214
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 214-219, 2000
Ensayo clínico controlado, aleatorio, comparativo
y a doble ciego para valorar el efecto preventivo
de tramadol vs placebo en el tratamiento del dolor
postquirúrgico ginecológico
F. Castro*, P. Barreto*, R. Gil*, M. Va rela*, A. de la Iglesia* y M.A. Camba**
C a s t ro F, Barreto P, Gil R, Va rela M, De la Iglesia A
and Camba MA. Double blind, comparative, rando -
mized and controlled clinical trial for the assessment
of the preventive effect of tramadol v s placebo in the
management of postoperative gynecologic pain. Rev
Soc Esp Dolor 2000; 7: 214-219.
SUMMARY
Objectives:
The aim of our study was to determine whether the pre-
operative administration of tramadol may prevent postope-
rative pain. Based on the concept of “preventive analge-
sia”, the preoperative administration of tramadol was
expected to prevent the central sensitization caused by the
s u rgical incision, this reflected in a lower consumption of
analgesics during the postoperative period.
Material and Methods:
We studied 42 patients undergoing gynecologic surg e r y
(abdominal hysterectomy), divided into two groups of 21
patients each. One group received tramadol 100 mg 30
minutes before surgery and the other group, placebo. In
the early postoperative, PCA with tramadol was started in
both groups and rescue analgesia with metamizol 2 g was
also available.
We studied diff e rent variable, including the visual analo-
gic scale (VAS) and the simple verbal scale (SVS), hemody-
*Médico A d j u n t o
** Jefe de Servicio
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
C.H. "A. Marcide-Prof. Novoa Santos". Ferrol (A C o r u ñ a ) .
Recibido: 3 1 - 5 - 9 9 .
Aceptado: 2 7 - 1 2 - 9 9 .
ORIGINAL
namic variables (BP, HR), as well as endocrine variables
(cortisol).
Results:
The results of this study did not show diff e rences betwe-
en the two groups re g a rding the total dose administere d
during the 24 hours of therapy and the number of bolus re-
q u i red. However, diff e rences were observed in the number
of patients requiring rescue analgesia with metamizol: 3
patients in the tramadol group and 10 patients in the pla-
cebo gro u p .
Conclusions:
The administration of tramadol 100 mg i.v. during the
early preoperative period in patients undergoing abdomi-
nal hysterectomy provides a preventive analgesic effect of
postoperative pain, thus reducing the need of supplemen-
tary analgesia with rescue medication. © 2000 Sociedad
Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key word s : P reventive analgesia. Tramadol. Patient-Con-
t rolled Analgesia (PCA). Postoperative pain.
RESUMEN
Objetivos:
El objetivo de nuestro estudio fue valorar si el tramadol
administrado preoperatoriamente tiene un efecto pre v e n t i-
vo del dolor postoperatorio. Basado en el concepto de
"analgesia preventiva" cabría esperar que la administración
p reoperatoria de tramadol evitaría la sensibilización central
p rovocada por la incisión quirúrgica y que se pondría de
manifiesto por un menor consumo de analgésicos en el
postoperatorio.
Material y Método:
Para ello estudiamos a 42 pacientes que fueron someti-
das a cirugía ginecológica (histerectomía abdominal) di-
vidiéndolas en dos grupos de 21 pacientes cada uno. A
uno se le administró 100 mg de tramadol 30 minutos antes
de la cirugía y al otro un placebo. En el postoperatorio in-
34
E N S AYO CLÍNICO CONTROLADO, A L E ATORIO, COMPA R ATIVO YA DOBLE CIEGO
PA R A VALORAR EL E F E C TO PREVENTIVO DE T R A M A D O L V S PLACEBO EN EL
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO GINECOLÓGICO
mediato se le inició a ambos grupos una PCA con tramadol
y la posibilidad de analgesia de rescate con metamizol 2 g.
Hemos estudiado distintas variables desde las escalas
( E AV) analógica visual y (EV) verbal simple, variables he-
modinámicas (PA,FC) y también endocrinas (Cortisol).
