INDICE

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR ROTAVIRUS

INTRODUCCIÓN página 02

1- ROTAVIRUS página 03
1.1 CLASIFICACION
1.2 ESTRUCTURA
1.3 PATOGENIA página 04
1.4 MECANISMOS página 06
1.5 CLINICA página 07
1.6 PATOLOGIA
1.7 RESPUESTA DEL HUESPED página 08
1.8 INMUNIDAD CLINICA
1.9 INMUNIZACION ACTIVA página 09

2- TRANSMICION

3- ASPECTOS CLINICOS

4- METODOLOGIA DIAGNOSTICA página 10

5- TRATAMIENTO

6- PREVENCION
6-1 PREVENCION página 11
6-2 CONTROL
6-3 VACUNAS MONOVALENTES DE ORIGEN HUMANO página 12
6-4 VACUNAS
6-5 VACUNAS ACTUALES página 13

HEPATITIS C
1. HISTORIA página 15
2. HEPATITIS C
3. TIPOS Y SUBTIPOS
4. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
5. MODOS DE TRANSMISIÓN
6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD página 17
7. DIAGNÓSTICO
8. TRATAMIENTO página 18

HEPATITIS D

1. GENERALIDADES página 18

2. CICLO VITAL Y BIOLOGÍA DEL VIRUS

3. GENOMA VIRAL

4. ESTADÍOS DEL CICLO VITAL DEL HDV página 19

1
 5. PATOGENIA Y RELEVANCIA MÉDICA página 20
6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS página 21
7. MEDIDAS DE CONTROL

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR ROTAVIRUS

INTRODUCCIÓN

La infección por Rotavirus es la causa más importante de diarrea en niños menores de 5 años de todos los países
independientemente de situación socioeconómica o ambiental.

Se presenta con un amplio espectro clínico, desde una infección asintomática hasta producir una diarrea severa
con deshidratación, provocando ingresos hospitalarios y defunciones.

En todo el mundo, el rotavirus es el más común patógeno productor de diarrea. Se atribuye al rotavirus 20-70%
de las hospitalizaciones de niños menores de cinco años y cerca de 20% de las defunciones por diarrea, según
revisión de estudios relacionados al Rotavirus realizados por la OMS y realizado en 1985 por De Zoysa y
Feachem.

Se estima que el virus es responsable de 125 millones de casos de gastroenteritis infantil y es causa de 660 mil
muertes por año en los países en desarrollo.

En la región Panamericana el rotavirus es la causa de aproximadamente 75,000 hospitalizaciones y cerca de

15,000 muertes anuales.

A menudo un niño tendrá varias infecciones por rotavirus antes de cumplir los 5 años de vida, pues la primera
infección, por lo general, la más severa, aunque si confiere alguna protección contra otra enfermedad severa no
provee protección completa contra infecciones subsiguientes. Además de los costos sociales, los aspectos
económicos son importantes por la carga en la morbilidad y mortalidad en los niños y en los sistemas de salud,
la familia y la sociedad en general.

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1. ROTAVIRUS

El Rotavirus A pertenece a la familia de los reovirus y es la causa más frecuente de diarrea infantil severa
en niños de 6 a 24 meses, causando en todo el mundo más de 3 millones de muertes (24% de todas las
muertes) en niños menores de 5 años.  El rotavirus tiene como huésped o reservorio al hombre,
primales, caballo, cerdo, perro, gato, conejo, ratón, vaca, pájaros, etc. El Rotavirus B causa grandes
epidemias anuales en adultos de la China. El virus tiene un predominio estacional así en climas
templados como el nuestro existe un incremento del número de casos de diarrea en los primeros tres
meses y los últimos tres meses del año, por esta razón la diarrea es la causa de consulta más frecuente
en estos meses del año especialmente noviembre, diciembre y enero.

En el Perú son pocos los trabajos realizados. Gutierrez J. (1989) encontró que el 58% de 112 niños
hospitalizados con Diarrea Aguda Infecciosa (D. A. I). correspondía a rotavirus. Mientras que en 1994 en
Chiclayo de 168 muestras de niños menores de 3 años hospitalizados por D. A .I. solo el 19%
correspondía a rotavirus.

1.1 CLASIFICACIÓN

La familia Reovirae se divide en 6 géneros, 4 de los cuales pueden Infectar a los seres humanos y
animales: Orthoreovirus, Coltivirus, Orbivirus y Rotavirus (el nombre de este último deriva del latín rota
= rueda). Los otros cuatro géneros infectan plantas e insectos. El Rotavirus posee antígenos comunes
localizados en la cápside interna que pueden identificarse por inmunofluorescencia, fijación del
complemento y ELISA, en base a la glicoproteína VP7 G (g1 - g4) y VP4. Es importante tener en cuenta
que el reordenamiento genético de los rotavirus de humanos y animales pueden generar nuevos
serotipos. Se clasifican en serogrupos de la A a la G. Los serogrupos A, B y C son comunes en animales y
humanos mientras que los D, E y F sólo se presentan en animales. El grupo A es el agente más común en
gastroenteritis en niños de 6 - 24 meses.

1.2 ESTRUCTURA

Las propiedades de los reovirus están relacionadas a su estructura (cuadro n°1).

Virión: Icosaédrico, 60 a 80 nm de
diámetro, cápside doble
composición: RNA (15%)
Genoma:  RNA lineal de doble tira, segmentado
(10 a 12 seg.), PM total 12 a 15
millones.
Proteínas: Nueve proteínas estructurales; el núcleo
contiene varias enzimas.
Cubierta: Ninguna (durante la morfogénesis del
rotavirus se observa una
pseudocubierta transitoria).
Replicación:  En el citoplasma; los viriones no
pierden la cubierta de manera
completa.
Característica Los reordenamientos genéticos ocurren
Cuadro Nº 1 Propiedades importantes de los reovirus
s destacadas: con cierta facilidad, los rotavirus son
causa mayor de diarrea infantil. Los
reovirus son modelos adecuados para
estudios moleculares de patogenia viral.
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Las partículas virales maduras no envueltas poseen una cápside proteica icosaédrica (75nm diámetro)
compuesta por tres capas proteicas concéntricas (fig. 1), estas a su vez de Proteínas Virales (VP):

Capa Externa: Conformada por 780 copias de

glicoproteína VP7 (37kda) y 60 picos o ganchos
formados por dímeros de proteínas virales de
adherencia VP4 (87kda). Esta es clivada por tripsina
pancreática en VPS y VP8. Se observa en la superficie
132 canales acuosos que atraviesan la capa externa
(VP7) e intermedia (VP6) uniendo el medio externo
viral con el core. La transcripción de partículas
realizada por la RNA polimerasa puede ser expulsado
por estos canales.

Capa Intermedia: Constituida por 260 trímeros VP6 (41

kda) ordenado como un enrejado.

