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Depresión • Depresión atípica: 1/3 a 2/3 de

Dr. Walter Lips pacientes con Depresión mayor (no son


raras). La depresión atípica, es aquella
En el año 2006 esta patología se incorpora al que además de tener los síntomas
AUGE, basándose en los criterios diagnósticos típicos de la depresión hay
del CIE 10 y no del DSM IV, los cuales son muy hipersomnia, aumento del apetito y
parecidos, con algunas diferencias (los sensación de pesadez corporal. Escala
norteamericanos por ejemplo distinguen las Hamilton poco sensible (ya que hace
depresión atípicas de las típicas, en cambio el preguntas especificas como por
CIE 10 no). El MINSAL se basa en el CIE 10, insomnio).
por lo tanto esa clasificación es la que
utilizaremos. La Depresión atípica tiende a lo Bipolar, es
decir puede ser la primera manifestación de un
El objetivo de esta presentación es que puedan trastorno bipolar, o que en algún minuto va
distinguir un episodio depresivo leve, moderado aparecer un episodio maniaco, o hipomaniaco o
o severo, con o sin síntomas psicóticos, manejo mixto; Porque para definir un Trastorno Bipolar
de la epidemiología, técnicas de screening y tiene que haber manía, hipomanía o un episodio
distinguirlo del control periódico de la mixto (síntomas depresivos y maniacos) en la
condición de la patología, y manejo historia de vida del sujeto. Esto tiene relevancia
farmacológico y no farmacológico. clínica, ya que si tenemos un paciente con un
primer episodio depresivo y lo tratamos, no
Introducción Histórica sabemos cuando o bajo qué factores el paciente
puede hacer un viraje (principalmente por
El término depresión deriva del latín de y antidepresivos triciclitos) en el que pasa de un
premere (apretar, oprimir). Deprimere significa estado depresivo a una manía o hipomanía, por
“empujar hacia abajo”. lo tanto esta distinción nos permite estar atentos
y hacer seguimiento a los pacientes.
Comienza a usarse en Inglaterra en el siglo
XVIII: Richard Blackmore (poeta y físico • Prevalencia vida Distimia: 3-6 %
inglés) en 1725, habla de estar deprimido en (Mujeres: 4%. Hombres: 2%)
profunda tristeza y melancolía. • A mayor edad mayor prevalencia de
Distimia (55-64 años: 10%).
Casi ya ni aparece el término de melancolía en
la bibliografía moderna (DSM IV la utilizan).
El 80 % de las Distimias cursa a Depresión
mayor.
Adolph Meyer (1866-1950) propuso finalmente
eliminar totalmente el término melancolía y
Comorbilidad
reemplazarlo por el de DEPRESION.
Aumenta la probabilidad de tener depresión
Generalidades
• Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión.
• Prevalencia vida Depresión (riesgo):
15 % en la población general. • Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre
(Mujeres: 19%. Hombres: 10%) de Depresión.
que sufran un primer episodio
depresivo.
• TOC: 10-30 % sufre Depresión.
• Cuarta causa de incapacidad
• Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre
actualmente.
Depresión.

• En el año 2020 la OMS estima que será


• Trastornos Personalidad: más 35 %
la segunda causa de incapacidad.
sufre Depresión.

Edad promedio de inicio en mujeres: 23 años.

Edad promedio de inicio en hombres: 26 años.

1
Las personas con un nivel socioeconómico bajo,
tienen más riesgo de tener depresión y de que
La Depresión tiene una alta mortalidad (directa esta se mantenga.
como el suicidio e indirecta).
Tamizaje de la Depresión
• Tasa suicidio: 7% hombres; 1%
mujeres. Promedio: 3.4% (es más alta
en el tr. Bipolar)

• El 69 % de los casos sólo manifiesta


quejas somáticas → el 50% casos no se
diagnostica en Atención Primaria. Esto
se debe probablemente a que muchas
personas que consultan son
Alexitímicas (no expresan verbalmente
sus sentimientos) y van a consultar por
otros motivos, quejas somáticas, etc.

• Alrededor del 10-15 % casos de


Depresión mayor son diagnosticados
como Trastorno Bipolar
posteriormente.

Siempre se debe preguntar a estos pacientes por


la ideación suicida.

