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Ari Stiel Radu Halpern
Publicação: Jun-2007
Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espaço entre a última costela e a prega
glútea. Freqüentemente a dor lombar se irradia para a região das nádegas e face posterior das
coxas. Quando a dor segue um trajeto radicular característico, acometendo o membro inferior
até abaixo dos joelhos, é chamada de lombociatalgia. Popularmente, chama-se de ciática
qualquer dor lombar com irradiação para a perna. É preferível, no entanto, guardar o termo
lombociatalgia para os casos de irradiação da dor que respeita um trajeto característico do
acometimento de uma raiz nervosa lombar.
Acredita-se que cerca de 80% da população terão pelo menos uma crise de lombalgia durante
a vida. O pico de incidência das lombalgias ocorre entre a quarta e sexta década de vida,
afetando, portanto, uma população economicamente ativa. Desta forma, a lombalgia
representa um enorme problema de saúde pública. Dados dos EUA mostram um custo direto
superior aos 20 bilhões de dólares por ano com as lombalgias, particularmente com os casos
crônicos e incapacitantes.
Cerca de 90% das lombalgias têm uma evolução aguda e auto-limitada. O grande problema
está nos casos de evolução crônica ou recidivante, que podem levar a incapacidade funcional.
Na verdade, a dor lombar é a principal causa de incapacidade laboral no mundo industrializado.
Acredita-se que cerca de 1% dos portadores de lombalgia evoluirá com incapacidade definitiva
enquanto cerca de 2% terão incapacidade temporária para exercer suas atividades
profissionais. Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade relacionada a lombalgia
no mundo ocidental.
A grande maioria dos casos de lombalgia tem causa mecânica, relacionada com lesões agudas
às estruturas da coluna, incluindo músculos, ligamentos, osso e discos intervertebrais. No
entanto, 10% dos casos têm uma causa inflamatória que não deve passar desapercebida. Na
verdade, como será exposto a seguir, o diagnóstico diferencial das lombalgias é bastante
extenso. Lombalgia e lombociatalgia são sintomas decorrentes de inúmeras situações clínicas
distintas. Os pacientes que nos procuram não vêm com diagnósticos estabelecidos como
espondilite anquilosante, hérnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral eles chegam
com um conjunto de sintomas e sinais que têm em comum a dor lombar, cabendo ao médico
estabelecer o diagnóstico a partir da anamnese, exame físico e propedêutica armada. Estamos
aqui falando da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosológica conhecida, de origem
degenerativa, infecciosa, neoplásica e outras. Porém, a lombalgia pode também ser uma
doença propriamente dita. O termo mais adequado para esta situação é o de lombalgia
mecânica comum. Na verdade, a lombalgia mecânica comum é a forma mais freqüente de
lombalgia.
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Presidente da Sociedade de Reumatologia;
Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo - USP.
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6 - Qual o diagnóstico diferencial das lombalgias?
Em primeiro lugar existem diferentes situações clínicas que podem causar dor na região lombar
sem que haja qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna. É a chamada lombalgia
de origem visceral (tabela 1). Outras situações clínicas, não relacionadas com a coluna podem
simular uma lombociatalgia (tabela 2)
Tabela 1. Dor lombar de origem visceral
• Aneurisma aórtico • Prostatite
• Endometriose • Pancreatite
• Gravidez tubária • Úlcera péptica
• Calculose renal • Câncer de cólon
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devem ser valorizadas fora de um contexto clínico adequado. Alterações degenerativas
vertebrais como discopatia, artrose facetária, osteofitose e mesmo protrusões e hérnias discais
são achados freqüentes em exames de pacientes assintomáticos. A exemplo de outras
situações da prática clínica, o diagnóstico correto das lombalgias depende, portanto de dados
da anamnese e exame físico, eventualmente associados às informações obtidas com exames
laboratoriais e de imagem.
Assim, diagnosticar uma lombalgia a partir de achados de imagem isolados é a principal causa
de erro diagnóstico.