Capa interna: Estructurada por 60 dímeros de

proteínas VP2 (102 kda) VP1 y VP3 unidas al RNA viral
de doble cadena. El Genoma (conjunto de genes de una
especie) consta de 11 segmentos que codifican las
Proteínas Estructurales (SP) que forman parte del virus
(ej. VP1) y las Proteínas no Estructurales (NSP) las
cuales son parte de la estructura viral, pero participan
en la formación de nuevos virus dentro del enterocito
(ej. NSP2).

Figura 1. Replicación del rotavirus

1.3 PATOGENIA

INGRESO AL ENTEROCITO

El paso inicial es el contacto del virus con el enterocito y

su posterior ingreso al citoplasma. Se han descrito dos
maneras por el cual el rotavirus puede ingresar al
enterocito: por endocitosis o por penetración directa.

En el primer caso, en la endocitosis, el VP 4 juega un rol

muy importante ya que esta molécula, una vez
activada, es la que va a reconocer a un receptor de membrana (el cual aún no ha sido determinado) en

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los enterocitos humanos. Diversos estudios experimentales en animales han identificado dos tipos de
receptores: a) Glicoesfingolípido gangliotletraosliceramida, que fue descubierto en 1990 en enterocitos
de ratones, simio y ovino y está compuesto por, Ceramida, Glucosa, Galactosa (2 moléculas),
Acetilgalactosamida y Ac. Siálico (NAcetilneuramínico) y b) Gangliósido GM 3 el cual fue descubierto en
1998 en enterocitos de cerdos y está compuesto por Galactosa, Glucosa, Esfingosina, A.Siálico. Esta
última puede ser de dos tipos: 1.- Ac. NGlicolineuramínico (NEU Gc y 2.-AC. Acetilneuramínico (NEU Ac).
Para que el VP4 sea activado tiene que ser clivado a nivel del aminoácido arginina en las posiciones
241,231 y 247, por la tripsina pancreática dando como resultado el VPS y VP8 proporcionándole mayor
infectividad y ocurriendo luego la endocitosis.

En el segundo caso, mediante el mecanismo de penetración directa, el virus ingresa a través de la

membrana con su cápside interna y el core, el VP 7 se queda localizado en la membrana.

FUSIÓN ENDOSOMA – LISOSOMA

Al ingresar el virus por Endocitosis se forman los endosomas conteniendo a los virus. Estos endosomas
se fusionan con los lisosomas vertiendo éstos últimos sus enzimas proteolíticas en los primeros
causando hidrólisis de la capa proteica (VP 6), dejando libre en el citoplasma al Core viral.

REPLICACIÓN

Para que se inicie la replicación viral es necesario que se active la RNA polimerasa viral (Transcriptasa)
que es la VP 1 contenida en el core viral. Esta va a producir RNA mensajeros, los cuales van a realizar
copias de cada uno de los 11 segmentos del RNA viral, que son los que finalmente van a contener los
genes que van a codificar cada una de las moléculas estructurales y no estructurales (Fig. 2 y 3).

Fig. 2 Replicación del rotavirus el enterocito.

Figura 3. Correlación clínica con hallazgos

histológicos de la infección por rotavirus.

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Al microscopio electrónico se puede evidenciar en el citoplasma del enterocito a las 8 horas una
estructura granular o fibrilar moderadamente electrodensa denominada VIROPLASMA el cual está
conformado por las proteínas sintetizadas y el RNA virales.

Dentro de las proteínas no estructurales que se van sintetizando, la NSP 1 y la NSP 3 se van a acumular
en el citoesqueleto y van a servir para el ensamblaje del PRECORE, a esta estructura se une la VP 2 en el
viroplasma con intervención de la NSP 2 y la NSP 5 formándose el CORE (como se muestra en la fig. 2).

Concomitantemente ocurre replicación del RNA y ensamblaje del VP 6 que va a conformar una cápside
al cual se denomina partícula "Inmadura". Estas partículas virales inmaduras van a migrar desde el
viroplasma hacia el R.E.R. donde van a completar su maduración. Simultáneamente se sintetizan el VP 7
y la NSP 4 en el R.E.R. y son transportadas luego a aquellas donde se está completando la maduración
del virus. La NSP 4 se constituirá, en el R.E.R., en una proteína transmembrana (asociado a una
chaperona, CALNEXINA) que servirá como un receptor de virus inmaduros translocándolos al interior del
R.E.R. Es en el R.E.R. donde el rotavirus termina de madurar y se ha visto que las chaperonas GRP 78 y
GRP 94 cumplirían un papel fundamental en dicho proceso. El VP 7 se constituirá posteriormente,
conjuntamente con el VP 4, en la cápside externa del rotavirus completando de esta manera su
maduración.

LISIS CELULAR

El ciclo de replicación termina cuando el virus es liberado al lumen intestinal por lisis celular. Al respecto
se ha visto en estudios experimentales que la NSP 4 produciría cambios en la permeabilidad de la
membrana del R.E.R. y eventualmente muerte celular. Se ha podido observar que habría un incremento
en la permeabilidad al calcio.

1.4 MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA

Los mecanismos por los cuales el rotavirus produce diarrea no han sido completamente elucidados. Se
han propuesto los siguientes:

˗ Mal absorción secundaria a la destrucción de enterocilos.

˗ Alteraciones en el balance de fluidos transepitelial.
˗ Isquemia vellosa local.

Estos mecanismos, sin embargo, no explicarían porqué muchas veces la diarrea se presenta mucho antes
que aparezcan cambios histológicos. En vista de esto se han propuesto otros mecanismos patogénicos.

a) El efecto "Toxina viral-like" se produciría durante el contacto del virus con el enterocito, es
decir, que el sólo hecho de entrar en relación con la membrana del enterocito o su ingreso a las
células es suficiente para inducir diarrea, esto se comprobó cuando genéticamente se
inactivaron a rotavirus, y que a pesar de tener una replicación defectuosa y causar pocos
cambios histológicos, inducían diarrea en un modelo animal.