Estrategias de tamizaje son importantes en


grupos de riesgo como: abuso OH y/o
Esto nos permite guiar a quien debemos hacerle
sustancias, parentesco de primer grado, sexo
un estudio más detallado.
femenino, trastornos alimentarios, trastornos
ansiedad, comorbilidad médica (DM, AVE,
EPOC, Coronariopatía). Cuestionarios para detectar Depresión e
intensidad (no para screening) *ver ppt 16.
Si el cuadro depresivo guarda estrecha relación
con hipotiroidismo, no es depresión
propiamente tal sino que es secundario.

Epidemiología

País/Prevalencia Total Mujeres Hombres


Taiwan 1,5 1,8 1,1
Nueva Zelanda 11,6 15,5 7,5
Canadá 9,6 12,3 6,6
EE.UU. 5,2 7,4 2,8
Francia 16,4 21,9 10,5
Alemania 9,2 13,5 4,4
Italia 12,4 18,1 6,1
Líbano 19 23,1 14,7

Estudio realizado en Chile en el año 2002


(prevalencia de vida).

Trastorno Hombres Mujeres Total


depresivo
Trastorno 6,4 11,3 9,0
depresivo mayor
Distimia 3,5 12,1 8,0

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Sistemas Neurales y Depresión El adulto mayor ya tiene (fisiológicamente) un
hipocampo más deteriorado, por lo cual una
depresión puede simular un deterioro cognitivo
leve o síndrome demencial, el cual al ser tratado
podría revertir.

Depresión y Plasticidad sináptica

Están involucrados la corteza prefrontal, el


núcleo acumbens, el área tegmental ventral, la
amígdala, el hipotálamo, el hipocampo, el locus
cerulus.

El núcleo del raffe esta relacionado con las


neuronas serotoninergicas.
Aquí vemos un esquema, en el cual muestran
neuronas hipocampales, las cuales por efecto de
los glucocorticoides en la depresión van
deteriorándose y disminuyendo sus
ramificaciones dendríticas, la conectividad
disminuye y hace menos vigente el sistema, y
finalmente a la derecha se observa que bajo
tratamiento, la neuroplasticidad que se
manifiesta en algunas regiones mas que en
otras, puede llevar a una recuperación del
sistema hasta llegar a un estado normal o
incluso mejor.

Espectro Afectivo

Hay alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis-


suprarrenal y gonadal, con aumento de los
niveles de glucocorticoides.

En el Hipocampo (relacionado con la memoria)


hay gran cantidad de receptores de
glucocorticoides, una depresión no tratada se ha
visto que va disminuyendo el volumen
hipocampal, por lo tanto por eso en la depresión La mirada espectral, es una mirada más
se va afectando la memoria. moderna, no categorial, pero es menos operativa
ya que los sistemas de clasificación son
categoriales.

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Aquí podemos observar en un espectro la cardiacos: policonsultantes (múltiples
distimia y en el otro el trastorno bipolar I, y los consultas por diferentes causas).
del centro nos orientan a que extremo se
acercarían más, por ejemplo los pacientes que • Alteraciones del sueño: trastornos del
tienen episodios depresivos recurrentes tienen sueño con dificultad para iniciar o
mayor probabilidad de que esta sea bipolar, etc. mantenerlo.

La ciclotimia, en el fondo es un trastorno • Disfunciones cognitivas y


afectivo en el que hay una ciclicidad que dura psicomotoras: problemas de memoria,
varios meses en el sujeto y que va desde la atención, problemas en la marcha, etc.
hipomanía a una distimia leves, y se mantiene
por más tiempo. Definición Clínica

Factores predisponentes para depresión La depresión es una alteración patológica del


estado de ánimo, con un descenso del humor al
nivel de tristeza, acompañada de diversos
síntomas y signos de tipo vegetativo (sueño,
apetito), emocionales (irritabilidad, inquietud,
ansiedad), del pensamiento (pesimista), del
comportamiento (enlentecimiento o agitación
psicomotora) y de los ritmos vitales, que
persisten por un período de tiempo
habitualmente prolongado (a lo menos de 2
semanas).