Resultados:
Los resultados del estudio demuestran que no se objeti-
v a ron diferencias entre los grupos en cuanto a la dosis total
administrada en las 24 h del tratamiento y el número de
bolos requeridos. Sí se objetivaron diferencias en el núme-
ro de pacientes que pre c i s a ron analgesia de rescate con
metamizol, 3 pacientes en el grupo tramadol frente a 10
en el grupo placebo.
Conclusiones:
La administración de tramadol 100 mg iv en el pre o p e-
ratorio inmediato en pacientes sometidas a histere c t o m í a
abdominal presenta un efecto analgésico preventivo del do-
lor postoperatorio que viene dado por una menor necesi-
dad de suplementar la analgesia con medicación de re s c a-
te. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por
Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Analgesia Preventiva. Tramadol. Analge-
sia Controlada por el Paciente (PCA). Dolor Postoperato-
rio.
INTRODUCCIÓN
El dolor agudo postoperatorio es una de las sensa-
ciones más desagradables para el paciente y causa de
numerosos trastornos fisiopatológicos indeseables
que originan aumento de la morbimortabilidad, retra-
so del alta hospitalaria, incremento de los costes y
sufrimiento innecesario para los pacientes. Por lo
tanto el tratamiento adecuado de éste, va a producir
un alivio importante de los efectos indeseables, tanto
fisiológicos como psicológicos, en el paciente.
Es conocido que el tratamiento actual de este cua-
dro es insuficiente, por lo que se hace necesario un
tratamiento analgésico precoz y adecuado que no de-
be conllevar un incremento en los efectos secunda-
rios. La incisión quirúrgica y otros eventos nóxicos
preoperatorios pueden producir cambios prolongados
en la respuesta del SNC traducidos en una hiperexci-
tabilidad (1-3), del mismo modo que más tarde con-
tribuirá al dolor postoperatorio al disminuir el um-
bral del dolor para los distintos estímulos nóxicos.
El término de "Analgesia Preventiva" (4,5) nos su-
giere que una intervención antinociceptiva llevada a
cabo preoperatoriamente prevendría o reduciría el
35
215
dolor postoperatorio ya que evitaría la sensibiliza-
ción central, pudiendo de esta manera disminuir las
dosis de analgesia empleadas en el postoperatorio y
sus efectos secundarios y por tanto mejorar su efica-
cia y seguridad.
El clorhidrato de tramadol es un analgésico de ac-
ción central, agonista puro, con baja afinidad por los
receptores µ opioides y que inhibe la recaptación de
norepinefrina y 5-hidroxitriptamina en las termina-
ciones nerviosas noradrenérgicas y serotoninérg i c a s
a nivel espinal. Posee una equivalencia a morfina de
10/l, pero con un bajo índice de efectos secundarios
(6) y un perfil de eficacia y seguridad muy favorable.
Por su interés cabe destacar que no induce depresión
respiratoria (7,8) a dosis farmacológicas y no altera
los parámetros hemodinámicos (9). Su administra-
ción mediante técnicas de PCA, parece, al igual que
con otros fármacos, el método más eficaz (10) para
el control del dolor postoperatorio; aunque no exento
de complicaciones, generalmente por sobredosifica-
ción. Su dosificación debe ser objeto de ajuste en
función de la intensidad del dolor y de la respuesta
individual de cada paciente.
Los objetivos de la analgesia postoperatoria deben
basarse en: a) poder abolir el dolor completamente,
b) informar al paciente del método analgésico, c)
emplear analgésicos adecuados a la intensidad del
dolor postoperatorio, mayor en las primeras 24 ho-
ras, d) los analgésicos empleados deben tener pocos
efectos colaterales.
El objetivo principal del ensayo es observar si la
administración de tramadol preoperatoriamente, evi-
ta o reduce la hiperexcitabilidad central provocada
por los estímulos nóxicos peroperatorios, previnien-
do o reduciendo así el dolor postoperatorio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Ensayo clínico a doble ciego, aleatorio, comparan-
do la administración de 100 mg de tramadol en el
preoperatorio inmediato frente a placebo, continuan-
do la analgesia postoperatoria con tramadol en PCA,
durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Se
incluyeron 42 pacientes sometidas a cirugía gineco-
lógica (histerectomía abdominal) (11-13) que cum-
plían los siguientes criterios de inclusión: a) A S A
I -II, b) edad igual o inferior a 60 años, c) peso infe-
rior a 75 kg, y d) consentimiento informado por es-
crito, cuyo protocolo fue aprobado por el comité éti-
co de investigación clínica de nuestro hospital.
