y su herencia

emocional. Es lógico que se vea más en primerizas, donde las dudas e

inseguridades son mayores y no ha habido experiencias previas que ayuden a

fortalecer a la persona, dándole instrumentos adecuados para poder manejar

las ansiedades que surjan. Sin embargo este proceso tan complejo, lo vemos

también en las multíparas La mayoría de las mujeres suelen mejorar en algún

grado al cabo de semanas, meses o incluso uno o dos años. Sin embargo, esto

es a costa de un gran sufrimiento injustificado. La depresión postparto hace de

la maternidad una mala experiencia y dificulta la relación entre la pareja. De

forma que lo mejor es detectar lo antes posible este trastorno para tratarlo

precozmente.

La Menopausia.

Aproximadamente el 10% de las mujeres en esta etapa de su vida

atraviesan por una depresión. Esta situación provoca que la mujer experimente

sentimientos de desgano, irritabilidad e inestabilidad emocional, disminución

del apetito sexual (libido) y nerviosismo.

El climaterio es la etapa de vida femenina que se presenta de los 45 a los

65 años de edad y se caracteriza por la disminución de los niveles de

hormonas en el organismo, principalmente de estrógeno, sin embargo, el inicio

de síntomas físicos y psicológicos puede iniciar a partir de los 40 años.

Además de la disminución hormonal, durante esta etapa la mujer comienza

a pensar en su muerte y en cómo vivirá los últimos años de su vida entrando a

una fase introspectiva sobre el propósito de su existencia, así lo aseguran

estudios de la Sociedad Norteamericana de Menopausia .Señalan además, que

la presencia de estos sentimientos se ha hecho más constante y difícil en las

últimas décadas, debido a que actualmente la sociedad valora más la juventud

y la estipula como un modelo a seguir.

De hecho, hay estudios que han demostrado que la depresión durante la

menopausia, aunque anteriormente se consideró como un trastorno específico,

no es diferente a la de otras edades. El cuadro depresivo que se presenta

durante el climaterio podría deberse a las fluctuaciones de los niveles séricos

de los estrógenos. Las mujeres más propensas a sufrir de depresión durante

esta etapa son aquellas con un historial de episodios depresivos previos.

 Capítulo 6

Depresión en el Hombre.

El hombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer. El

hombre tiende a ser más reacio para admitir que tienen depresión. Por lo tanto,

el diagnóstico de depresión puede ser más difícil de hacer. El hombre es

diagnosticado menos que la mujer sin embargo la tasa de suicidio en el hombre

es cuatro veces más alta que en la mujer. Pero, los intentos de suicidio son

más comunes en la mujer que en el hombre. A partir de los 70 años de edad, la

tasa de suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel máximo después

de los 85 años.

La depresión también puede afectar la salud física del hombre, aunque en

una forma diferente a la de la mujer. Un estudio reciente indicó que la

depresión se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria (infartos

de corazón) en ambos sexos. Sin embargo, sólo el hombre tiene una tasa alta

de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno

depresivo. Los hombres son más susceptibles que las mujeres a caer en una

depresión a causa de la ruptura de una relación de pareja, informo un estudio

del Instituto Canadiense de Estadísticas. Otra causa común para la depresión

en el hombre es la pérdida de un empleo importante para la solvencia

económica familiar y del hogar, dándole un sentimiento de impotencia de no

saber cómo solventar los gastos cotidianos y deudas.

En el hombre, no es raro que la depresión se manifieste con irritabilidad, ira

y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo

tanto, puede ser difícil de reconocer. Incluso cuando el hombre se da cuenta de

que está deprimido, comparado con la mujer, tiende menos a buscar ayuda. El

apoyo familiar generalmente es una ayuda importante. Algunas compañías

ofrecen programas de salud mental para sus empleados. Estos pueden ser de

gran ayuda para el hombre. Es importante que el hombre deprimido entienda y

acepte la idea que la depresión es una enfermedad real que requiere

tratamiento.

Alcoholismo y Depresión.

Trastorno Afectivo Inducido por el Consumo de Alcohol.

Este trastorno puede cursar con síntomas depresivos, maniacos

(entendiendo como tales una alegría desbordante que hace al sujeto tener un

comportamiento inapropiado) o cuadros mixtos.

Para poder diagnosticar un cuadro de depresión habrá que valorar que el

sujeto tiene un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, con

disminución acusada del interés para casi todas las actividades, trastornos del

sueño y de la psicomotricidad, fatiga, sentimientos de inutilidad, baja capacidad

para pensar, concentrarse o decidir, e ideas de muerte.

El riesgo de padecer depresión es 3 veces mayor en los varones que

abusan de alcohol que en los que no abusan. En las mujeres este riesgo es 4

veces mayor. Por otra parte, un 34% de la totalidad de pacientes deprimidos

abusan del alcohol. Esta comorbilidad entre depresión y los diagnósticos de

abuso o dependencia de alcohol distorsiona el cuadro diagnóstico, interfiere

con el cumplimiento del tratamiento y aumenta el riesgo de conducta suicida o

violenta. En el lado opuesto el cuadro maníaco se diagnosticará en base a una

autoestima grandiosa, con poca necesidad de dormir, verborrea, pensamiento

acelerado, distraibilidad y aumento de la actividad, incluyendo algunas

actividades peligrosas. En los cuadros mixtos se producen una mezcla de

síntomas de ambos trastornos.

Depresión y Suicidio.

El suicidio constituye un problema de salud pública muy importante pero en

gran medida prevenible, que provoca casi la mitad de todas las muertes

violentas y se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de unos

costos económicos cifrados en miles de millones de dólares, según ha

señalado la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las estimaciones

realizadas indican que en 2020 las víctimas podrían ascender a 1,5 millones.

Los hombres son los más vulnerables a la depresión y a concretar un

suicidio, pues en su mayoría no soportan vivir con problemas familiares,

económicos y sentimentales, revela un estudio realizado por las facultades de

Trabajo Social, Psicología y Ciencias de la Educación de la Universidad

Autónoma Nacional Autónoma de México.

La muestra se realizó en diversas regiones, y en la Sureste,

específicamente en Saltillo, se encontró que de cada 10 suicidios que se

concretaban, ocho eran realizados por hombres, ante diversos factores

sociales, económicos, emocionales, médicos y psicológicos.

Jana Petrzelová, investigadora y académica de la Facultad de Psicología,

señaló que la fragilidad se debe a que en su mayoría los varones son la cabeza

de la familia y al enfrentarse a numerosos problemas caen en depresión ante la

carencia de una solución. Entre las causas y problemáticas que orillan a mayor

número de hombres a recurrir al suicidio se encuentran el desempleo, la

marginación y los problemas sentimentales, ya que los conflictos de pareja son

en numerosas ocasiones la razón de la muerte.

 Capítulo 7

Depresión en el Adulto Mayor.

Es erróneo creer que es normal que los ancianos se depriman. Por el

contrario, la mayoría de las personas de edad se sienten satisfechas con sus

vidas. Cuando un anciano se deprime, a veces su depresión se considera

erróneamente un aspecto normal de la vejez. La depresión en los ancianos, si

no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano

y para su familia. Con un tratamiento adecuado, el anciano tendría una vida

placentera. Cuando la persona de edad va al médico, puede solo describir

síntomas físicos. Esto pasa por que el anciano puede ser reacio a hablar de su

desesperanza y tristeza. La persona mayor puede no querer hablar de su falta

de interés en las actividades normalmente placenteras, o de su pena después

de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho

tiempo (fig. 3).

Figura 3

La Angustia en los Ancianos.

En los ancianos es particularmente fácil confundir una depresión ansiosa

con una neurosis de angustia. La angustia que aparece por primera vez en un
paciente mayor debe poner al médico sobre aviso respecto a la posible

existencia de una depresión.

El diagnóstico de depresión en el paciente anciano requiere la comprensión

de cómo la depresión geriátrica difiere de la depresión de una población más

joven y de un diagnóstico diferencial preciso.