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 b) Se ha demostrado que la NSP 4 (o un péptido correspondiente a los residuos 114 a 135) se
comporta como una "Enterotoxina viral". Actuaría sobre un receptor a nivel de membrana aún
no identificado, produciendo incremento de calcio intracitoplasmático, activación de AMPc y
aumento en la secreción de cloruro y diarrea secretoria. En 1996 J.M. Ball y col. publicaron en
Science, su trabajo realizado en ratones de 6 a lo días de edad a quienes administró NSP4
intraperitonealmente o directamente en el lumen intestinal (siendo mayor la respuesta en esta
última), causando diarreas en 1 a 4 horas postadministración. Este efecto fue edad y dosis
dependiente. En tal sentido el NSP 4 expresado en células infectadas sería liberado dentro del
lumen intestinal y se ligaría a un receptor sobre células adyacentes provocando una diarrea
secretoria.

c) En ratones neonatales el rotavirus provoca cambios en la microcirculación a nivel de las

vellosidades intestinales:

˗ A las 18-48 horas postinfección hay una marcada isquemia (hipoxia) y atrofia de las
vellosidades concomitantemente hay incremento pasajero de la división celular
necesaria para reconstruir las vellosidades, induciendo hipersecreción.
˗ A las 72 horas hay recuperación de las vellosidades y microcirculación hiperémica
Incipiente.
˗ A las 96 horas hay microcirculación hiperémica marcada, alterando el sistema de
contracorriente, disminuyendo la osmolalidad de la zona hiperosmótica localizada en la
punta de la vellosidad, empeorando la absorción de agua y prolongando la diarrea.
˗ A las 168 horas hay recuperación de la microcirculación y cese de la diarrea.

d) Otra hipótesis planteada últimamente señala que el rotavirus produciría secreción de líquidos y
electrolitos por activación del sistema nervioso de la pared intestinal (Sistema Nervioso
Entérico). La NSP4 al incrementar el calcio intracelular puede desencadenar la liberación de
aminas o péptidos de las células endocrinas del intestino las cuales estimularían a las dendritas o
terminaciones nerviosas libres localizadas debajo de la capa epitelial activando los reflejos
secretorios nerviosos. Estos hallazgos también implican los potenciales sitios de acción de
nuevas drogas en el tratamiento de la diarrea, como por ejemplo el bloqueo de los receptores
de los neurotransmisores a nivel de los enterocitos o el empleo de los bloqueadores de los
canales de calcio tipo 1 que disminuyen la liberación de aminas y péptidos de estas células.

1.5 CLÍNICA

Se presume que los síntomas respiratorios altos serían por la presencia del virus a nivel de mucosa
respiratoria pero esto no está demostrado, no existe ninguna evidencia de que suceda. Lo que puede
explicar esto es la respuesta inflamatoria manifestada a este nivel por la liberación de fragmentos del
virus a nivel intestinal y la consiguiente liberación de citoquinas. De igual forma se explicarían la fiebre,
anorexia y vómitos. Un thevenon positivo en heces se explica por la Isquemia y microsangrado a nivel de
las microvellosidades. En un estudio realizado en lima se evidenció una reacción inflamatoria positiva en
heces en 14% de muestras positivas a rotavirus y un 36% mostraron sangre oculta. La Fig. 3 nos ilustra la
correlación de los síntomas con la aparición de los cambios histológicos.

1.5 PATOLOGÍA

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Los cambios histopatológicos pueden dividirse en dos periodos basados en los hallazgos al microscopio
óptico (M.O.) y al microscopio electrónico (M.E.). En las primeras 72 horas al MO se evidencia
vacuolización de la superficie del epitelio, atrofia de las vellosidades, disminución de la altura del borde
en cepillo, hiperplasia de las células de la cripta, infiltrado linfocitario en los espacios intraepileliales, e
infiltración de la lámina propia con linfocitos, células plasmáticas y granulocitos. Cabe mencionar que el
compromiso de la mucosa intestinal se da en parches, es decir alternando con áreas de mucosa
indemne. Al ME se observa replicación viral en enterocitos, microvellosidades distorsionadas e
irregulares, incremento de la concentración de ribosomas, mitocondrias hinchadas, R.E.R. distendido y
aparición de matrices de VIROPLASMA. Luego de 72 horas ya no se observan partículas virales y se
aprecia un reemplazo de enterocitos por células inmaduras. En 4 - 8 días la histología se normaliza.

1.6 RESPUESTA DEL HUESPED

Los mecanismos de defensa incluyen: la acidez gástrica, el sistema inmune local y sistémico (como el
tejido linfoide asociado al intestino), la elaboración de inmunoglobulinas y defensinas (Cryptdins, que
proveen inmunidad celular y humoral que protegen contra los microorganismos) y la movilidad
gastrointestinal que dificulta la adherencia a la mucosa.

Una reducción de la infección en el periodo neonatal se podría explicar por la capacidad de inhibir la
adherencia del rotavirus al enterocito por parte de la Ig A secretoria, una de las proteínas principales del
calostro y una proteína mayor de la leche humana.

La Lactoferrina, otra proteína mayor de la leche humana madura, también previene la adherencia del
rotavirus a sus receptores celulares. La lactadherina, que es una glicoproteína de 46 kDa asociada a la
mucina y que también se encuentra en la leche humana se liga específicamente al rotavirus e inhibe su
replicación.

1.7 INMUNIDAD CLÍNICA

La relativa inmunidad a la enfermedad por rotavirus es adquirida siguiendo a la infección temprana en la

infancia. La inmunidad no es completa y adultos con niveles bajos de antícuerpos pueden ser
sintomáticamente infectados. La inmunidad humoral local parece ser la determinante clínica en la
protección contra la enfermedad por rotavirus.

Después de una infección sintomática primaria por Rotavirus en la madre, existe transferencia
transplacentaria de anticuerpos específicos para rotavirus. Los niños pueden ser infectados varias veces
durante sus vidas. Después de una infección natural, 38% están protegidos contra cualquier infección
subsecuente, 77% contra diarrea, y 87% están protegidos contra diarrea severa.

Los componentes de la respuesta inmune necesaria para suministrar protección contra el rotavirus no
han sido completamente definidos. La Ig A salival y fecal específica para rotavirus, lg A sérica y la Ig G,
anticuerpos específicos del tipo G, y la inmunidad celular reflejan la infección natural y la enfermedad.
En estudios prospectivos de niños monitorizados y modelos animales, los anticuerpos séricos
preexistentes y la Ig A fecal-Rotavirus han sido asociados contra la infección. Las respuestas de los
anticuerpos a las primeras infecciones son primariamente homotípicas al tipo G infectante. Las
respuestas subsecuentes son más amplias y reflejan una respuesta heterolípica con la detección de

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 anticuerpos neutralizantes específicos para rotavirus en suero después de la infección aguda. (No lg A ni
Ig M).

La detección del A-Rotavirus en plasma, después de la infección aguda se da hasta después de 2 a 8

semanas de la infección. Aunque la replicación del rotavirus está confinada a células epiteliales vellosas
del intestino delgado, se detectan Células Th específicas para rotavirus en la circulación.

1.8 INMUNIZACIÓN ACTIVA

Las vacunas no previenen la enfermedad, sólo disminuyen la severidad de la enfermedad. Ensayos

clínicos en E.U., Finlandia y Venezuela muestran eficacia de aproximadamente 80% para la prevención
de enfermedad severa y de 48 a 68% contra episodios de diarrea inducido por rotavirus. La FDA autorizó
en Agosto de 1998 el uso de la vacuna para rotavirus.

2. TRANSMISIÓN

Los mecanismos exactos de transmisión continúan bajo estudio, pero se considera la ruta fecal-oral de
los más importantes. Hay evidencia también de transmisión a través de gotitas respiratorias y por manos
contaminadas.