Síntomas Depresivos

• Ánimo depresivo (Desánimo)


• Anhedonia.
• Pérdida o ganancia peso (sin intención,
a diferencia de anorexia nerviosa que
Son múltiples y se pueden observar en la es con intención).
imagen superior. • Insomnio o hipersomnia.
• Agitación o retardo psicomotor.
Lo que hay que tener en claro es que la • Fatiga o pérdida energía.
intensidad de los síntomas en la depresión (y
en general con otros cuadros psiquiátricos) se
• Dificultad de concentración e
mide por el grado de disfunción que provocan indecisión (por el problema cognitivo).
en el sujeto. • Pensamientos recurrentes de muerte,
ideación suicida sin plan específico,
• Historia familiar: familia con intento suicida o plan de suicidio.
antecedentes psiquiátricos, suicidios,
abusos de sustancias, y/o maltrato
físico o sexual.

• Síndromes de dolor crónico.

• Comorbilidad médica: diabetes,


cardiopatías, AVE reciente, y/o
cualquier condición médica crónica.

• Situaciones especiales en mujeres: post


parto, abortos, abuso sexual, y/o
maltrato físico o emocional.

• Síntomas multiorgánicos: generalmente


neurológicos, gastrointestinales y

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Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar

Depresión unipolar Depresión bipolar


Inicio tardío Inicio temprano
Pocos episodios Más episodios
Inicio generalmente gradual Inicio agudo
Mujeres > hombres Mujeres = hombres
Mayor agitación Mayor enlentecimiento
psicomotora psicomotor y letargo
Síntomas típicos Síntomas atípicos
Insomnio Hipersomnia
Menor riesgo suicida Mayor riesgo suicida
Menor probabilidad de Mayor probabilidad de
síntomas psicóticos en síntomas psicóticos en
jóvenes jóvenes
Historia familiar de Historia familiar de manía y
depresión depresión

Clasificación Trastornos del ánimo según


CIE10

Trastornos del ánimo


• F30 Manías e hipomanías.
• F31 Trastornos bipolares.
• F32 Episodios depresivos.
• F33 Trastorno depresivo recurrente.
• F34 Trastornos afectivos persistentes.
• F38 Otros trastornos del humor.

Clasificación de Episodios y Trastornos


depresivos CIE - 10
Puede haber múltiples síntomas físicos (imagen
arriba). F32 Episodios Depresivos

• Episodio depresivo leve.


Riesgo de Depresión Bipolar
• Episodio depresivo moderado.
• Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos.
• Episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos
• Otros episodios depresivos
• Episodio depresivo sin especificación.

F33 Trastorno Depresivo Recurrente

5
psicoactivas o algún trastorno
Paciente que ha sufrido más de un episodio, ya mental orgánico.
sea leve, moderado o grave.
 Criterio B
• Trastorno depresivo recurrente – Síntomas como humor
episodio actual leve depresivo persistente durante
• Trastorno depresivo recurrente el día, marcada anhedonia
episodio actual moderado. (pérdida de interés en cosas
• Trastorno depresivo recurrente antes atractivas) y falta de
episodio actual grave sin síntomas vitalidad o aumento
psicóticos fatigabilidad).
• Trastorno depresivo recurrente
episodio actual grave con síntomas  Criterio C
psicóticos Síntomas como:
• Trastorno depresivo recurrente – pérdida de confianza en sí
mismo.
actualmente en remisión
– baja autoestima.
• Otros trastornos depresivos recurrentes
– sentimientos de culpa.
• Trastorno depresivo recurrente sin – cualquier conducta o ideación
especificación. suicida.
– quejas en la capacidad de
¿Cómo se debe poner en la ficha clínica? concentración.
– alteración del sueño
Si tenemos el antecedente de que se le – cambios de apetito con
diagnosticó anteriormente un episodio variación del peso.
depresivo, se debe poner en la ficha episodio
depresivo recurrente, con episodio actual leve Episodio Depresivo Leve
o moderado o grave con o sin signos
psicóticos. Debe estar presente:
 Criterio A
Un episodio depresivo dura entre 3 a 12 meses
 2 de los 3 síntomas de criterio B.
en su historia natural, por lo tanto el tratamiento
debe ser prolongado, 10 meses mínimo aunque  2 de los 7 síntomas de criterio C.
estén mejor los síntomas (en el contexto de un  Ningún síntoma presente en grado
primer episodio depresivo). intenso (medido por el nivel de
disfunción del sujeto).
Características Episodio depresivo CIE 10  Persona apta para realizar la mayoría
de sus actividades de la vida diaria.
• Primer episodio depresivo aparece
generalmente más tarde que en T. Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome
Bipolar. somático
• Episodios con duración de 3 a 12
meses, media de 6 meses. Episodio Depresivo Moderado
• Recaídas menos frecuentes que en T.
Bipolar. Deben estar presentes:
• Recuperación generalmente completa.  Criterio A.
• Pequeño porcentaje evoluciona a  2 de los 3 síntomas de criterio B.
cronicidad, generalmente personas de  3 o 4 síntomas criterio C.
edad avanzada.  Total de síntomas mínimo 6 (B+C).
• Situaciones vitales estresantes pueden  Grandes dificultades para continuar
desencadenar episodios aislados. con sus actividades ordinarias.