La reducción de los ingresos y de la capacidad física y la pérdida del apoyo

familiar y de amigos, con frecuencia exigen cambios en el estilo de vida del

anciano y, al mismo tiempo, reducen su capacidad, psicológica y

fisiológicamente, para adaptarse a estos cambios. Estas circunstancias

conducen con frecuencia a una pérdida de la autoestima y a sentimientos de

inferioridad cada vez mayores. Presentan incapacidad física y, a menudo,

problemas crónicos que producen un amplio rango de limitaciones y afectan la

autoimágen. Hay una pérdida del sentido de la productividad que se produce a

menudo con la jubilación o con la pérdida de las responsabilidades del hogar y,

para muchos, además, hay pérdida de amigos, de familia, de la esposa, que en

algún momento proporcionaron la vía principal para canalizar sentimientos de

importancia. La pérdida de la autoestima se va profundizando rápidamente,

pero, a menudo, sin el comienzo más específico que se observa generalmente

en la población más joven. El autoreproche y la culpa no forman parte de la

depresión de manera tan constante como en los grupos más jóvenes, pero

aumentan las dolencias somáticas.

La mayor parte de los ancianos se presentan con problemas de índole

orgánica, trastornos de la memoria y concentración y falta de impulso vital,

distrayendo la atención del médico sobre la depresión y dirigiéndola hacia

síndromes cerebrales orgánicos y afecciones somáticas. Aun cuando se

sospeche la presencia de una depresión se requieren estudios de laboratorio

adecuados y un examen físico minuciosos porque, especialmente en los

ancianos, la depresión puede ser una manifestación de otras entidades de

origen orgánico. Dentro del grupo de las afecciones que pueden producir o

presentarse como una depresión se incluye el hipertiroidismo, hipotiroidismo,

enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, diabetes, insuficiencia

cardíaca congestiva, enfermedad de Parkinson idiopática, lesiones, neoplasias,

desnutrición y fármacos . Aunque es necesario diagnosticar y tratar tales

afecciones, la presencia de una patología orgánica concomitante o precipitante

no debe detener el diagnóstico y tratamiento de la depresión. A menudo la

desaparición de la depresión aclara el cuadro de la enfermedad orgánica,

permitiendo tratarla con mayor facilidad o, de hecho, convivir mejor con ella.

El diagnóstico diferencial más difícil que debe hacerse en los ancianos es

entre la depresión y la demencia senil.

Muy a menudo, cuando no se diagnostica o no se trata la depresión en los

ancianos, se arriba a un diagnóstico equivocado de demencia senil.

 Capítulo 8

Conducta Suicida.

Es cualquier acción mediante la cual el individuo se causa una lesión,

independientemente de la letalidad del método empleado y del conocimiento

real de su intención, se produzca o no la muerte del individuo.

Intento Suicida.

Cualquier acción mediante la cual el individuo se causa una lesión,

independientemente de la letalidad del método empleado y del conocimiento

real de su intención.

Suicidio.

Cuando a consecuencia de un intento de suicidio se produce la muerte.

El Comportamiento Suicida.

Signos y Síntomas.

A la mayoría de las personas que piensan en el suicidio ya les ha

diagnosticado depresión, bipolaridad o algún otro trastorno psiquiátrico. Por

consiguiente, pueden seguir teniendo síntomas, incluso cuando están

recibiendo tratamiento.

A menudo, pero no siempre, ciertos síntomas o comportamientos pueden

estar presentes o empeorar antes de un intento de suicidio:

• Dificultad para concentrarse o pensar claramente.

• Regalar las pertenencias, hablar acerca de marcharse o la necesidad de

 "dejar todos sus asuntos en orden".

• Cambio repentino en el comportamiento, sobre todo calma después de

un período de ansiedad.

• Pérdida de interés en actividades que antes eran agradables.

• Tener comportamientos autodestructivos, como tomar alcohol, consumir

drogas ilícitas o hacerse cortaduras.

• Dificultad repentina en el desempeño escolar o laboral.

• Hablar acerca de la muerte o el suicidio o incluso declarar el deseo de

hacerse daño.

• Hablar acerca de sentirse desesperado o culpable.

• Cambios inusuales en los hábitos de sueño o comidas.

• Distanciamiento de los amigos o falta de interés en hacer salidas a

cualquier parte.

Todas las amenazas e intentos de suicidio deben tomarse siempre en serio.

Cerca de un tercio de las personas que intentan suicidarse repiten el intento

dentro de un período de un año y cerca del 10% de aquellos que amenazan o

intentan suicidarse finalmente lo logran la siguiente tabla muestra cifras al

respecto.

Se debe buscar atención en salud mental inmediatamente. Desestimar el

comportamiento de la persona como de llamar la atención puede tener

consecuencias devastadoras.
 Capítulo 9

Tratamiento de la Depresión

El tratamiento ha de ser abordado por profesionales de la salud, psiquiatras

o psicólogos, y los métodos son diversos, según los casos. Si estamos ante un

episodio agudo de depresión o ante un período de progresivo deterioro, estará

indicada la hospitalización. En depresiones graves puede estar indicado el uso

de terapia convulsiva, cuando no responde a otras intervenciones terapéuticas.

El tratamiento médico con medicación es siempre adecuado, pues alivia un

sufrimiento innecesario. En todos los casos, la psicoterapia de apoyo es

necesaria, en ella se ayuda al enfermo, en un principio a desahogarse, y

posteriormente a identificar y asimilar los eventos de su vivencia, que pueden

estar implicados en el desarrollo y mantenimiento de su estado, para mediante

el entendimiento, la comprensión, la simulación, el aprendizaje y el cambio de

determinados aspectos de la vida, prevenir futuros episodios. El primer paso

para recibir un tratamiento adecuado para la depresión consiste en un examen

médico. Ciertos medicamentos, así como algunas enfermedades, por ejemplo

infecciones virales, pueden producir los mismos síntomas que la depresión. El

médico debe descartar esas posibilidades por medio de un examen físico,

entrevista del paciente y análisis de laboratorio. Si causas físicas son

descartadas, el médico debe realizar una evaluación psicológica o dirigir al

paciente a un psiquiatra o psicólogo.

Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica completa.

¿Cuándo comenzaron los síntomas, cuánto han durado, qué tan serios son? Si
el paciente los ha tenido antes, el médico debe averiguar si los síntomas fueron

tratados y qué tratamiento se dio. El médico también debe preguntar acerca del

uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o

suicidio. Además, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de

la familia. ¿Algún pariente ha tenido depresión y si fue tratado, qué

tratamientos recibió y qué tratamientos fueron efectivos?

Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado

mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se

han afectado, como pasa algunas veces en el caso de enfermedad depresiva o

maníaco-depresiva.

La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación.

Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que

se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. La psicoterapia sola es

efectiva en algunas personas con formas más leves de depresión. Las

personas con depresión moderada o severa más a menudo mejoran con

antidepresivos. La mayoría obtienen un resultado óptimo con un tratamiento

combinado de medicamentos para obtener un alivio relativamente rápido de los

síntomas y psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los problemas de la

vida, incluyendo la depresión. El psiquiatra puede recetar medicamentos y una

de las diversas formas de psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la

depresión, o ambos, dependiendo del diagnóstico del paciente y de la seriedad

de los síntomas.

Terapia Electro-Convulsiva (TEC o "Electro-shock").

 Es útil, especialmente para los pacientes cuya depresión es severa o pone

su vida en peligro y para los pacientes que no pueden tomar antidepresivos. La

Terapia Electro Convulsiva es a menudo efectiva en casos en que los

medicamentos antidepresivos no proporcionan un alivio suficiente.

Estimulación Magnética Transcraneana (EMTr).

Es una de las herramientas más recientemente adoptada por las

Neurociencias que permite el estudio y tratamiento de determinados trastornos

psicopatológicos en el hombre Diferentes estudios con neuroimagenes

funcionales indican la existencia de una disfunción frontal en el paciente

depresivo especialmente en la región pre frontal izquierda. La Estimulación

Magnética Transcraneana es capaz de modular la excitabilidad cortical en

función de la intensidad y frecuencia utilizadas. En este sentido produce un

efecto beneficioso en pacientes depresivos ya que esta estimulación

incrementa la excitabilidad cortical prefrontal izquierda. Esto permite la

exploración, activación o inhibición de las funciones cerebrales, de manera

segura, específica, no invasiva e indolora. Se realiza en forma ambulatoria con

el paciente lúcido, sin aplicar ningún fármaco y una vez finalizada el paciente

puede retomar sus tareas habituales, en el mismo sentido no necesita ser

acompañado a las sesiones terapéuticas.

Luminoterapia.

Se ha mostrado que la luz fluorescente brillante (no ordinaria) revierte los

síntomas depresivos de invierno de los Trastornos Afectivos Estacionales en la

mayoría de las personas (Luminoterapia). Si un profesional de la salud mental

hace un diagnóstico de Trastorno Afectivo Estacional, deberá indicar terapia de

luz. Una caja de luz consiste en luz fluorescente de espectro total (sin los rayos

ultravioletas nocivos) diseñada para proporcionar luz brillante a los enfermos.