Neste sentido, toda anamnese de pacientes com síndromes lombares deve conter algumas
informações básicas, tais como:
1. Tempo de evolução da doença
a. Dor aguda: menos de quatro semanas
b. Dor subaguda: 4 a 12 semanas
c. Dor crônica: mais de 12 semanas
d. Dor aguda recidivante
2. Ritmo da dor
a. Ritmo mecânico
b. Ritmo inflamatório
3. Presença de sinais de alerta (“red flags”)
a. Febre
b. Perda de peso
c. Dor noturna
d. Rigidez matinal
e. Trauma agudo
f. Má resposta terapêutica
4. Situação trabalhista
a. Continua trabalhando ou não
b. Acidente de trabalho ou litígio
c. Aposentadoria?
5. Irradiação da dor
a. Localizada ou difusa
b. Irradiada para membros
i. Até os joelhos
ii. Abaixo dos joelhos
iii. Com trajeto radicular específico (citar qual raiz)
iv. Com trajeto radicular L5
v. Com trajeto misto
vi. Sem trajeto radicular
6. Fatores de melhora ou piora
a. Posição: flexão ou extensão
b. Marcha: presença de claudicação
7. Início da dor
a. Relação com o esforço
b. Relação com trauma
c. Início súbito ou progressivo
8. Características da dor
9. Patologias associadas
10. Medicação em uso
11. Antecedentes pessoais e familiares
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Além de dados de história clínica, é importante poder avaliar a intensidade da dor, a perda de
função a invalidez e a repercussão geral na qualidade de vida resultante da doença.
A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia inflamatória como as
espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora, pelo menos parcialmente, ao
repouso, sugere patologia mecânico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem
fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.
Por um lado, a dor irradiada até o joelho pode estar relacionada com estruturas próprias da
coluna (articulações posteriores, músculos e ligamentos). Por outro lado, a dor irradiada abaixo
do joelho geralmente é radicular. Neste sentido o trajeto da dor permite supor a raiz nervosa
acometida auxiliando no diagnóstico correto. É importante lembrar que as alterações de
imagem são pouco específicas e, portanto, devem ser comparadas com os dados da
anamnese e exame físico.
Patologias do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pioram com a flexão. Dor
que piora com a extensão lombar sugere estenose do canal ou patologia envolvendo
articulações facetarias e arco posterior. Da mesma forma, início súbito e intenso da dor sugere
uma hérnia discal, enquanto que sintomatologia insidiosa sugere patologia degenerativa.
O exame físico deve sempre incluir um exame geral procurando alterações nos diversos órgãos
e sistemas como pele, sistema respiratório, cardiovascular e outros. A seguir, o exame da
coluna deve ser realizado de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconforto. O
paciente deve sempre estar desnudo para que o médico possa observar a presença de lesões
cutâneas, deformidades, contraturas musculares etc. O exame inclui inspeção, palpação,
mobilização e marcha, exame neurológico e exame ósteo-articular.
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14 - Quais exames devem ser utilizados no diagnóstico das lombalgias?
15 - Por que não solicitar exames de imagem em pacientes com lombalgia aguda?
Como exposto anteriormente, muitas alterações de imagem ocorrem tanto nos portadores de
lombalgia quanto nos assintomáticos, o que pode levar a um diagnóstico equivocado. Além
disso, achados radiológicos inesperados são extremamente raros na população abaixo dos 60
anos de idade.
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16 - Como tratar casos de lombalgia mecânica comum aguda?
A lombalgia aguda é um evento extremamente freqüente que geralmente evolui muito bem
espontaneamente. Aqueles pacientes que permanecem ativos apesar da dor têm menor
chance de evoluir com doença crônica. Aliás, o exercício físico (fortalecimento muscular e
condicionamento aeróbio) ajuda a prevenir cronificação. Desta forma o tratamento das
lombalgias agudas não deve incluir repouso superior a 2-3 dias. O uso de analgésicos e
antiinflamatórios facilita a manutenção da atividade física, enquanto que a educação do
paciente auxilia na compreensão do problema e adesão ao tratamento.