Criterios diagnósticos generales CIE 10 Diagnóstico más específico: con o sin


Síndrome somático
 Criterio A
– Tiempo duración superior a 2
semanas y no atribuible a
abuso de sustancias

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Episodio Depresivo sin Especificación
Incluye Depresión sin especificación y
Trastorno Depresivo sin especificación.

Episodio Depresivo Grave


Trastorno depresivo recurrente
Deben estar presente:
 Criterio A.  Aparición de episodios repetidos de
 Deben existir los 3 síntomas de criterio depresión, 2 o más.
B.  Episodios pueden ser leves, moderados
 4 o más síntomas de criterio C. o graves.
 Total síntomas mínimo 7- 8 (B+C).  Sin antecedentes de episodios aislados
 Síntomas de intensidad grave. de manías.
 Incapacidad de continuar con rutina  Puede haber episodios aislados de
diaria o capacidad muy limitada. hipomanía inmediatamente después de
un episodio depresivo.
Incluye: Episodios depresivos aislados
de depresión agitada, melancolía y depresión Incluye episodios recurrentes de
vital s/síntomas psicóticos. Reacción depresiva, Depresión psicógena,
Depresión reactiva, Trastorno afectivo
Episodio Depresivo grave con síntomas estacional, Depresión endógena, Depresión
psicóticos mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo
depresivo), Depresión psicótica psicógena o
Deben estar presente: reactiva. Depresión psicótica.
Depresión vital.
 Episodio depresivo que cumple las
pautas para episodio depresivo grave.  Episodio actual leve F33.0: satisfacer
 Presenta al menos un síntoma entre pautas para Trastorno depresivo
ideas delirantes (congruentes o no recurrente y pautas de episodio
congruentes con estado de ánimo), depresivo leve. Además al menos 2
alucinaciones o estupor depresivo. episodios de mínimo 2 semanas y entre
ellos un intervalo libre de alteración
Un ejemplo de idea delirante negativa significativa del humor de varios meses
congruente con estado anímico: paciente de duración.
anciana con depresión que decía que su
cuerpo estaba vacío por dentro.  Episodio actual moderado F33.1:
igual al anterior excepto pautas de
Un ejemplo de idea delirante incongruente: episodio depresivo moderado.
paciente con depresión con ideas de
grandiosidad.  Episodio actual grave s/síntomas
psicóticos F33.2: idem.

Incluye episodios aislados de  Episodio actual grave c/ síntomas


depresión mayor con síntomas psicóticos, psicóticos F33.3: idem.
depresión psicótica, psicosis depresiva
psicógena y psicosis depresiva reactiva.  Actualmente en Remisión F33.4: en
el pasado debieron satisfacerse las
Otros Episodios Depresivos pautas de trastorno depresivo
recurrente, pero actualmente no las
Deben estar presente: satisface para episodio depresivo de
 No reúnan todos los criterios cualquier gravedad, o para cualquier
diagnósticos para ninguno de los otro trastorno de F30-39 . Resto ídem.
episodios depresivos señalados.
 Impresión diagnóstica general indica  Otros trastornos depresivos
naturaleza depresiva. recurrentes F33.8
Incluye depresión atípica y episodios
aislados de depresión “enmascarada” sin  Trastorno depresivo recurrente sin
especificación. especificación F33.9