El profesional de la salud mental instruirá al paciente de cómo y cuándo ha de

emplear la caja de luz. Se emplea más comúnmente en la mañana. La duración

e intensidad de exposición a la luz se receta muy por el estilo a un régimen

farmacológico, y por lo general es un psiquiatra quien lo receta.

Algunos pacientes pueden responder a los medicamentos antidepresivos.

Medicamentos.

Hay varios tipos de medicamentos antidepresivos utilizados para tratar estos

trastornos .Estos incluyen los "inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina"(ISRS) que son medicamentos nuevos, los tricíclicos y los

"inhibidores de la monoaminoxidasa" (IMAO). Los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina y otros medicamentos aún más nuevos que afectan

los neurotransmisores como la dopamina o la noradrenalina, generalmente

tienen menos efectos secundarios que los tricíclicos. Algunas veces el médico

prueba una variedad de antidepresivos antes de encontrarse el medicamento o

combinación de medicamentos más efectiva. Generalmente la dosis se debe ir

aumentando hasta que la medicación es efectiva. Por lo general, el efecto

terapéutico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa

inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 ó 4 semanas, y en

algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto

completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejorías en las primeras

semanas.
 Es posible que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el

medicamento prematuramente. Él puede sentirse mejor y pensar que ya no lo

necesita. O puede pensar que el medicamento no le está ayudando en

absoluto. Algunos efectos secundarios pueden aparecer incluso antes de que

se produzca el efecto antidepresivo.

Algunos medicamentos deben dejar de tomarse gradualmente (es decir

reduciendo la dosis poco a poco) para dar tiempo a que el organismo se adapte

y para prevenir síntomas de abstinencia, los que se producen cuando algunos

medicamentos se descontinúan abruptamente. En los casos de trastorno

bipolar y depresión severa crónica o recurrente, es posible que el paciente

tenga que tomar el medicamento por un tiempo indefinido.

Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos

antidepresivos no crean hábito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo

de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben

ser supervisados cuidadosamente por el médico para determinar si se están

dando en una dosis correcta. El médico debe verificar la dosificación y la

efectividad del tratamiento en forma periódica.

Las personas que están tomando inhibidores de la monoaminoxidasa deben

evitar determinados alimentos. Ciertos alimentos contienen niveles elevados de

la sustancia llamada tiramina (la que normalmente se encuentra en quesos

fermentados, vinos y encurtidos o alimentos en conserva de vinagre). Cuando

el paciente toma un Inhibidor de la monoaminoxidasa , estos alimentos deben

ser estrictamente evitados, al igual que algunos medicamentos como los

descongestionantes que se toman para los resfríos y algunas alergias. La

interacción de la tiramina con estos medicamentos puede ocasionar una crisis

hipertensiva (subida brusca y extrema de la presión arterial) que puede llevar a

la ruptura de una arteria en el cerebro, es decir un accidente cerebro-vascular.

El médico debe proporcionar al paciente una lista completa de los alimentos

prohibidos. El paciente debe llevar la lista consigo en todo momento. Las otras

clases de antidepresivos (tricíclicos, ISRS y otros antidepresivos nuevos) no

requieren restricciones alimenticias.

Nunca se deben combinar medicamentos de ningún tipo -recetados, sin

receta o prestados- sin consultar al médico. Cualquier otro profesional de la

salud que pueda recetarle un medicamento (por ejemplo el dentista u otro

especialista) tiene que saber qué medicamentos está tomando el paciente.

Aunque algunos medicamentos son inocuos cuando se toman solos, si se

toman en combinación con otros pueden ocasionar efectos secundarios

peligrosos. Algunas substancias, como el alcohol y las drogas de adicción,

pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben

evitar. Deben evitarse el vino, la cerveza y las bebidas alcohólicas destiladas,

por ejemplo tequila, ginger ell, ron, vodka, wisky y licores. A algunas personas

que están tomando uno de los antidepresivos nuevos, el médico puede

permitirles el uso de una cantidad moderada de alcohol, si la persona no ha

tenido un problema de alcoholismo.

Los sedantes o medicamentos ansiolíticos, que se dan para la ansiedad, no

son antidepresivos. A veces son recetados junto con los antidepresivos, sin

embargo, por si solos no son efectivos para tratar la depresión. Los

estimulantes, como las anfetaminas, no son efectivos para tratar la depresión.

Ocasionalmente se utilizan bajo estricta supervisión médica en personas que

padecen al mismo tiempo de una enfermedad física y de depresión.

Las preguntas sobre los antidepresivos recetados y problemas que puedan

estar relacionados con el medicamento, deben tratarse con el médico.

El litio ha sido por muchos años el tratamiento de elección para el trastorno

bipolar por su efectividad para prevenir los extremos del estado de ánimo

comunes en este trastorno. Su uso debe ser supervisado cuidadosamente por

el médico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las tóxicas. Si

una persona tiene un trastorno preexistente de tiroides, renal, cardíaco o

epilepsia, el litio puede no ser recomendable. Afortunadamente, otros

medicamentos han demostrado ser útiles para controlar cambios de ánimo

extremos. Entre estos se encuentran dos anticonvulsivos: la carbamazepina

(Tegretol) y el ácido valproico (Depakene). Ambos medicamentos han tienen

una aceptación amplia en la práctica clínica. El ácido valproico ha sido

aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas de los EE.UU. (Food

and Drug Administration, FDA) como un tratamiento de primera línea para la

manía aguda. Otros anticonvulsivos que se empezaron a utilizar más

recientemente son la lamotrigina (Lamictal®) y la gabapentina (Neurontin®). Se

está estudiando qué tan eficaces son éstos para el tratamiento del trastorno

bipolar.

La mayoría de las personas con trastorno bipolar toman más de un

medicamento (polifarmacia). Junto con el litio y un anticonvulsivo, el paciente

puede necesitar un medicamento para otros síntomas que se asocian

frecuentemente con la bipolaridad: agitación, ansiedad, depresión e insomnio.

Es de vital importancia encontrar la mejor combinación posible de estos

medicamentos para cada paciente. Para esto se requiere que el médico

supervise el tratamiento cuidadosamente.

Efectos Secundarios.

En algunas personas, los antidepresivos pueden causar efectos secundarios

que generalmente son leves y temporales (conocidos a veces como efectos

adversos). Por lo general son molestos, pero no graves. Sin embargo si se

presenta una reacción o efecto secundario que es inusual o que interfiere con

el funcionamiento normal, el médico debe ser notificado de inmediato. Estos

son los efectos secundarios más comunes de los antidepresivos y las formas

de manejarlos:

Boca seca: Es útil tomar sorbos de agua, masticar goma de mascar, cepillar

los dientes diariamente.

Constipación: La dieta debe incluir cereales con contenido alto de fibra,

ciruelas, frutas y vegetales.

Disuria: Vaciar la vejiga puede ser dificultoso y el chorro de orina puede no

ser tan fuerte como de costumbre; debe notificarse al médico si hay dificultad

seria o dolor.

Problemas Sexuales: El funcionamiento sexual puede alterarse; si se

vuelve preocupante, debe conversarse con el médico.

 Visión Borrosa: Esto generalmente pasa pronto y no se requieren lentes

nuevos.

Mareos: Conviene levantarse lentamente de la cama o de la silla.

Somnolencia o Modorra Diurna: Esto generalmente pasa pronto. Una

persona que se sienta somnolienta o sedada no debe conducir ni operar

máquinas o vehículos. Los antidepresivos más sedantes se toman

generalmente al acostarse, para ayudar a dormir y minimizar la somnolencia

diurna.

Los antidepresivos más nuevos tienen diferentes tipos de efectos

secundarios:

o Dolor de Cabeza: Generalmente se pasa.

o Náusea: También es pasajera, incluso cuando la sensación de náusea

ocurre después de cada dosis, es solo por un rato.

o Nerviosismo e Insomnio (dificultad para dormirse o despertar a menudo

durante la noche): Estos pueden ocurrir durante las primeras semanas;

usualmente se resuelven con el tiempo o tomando una dosis más

pequeña.

o Agitación (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): Si esto pasa por

primera vez después de tomar el medicamento y es persistente, el

médico debe ser notificado.

o Problemas Sexuales: El médico debería ser consultado si el problema es

persistente o preocupante.
 Lo que se Debe Saber Acerca de los Antidepresivos.

o No son tranquilizantes ni estimulantes.

o No son adictivos, no crean dependencia.

o Necesitan dos semanas o más para empezar a hacer efecto.

o No hacen necesario el suspender la lactancia materna ya que entre los

muchos antidepresivos disponibles existen algunos que no pasan a la

leche materna y por tanto no afectarán a su hijo en absoluto.

o Necesitan ser mantenidos durante al menos 6 meses tras la depresión

para reducir el riesgo de recaída.