O objetivo da avaliação é identificar dados que discriminem casos benignos daqueles que
necessitam estudos diagnósticos. De uma maneira geral, o repouso excessivo deve ser contra-
indicado, porém o médico deve permanecer atento para o surgimento de déficit neurológico.
A hérnia discal pode ser definida como um processo contínuo de degeneração discal que leva
à migração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. Trata-se de uma
situação relativamente freqüente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da população,
principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino.
Neste sentido, uma hérnia de disco é a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias.
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21 - Qual a fisiopatologia da dor radicular nas hérnias discais?
O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma conseqüência da compressão pelo material
nuclear. Sabe-se que o edema e a congestão da raiz também tem um papel preponderante no
desenvolvimento dos sintomas. Na verdade, a etiopatogenia da dor ciática é complexa. A
existência de um conflito disco-radicular é um fator necessário, porém não suficiente para o
desenvolvimento da dor. A hérnia discal pode ser confirmada em exames de ressonância
magnética ou tomografia computadorizada em até 30% de assintomáticos. Da mesma forma,
após a cura medicamentosa da dor ciática, a imagem de hérnia em conflito com a raiz
permanece inalterada por várias semanas ou meses. Tem ficado cada vez mais claro o papel
da inflamação local como fator algogênico.
A hérnia discal lombar provoca uma dor aguda, geralmente relacionada com um fator
desencadeante mecânico. A lombalgia piora com a flexão do tronco e com manobra de
valsalva. Muitas vezes existe uma história pregressa de crises de lombalgia ou mesmo
lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma ser intensa e associada com uma dor no
membro inferior, quase sempre unilateral e com trajeto característico, dependendo da raiz
comprometida (tabela 7).
O exame físico deve sempre incluir um exame geral para diagnóstico de patologias associadas
ou mesmo de causas sistêmicas de dor referida na região lombar que possam estar sendo
diagnosticadas como hérnia. Mais freqüente ainda é a presença de doenças articulares ou
periarticulares periféricas mimetizando um quadro de radiculalgia. Um exemplo típico é a
patologia de quadril imitando uma lombo-ciatalgia.
O paciente deve estar despido para permitir a visualização de toda a coluna bem como um
exame dermatológico. Inicialmente a coluna é examinada globalmente e só depois cada
segmento da coluna é visto em separado. Tipicamente, observa-se uma importante contratura
muscular paravertebral lombar com o paciente assumindo uma posição antálgica. A dor pode
limitar a marcha e a mobilidade da coluna lombar, principalmente aos movimentos de flexão. A
palpação da região paravertebral é dolorosa, bem como a palpação da linha mediana sobre o
plano dos espaços discais acometidos.
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O exame neurológico é obrigatório, incluindo sensibilidade, motricidade e alterações de reflexos
visando estabelecer um nível radicular específico. No caso de hérnias lombares, o teste de
Lasègue é um indicador sensível de uma compressão radicular.
A radiografia simples, como exame inicial, permite apenas avaliar a presença de alterações
degenerativas como discopatia, artrose facetária, espondilolistese, etc. Eventualmente lesões
ósseas mais proeminentes podem ser diagnosticadas. A visualização da hérnia e do conflito
disco-radicular é melhor apreciada pela tomografia computadorizada e pela ressonância
magnética. No entanto, muito embora sejam exames sensíveis para a detecção de hérnias
discais, eles são também inespecíficos. Acredita-se que até 30% de indivíduos assintomáticos
podem apresentar sinais de protrusões e hérnias discais sem qualquer significado clínico.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de hérnia discal o tratamento deve ser precoce. A imensa
maioria das hérnias discais evolui para cura em 8 a 12 semanas sem qualquer relação com
melhora radiológica. O tratamento inicial é conservador exceto nas raras situações de síndrome
da cauda eqüina ou na presença de um déficit motor maior, consideradas emergências
cirúrgicas.
No início o repouso está indicado, porém não deve ser encorajado ao extremo (máximo de 7 a
10 dias). A seguir o paciente deve ser encorajado a voltar a suas atividades, exceto no
contexto profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas, particularmente
aquelas que envolvam levantamento de peso e flexão da coluna, devem ser evitadas por um
período mais prolongado (30 a 45 dias).