El virus es altamente infectante y muy estable en el ambiente. Puede sobrevivir por horas en las manos y
por días en superficies sólidas, permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta por una semana.

Las personas con infección por rotavirus excretan grandes cantidades de partículas virales antes de
iniciar los síntomas de la enfermedad, durante todo el curso de la diarrea y en un tercio de ellas hasta
una semana después que los síntomas terminan.

3. ASPECTOS CLÍNICOS

La infección por rotavirus es muy común y cabe esperar que todos los niños hayan tenido contacto en
una o varias ocasiones con ella a la edad de 4-5 años, especialmente en los 2 primeros , con una tasa de
ataque entre los 6 y 24 meses, manifestada con o sin diarrea, entre 0,6-1 episodio/niño/año, tanto en
países industrializados como en vías de desarrollo. La clínica característica comienza tras un período de
incubación en torno a 48 horas, en general con un debut brusco de fiebre y vómitos, y posteriormente
diarrea, mostrando un predominio invernal.

El vómito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa, que puede
ser blanda y de corta duración o severa con deshidratación secundaria a pérdidas de fluidos
gastrointestinales. Son comunes la fiebre y el dolor abdominal. El vómito y la fiebre ceden en los 2-3 días
de la enfermedad y la diarrea suele persistir por 4-5 días.

En general, los niños infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses de edad son asintomáticos .
La explicación para este hallazgo no es muy clara y parece ser debido a la presencia de anticuerpos
maternos. Las infecciones tienden a ser más severas en niños entre 3 y 24 meses de edad. Las
infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o acompañarse de sintomatología leve, lo cual indica
que la inmunidad se adquiere y protege contra la enfermedad grave recurrente.

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 El tratamiento consiste en la reposición de los líquidos perdidos. El uso de antibióticos es inapropiado
para tratar diarrea por rotavirus. La complicación principal es la deshidratación severa que puede llevar
al choque y a la muerte.

4. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA ESPECÍFICA

Dado el elevado número de partículas virales eliminadas en heces, el diagnóstico se realiza mediante la
detección rápida de las mismas. Existen diversas pruebas comerciales de ELISA y de aglutinación del
látex para detectar virus en las heces. Las pruebas de látex son más sencillas y económicas pero poseen
baja especificidad y sensibilidad. Por tal motivo, las técnicas de ELISA son las pruebas de elección. En los
laboratorios de investigación, el virus también puede ser identificado en las heces por aislamiento viral y
microscopia electrónica.

Se puede efectuar el análisis epidemiológico de las cepas mediante la determinación de los patrones de
migración del ARN viral en electroforesis en gel de poliacrilamida. Esta metodología es muy útil para
caracterizar virus causantes de brotes en la comunidad o intra-hospitalarios.

Recientemente, se han desarrollado técnicas de PCR que presentan una mayor sensibilidad que el ELISA,
pero que por su complejidad y costo sólo son utilizadas para la caracterización de cepas.

5. TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

No existe ningún tratamiento específico. Se administran líquidos por vía parenteral y oral para corregir la
deshidratación. Se ha utilizado inmunoglobulina humana administrada por boca en forma experimental
para tratar a los pacientes inmunocomprometidos con infecciones prolongadas.
También se han realizado algunos estudios utilizando probióticos en el tratamiento y prevención de las
diarreas, con resultados prometedores.

6. PREVENCIÓN

Se recomiendan las medidas generales para lograr la interrupción de la cadena de transmisión del virus.
Los niños con diarrea por Rotavirus, en los que sus heces no pueden ser retenidas por los pañales o por
el uso del baño, deben ser excluidos de concurrir a la guardería hasta que finalice la diarrea. En el
paciente hospitalizado se recomienda el cumplimiento estricto de las precauciones entéricas mientras
dure la enfermedad. No todos los antisépticos son efectivos. Además del hipoclorito de sodio y el etanol
al 70%, se recomienda el uso de glutaraldehído al 2%, solución de yodo-povidona al 10%, hexaclorofeno
al 0,75%, y la mezcla de alcohol isopropílico al 70% junto con hexaclorofeno al 0,1%.

Hoy en día existen sobradas evidencias de que los mecanismos de prevención de las diarreas son
distintos para las diarreas virales y las de origen bacteriano. Estas últimas pueden ser controladas
mejorando el medio ambiente y la calidad del agua que se consume. En cambio, las de origen viral no
están asociadas a calidad de vida y la protección contra ellas surge de la memoria inmunológica. Por ello
se acepta que las vacunas serían una herramienta idónea para su correcto control. En los últimos 10
años se han desarrollado y evaluado varias vacunas.

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La lactancia materna a través de la lactaderina protege contra la infección sintomática por Rotavirus.
Esta protección es de 50% en los menores de 6 meses y 40% en menores de 1 año.

6.1 PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

La transferencia de anticuerpos maternos transplacentarios y la lactancia materna tienen un papel

importante en la protección de los niños menores de 6 meses. Entre las ventajas de la leche humana, la
lactancia materna es altamente recomendable para disminuir la vulnerabilidad al virus.

La diseminación del virus suele ocurrir a través de manos contaminadas. Por lo tanto, todos los
miembros de la familia, personal de servicios de salud y de guarderías deben lavarse las manos después
de limpiar a un niño que haya defecado, después de eliminar la deposición del niño, después de defecar,
antes de preparar los alimentos, antes de comer y antes de alimentar a un niño.

Es importante que la familia, el personal de guarderías y el personal de salud recojan rápidamente las
deposiciones de niños y lactantes, las envuelvan en una hoja de periódico o echen en la letrina. Además
de eso, se recomienda lavar bien los juguetes que vaya a utilizar el niño, por el riesgo que esté
contaminado.

El agua de bebida debe tomarse de la fuente más limpia disponible y debe ser hervida.

Todas las familias deben disponer de una letrina limpia o ser orientadas a defecar en forma sanitaria
lejos de la casa y que este sitio se quede a una distancia de por lo menos 10 metros del punto donde se
toma el agua para el consumo.

6.2 CONTROL Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ROTAVIRUS

Las vacunas constituyen la estrategia más eficaz para el control de los agentes infecciosos que son la
primera causa de muerte en el mundo. El efecto potencial de una vacuna de rotavirus, segura y eficaz,
en reducir la mortalidad y la hospitalización por este virus, ha sido ampliamente reconocido. A
comienzos de la década de los ’80, cuando se comprueba el impacto de la diarrea por rotavirus en los
niños menores de 5 años, se justificó la necesidad de su control y, desde entonces, se han dedicado
muchos esfuerzos en investigación para lograr una vacuna. En el marco de las estrategias de salud
pública de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, más recientemente, de la "Global Alliance for
Vaccines and Immunization" (GAVI), se establece como prioridad apoyar la elaboración de la vacuna
contra el rotavirus. Sin embargo, el retiro del mercado de la primera registrada de rotavirus, RRV -TV, en
EE.UU, como consecuencia de su asociación con invaginación intestinal 137,138, ha modificado la
orientación de las estrategias de producción y de mercadeo de esta vacuna.