Terapia Naturista.

En los últimos años, el uso de hierbas para el tratamiento tanto de la

depresión como de la ansiedad ha generado un gran interés. La yerba de San

Juan o Corazoncillo (Hypericum perforatum), que es una hierba muy utilizada

en Europa para el tratamiento de la depresión moderada, ha captado

recientemente la atención de los estadounidenses.

Depresiones y Terapia Sistémica.

Las depresiones en el ciclo vital, que pueden tomar en el inicio formas de

crisis depresivas, aunque en su evolución, pueden devenir en estados

depresivos. Son aquellas que se producen en relación con la transición entre

etapas del ciclo vital y acontecimientos inherentes a éstas (que no obstante

pueden ser en ocasiones inesperados). Son "previsibles pero no se pueden

evitar".
 Terapia Cognitivo Conductual.

La terapia cognitivo conductual, a diferencia de las terapias psicodinámicas,

que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen énfasis en la

catarsis, Se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que

brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus

sentimientos. Está orientada hacia el presente, se investiga el funcionamiento

actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se

hace una historia clínica y se pone énfasis en los patrones disfuncionales

actuales de los pensamientos y conductas; aunque últimamente algunos

terapeutas cognitivos, El énfasis de la Terapia Cognitivo Conductual está

puesto más en el “Qué tengo que hacer para cambiar” que en el “Por qué”.

Muchas veces, el explorar expresamente y conocer cuáles son los motivos de

lo que nos ocurre no alcanza a brindar una solución y no es suficiente para

producir un cambio.
 Capítulo 10

Procedimientos de Enfermería en el Cuidado del Paciente Deprimido.

Intolerancia a la Actividad

Definición.

Estado en que una persona tiene insuficiente energía psicológica o

fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o

deseadas.

Objetivo.

El paciente recuperará el nivel previo de actividad.

Actividades.

• Consensuar con el paciente/familia un plan de recuperación progresiva

de la actividad habitual, comenzando por las actividades de preferencia

con criterio realista en función de la relación aporte/consumo de energía:

o Paseo diario.

o Actividades de aseo y arreglo personal.

o Colaboración en actividades domésticas.

o Actividades de ocio elegidas.

• Marcar tiempos para la expresión de sentimientos de negatividad e

impotencia, reduciéndolos progresivamente.

• Alentar expresiones de logro en la recuperación de la actividad.

Déficit de Actividades Recreativas.

Definición.

Estado en que una persona experimenta una disminución de la

estimulación, del interés o de la participación en actividades recreativas o de

ocio.

“Déficit de actividades recreativas, relacionado con apatía, anhedonia o falta

de motivación.”

Objetivo.

El paciente expresará actividades de ocio y participará progresivamente en

algunas de las seleccionadas, reconociendo sentimientos positivos en su

realización.

Actividades.

Instrumentales.

• Consensuar actividades de ocio de preferencias que sean viables, en

cuanto a nivel de energía y posibilidades de realización.

• Se seleccionarán actividades de corta duración y variadas al principio, y

que produzcan resultados positivos a corto plazo.

• Proporcionar elementos de ocio: TV, libros de fácil lectura, etc.

Educativas.

• Enseñar localización de recursos de ocio y forma de acceso.

• Orientar sobre técnicas en habilidades sociales para establecer

relaciones positivas.

Alteración de la Nutrición: Por Defecto

Definición.

Estado en que una persona experimenta un aporte de nutrientes insuficiente

para cubrir sus necesidades metabólicas.

“Alteración de la nutrición por defecto, relacionado con inhibición

psicomotriz/fatiga/pasividad.”

Objetivo.

El paciente recuperará los niveles ponderales previos a la aparición del

trastorno.

Actividades.

Instrumentales.

• Consensuar el peso ideal a conseguir.

• Marcar tiempos de progresión.

• Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de equilibrio

nutricional.

• Establecer periodicidad de control de peso.

• Valorar niveles de actividad en relación con la dieta.

• Reforzar aumento de peso dentro de los límites.

• Reforzar autoimagen en la mejora del peso.

Educativas.

• Instruir sobre necesidades energéticas para realizar actividades.

• Instruir sobre nutrición, características del trastorno en relación con la

nutrición.
 • Instruir sobre elaboración de dietas.

Aislamiento Social.

Definición.

Soledad experimentada por la persona y percibida como impuesta por otros

y como un estado negativo o amenazador.

“Aislamiento social, relacionado con autoconcepto negativo y/o percepción

pesimista del entorno.”

Objetivo.

El paciente recuperará confianza en sus posibilidades de relación y percibirá

adecuadamente las interacciones.

Actividades.

Instrumentales.

• Organizar programa de recuperación de relaciones, que incluirá:

o Personas de mayor afinidad.

o Formas o temas de interés común.

o Técnicas de habilidades sociales que favorezcan la interacción.

o Limitar la temática de corte negativo o triste.

• Favorecer en la interacción la expresión adecuada del trastorno, para

permitir la ayuda de otros.

De apoyo.

• Estimular y acompañar en las primeras interacciones.

 • Proporcionar apoyo en las carencias.

Afrontamiento Individual Inefectivo.

Definición.

Deterioro de los comportamiento, adaptativos y de la habilidad de la persona

para cubrir las demandas y roles de la vida.

“Afrontamiento individual inefectivo, relacionado con vulnerabilidad.”

Objetivo.

El paciente recuperará la capacidad para adaptarse a los eventos de su vida

y para enfrentarse a los síntomas que disminuyen su capacidad adaptativa.

Actividades.

• Determinar conjuntamente la influencia de los síntomas depresivos en la

interpretación de la realidad y en la toma de decisiones.

• Identificar estrategias previas de afrontamiento.

• Establecer objetivos realistas.

Riesgo de Violencia: Autolesiones.

Definición.

Conductas mediante las que una persona demuestra que puede ser física,

emocional y/o sexualmente lesiva para sí misma.

“Riesgo de violencia: autolesiones, relacionado con deseperanza/ideas

autolíticas.”
Objetivo.

El paciente no se hará daño a sí mismo.

Actividades.

Instrumentales.

• Promover la capacidad de expresar sentimientos y emociones.

• Ofertar disponibilidad continua.

• Ayudar a identificar las situaciones que desencadenan o agravan los

sentimientos negativos.

• Promover interacciones con connotación positiva.

Ambientales.

• En situación de alto riesgo, y con antecedentes previos de intentos

autolíticos, controlar elementos y objetos de riesgo para autolesiones:

fármacos, objetos punzantes, seguridad en ventanas, etc.

• Control de los estímulos ambientales.

Ansiedad.

Definición.

Sensación vaga de incomodidad cuyo origen con frecuencia es inespecífico

o desconocido para la persona.

“Ansiedad, relacionada con pensamientos de daño, enfermedad, etc.”

Objetivo.

El paciente verbalizará mayor control de la ansiedad.

Actividades.

Instrumentales.

• Ayudar a identificar las situaciones que desencadenan o agravan la

ansiedad.

• Proporcionar ayuda para la relajación.

• Favorecer el control de pensamientos inquietantes.

• Relación de ayuda en la reorientación del discurso interno.

Ambientales.

• Control de estímulos ambientales.

• Favorecer la disposición de espacios para el aislamiento.

• Educativas.

• Técnicas de relajación.

• Educación sanitaria para la ansiedad.

Déficit de Autocuidado: Baño-Higiene.

Definición.

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para

realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.

“Déficit de autocuidado: baño/higiene” (propio de estados avanzados de

depresión)

Objetivo.

El paciente realizará por sí mismo el aseo.

Actividades.

• Ayuda en la organización de los elementos necesarios para la

realización de la actividad.

• Ayuda en la realización de la actividad, según niveles de dependencia.

Déficit de Autocuidado: Vestido-Acicalamiento.

Definición.

Estado en el que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para

realizar o completar por sí misma las actividades de vestido/acicalamiento.

“Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, relacionado con

pasividad/falta de motivación.”

Objetivo.

El paciente realizará por sí mismo las actividades de vestirse y arreglarse.

Actividades.