Na fase inicial da doença, deve se evitar qualquer tipo de manipulação, exceto medidas
analgésicas e de relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas, a reabilitação deve ser
progressivamente indicada com o objetivo de evitar novas crises por meio de orientações
ergonômicas, exercícios de alongamento e fortalecimento muscular.
A cirurgia é indicada em menos de 5% dos casos de hérnia discal. As indicações absolutas são
a presença de síndrome de cauda eqüina e a progressão de uma lesão neurológica. A má
resposta ao tratamento adequado após cerca de oito a doze semanas também é um fator de
indicação cirúrgica. Finalmente, alguns casos evoluem de forma hiperálgica persistente e
podem ter indicação cirúrgica mais precoce.
A estenose do canal lombar pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal
medular que resulta em compressão das raízes nervosas lombo-sacrais ou cauda eqüina.
Trata-se de uma situação clínica muito comum. Com o avançar da idade média da população e
a introdução das modernas técnicas radiológicas de diagnóstico, sua incidência cresceu
progressivamente, a ponto de se tornar a principal causa de cirurgia lombar de pacientes com
mais de 65 anos de idade.
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Também chamada de síndrome do canal estreito, pode ser classificada em congênita ou
adquirida (degenerativa). A forma degenerativa afeta pacientes acima dos 50 anos e sua
incidência aumenta progressivamente com o avançar da idade, graças ao processo
degenerativo que acomete os elementos ósseos e, principalmente, tecidos moles da coluna
lombar. Do ponto de vista anatômico pode ainda ser classificada como estenose central, do
recesso lateral ou do foramen intervertebral.
A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos ao diagnóstico. Os principais sintomas são dor
lombar, radiculalgia e claudicação neurogênica.
A dor nos membros é mais freqüente que a claudicação. Pode ser uni ou bilateral, mal
localizada ou com padrão radicular típico. Muitas vezes o trajeto é variável, uma vez que o
processo degenerativo pode afetar diferentes elementos nervosos da coluna.
Estes sintomas são geralmente precedidos por uma longa história de lombalgia crônica, muito
embora, às vezes, a estenose do canal lombar possa ser totalmente assintomática.
O exame físico em ortostase e após a marcha revela o padrão típico de dor à extensão da
coluna lombar associado a graus variados de rigidez. Mais raramente observam-se alterações
neurológicas das raízes envolvidas, porém o teste de Lasègue é, muitas vezes, negativo. A
claudicação neurogênica deve ser diferenciada da claudicação vascular (muito embora ambas
possam coexistir). Ao contrário das hérnias discais, a síndrome do canal estreito afeta uma
população mais idosa e apresenta quadro clínico mais crônico e insidioso.
Outras patologias que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são neuropatias
periféricas, compressões medulares de causa neoplásica, doenças desmielinizantes e
alterações degenerativas do quadril ou joelho.
A relação entre os achados radiológicos e clínicos não está ainda bem estabelecida. Cerca de
60% de uma população idosa assintomática tem um exame de imagem alterado. Da mesma
forma, também foram descritos casos com quadro de compressão e sem evidência radiológica
de estenose. Na verdade, o diagnóstico deve se basear na associação de dados da história
clínica, do exame físico e dos exames radiológicos.
A radiografia simples não proporciona evidência direta da estenose do canal, porém fornece
informações iniciais que auxiliam a excluir outras doenças e podem demonstrar processos
degenerativos e instabilidade quando realizadas radiografias em flexão e extensão.
O teste de Schober é um teste utilizado para avaliar a mobilidade da coluna lombar que
freqüentemente está alterado em portadores de espondiloartropatias. O teste é realizado com o
paciente em ortostase. Dois pontos são marcados na linha mediana da coluna lombar,
separadas por 10 cm. A distância entre os pontos é medida novamente com o paciente em
flexão lombar máxima (mantendo os joelhos estendidos). Na população normal a distância
deve aumentar em pelo menos 5 cm.