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Incluye: Depresión monopolar sin
especificación. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a
la 3 o 4 semana de uso de un fármaco a una
dosis adecuada (adecuada para el paciente…
farmacogenetica, se van dando dosis mínimas
y se va evaluando al paciente, observando
efectos colaterales y terapéuticos hasta llegar
Curso y Pronóstico de la Depresión a la dosis adecuada específica para ese
paciente).
• Curso natural Depresión: 6-9 meses. No esperar que síntomas mejoren antes de 3
Más de 10 en ancianos. a 6 semanas, sin embargo pueden disminuir
síntomas como la ansiedad y aparecer
• Remisión: ausencia de síntomas síntomas colaterales.
durante al menos 6 meses.
*Cuando incorporamos antidepresivos a un
sujeto, va a generar cambios neuroplásticos en
• Respuesta ante tratamiento: más del 50
el paciente (en algunos mas en otros menos, lo
% disminución síntomas, se establece cual va a depender de las características del
con tablas. paciente, edad, cantidad de complejos fármaco-
receptor a nivel cerebral, etc.).
• Sin respuesta ante el tratamiento:
menos del 25 % disminución síntomas. Hay que buscar la dosis mínima efectiva para
cada paciente (farmacogenética).
• Monitorización respuesta: Escala de
Hamilton para Depresión (90% Hay un Psiquiatra Suizo que publicó un
sensibilidad y 86% especificidad), artículo en el que dice que no existe la
Escala de Depresión de Montgomery– Depresión Resistente, ya que probablemente se
Asberg, Inventario Depresión de Beck. debe a que el tratamiento dado al paciente no
sea el adecuado debido a las características
• Recaída: reinicio sintomatología dentro genéticas del paciente.
de un período de 6 u 8 meses post-
respuesta. Curso clínico de la Depresión

• Recurrencia: manifestación de otro


episodio depresivo después de un
período de 6 meses de remisión.

• Síntomas residuales: predictores de


recaída y/o recurrencia, aunque haya
habido respuesta.

• Probabilidad de respuesta ante el


primer tratamiento (8 semanas): 50-65
%.

• Difícil respuesta al tratamiento


(Depresión resistente): 10-15 %.

• Objetivos en cada fase del tratamiento:


Alrededor de 2/3 pacientes se recupera
-Fase aguda: remisión sintomatología. totalmente.
-Fase de continuación: 6-12 meses El 1/3 restante puede presentar una remisión
post remisión. Disminución probabilidad parcial síntomas o persistencia sintomatología.
recaída.
50 % de probabilidad de reaparición luego del
-Fase de mantención: años. Disminuir primer episodio depresivo.
probabilidad recurrencia.

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70 % luego de presentar el segundo episodio Monitoreo de evolución con escalas validadas,
depresivo. si no se observa respuesta reevaluar cada 2 o 4
semanas.
90% de probabilidad de presentar una recaída
luego del tercer episodio depresivo.

Para evitar recurrencias se recomienda


tratamiento por largos años.
En la diapo 51, se observa el manejo escalonado
para la depresión que utilizan los británicos.
Consejería clínica en el manejo de la
Depresión mayor
Psicoeducación
Objetivos
Es un área importante dentro de la psiquiatría,
 Adherencia al tratamiento (importante). se debe:

 Información acerca de efectos  Entrega de información acerca de la


colaterales del fármaco. enfermedad, su curso y su pronóstico.
 Establecer una relación de confianza.
Recomendaciones Generales  Intervención dirigida al usuario y su
familia.
 Educación respecto de la importancia  Informar sobre la farmacoterapia y
de la mantención del tratamiento a potenciar la adhesividad al tratamiento.
pesar de mejoría de los síntomas.  Educación en la detección precoz de
síntomas de recaída.
 Educación acerca del consumo de  Informar acerca del abordaje
alcohol y sustancias adictivas. No multidisciplinario.
porque vayan a provocar interacciones
con el medicamento, pero podría
“entorpecer” el manejo del paciente. Pautas del tratamiento farmacológico
antidepresivo
 Enfatizar que la Depresión es un
trastorno médico que tiene tratamiento. Fase aguda

 Aclarar que el uso de fármacos  El objetivo del tratamiento en la fase


antidepresivos no es adictivo. aguda es la remisión de los síntomas.
 Inicio del tratamiento gradual:
Objetivos generales del tratamiento sobretodo con el uso de TCA (evaluar
tolerancia efectos colaterales), por
 Mejorar el estado afectivo. ejemplo amitriptilina que es un muy
 Mejoría del funcionamiento socio– buen fármaco pero tiene bastante
laboral. efectos adversos.
 Mejorar la calidad de vida global.  Dosis inferiores en ancianos (50%
 Disminuir la morbi-mortalidad. menos) debido a mayor probabilidad
 Prevenir recaídas. de efectos colaterales.
 Potenciar la adhesividad al tratamiento.  Mínimo 6-8 semanas.
 Minimizar al máximo los efectos
adversos del tratamiento.
Fases de continuación y mantención
Recomendaciones generales  El tratamiento de continuación y
mantención se inicia una vez remitidos
Evaluación integral del paciente. Siempre los síntomas.
evaluar el riesgo suicida.  Se mantienen las dosis de la fase
Plantearse como objetivo la remisión total de los aguda.
síntomas con recuperación del funcionamiento  La fase de continuación se relaciona
psicosocial basal. con la duración del curso natural del
episodio depresivo (4 a 9 meses).