6.3 VACUNAS MONOVALENTES DE ORIGEN HUMANO

La utilización de cepas de rotavirus aisladas de neonatos como vacunas potenciales tiene su fundamento
en el estudio realizado por la Dra. Bishop en Australia que demostró protección clínica, durante los
primeros 3 años de vida, inducida por la infección asintomática de rotavirus en recién nacidos. La

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primera cepa de rotavirus de un neonato (cepa M37 - G1P6), evaluada en pruebas de campo, fue aislada
en Venezuela, en un recién nacido de la Maternidad Concepción Palacios, en Caracas. Varias dosis de la
vacuna M37 fueron eficientes en inducir respuesta inmune homotípica pero no en inducir respuesta
heterotípica y, además, la vacuna fracasó en producir protección en Finlandia. Otra estrategia similar es
la vacuna RV3 (G3P6), una cepa neonatal aislada, desarrollada y probada en Australia. También en la
India se está utilizando una cepa de neonato, pero se encuentra en los pasos iniciales del proceso de
desarrollo.

6.4 VACUNAS CONTRA ROTAVIRUS

El motivo de lograr una inmunización contra Rotavirus esta dado porque:

˗ La infección ocurre por igual en países desarrollados y en vías de desarrollo.

˗ La mejoría de la higiene ambiental no controla la infección
˗ No hay disponible tratamiento antiviral efectivo.
˗ La mayor mortalidad ocurre en comunidades pobres con escasa cobertura médica.
˗ Es una enfermedad de alto impacto familiar, social y económico

Con la vacunación se busca una respuesta inmune a la infección natural para:

– Proteger contra diarrea moderada / grave.

– Prevenir la hospitalización y muerte.
– Reducir la mortalidad y el impacto socioeconómico.

ANTECEDENTES
La primera vacuna licenciada fue de virus vivo heterólogo por vía oral. Contenía Rotavirus de mono re
asociado con genes humanos (RRV-TV). Rotashield NR Contenía un virus base simio con G1, G2 y G4
humano, más virus simio G3.

La eficacia fue determinada de 88% para enfermedad grave y 48% para enfer-medad leve. Las
reacciones adversas detectadas fueron: hipertermia > 38º C en el 15% de los pacientes y mayor a 39º C
en el 1 a 2 % de los mismos, diarrea en el 3 % de los casos e invaginación intestinal en el 0.05 % de los
niños vacunados.

Fue aprobada en 1998 y retirada en año 1999 del mercado según directivas de la FDA por su probable
asociación con invaginación intestinal (15 en 1,5 millones de dosis aplicadas).
Esta situación llevó a que para la aprobación de las nuevas vacunas contra rotavirus se exigiese que los
estudios incorporasen más de 65.000 voluntarios antes de su aprobación por los organismos de control.

6.5 VACUNAS ACTUALES

Dos vacunas han sido aprobadas. La EMEA (Agencia de medicamentos europea) aprobó la Vacuna
monovalente G1 P 1[8 > humana (Rotarix®) y la FDA y la EMEA (Administración de Drogas y Alimentos de
EE.UU.) la vacuna pentavalente humano-bovino G1, G2, G3, G4 y P1 [8 > (RotaTeq®). Ambas están
aprobadas en nuestro país por el ANMAT:

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

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Vacuna a virus vivos atenuados humanos: Dos dosis por vía oral con intervalo 8 semanas.
Vacuna multivalente Humano-bovino: Tres dosis por vía oral con intervalos de 4 a 10 semanas.

CONSIDERACIONES PARTICULARES

Se recomienda la aplicación de la primera dosis de vacuna antes de la semana 14 de vida. (Sería difícil
cumplir el esquema completo)

 El intervalo mínimo entre dosis son 4 semanas.

 La vacuna humana a virus atenuados deben cumplir su esquema con la última dosis aplicada a
los 6 meses de vida, por el momento, y la vacuna multivalente humana-bovina antes de las 32
semanas de vida.
 En el esquema de vacunación con tres dosis, si hubiera un retraso en la aplicación de alguna de
las dosis puede acortarse el intervalo entre las mismas a 4 semanas. (Ej: 2m, 5m y 6 m)
 Por el momento, no existen evidencias sobre la posibilidad de intercambiar las marcas
comerciales de las vacunas.
 Por el volumen del líquido administrado, si el paciente vomita luego de la aplicación de la
vacuna, no es necesario repetir la dosis de la misma.

INDICACIONES
Lactantes menores de 6 meses, a partir de las 6 semanas de vida. De manera tal que se encuentren
protegidos antes de la edad de mayor susceptibilidad a la infección.

CONTRAINDICACIONES
Como toda vacuna viral atenuada se contraindica en pacientes inmunocomprometidos.
No hay datos por el momento que avalen el uso en los contactos (hermanos, familiares etc.) de
pacientes con inmunocompromiso por lo que por el momento no se recomienda su indicación.
Tampoco estaría indicada en pacientes con enfermedad intestinal crónica o anomalías del tracto
gastrointestinal.

Son contraindicaciones relativas los episodios febriles de más de 38° C.

Por el momento su aplicación no está avalada en unidades de cuidado intensivo neonatal.

EFECTOS ADVERSOS.

- Reactogenicidad: El evento más frecuente fue la fiebre pero fue similar que con placebo, al igual que
los vómitos y la diarrea.
- Seguridad: no se encontró asociación con invaginación intestinal y no se reportaron muertes
relacionadas con la administración de la vacuna.

No hay ninguna evidencia de mutación de las cepas vaccinales a cepas virulentas.

ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA CON OTRAS VACUNAS

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No se han observado alteraciones en la respuesta inmune cuando estas vacunas se aplican
conjuntamente con las Vacunas del Calendario nacional o bien con vacunas tales como antineumocócica
o meningocócica conjugadas, IPV o vacunas acelulares.

En los estudios realizados con la vacuna de virus vivos atenuados humano administrada conjuntamente
con OPV, se ha demostrado que no se afectan los títulos de anticuerpos para los tres serotipos de la
vacuna antipoliomielítica oral.

Se encuentra en desarrollo los estudios con la administración conjunta de la vacuna multivalente

humano-bovino.

INTRODUCCIÓN DE LA VACUNA AL CALENDARIO NACIONAL EN LAS AMERICAS

La vacuna contra el Rotavirus ha sido declarada prioritaria por la OPS para su incorporación en
Calendarios Nacionales de Latinoamérica en los próximos 5 años.