• Ayuda en la organización de los elementos necesarios para la

realización de la actividad.

• Ayuda en la realización de la actividad, según niveles de dependencia.

Impotencia.

Definición.

Percepción de que las propias acciones no variarán significativamente el

resultado.

Percepción de falta de control sobre la situación actual o los

acontecimientos inmediatos.
“Impotencia, relacionada con sentimientos de inutilidad.”

Es compatible, en su lugar, el uso alternativo de:

Desesperanza.

Definición.

Estado subjetivo en que la persona ve pocas o ninguna alternativa o

elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio

provecho.

“Desesperanza, relacionada con impotencia.”

Objetivo.

El paciente manifestará la utilidad de su participación constructiva en su

proceso de recuperación.

Actividades.

• Ayudar a identificar aquellos aspectos de su vida sobre los que puede

influir para mejorar su situación.

• Ayudar a reconocer el efecto que tienen sobre su realidad las

intervenciones pautadas en otras áreas de cuidado.

• Evaluar conjuntamente el desarrollo del plan, destacando logros de

cualquier nivel.

Trastorno de la Autoestima.

Definición.

Expresión directa o indirecta de sentimientos/evaluación negativa sobre uno

mismo o sobre sus capacidades.

“Trastorno de la autoestima, relacionado con sentimientos de

mimusvalía/inferioridad.”

Objetivo.

El paciente expresará sentimientos positivos hacia sí mismo.

Actividades.

• Relación de ayuda, que enfoque la intervención hacia la reorientación

del discurso sobre sí mismo, dando tiempos limitados a los aspectos

negativos y resalta los elementos realistas y positivos.

• Fomentar el interés por cuidar el aspecto externo.

• Ayuda en el arreglo.

• Trabajar la imagen propia delante del espejo.

• Excluir valoraciones sobre la imagen en los momentos inadecuados

(antes de arreglarse, tras levantarse, etc.).

Alteración del Patrón de Sueño.

Definición.

Alteración de las horas de sueño que causa malestar o interfiere con el

estilo de vida deseado.

“Alteración del patrón de sueño, relacionado con inquietud, pensamientos

inquietantes o inversión del ritmo.”

Objetivos.

El paciente dormirá un mínimo de ocho horas nocturnas y/o verbalizará

buena calidad del sueño nocturno.

Actividades.

Instrumentales.

• Establecer programa de actividades diarias que reduzca los periodos de

inactividad, determinando hora de acostarse y de levantarse.

• Pautar alternativas de descanso distintas al sueño o siesta: relajación,

ver TV, pasear, etc.

• Realización de actividades naturales de inducción al sueño: baño

caliente, vaso de leche, tilas, esperar al menos una hora desde la cena,

relajarse antes de acostarse, etc.

• Valorar respuesta a hipnóticos prescritos.

Ambientales.

• Seleccionar habitación para dormitorio adecuada: libre de ruidos

nocturnos, con adecuado control de la luz exterior.

• Adecuar los elementos físicos implicados: cama, sábanas, ropa de

dormir, etc.

Educativas.

Enseñar técnicas de inducción al sueño adecuadas.

 Capítulo 11

Trastorno Bipolar.

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, difícil de controlar con

los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable evolución a la

cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresión y de manía, siendo

destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar tipo I llega a ser del

10 al 15%.

Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme, sino

que presenta diferentes tipos. Así, se habla de Dipolar I cuando el paciente ha

presentado al menos un episodio maníaco, de Bipolar II cuando sólo han tenido

episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaniaco y de Trastorno

Bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios de tiempo y

duración de los episodios hipomaníacos y depresivos. Por último, los pacientes

que muestran síntomas depresivos e hipomaníacos, sin llegar a cumplir

criterios para los calificativos anteriores se diagnostican como Trastorno

Ciclótímico. También se pueden diferenciar en cuanto a la rapidez con la que

se pasa de la depresión a la manía, hablándose en este sentido de cicladores

rápidos.

Criterios para el Episodio Depresivo Mayor.

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un

 período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la

actividad previa; uno de los síntomas debe ser:

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día

según lo indica el propio sujeto, o la observación realizada por

otros. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser

irritable.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer

en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi

cada día (según refiere el propio paciente u observan los demás).

3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de

peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitación o enlentamiento psicomotores casi cada día (observable

por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar

enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados

(que pueden ser delirantes) casi cada día (no lo simples

autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o

indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una

observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte),

ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa

de suicidio o un plan específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

 C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia o une enfermedad médica.

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los

síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una

acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad,

ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Resumen de los Criterios para los Síntomas Maníacos y Depresivos de

los Trastornos del Estado de Ánimo.

Trastorno Criterios para los Síntomas Criterios para los

Maníacos. Síntomas Depresivos.

Trastorno Sin historia de manía e Historia de episodio

Depresivo hipomanía. depresivo.

Mayor
Trastorno Sin historia de manía e Estado de ánimo depresivo

Distímico hipomanía la mayoría de los días

durante al menos dos años

(sin cumplir criterios de

episodio depresivo mayor).

Trastorno Historia de episodios Frecuente presencia de

Bipolar I maníacos o mixtos. episodios depresivos

mayores pero no

necesarios para el

diagnóstico.
Trastorno Uno o más episodios Historia de episodios

Bipolar II hipomaníacos, sin episodios depresivos mayores.

 maníacos o mixtos.
Trastorno Durante al menos dos años, Numerosos períodos con

Ciclotímico presencia de números síntomas depresivos, pero

periódicos con síntomas que no cumplen los

hipomaníacos. criterios para episodio

depresivo mayor.
Trastorno Presencia de síntomas No se requieren para el

Bipolar no maníacos pero no cumple los diagnóstico.

Especificado criterios para los trastorno

bipolar I y II ni para la

ciclotimia

Criterios para el Episodio Maniaco.

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y

persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1

semana (cualquier duración si es necesario la hospitalización):

a. Autoestima exagerada o grandiosidad.

b. Disminución de la necesidad de dormir.

c. Más hablador de lo habitual o verborreico.

d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está

acelerado.

B. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un

período de 2 semanas, que presentan un cambio respecto a la actividad

previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o

pérdida de intereses o de la capacidad para el placer:

a. Distraibilidad.

b. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora.

c. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un

 alto potencial para producir consecuencias graves.

C. Los síntomas no cumplen los criterios para le episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de

las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin

de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas

psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia ni a una enfermedad médica.

Criterios para el Episodio Hipomaníaco.

A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es

persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días

y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

a. Autoestima exagerada o grandiosidad.

b. Disminución de la necesidad de dormir.

c. Más hablador de lo habitual o verborreico.

d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está

acelerado.

B. Durante el período de la alteración del estado de ánimo, han persistido

tres de los siguientes síntomas y ha habido en un grado significativo:

a. Distraibilidad.

b. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora.

c. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un

alto potencial para producir consecuencias graves.

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no

 es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son

observables por los demás.

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro

laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay

síntomas psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia ni a una enfermedad médica.

Criterios para el Episodio Mixto.

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco, como para un

episodio depresivo mayor casi cada día durante al menos un período

de 1 semana.

B. Las alteraciones del estado de ánimo es suficientemente grave para

provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con

los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los

daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia ni a enfermedad médica.

Criterios para el Diagnóstico de Trastorno Bipolar I.

A. Presencia de un episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo

mayor.

B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomaníaco o maníaco,

según cuál sea el episodio más reciente que se haya tipificado en el

criterio anterior (A).

C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o

un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad

del individuo.

D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizofrénico y no están superpuestos a una

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un

trastorno psicótico no especificado.

E. Los síntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los

efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica.

Criterios para el Diagnóstico de Trastorno Bipolar II.

A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.

B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaniaco.

C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto.

D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a

una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante

o un trastorno psicótico no especificado.

E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el Diagnóstico de Trastorno Ciclotímico.

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de

síntomas hipomaniacos y numerosos períodos de síntomas depresivos

que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Durante el período de más de 2 años la persona no ha dejado de

 presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2

meses.

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún

episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un

trastorno esquisoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia,

un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno

psicótico no especificado.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia o una enfermedad médica.

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Enfermedades Sustancias de Otros procesos Fármacos.