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 El objetivo del tratamiento de
continuación es evitar recaídas.  Considerar las características de la
 El tratamiento de mantención tiene sintomatología depresiva del episodio
como objetivo evitar la presentación de en cuestión.
otros episodios.
 Duración tratamiento mantención: 1 a  Considerar el perfil de efectos
2 años si ha habido 3 o más episodios colaterales del fármaco a elegir y el
en total; permanente si ha habido 3 o grado de tolerancia ante los efectos
más episodios en últimos 5 años. secundarios.

 Posibles interacciones con otros


fármacos.

 Costo económico. Si le recetamos uno


Predictores de respuesta ante el tratamiento
muy caro, el paciente va a ponerse más
farmacológico
depresivo en la farmacia.
Consideraciones frente al retiro de fármacos
Predictores sintomáticos
antidepresivos
 Episodios depresivos de larga duración
→ peor respuesta ante el tratamiento
 Disminuír gradualmente (25% dosis
cada 1-2 semanas hasta llegar a cero)
(Dg y tto precoces), es por eso que en
las dosis para evitar síndromes de
la consulta general hay que tener ojo en
retirada del fármaco. Salvo los
los factores de riesgo (mujer pos parto,
fármacos de vida media larga como la
adulto mayor AVE, adictos, etc.).
fluoxetina en el cual se puede retirar
 A mayor recurrencia (cantidad de sin problemas.
episodios) → peor respuesta ante el
tratamiento.  Síndrome frente al retiro abrupto de
 Distimia y síndrome depresivo TCA (25-55% casos): ansiedad,
secundario → pronóstico menos inquietud, insomnio, sintomatología
favorable. vegetativa (sudoración, diarrea,
 Episodio depresivo con predominio de piloerección, escalofríos). Se relaciona
retardo psicomotor y anhedonia → con un efecto colinérgico de rebote y
mejor respuesta. una hiperactividad noradrenérgica.

Factores a considerar ante la elección del  Síndrome frente al retiro abrupto de


fármaco antidepresivo ISRS (sobretodo venlafaxina y
paroxetina): mareos, vértigo, vómitos,
 Nivel de evidencia clínica (en general mialgias, escalofríos, astenia,
las respuestas antidepresivas frente a parestesias, calambres, insomnio,
los distintos fármacos son similares; ensoñaciones vívidas. Aquí no hay
excepciones: Depresión atípica síntomas colinérgicos.
(necesario IMAO) y Depresión
psicótica, en el que es recomendable En general no hay diferencias entre la
utilizar además antipsicóticos. efectividad de un antidepresivo y otro, pero
si en su tolerabilidad. En las depresiones
 Considerar los antecedentes moderadas y graves, el único tratamiento
relacionados con la respuesta obtenida aprobado son los antidepresivos, en las
frente al uso de determinados fármacos leves es eficaz además la psicoterapia
antidepresivos.

 Considerar la situación médica general Recomendaciones farmacológicas


del paciente.
Estas son recomendaciones canadienses,
 Considerar la presencia de basadas en el DSM-IV.
comorbilidad psiquiátrica (TOC →
Depresión mayor severa:
ISRS; Trastorno de pánico → descartar
uso Trazodona y Bupropión).

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1º elección: ISRS, Inhibidores de la recaptación serotonina y
Venlafaxina. antagonistas 5 HT2 (SARI): nefazodona.
2º elección:
Amitriptilina, Clomipramina.
3º elección: Otros Inhibidores de la monoamino oxidasa
TC, IMAO.
 Inhibidores de la monoamino oxidasa
Depresión atípica: A-B irreversibles (IMAO): fenelzina
1º elección:
Fluoxetina; Moclobemida;  Inhibidores de la monoamino oxidasa
Sertralina. A reversibles: moclobemida.
2º elección:
Fenelizina. Uno decide que fármaco usar!!!... eso lo da la
3º elección: experiencia, las pautas recomiendan… uno
Imipramina. debe decidir que dar.