Esto implica un desafío desde el punto de vista individual para el pediatra (necesidad de notificación de
efectos adversos y estrategias de capacitación) y global (necesidad de vigilancia epidemiológica
continua)

BIBLIOGRAFIA

1. Guía Operativa para la Vigilancia Epidemiológica de Diarrea por Rotavirus, versión preliminar
Diciembre, 2005. Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial
de la Salud, Washington, D.C.

2. Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR), MINSA, Nicaragua.

3. Paediatrica 2001 4(1):  21 – 27. Fisiopatología De La Infección Por Rotavirus. Dr. Clider Arias, Dr. Daniel
Torres

4. Rotavirus: control y vacunas, Irene Pérez Schael, Rosabel González BS

5. Gastroenteritis por Rotavirus y su prevención. Documento del Comité Nacional de Infectología.

Sociedad Argentina de Pediatría.sitio web www.sap.org.ar. Julio 2006.

14
 HEPATITIS C

1. HISTORIA
Aunque las primeras hepatitis agudas virales datan de la antigüedad, las primeras epidemias de hepatitis
entéricas están reportadas hace 100 ó 200 años, mientras que las primeras epidemias de hepatitis
transmitidas parenteralmente fueron reportadas en 1943.

2. HEPATITIS C
Al poco tiempo de identificarse la hepatitis A y la hepatitis B, se hizo claro que las hepatitis
postransfusionales no podían atribuirse a ninguno de estos agentes. Se estudió el suero de los pacientes
infectados con este virus y se describió al virus de la hepatitis C como un RNA de cadena simple dentro
de una nucleocápside. El RNA y la nucleocápside están envueltos en una cubierta derivada de
membranas del huésped en donde las glicoproteínas codificadas del virus son insertadas para así iniciar
su replicación en el huésped, expresar sus proteínas y causar la enfermedad.1

3. TIPOS Y SUBTIPOS
La clasificación de Simmonds continúa siendo la más aceptada y utilizada. En ésta, a los genotipos más
importantes se les asignan números y a los subtipos se les asignan letras minúsculas: 1a, 1b, 1c, 2a/b/c,
3a/b, 4, 5, 6.
En esta clasificación se consideran al 4 y 6 como los más antiguos, mientras que al 1 y 2, los más
recientes y por ende los más difíciles de tratar con las nuevas terapias médicas para hepatitis C.

4. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Se estima que a nivel mundial hay aproximadamente 170,000,000 de personas infectadas con hepatitis
C, esto es casi el 3% de la población mundial. En países desarrollados la prevalencia de anticuerpos
contra hepatitis C es menor al 3% y, entre éstos los donadores de sangre voluntarios, así como los
pacientes transfundidos tienen una prevalencia menor al 1%; en pacientes en hemodiálisis se halla de 20
a 30% y los consumidores de drogas intravenosas del 80%. En países altamente endémicos como Egipto,
la prevalencia varía del 10 al 30%, así, en estos lugares la enfermedad prevalece en mayores de 40 años
y es rara en menores de 20.

En los Estados Unidos entre 1994 y 1998 se tomaron 21,241 muestras en mayores de 6 años y la
prevalencia fue de 1.8%, correspondiendo a un aproximado de 3.9 millones de personas infectadas a
nivel nacional. El 65% se sitúa entre 30 y 49 años. El 74% fue positivo para VHC RNA, lo que significa que
aproximadamente 2.7 millones de estadounidenses tiene infección crónica, de los cuales el 73.7 %
tienen el genotipo 1; 56.7% 1a, y 17% 1b.

Entre los factores de riesgo más fuertes para contraer la infección están el consumo intravenoso de
drogas y las prácticas sexuales de alto riesgo, mientras que otros factores menos importantes son la
pobreza, menos de 12 años de escolaridad y ser divorciado o estar separado.

5. MODOS DE TRANSMISIÓN
La transmisión puede ser por transfusión sanguínea o de productos sanguíneos en donde si un paciente
recibe sangre anticuerpo anti-VHC positivo tiene un 80% de probabilidades de contagiarse; en un
principio esta vía correspondió al 17% de las infecciones en Estados Unidos pero a partir de que se
instauró como rutina el revisar todos los productos sanguíneos para este virus, se redujo y actualmente
sólo 1 de cada 100,000 paquetes lleva el virus de la hepatitis C.

15
 Asimismo, puede ser nosocomial, especialmente en los pacientes con hemodiálisis.
Laboralmente hablando, el personal médico o el personal que presta algún servicio de rescate
(enfermeras, bomberos, policías, paramédicos, etc.) expuestos a agujas utilizadas en pacientes con VHC,
o que son salpicados con sangre en las conjuntivas corren el riesgo de infectarse. La transmisión sexual
del VHC es baja (5%) pero existe, así como la transmisión vertical de madre a hijo en el parto o
embarazo, 6%.5

6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La infección por VHC es infrecuentemente diagnosticada en la fase aguda. Las manifestaciones clínicas
ocurren usualmente de 7 a 8 semanas después de la infección y hasta 2 a 26 semanas más tarde; no
obstante, la mayoría de las personas permanecen asintomáticas presentando solamente en algunos
casos sintomatología mínima o leve. Se ha descrito la presencia de hepatitis fulminante en este periodo
pero es muy rara. La infección llega a ser crónica en la mayoría de los casos, estimándose que de 74 a
86% de los pacientes presenta una viremia persistente. El intervalo entre la infección inicial y el
desarrollo de cirrosis puede ser de hasta 30 años. La enfermedad crónica resulta de una infección aguda
en la mayoría de los casos con regresión en la carga viral una vez que se ha iniciado la fase crónica. En la
mayoría de los casos, la inflamación crónica resulta en hepatitis con cierto grado de fibrosis, la cual
puede estar acompañada sólo de fatiga. Puede haber complicaciones posteriores más severas como la
muerte en pacientes con cirrosis, la cual se ha estimado se desarrolla en un 15 a 20% de estos pacientes.