O diagnóstico de infecção na coluna costuma ser feito tardiamente. Isto porque o sintoma
característico de febre pode não estar presente ou passar desapercebido pelo paciente. Assim
sendo, o clínico deve estar atento para a suspeita de infecção tanto em pacientes com
lombalgia recente quanto naqueles com piora de um quadro antigo, na presença de febre e dor
noturna. Grande parte dos casos ocorre secundariamente a um foco infeccioso a distância;
desta forma o diagnóstico deve ser particularmente lembrado em pacientes com infecções
sistêmicas, naqueles submetidos a procedimentos infectados (cirurgias, traumas etc) e nos
pacientes imunodeprimidos.
O tumor benigno mais comum na coluna lombar é o hemangioma. Trata-se de uma lesão
geralmente assintomática encontrada em cerca de 10% da população. O osteoma osteóide é
uma forma de tumor benigno comum em jovens. Seu tratamento é cirúrgico com retirada do
nidus e da área esclerótica ao redor. Outros tumores benignos que podem afetar a coluna são
o osteoblastoma, o osteocondroma, o tumor de células gigantes, o cisto ósseo aneurismático e
o granuloma eosinofílico. As metástases são 25 vezes mais freqüentes que os tumores
primários na coluna. Neoplasias de mama, pulmão, próstata, rim, tireóide, bexiga e cólon são
os principais responsáveis.
O mieloma múltiplo e sua forma localizada - o plasmocitoma - são os tumores malignos mais
freqüentes na coluna. Ocorre preferencialmente nos pacientes com mais de 50 anos de idade.
A lombalgia é o sintoma inicial em 35% dos casos, porém sintomas sistêmicos diversos são
freqüentes. Além do mieloma múltiplo, condrossarcoma, cordoma e linfoma são outros tumores
malignos que podem, raramente, envolver a coluna. Finalmente existem ainda os tumores
intradurais que podem levar a quadros neurológicos variados como o neurofibroma, o
meningioma, o ependimoma e o astrocitoma.
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42 - Como diagnosticar os tumores mais freqüentes na coluna?
A maioria dos pacientes com tumores da coluna tem dor lombar como sintoma inicial. Porém,
como os tumores da coluna são relativamente raros, o diagnóstico requer sempre um alto grau
de suspeita. A presença de dor persistente e progressiva na intensidade ou dor noturna deve
alertar o clínico para esta possibilidade. Exames de imagem, como a ressonância magnética,
são altamente sensíveis para o diagnóstico de doença tumoral. A cintilografia óssea detecta
precocemente várias formas de tumores benignos e malignos, porém, ao contrário da maioria
das lesões de origem tumoral, a cintilografia é negativa nos casos de mieloma múltiplo.
O diagnóstico é clínico, apoiado nos dados da história e a presença de dor em uma série de
pontos de gatilho pré-estabelecidos. A investigação laboratorial é normal e o tratamento inclui
antidepressivos tricíclicos e exercícios.
47 - Quais seriam as mensagens-chaves a respeito das lombalgias?
• 90% dos casos tem causa mecânica e resolvem espontaneamente.
• Investigação diagnóstica deve ser aprofundada nos casos que apresentarem sinais de
alerta.
• Inúmeras patologias podem causar lombalgia como sintoma e devem ser
diagnosticadas precocemente.
• Alterações degenerativas nos exames de imagem ocorrem freqüentemente em
pessoas assintomáticas.
• A imensa maioria dos casos de lombalgia é tratada conservadoramente.
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48 - Leitura recomendada
Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain.
Current opinion in rheumatology 1998;10:104-115.
Radu AS. Abordagem terapêutica das algias vertebrais comuns. Em: Appel F. Coluna
Vertebral. Conhecimentos Básicos. AGE editora 2002. pg.133-142.
Radu AS. Síndromes lombares. Em Lopes A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. pp. 1732-
1741.
Radu AS; Menkès CJ. Update on lumbar spinal stenosis. Retrospective study of 62 patients and
review of the literature. Rev Rhum [eng ed] 1998;65:337-345.
Radu AS. Hérnia discal. Em Natour J. Coluna vertebral. etCetera Editora, 2004, pp. 155-164.
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