En el ppt 70 y 71 … para leer eso es necesario


Clasificación antidepresivos saber que mientras mas alta es el valor de Ki
(Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th (constante de inhibición) menos potente es la
edition, 2000) acción del fármaco, mientras más bajo es el
valor es más potente o tiene mayor afinidad
Los clasifica según estructura química. (tiene más +). Ahí se puede ver la selectividad y
efecto de cada fármaco.
Antidepresivos cíclicos
Efectos farmacológicos de los antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de sobre los neurotransmisores y receptores
serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, etc. (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 10
th edition, 2000).
Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y
dopamina (IRND): bupropión. Estos son los efectos farmacodinámicos:

Inhibidores selectivos de la recaptación de Bloqueo recaptación NE


norepinefrina (ISRN): reboxetina, apoboxetina. Efecto antidepresivo.
Efectos colaterales: temblor, taquicardia,
Inhibidores selectivos de la recaptación de sudoración, insomnio, problemas de erección y
serotonina y norepinefrina (ISRNS) (duales): eyaculación.
venlafaxina (se comporta como dual en dosis Potenciación de los efectos presores de la NE.
altas), milnacipran.
Bloqueo recaptación 5HT
Agentes cíclicos no selectivos (inhibidores Efecto antidepresivo y antiobsesivo.
recaptación/bloqueadores receptores): Aumento o disminución ansiedad (dosis
 Inhibidores recaptación norepinefrina dependiente)
(desipramina, es un triciclico pero es Efectos colaterales: molestias gastrointestinales,
mas noradrenergico) náuseas, cefalea, inquietud, acatisia, anorexia,
 Inhibidores recaptación serotonina problemas sexuales (si es eyaculador precoz no
(clomipramina, es un triciclico pero es malol).
más serotoninergico) Potenciación de fármacos serotoninérgicos (L-
triptófano, Litio, etc). Síndrome serotoninérgico.
 Inhobidores recaptación
norepinefrina/serotonina (amitripltilina, Bloqueo recaptación DA reuptake
es un dual pero tambien actúa como Efecto antidepresivo y antiparkinsoniano.
antihistaminico(H1) por eso da sueño, Efectos colaterales: activación psicomotora y
anticolinergico por esos sus efectos empeoramiento síndromes psicóticos.
cardiovasculares, son no selectivos por
lo tanto más efectos colaterales) Bloqueo H1
Acción más potente de los antidepresivos
Agentes noradrenérgicos y serotoninérgicos cíclicos (sobre todo la amitriptilina).
específicos (NaSSA): mirtazapina. Efectos colaterales: sedación, hipotensión
postural (cuidado con ancianos), aumento peso.
Potenciación efectos de otros psicofármacos.

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Recomendaciones farmacológicas para la
Bloqueo Ach Depresión resistente (es de especialista)
Segunda acción más potente de los
antidepresivos tricíclicos, por eso son peligrosos A) Evaluar posibles factores de no
en cardiópatas y riesgo suicida. respuesta: dg., comorbilidad médica y/o
Efectos colaterales: sequedad bucal, visión psiquiátrica, abuso OH y/o sustancias, contexto
borrosa, estreñimiento, retención urinaria, psicosocial adverso permanente, etc.
taquicardia sinusal, cambios complejo QRS, B) Mejorar eficacia antidepresiva.
problemas memoria por efecto anticolinérgico 1º elección: optimización dosis.
(no dar en pacientes con Enfermedad de 2º elección: cambiar a antidepresivo de
Alzheimer, que como sabemos el objetivo de distinto mecanismo de acción; aumento con
tratamiento en estos es aumentar la Ach con Litio o T3.
inhibidores de la acetilcolinesterasa) 3º elección: cambiar a antidepresivo de
Potenciación fármacos anticolinérgicos. igual mecanismo acción; aumentar con
Buspirona o antipsicótico atípico (olanzapina);
combinación con otro antidepresivo de distinto
mecanismo acción.
No recomendado: aumentar con
Bloqueo α1 pindolol.
Efectos colaterales: hipotensión postural,
mareos, taquicardia refleja, sedación. Tratamiento psicoterapéutico
Potenciación de antihipertensivos que actúan vía
bloqueo α1 (prazosin). Terapia interpersonal: enfocada hacia la
clarificación y resolución de dificultades
Bloqueo 5 HT1 interpersonales. Explora pérdidas, disputas de
Acción antidepresiva, ansiolítica y antiagresiva. roles, transición de roles y déficit de
habilidades sociales.
Bloqueo 5 HT2
Efectos antidepresivos (5 HT2A), ansiolíticos (5 Terapia cognitivo-conductual: identifica e
HT2C), antipsicóticos y antimigrañoso. Mejora intenta modificar aspectos cognitivos negativos.
el sueño. Los componentes de comportamiento incluyen
Efectos colaterales: hipotensión, problemas planeamiento de actividades y entrenamiento de
eyaculación, sedación, aumento peso (5 HT2C). habilidades sociales.