El tiempo de cada una de las fases de la enfermedad es muy variable pero se calcula que un tercio de los
pacientes desarrolla cirrosis después de 20 años. Los factores de riesgo asociados con la aceleración en
la progresión de la enfermedad son el consumo de alcohol, coinfección por VIH-1 y VHB, sexo masculino
y edad avanzada en el momento de la infección. Una vez que la cirrosis se ha desarrollado, el riesgo de
carcinoma hepatocelular es de 1 a 4%. Otras manifestaciones extrahepáticas que se han asociado son la
presencia de estados autoinmunes y linfoproliferativos. Se han identificado crioglobulinas en el 10 a
15% de los pacientes, mismos que presentan síntomas de vasculitis, los cuales consisten en debilidad,
artralgias y púrpura. Se ha notado una alta incidencia de linfoma no-Hodgkin con o sin crioglobulinemia,
asimismo, en casos severos, el desarrollo de glomerulonefritis membranoproliferativa involucró el
sistema nervioso. Otras enfermedades asociadas son liquen planus, síndrome de Sicca y la porfiria
cutánea tardía. Otros síndromes importantes incluyen la presencia de coinfecciones por VIH-1, VHA. En
pacientes con coinfección por VIH-1, la progresión hacia cirrosis se acelera pues a los 15 años hay un
25%, cuando en pacientes con sólo infección por VHC es de 6.5% en el mismo tiempo.6 Se ha reportado
la presencia de hepatitis colestásica fibrosante en pacientes postrasplantados infectados por VHC,
ocurriendo dicho proceso de 2 a 39 meses posterior al trasplante, documentándose que la presencia del
VHC es por sí sola citopática en estos pacientes.7

7. DIAGNÓSTICO
Existen dos formas a través de las cuales se puede llegar al diagnóstico de HCV, a saber: la
determinación de anticuerpos anti-HCV y la detección de RNA de HCV. Hay dos principales tipos de
pruebas para determinación de anticuerpos, los más socorridos son los inmunoensayos enzimáticos
(EIA), de los cuales existen tres generaciones, conteniendo el de tercera generación (EIA-3), antígenos
del core y de los genes no estructurales 3° y 5°, permitiendo así una sensibilidad del 97%, contra una
previa del 95% propia de EIA-2 (inmunoensayo de 2ª generación). A pesar de la alta sensibilidad de estas
pruebas su especificidad dista de ser óptima siendo en el mejor de los casos de hasta 50%. De esta
forma podemos afirmar que ante la presencia de una prueba EIA negativa, la probabilidad de infección
es casi nula, pero ante una alta sospecha clínica deberán realizarse más pruebas.

16
 El otro grupo de pruebas para la determinación de anticuerpos es la valoración de inmunoblot
recombinante (RIBA), que al igual que en los EIA, se conocen tres generaciones diferentes, siendo la más
utilizada en la actualidad la de 2ª generación (RIBA- 2.) Estas pruebas no son más sensibles que los
inmunoensayos enzimáticos, sin embargo sí presentan una mayor especificidad, por lo que suelen
utilizarse para especificar el diagnóstico ante resultados positivos de EIA en individuos de bajo riesgo, en
los que la probabilidad de un falso positivo no es remota. Por tal motivo no es una prueba confirmatoria,
sino suplementaria.

La detección de RNA HCV se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa

reversa (RT-PCR), y es posible detectarlo de una a dos semanas posterior a la exposición al virus. A esta
prueba se le denomina detección cualitativa; y a pesar de que es una prueba confiable, que en la gran
mayoría de los casos permite el establecimiento del diagnóstico definitivo, pueden existir tanto falsos
positivos como negativos, debido a factores tales como inadecuada recolección de la muestra, mal
manejo o mal almacenamiento, por lo que una sola prueba negativa, ante circunstancias agregadas que
permitan una amplia sospecha de infección por HCV, no puede descartar el diagnóstico.8 Existen
también ensayos cuantitativos que tienen el fin de medir la carga viral que presenta el individuo, cuya
sensibilidad es menor a la de los ensayos estándar de RT-PCR, por lo que no deben utilizarse para el
diagnóstico primario, sino solamente como monitor de la efectividad del tratamiento.

8. TRATAMIENTO
Durante la última década se ha avanzado mucho en el tratamiento de la hepatitis C. El interferón fue el
primer fármaco útil en el manejo de la enfermedad en su fase crónica, sin embargo para entonces sólo
se lograba una pérdida sostenida del virus en una minoría de los pacientes. A través de diversos estudios
se ha intentado el uso de combinaciones de interferón con antivirales, antiinflamatorios y reguladores
inmunológicos del tipo de inmunoglobulinas de bajo peso molecular, sin embargo, la única en la que se
ha comprobado eficacia es la de interferón-antivirales.

En la actualidad la combinación de interferón-PEG y ribavirina ha permitido una respuesta sostenida

adecuada en cerca del 40% a 50% de los pacientes, siendo los candidatos a recibirla aquéllos con niveles
de aminotransferasas elevadas, con RNA HCV detectado, y con manifestaciones crónicas de la
enfermedad. La duración de la terapia depende del genotipo infectante (48 semanas para el genotipo 1
y 24 para el resto). Los niveles de RNA HCV deben ser monitorizados a la semana 24 para evaluar la
eficacia del manejo.12

Conforme se vayan recolectando datos de estudios realizados con estos fármacos, será posible
establecer nuevos criterios terapéuticos, para de esta forma optimizar cada vez más la respuesta de los
pacientes infectados.

9. BIBLIOGRAFIA
Hepatitis C. Francisco Díaz de León Fernández de Castro,1 Emma Santos Coy Rosas,2 Víctor Daniel Millán
Narváez,2 Héctor Joaquín. Pérez Corzo,2 Carlos Anibal Torre Navarrete

Herbert L. Bonkovsky MD, Savant Mehta MD. Hepatitis C: A review and Update. Journal of The American
Academy of Dermatology. 2001: 44.

Touzet S, Kraemer L, Colin C, Pradat P et al. Epidemiology of hepatitis C virus infection in seven European
Union countries: a critical analysis of the literature. HENCORE Group. (Hepatitis C European Network for
Co-operative Research. European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2000: 12.

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 HEPATITIS D

1. GENERALIDADES

El HDV  Específicamente necesita al HBV para replicarse, pero es genéticamente diferente al HBV. Así el
HDV es un satélite subviral del HBV.

HDV es (hasta ahora) único entre todos los virus conocidos, y representa el único miembro de un género
viral designado recientemente: Deltavirus. HDV, por consiguiente tiene similitudes importantes con los
viroides.

Viroides: son pequeñas moléculas de ARN sin envoltura que pueden producir infecciones en las plantas .
Tienen una estructura ARN similar al HDV (ambos forman bastones de ARN) y poseen actividad  
riboenzimatica (enzima ARN) parecida a la del ARN del HDV, incluyendo funciones como la de división y
anudación por si misma del ARN. Los viroides son mucho más pequeños que el HDV (< 400 nt) y no
codifican proteínas. En contraste, el HDV tiene un genoma de 1,700 nt y codifica una sola proteína, el
antígeno de la hepatitis delta. HDAg

Recientemente se ha identificado un homólogo celular del HDAg, lo que sugiere que el HDV puede
haber evolucionado de un viroide ARN, por medio de la captura de una copia celular.(Brazas and
Ganem, Science 274:90, 1996).

2. CICLO VITAL Y BIOLOGÍA DEL VIRUS

Virion. Todas las proteínas de la superficie del HDV son derivadas del HBV, e incluyen las formas S-, M-, y
L- de la HBsAg. Esta envoltura prestada del HBV rodea la nucleocápside con el núcleo, que contiene el
genoma HDV (una cadena simple de ARN de 1,7 kb) junto con cerca de 60 copias de los antígenos delta
grandes y pequeños. ( Ag-L  y  Ag-S; otros nombres: LHDAg  y  SHDAg).