Neurológicas abuso médicos
Corea de Alcohol Enfermedad de Anfetaminas
Huntington Addison
Enfermedad de Alucinógenos Enfermedad de Isoniacida
Wilson Cushing
Neoplasias Anfetaminas Hipertiroidismo Antidepresivos
cerebrales
Talamotomia Metilfenidato Síndrome de Anticolinergicios
Klinefelter
Esclerosis Cocaína Uremia y Beta estimulantes
multiple hemodiálisis
Traumatismo Demencia Hidralacina
cerebral dialítica
Accidentes Síndrome Bromocriptina
cerebrovasculares Carcinoide
Epilepsia del Manía postparto Cimetidina
lóbulo temporal
Pelagra Opiáceos
Deficiencia de Salicilatos
vitamina B12
Lupus eritemaoso Digital
sistémico
Teofilina
 Tasa de Incidencia del Trastorno Bipolar.

La incidencia del trastorno bipolar I es de un 0,8% y la de trastorno bipolar II

0,5% de la población adulta. La prevalencia es similar en hombres y en

mujeres.

La edad de comienzo se sitúa en torno a los 21 años como media,

considerando que el estado de edad más frecuente es el de los 14 a 19 años,

seguido del de los 20 a 24 años, por tanto, el primer episodio ocurre en una

edad relativamente joven.

En cuanto a la incidencia de género, se puede afirmar que en el caso de los

varones es más habitual que el primer episodio sea de tipo maníaco. El

trastorno bipolar II es más común en mujeres, mientras que no hay diferencia

de género en la incidencia del trastorno bipolar I.

La comorbiliad más frecuente descrita es con el abuso de sustancias que,

según algunos autores alcanza el 60%.

Etiología.

Los resultados de investigaciones informan que los familiares en primer

grado presentan tasas de trastornos del estado de ánimo, significativamente

superiores a las que se dan en la población general. No se conoce el modo de

transmisión del trastorno bipolar. Igualmente se desconoce el papel que juegan

los factores estresantes ambientales en el inicio y curso del trastorno bipolar.

 Diagnóstico Diferencial.

El principal diagnóstico diferencial ha de hacerse respecto de la enfermedad

orgánica. Para descartar esta causa en la consulta de atención primaria, es

preciso pedir las pruebas complementarias básicas, en función de la

prevalencia asociada a cada una de las patologías a descartar, de la

exploración física y de la entrevista clínica con el paciente y su familia.

Asimismo es necesario diferenciarlo de otros trastornos mentales. En

particular, la depresión y la esquizofrenia. Respecto a la primera, es fácil

confundirla con las fases depresivas del Trastorno Bipolar y el tratamiento

farmacológico de una y otra son diferentes. En la depresión mayor suelen

indicarse los antidepresivos y en el trastorno bipolar los antidepresivos pueden

facilitar al paciente cicle hacia la manía o la hipomanía. Por ello, es importante

preguntar cuando se hace la anamnesis a un paciente deprimido, por la

presencia de síntomas de manía o hipomanía, antes de llegar a un juicio

diagnóstico que condicione un tratamiento. Cuando un trastorno bipolar debuta

con una fase depresiva, no puede diagnosticarse éste hasta que haga una

crisis maníaca, hipomaníaca o mixta, que es precisamente, lo que le diferencia

de un trastorno depresivo. Lo importante es que el nuevo diagnóstico, que tiene

que ir seguido de un cambio en la estrategia de tratamiento tal y como se

describe más adelante. Y en lo que se refiere a la segunda, algunos episodios

psicóticos pueden confundirse con crisis maniacas y determinados estados de

inhibición propios de ciertas formas de esquizofrenia, pueden tener algún

parecido con la sintomatología depresiva.

En los casos limítrofes, en los que la sintomatología resulta confusa, las

habilidades relacionales del profesional ayudan a inclinarse por uno u otro

paciente y a la espera de su evolución. Así, en la entrevista clínica el contacto

psicótico suele describirse como frio y distante, mientras que los sentimientos

del paciente bipolar son captados más fácilmente por el profesional.

Evolución.

El trastorno bipolar suele considerarse de larga evolución y curso variable.

Los pacientes no tratados pueden presentar diez o más episodios depresivos y

maníacos a lo largo de su vida, de maneras que se convierte en un trastorno

progresivo, con fluctuaciones del estado de ánimo cada vez más frecuentes y

más graves. La duración de las crisis y la de los períodos inter episódicos se

estabiliza a partir del cuarto episodio. Es también común que se diagnostiquen

varios episodios depresivos, antes que el primer episodio maniaco.

Entre los eventos dignos de mención en el curso de estos trastornos están

los intentos de suicidio. La mitad de los pacientes diagnosticados de trastorno

bipolar intenta suicidarse y se estima que la tasa de suicidio consumado entre

los diagnosticados como Bipolar I se sitúa entre un 9-15%.

El trastorno bipolar cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los

diagnósticos como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones

interpersonales y en el ámbito laboral.

Terapia Electroconvulsiva (TEC).

La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al

tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra.

También se puede considerar su indicación para pacientes con episodios

mixtos y, durante el embarazo, en fases maníacas graves. Asimismo, para

pacientes con depresión grave o resistente a los tratamientos y para episodios

con características catatónicas.

Tratamientos Psicoterapéuticos.

El abordaje básico del trastorno bipolar es farmacológico, no obstante, casi

todas las fuentes consultadas recomiendan apoyo psicoterapéutico

complementario. Tal recomendación se fundamenta en su curso crónico y en

que, aunque el tratamiento farmacológico disminuye la severidad del trastorno

y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades

del paciente.

A pesar del amplio consenso de cuanto a la recomendación de psicoterapia

complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo

exclusivamente a la mejoría en los síntomas y a las recaídas, ningún

tratamiento psicológico cumple criterios para ser considerado eficaz. Los

tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curación del

paciente bipolar:

• Incrementar la adherencia a la medicación.

• Enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas prodrómicos de las

crisis.

• Retrasar las recaídas.

• Disminuir las hospitalizaciones.

• Mejorar el funcionamiento familia, social y laboral.

• Aumentar la calidad de vida.

 Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se han utilizado, el que

cuenta con más y mejores pruebas a su favor es la psicoeducación, con

buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicación e identificar los

síntomas prodrómicos de la manía, para que acudan antes en demanda de

tratamiento. Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevención,

el retraso o, incluso, la evitación de recaídas, disminuyendo el número de crisis

y alargando el período entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento

sociolaboral.

Los tratamientos centrados en la familia también cuentan con algún ensayo

clínico aleatorizado que avala su eficacia, lo que permite afirmar que es el

único tipo de tratamiento psicológico que parece cumplir criterio de eficacia,

proporcionando una buena prevención de recaídas para la fase depresiva, no

tanto para la fase maníaca. Este tipo de tratamientos se muestran eficaces y

efectivos, pero su eficacia es discutida, por su larga duración.

Se han desarrollado multitud de programas y técnicas para el abordaje

psicoterapéutico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen

los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo empírico son:

• Informar a pacientes y familiares sobre los síntomas y el curso de la

enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento

farmacológico y anticipar los pródromos de las crisis maníacas.

• Incluir a los familiares en el tratamiento psicoterapéutico, para aumentar

su compresión del trastorno y conseguir un funcionamiento más eficaz

en su rol de cuidadores.

• Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que se

 consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales.

• Todo ello dentro de una situación clínica basada en una fuerte alianza

terapéutica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un

trabajo para prevenir los aspectos más destructivos de las crisis y, en

particular, el suicidio.

Estrategias Terapéuticas para las Diversas Fases del Trastorno Bipolar.

El tratamiento farmacológico de la fase depresiva del Trastorno Bipolar es

uno de los temas más controvertidos de la psiquiatría actual. El objetivo clave,

igual que en la depresión unipolar, es el control de los síntomas y una vuelta a

la normalidad psicosocial, así como evitar la precipitación de un episodio

maníaco.

El Litio es el tratamiento de primera elección en la depresión bipolar 7-9,

siendo el fármaco con más pruebas contratadas en su eficacia. También se

muestra eficaz en la prevención o recurrencia de nuevos depresivos. Esta

mayor eficacia parece asociarse a niveles plasmáticos más elevados de Litio;

por ello, estados depresivos leves y moderados pueden responder a un

incremento de la dosis de Litio en pacientes ya tratados. La Carbamacepina y

el Ácido Valproico no parecen tener eficacia superior al placebo en el

tratamiento agudo de la fase depresiva del trastorno bipolar, que responde

favorablemente a los antidepresivos, aunque su eficacia se ha estudiado

generalmente como tratamiento complementario al Litio o al Ácido Valproico.