Bloqueo D2 Terapia de pareja: enfocada a la mejoría de la


Efecto antipsicótico. relación marital de los pacientes con depresión.
Efectos colaterales: extrapiramidalismo
(temblor, rigidez), cambios endocrinos, Terapia interpersonal y Terapia cognitivo
disfunción sexual (hombres). conductual son efectivas como única
intervención en la depresión leve a moderada.

Terapia cognitivo conductual o Terapia


interpersonal + antidepresivo en fase aguda es
más efectivo que tratamiento farmacológico de
la Depresión mayor severa.

En episodios depresivos graves, está


demostrado que es mejor la combinación
farmacológica y psicoterapéutica.

Tratamiento electroconvulsivo
Tratamiento farmacológico de apoyo
Utilizada en caso de resistencia a múltiples
Si el paciente esta durmiendo mal o está muy estrategias terapéuticas.
ansioso se puede dar un Ansiolítico. Riesgo alto de suicidio (debido a la rapidez, ya
Si está durmiendo francamente muy mal, se que con fármaco tendríamos que esperar mucho
puede asociar un Hipnótico. más a que ocurran los efectos deseados).
Si esta además psicótico un Neuroléptico. Síntomas de agitación psicomotriz no
controlados.
Síntomas psicóticos resistentes.

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Es una descarga eléctrica controlada. 5. Posparto, tiene que aparecer dentro de
las cuatro semanas siguientes al parto.
Otros tratamientos

Hierba de San Juan: efectiva en Depresión leve


a moderada. Interacciones y diferencias
preparación deben considerarse. Es inductor
enzimático, altera niveles plasmáticos de los
ACOs por ejemplo.

Deprivación sueño: efectividad transitoria.

Ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico): posible


utilidad en Depresión leve y como coadyuvante
en Depresión moderada a severa (mantención).

Estimulación magnética transcraneal y


estimulación nervio vago: escasa evidencia.

Criterios de derivación a la Atención Distimia


secundaria
Es un estado de desánimo anormal, crónico
Fracaso de 2 ensayos farmacológicos (más de 2 años), que no cumple los criterios
adecuados (Depresión resistente?). diagnósticos de depresión. Algo que marca la
Antecedentes de intentos suicidas. diferencia es que en estos casos tienen días o
Depresión psicótica. semanas en que se pueden encontrar bien, pero
Depresión bipolar. la mayoría del tiempo esta con desánimo, pero
Comorbilidad (médica y/o psiquiátrica), por no afecta la funcionalidad del paciente. Se
ejemplo epilépticos depresivos. recomienda la psicoterapia y la vigilancia, ya
Deterioro progresivo a pesar del que estos pacientes pueden pasar a un estado
tratamiento. depresivo.
Necesidad de antidepresivos especiales
(IMAO).

Manejo de situaciones especiales FIN

1. Infancia y adolescencia, no usar


fluoxetina, ya que puede provocar Transcripción: Juan Pablo.
suicidio en adolescentes, ya que
produce inquietud, se podría utilizar
paroxetina, citalopram.

2. Tercera edad, se puede utilizar


citalopram, escitalopram, etc. Fijarse
en polifarmacia y efectos
cardiovasculares.

3. Embarazo, se puede utilizar fluoxetina


o cualquier IRS, el primer trimestre es
el más complicado (usar
consentimiento informado, es de
manejo en nivel secundario)

4. Lactancia, todos los psicofármacos


son liposolubles, por lo tanto pasan al
lactante por la leche, los que pasan
menos y se podrían utilizar es la
sertralina y la paroxetina, ningún otro.

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