3. GENOMA VIRAL

El genoma HDV tiene varias propiedades importantes e inusuales, como:

a) Tiene un genoma circular ARN de cadena simple.

b) El genoma tiene un tamaño de 1700 bp. Por lo que es el   virus animal más pequeño que se conoce.

18
c) El genoma ARN se dobla sobre sí mismo, y forma una estructura sin ramificar estable y cilíndrica. Cerca
del 70% de las bases del genoma están en pares (presumiblemente, el resto permanecen impares para
prevenir la eficiente inducción del interferón)
d) El ARN del genoma y su complemento, el antigenoma, pueden funcionar como un riboenzima (ó cuerpo
con propiedades enzimáticas) para efectuar las reacciones de partición y encadenamiento de sí misma.
Ver más abajo.

El ARNs viral dentro de la célula infectada. Cada célula infectada con HDV contiene 300,000 copias del
ARN genómico viral, además existen otros 2 ARNs presentes. El primero de éstos ARNs es
complementario al ARN genómico viral y se le conoce como el antigenoma (50,000 copias por célula). El
segundo es un ARN mensajero poliadenilado de 800 bp (600 copias por célula), el cual codifica el
antígeno delta ( Ag ó HDAg). Es la única proteína que codifica el HDV (resaltar que se hacen dos
formas de HDAg, una forma corta y otra larga; ver más abajo)

Los dos ARN, el genómico y el antigenómico se enrollan formando estructuras cilíndricas, y ambas
pueden funcionar como riboenzimas. Específicamente, cada ARN tiene un sitio único donde puede
ocurrir la auto división. Estos sitios de partición ó división corresponden a regiones del ARN viral que
forma una estructura de 4 ramas ó ejes conocido como falso nudo. Estructuras similares se encuentran
en los riboenzimas  con forma de - cabeza de martillo- y  con forma de - U - de los patógenos subvirales
de las plantas, y estos riboenzimas pueden dividirse en dos dominios: un sitio activo (el enzima) y el
substrato (el sitio de división). Anotar que el ARN genómico y antigenómico pueden a su vez tener
reacciones de auto-encadenamiento en el mismo sitio en que empieza la  partición.

4. ESTADÍOS DEL CICLO VITAL DEL HDV.

La entrada en el huésped es mediada por sustancias derivadas de la envoltura del HBV. El genoma viral
ARN es duplicado por el  ARN  y llevado al núcleo de la célula, un proceso controlado por la polimerasa
II del ARN del huésped. De alguna manera la polimerasa II es reorientada para usar una plantilla de ARN,
aunque no está claro el cómo (este proceso no parece depender del HDAg, y puede en cambio depender
de la estructura del ARN viral).

19
5. PATOGENIA Y RELEVANCIA MÉDICA.

Generalidad. Como la HBV, la HDV puede producir   en los humanos infecciones agudas y crónicas. Es
importante, desde el punto de vista médico, ya que la mortalidad de la infección por HDV está entre el 2
y el 20%, una cifra que es 10 veces mayor que la del HBV.

Infección aguda por el HDV. Puede ocurrir: al mismo tiempo que una infección aguda de HBV  ó (2)
puede pasar en personas ya infectadas con el HBV (superinfección con HDV). En cualquier caso, la
infección aguda por HDV es más severa que las demás hepatitis agudas virales.

Como en la infección aguda por HBV, hay un tiempo variable de incubación, que puede ser entre 3 a 7
semanas. Durante éste período, la replicación viral es intensa y la carga de ARN viral en la sangre puede
alcanzar los  1 x 1012 genomas/ml de sangre. Después, viene la fase prodrómica, con fatiga, náuseas y
síntomas parecidos a la gripe, que puede durar una semana. A veces le sigue una fase ictérica y le sigue
después la convalecencia.

Hepatitis viral fulminante, es una forma muy severa y a veces letal de hepatitis aguda, es 10 veces más
frecuente que en otros tipos de hepatitis.

Cuando hay infección simultánea por HBV y HDV, el tiempo de incubación es mucho más largo y acaba
en una infección crónica en el 1-3% de los casos. La superinfección por HDV es usualmente más grave y
termina en una infección crónica en el 70% de las veces.

Infección crónica por HDV. Es frecuente en personas infectadas por el HDV. Cerca del 60-70% de los
individuos con infección HDV crónica desarrollan cirrosis; con una frecuencia tres veces mayor  que la
que ocurre en las infecciones por  HBV ó por HCV

Tratamiento. No hay un tratamiento efectivo para la HDV:

Interferón alfa puede tener un efecto benéfico, en cuanto reduce los síntomas de la
enfermedad.

Transplante hepático, se ha usado.

Vacunas: La inmuninización en contra de la HBV da protección completa en contra del HDV, ya

que el HDV necesita del HBV para replicarse.

Epidemiología: El HDV es trasmitido principalmente por  la sangre, (infecta principalmente a los

drogadictos intravenosos). El HDV es mucho menos frecuente que el HIV-1, lo cual apunta a que no se
propaga por vía sexual. En USA, cerca de 70,000 personas padecen una hepatitis delta crónica y causa
unas 1,000 muertes por año

20
 6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En el comercio existen pruebas de radioinmunoanálisis y de enzimoinmunoanálisis para la detección del

anticuerpo contra el HDV (anti-HDV). El anticuerpo puede no estar presente hasta varias semanas
después de iniciada la enfermedad y se requieren sueros de las fases agudas y de convalecencia para la
confirmación del diagnóstico. La coinfección por lo general se diferencia de la sobreinfección por HBV
mediante la medición del anticuerpo (Ig) M contra el antígeno central de la hepatitis B; la ausencia de
esta inmunoglobulina indica que la persona con infección por HBV crónica presenta sobreinfección. La
evaluación de la respuesta de la IgM anti-HDV no es útil para diferenciar entre infecciones por HDV
aguda y crónica, porque el anticuerpo persiste durante la infección crónica. Las pruebas para la
identificación de IgM anti-HDV, antígeno de la hepatitis D y RNA del HDV se utilizan en investigaciones.

7. MEDIDAS DE CONTROL

Están indicadas las mismas medidas de control y prevención utilizadas para la infección por HBV. En
ausencia de la infección no se produce se transmite el HDV; por lo tanto, la vacunación protege frente a
la infección por HDV. Los individuos con infección por HBV crónica deben ser muy cuidadosos para evitar
la exposición al HDV.

BIBLIOGRAFIA

Steve Dewhurst, Associate Professor of Microbiology and Immunology, University of Rochester  Medical Center
USA. Traducido por Néstor Núñez Acevedo MD. Gyn&Obst. Málaga. España

Referencias: Taylor JM, Fields Virology, 3rd Edition, Ch. 87; Taylor JM, Semin. Virol. 4:313-317, 199

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