Prácticamente todos los antidepresivos se han relacionado con el fenómeno de

switch (desarrollo de un episodio maníaco, hipomaniaco o mixto durante el

tratamiento agudo de la fase de depresión bipolar).

 Abordaje Terapéutico de los Episodios Maníacos y Mixtos.

En episodios agudos graves es de primera elección el Litio más un

antipsicótico, o Ácido Valproico más un antipsicótico. Para episodios de menor

intensidad puede ser suficiente la mono terapia con Litio. Ácido Valproico o un

antipsicótico, como la Olanzapina. Para los episodios mixtos puede ser

preferible el Ácido Valproico al Litio.

Los episodios con síntomas psicóticos suelen requerir tratamiento

antipsicótico y, preferiblemente, se utilizan los atípicos para su mejor perfil de

tolerancia.

Se reduce o suprime la dosis de antidepresivos en la medida de lo posible,

por el riesgo de exacerbar el episodio maníaco o mixto.

En caso de recurrencia, en pacientes correctamente tratados, inicialmente

se optimizan las dosis de la medicación. Además, se puede reintroducir algún

antipsicótico y en los pacientes agitados o más graves, puede ser necesario

utilizar benzodiacepinas durante un corto período de tiempo.

Si con el tratamiento de elección a dosis correctas no se controlan los

síntomas, se recomienda añadir otro fármaco de primera línea y, como

alternativas, se puede añadir Carbamacepina o un antipsicótico si no lo está

tomando. Se considera que la clozapina es especialmente efectiva en

pacientes refractarios.

Se reconoce la TEC como una buena alternativa, en paciente con manía

grave o resistente al tratamiento y en los episodios mixtos o de manía grave en

el embarazo.

Abordaje Terapéutico de la Ciclación Rápida.

En los cicladores rápidos es especialmente importante identificar los

factores que pueden contribuir a la ciclación, como el consumo de alcohol, el

de otras sustancias toxicas o incluso los propios antidepresivos. Hay que

suspender o evitar el consumo de tales sustancias cuando contribuyen a la

ciclación. Algunas enfermedades, como el hipotiroidismo, también pueden

justificar la ciclación.

Tratamiento de Mantenimiento.

Dos condiciones son necesarias para que el tratamiento farmacológico sea

eficaz en esta fase: por un lado, tiene que ser bien tolerados, es decir, los

efectos terapéuticos, tienen que compensar los secundarios y, por otro, el

paciente tiene que comprometerse para tener un buen grado de cumplimiento

terapéutico.

Después de la remisión de un proceso agudo, los pacientes siguen en

riesgo de recaída durante, al menos seis meses. Con el fin de reducir los

síntomas residuales, disminuir la inestabilidad del estado de ánimo, prevenir las

recaídas, reducir el riesgo de suicidio, la frecuencia de ciclación y, en definitiva,

mejorar el funcionamiento global del paciente, se instaura un tratamiento

farmacológico de mantenimiento, en particular tras un episodio maníaco.

Hay que reseñar que una intervención psicosocial, que incluye la

psicoterapia, puede beneficiar al paciente durante la fase de mantenimiento.

Estrategias Terapéuticas para Aumentar la Adhesión a la Medicación.

Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consume recursos y

pueden generar efectos adversos (pérdida de privacidad y de autonomía,

efectos secundarios si se ingieren dosis mayores…) por lo que deben llevarse

a cabo solo aquellas que han mostrado beneficios clínicos.

La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sitúa

alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100%, en una reciente

revisión Cochrane, se ha resumido los resultados de los ensayos clínicos

realizados para valorar las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico

de las prescripciones farmacológicas.

Las medidas más sencillas pueden a veces mejorar el cumplimiento y los

resultados del tratamiento a corto y largo plazo, sin embargo, estrategias

complejas, que incluyen combinaciones de instrucciones, asesoramiento

detallado cercano, autovigilancia supervisada y recompensas por el éxito, no

son demasiados efectivas a largo plazo y sí muy costosas. Entre las estrategias

que han demostrado alguna eficacia, está contactar con los pacientes que no

asisten a las citas, esforzándose en mantenerlos en tratamiento. También

facilita el cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al día, frente a

tres o cuatro dosis.

En definitiva, “no hay evidencia que indiquen que le bajo cumplimiento

pueda 'curarse'. De esta manera, los esfuerzos destinados para mejorar el

cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario”. Se

requieren, por otra parte, abordaje innovadores para ayudar a que los

pacientes mejoren su cumplimiento terapéutico.

 Capítulo 12

Procedimientos de Enfermería en el Cuidado del Paciente con Trastorno

Bipolar.

Alteración de la Nutrición: Por Defecto.

Definición.

Estado en que una persona experimenta un aporte de nutrientes insuficiente

para cubrir sus necesidades metabólicas.

“Alteración de la nutrición por defecto, relacionada con distraibilidad y

sensación de no necesitar comer.”

Objetivo.

El paciente recuperará los niveles ponderales previos a la aparición del

trastorno.

Actividades.

Instrumentales.

• Consensuar el peso ideal a conseguir.

• Marcar tiempos de progresión.

• Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de equilibrio

nutricional.

• Establecer periodicidad de control de peso.

• Valorar niveles de actividad precisos en relación con la dieta.

• Reforzar aumento de peso dentro de los límites.

• Ayuda en la ingesta.

• Favorecer la concentración en la tarea de comer.

Educativas.

• Instruir sobre necesidades energéticas para realizar actividades.

• Instruir sobre nutrición, características del trastorno en relación con la

nutrición.

• Instruir sobre elaboración de dietas.

Ambientales.

Favorecer la realización de las comidas en entornos con bajo nivel de

estímulos.

Riesgo de Traumatismo.

Definición.

Acentuación del riesgo de lesión tisular accidental.

“Riesgo de traumatismo, relacionado con inquietud y/o agitación

psicomotriz.”

Objetivo.

El paciente no presentará lesiones.

Actividades.

Instrumentales.

• Ayudar a identificar los factores físicos de riesgo de traumatismo.

• Valorar conocimientos de la familia sobre la toma de medidas de

seguridad.

• Evitar la conducción de vehículos.

 • Evitar fumar en la cama.

• Suplencia de protección por el personal cuidador, incluyendo en casos

extremos medidas restrictivas y de contención.

• Valorar respuesta a fármacos que reduzcan niveles de inquietud.

Ambientales.

Medidas básicas de control de los elementos físicos.

Alteración de los Procesos de Pensamiento.

Definición.

Estado en que la persona experimenta una alteración en las operaciones y

actividades cognitivas.

“Alteración de los procesos de pensamiento, relacionada con percepción

errónea sobre las propias posibilidades y del entorno.”

Objetivo.

El paciente mantendrá un nivel adecuado de contacto con la realidad interna

y externa.

Actividades.

Instrumentales.

• Mantener interacción no hostil.

• Reorientar el discurso sin confrontación.

• Ofrecer versiones alternativas a la alterada.

• Basar la comunicación verbal en el aquí-ahora, en términos operativos.

Educativas.

Enseñar a identificar sintomatología propia del trastorno.

Alteración en el Desempeño del Rol.

Definición.

Desajuste en la forma en que la persona percibe el desempeño de su propio

rol.

“Alteración en el desempeño del rol, relacionada con conducta

desorganizada.”

Objetivo.

El paciente asumirá constructivamente su rol de persona con limitaciones o

nuevas necesidades.

Actividades.

• Identificación de los roles anteriores y elección de aquellos que se

pueden mantener o recuperar.

• Enmarcar adecuamente las características propias de cada rol, para no

mezclar actitudes que generen conflicto.

• Refuerzo positivo al mantenimiento de actividades habituales anteriores

a la aparición del trastorno.

• Enseñar a las personas implicadas en las distintas esferas sociales del

paciente a manejar las situaciones, mostrando tolerancia y ofreciendo

ayuda.

• Refuerzo positivo a las verbalizaciones de deseo de independencia y de

 sentido de responsabilidad del paciente.

Deterioro de la Interacción Social.

Definición.

Estado en que la persona participa en un intercambio social en cantidad

insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva.

“Deterioro de la interacción social, relacionado con trastorno del

autoconcepto/alteración de los procesos de pensamiento.”

Objetivo.

El paciente participará en relaciones sociales de forma adecuada.

Actividades.

Instrumentales.

• Ayudar a modular la expresión.

• Acompañar en el establecimiento de relaciones sociales.

• Planificar conjuntamente la secuencia y contenido de las relaciones.

Educativas.

Programas de entrenamiento en habilidades sociales.

Riesgo de Violencia: Lesiones a Otros.

Definición.

Conductas mediante las cuales una persona demuestra que puede ser

física, emocional y/o sexualmente lesiva para otros.

“Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con ideas paranoides…”

Objetivo.

El paciente reducirá o eliminará los episodios de conducta violenta.

Actividades.

Instrumentales

• Reducir o eliminar el consumo de estimulantes.

• Valorar respuesta a fármacos, si está bajo tratamiento farmacológico.

De apoyo.

• Identificar las situaciones de riesgo.

• Identificar mecanismos alternativos de resolución de situaciones de

riesgo.

Ambientales.

• Disminuir las situaciones de riesgo.

• Controlar los objetos de riesgo.

Deterioro de la Comunicación Verbal.

Definición.

Estado en que la persona experimenta una disminución o ausencia de la

capacidad para usar o comprender el lenguaje en la interacción humana.

“Deterioro de la comunicación verbal, relacionado con alteraciones en el

curso del pensamiento.”

Objetivo.
 El paciente será capaz de comunicarse y relacionarse eficazmente con los

demás.

Actividades.

De apoyo.

Apoyo continuo a la expresión correcta de hechos, opiniones y sentimientos.

Instrumentales.

• Programas de entrenamiento en habilidades sociales.

• Programas de expresión alternativos (escritura, dibujo, etc.).

• Lectura diaria de la prensa: en voz alta y comentando las noticias.

Incumplimiento del Tratamiento.

Definición.

Decisión informada de una persona de no seguir una recomendación

terapéutica.

“Incumplimiento del tratamiento psicoterapéutico/farmacológico, relacionado

con ideas erróneas sobre la propia salud.”

Objetivo.

El paciente asumirá las pautas de tratamiento establecidas.

Actividades.

• Programas de psicoeducación: conocimiento de las terapias utilizadas y

sus efectos.

• Valorar presencia de efectos indeseables y comunicar.

 • Ajustar pautas de tratamiento al ciclo vital del paciente para evitar su

rechazo.

• En situaciones de crisis, rediseñar conjuntamente con el equipo

terapéutico las dosis y vías de administración que aseguren la eficacia

de los tratamientos farmacológicos.

Déficit de Autocuidado: Alimentación.

Definición.

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para

realizar o completar por sí mismo las actividades de alimentación.

“Déficit de autocuidado: alimentación, relacionado con déficit de atención y

distraibilidad”

Objetivo.

Mantendrá una conducta limpia y adecuada en la mesa.

Actividades.

• Programas de entrenamiento en habilidades sociales.

• Programas de entrenamiento en autocuidados.

Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene.

Definición.

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para

realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.

“Déficit de autocuidado: baño/higiene, relacionado con distraibilidad, falta de

concentración y de juicio.”
Objetivo.

El paciente se aseará sólo.

Actividades.

• Programas de entrenamiento en autocuidados.

• Ayuda en la realización del aseo.

Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.

Definición.

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para

realizar o completar por sí misma las actividades de vestido/acicalamiento.

“Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento relacionado con distraibilidad,

falta de concentración y de juicio.”

Objetivo.

El paciente presentará un aspecto externo adecuado.

Actividades.

Programas de entrenamiento en autocuidados.

Déficit de autocuidado: uso del WC.

Definición.

Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habilidad para

realizar o completar por sí misma las actividades del orinal o WC.

“Déficit de autocuidado: uso del WC, relacionado con distraibilidad y falta de

concentración.”

Objetivo.

El paciente usará el inodoro o el orinal cuando lo precise.

Actividades.

• Programas de entrenamiento en autocuidados.

• En pacientes con dificultades para la contención de esfínteres,

establecer horarios para ir al baño.

Alteración del Patrón de Sueño.

Definición.

Alteración de las horas de sueño que causa malestar o interfiere con el

estilo de vida deseado.

“Alteración del patrón de sueño, relacionado con inquietud e hiperactividad.”

Objetivo.

El paciente recuperará el patrón habitual de sueño.

Actividades.

• Establecer y respetar horarios de vigilia y sueño.

• Establecer un nivel de actividad adecuado.

• Valorar efectividad del tratamiento del paciente.

Cansancio en el Desempeño del Rol de Cuidador.

Definición.

Dificultad percibida por el cuidador para desempeñar este rol en la familia.

 “Cansancio en el desempeño del rol de cuidador, relacionado con la

ausencia de conciencia de enfermedad del receptor de los cuidados.”

Objetivos.

El cuidador/la familia verbalizará deseos de colaborar en los cuidados y

expresará un aumento en la capacidad para cuidar al paciente.

Actividades.

Instrumentales.

• Ayudar a identificar los mecanismos de afrontamiento habituales y

adecuarlos a la situación.

• Diseñar un plan realista que incluye mecanismos de detección de

situaciones de riesgo y formas de conseguir ayuda profesional, e

internamiento temporal, si procede.

Educativas.

Programas de psicoeducación familiar.

 Capítulo 13

Rol de Familiares y Amigos para la Ayuda de un Paciente Deprimido.

No debe olvidarse que los que rodean a un deprimido también sufren.

Generalmente no entienden lo que está pasando, ya que aparentemente no

hay motivo para el estado del enfermo.

Es esencial, la adopción de una actitud comprensiva y abierta, que permita

que se desarrolle el diálogo y se pueda ir restableciendo la objetividad poco a

poco; recordemos que el deprimido suele tener una especial sensibilidad para

los aspectos tristes, siendo incapaz de ver los positivos.

Es inútil pedirle a un deprimido que te explique lo que le pasa, no podrá

hacerlo, no sabe lo que le pasa. Si se insiste en ello, lo único que se

conseguirá, es convencerle más de que no se le entiende, y en algunos casos

irritarle. Tampoco se debe pretender argumentarle que vea la realidad con

objetividad, no podrá. Hay que entender que no está así por su gusto. Que no

servirá de nada que le digamos que se anime o que se involucre en

actividades. Lo que suponga un esfuerzo no está de su mano.

Según la gravedad, hay cosas que no puede hacer, como divertirse, por

mucho que otros se empeñen, ir a trabajar, viajar, leer, ver televisión, pescar,

etc., suelen ser consejos que el deprimido no puede seguir. Lo mejor que

pueden hacer las personas que se encuentren cerca de un deprimido, es

transmitirle el sentimiento de que se les quiere y de que se tiene interés en

ellos, sin agobiarles, y manteniendo una actitud de espera activa, convencidos

de que saldrá de su situación. Simultáneamente a lo anterior, deben de tratar

que el enfermo acepte la ayuda especializada de un psiquiatra o psicólogo.

Lo más importante que alguien puede hacer por la persona deprimida es

ayudarle a que reciba el diagnóstico y tratamiento adecuados. Esto tal vez

implique que tenga que aconsejar al paciente para que no deje el tratamiento

antes de que los síntomas puedan empezar a aliviarse (varias semanas). Tal

vez implique ayudarle a obtener un tratamiento diferente, si no se observa

ninguna mejoría con el primer tratamiento. En ocasiones puede requerir que el

familiar o amigo haga una cita y acompañe a la persona deprimida al médico. A

veces es necesario asegurarse que la persona deprimida esté tomando el

medicamento. A la persona deprimida se le debe recordar que obedezca las

órdenes médicas con respecto a beber bebidas alcohólicas mientras está

medicado. Otra cosa muy importante es dar apoyo emocional. Esto implica

comprensión, paciencia, afecto y estímulo. Busque la forma de conversar con

la persona deprimida y escucharla con atención. No minimice los sentimientos

que el paciente expresa pero señale la realidad y ofrezca esperanza. No ignore

comentarios o alusiones al suicidio. Informe al terapeuta si la persona

deprimida hace comentarios sobre la muerte o el suicidio. Invite a la persona

deprimida a caminar, pasear, ir al cine y a otras actividades. Persista con

delicadeza si su invitación es rechazada. Fomente la participación del paciente

en actividades que antes le daban placer, como pasatiempos, deportes,

actividades religiosas o culturales, pero no fuerce a la persona deprimida a

hacer demasiadas cosas demasiado pronto. La persona deprimida necesita

diversión y compañía, pero demasiadas exigencias pueden aumentar sus

sentimientos de fracaso.
 No acuse a la persona deprimida de simular enfermedad o ser perezosa, ni

espere que salga de esa situación de un día para el otro. Con tratamiento, la

mayoría de las personas mejora. Tenga eso presente y continúe repitiéndole a

la persona deprimida que con tiempo y ayuda va a sentirse mejor.