El conjunto de 42 pacientes se dividió en dos gru-
pos de 21 pacientes cada uno: grupo I (tramadol),
216 F. CASTRO ET A L .
grupo II (placebo). Con respecto a la edad, el grupo I
presentó una media de 45,6±4,3 y el grupo II una
media de 45,4±5,2 años, siendo, por lo tanto, ambos
grupos homogéneos en relación a la edad. En cuanto
al ASA, el grupo I contó con 13 pacientes A S A I y 8
A S A II. El grupo II, 11 pacientes A S A I y 10 A S A I I .
Todas las pacientes fueron sometidas para su in-
tervención a una anestesia general balanceada con
I O T. La inducción se realizó con tiopental 4 mg.kg -1
i v, y succinilcolina 1 mg.kg -1 iv para facilitar la IOT.
En relación con los opiáceos intraoperatorios, se ad-
ministró una única dosis de 3 µg . k g -1 de fentanilo al
comienzo de la intervención en ambos grupos de tra-
tamiento. El mantenimiento se realizó con besilato
de atracurio en bolus de 0,5 mg.kg -1 iv respirando
una mezcla de óxido nitroso y oxígeno a las concen-
traciones habituales y agente halogenado (isoflura-
no) a una concentración variable para mantener la
presión arterial con variaciones inferiores al 20% de
la basal. Se administraron anticolinesterásicos al fi-
nal de la intervención. La duración de la interven-
ción fue entre 90-120 min, con una duración media
para el grupo I (tramadol) de 97,1±10,5 min y en el
grupo II (placebo) de 98,1±10,7 min, no encontrán-
dose diferencias significativas entre ambos grupos.
Las pacientes fueron divididas en dos grupos de
tratamiento, según cálculo de muestra previo, consi-
derando que ante la probabilidad de una analgesia si-
milar postoperatoria, en ambos grupos, el consumo
de tramadol postoperatorio debería ser menor en el
grupo tramadol (14,15) con respecto al grupo place-
bo, para una significación estadística de p=0,05 y
con una potencia del 80%. Asignación a cada trata-
miento de forma ciega y según una tabla de randomi-
zación por bloques de seis tratamientos.
Como método de tratamiento el grupo tramadol re-
cibió preoperatoriamente 100 mg de tramadol disuel-
tos en l00 ml de suero salino fisiológico 30 min antes
del inicio de la intervención quirúrgica, frente a l00
ml de suero salino fisiológico en el grupo placebo. En
el postoperatorio inmediato ambos grupos recibieron
tramadol a una dosis de 16,6 mg.h -1, más la posibili-
dad de bolos a demanda de 8 mg con un intervalo de
30 min. Se utilizó como analgésico de rescate meta-
mizol 2 g iv, cuando el paciente lo solicitaba, con un
valor en la escala analógica visual mayor o igual a 4.
Las variables principales de eficacia han sido el
dolor en escala analógico visual (EAV) y en escala
verbal simple (EV), el número de bolos consumidos
y la necesidad de analgesia de rescate. También se
han valorado parámetros hemodinámicos de presión
arterial y frecuencia cardiaca, y parámetros endocri-
no-metabólicos (16,17) (cortisol plasmático). Como
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
variables de seguridad se han registrado la incidencia
y tipo de efectos secundarios y la necesidad de trata-
miento de los mismos.
Se realizaron las siguientes determinaciones EAV,
E V simple, variables hemodinámicas (FC, PA) al fi-
nal de la intervención, 2, 4, 8, 12 y 24 horas después.
Las determinaciones endocrino-metabólicas se reali-
zaron, una basal, otra al final de la intervención y a
las 4 y 12 horas del postoperatorio.
Para el estudio estalístico se obtuvieron la media,
la desviación estándar y el rango de las variables
cuantitativas y la frecuencia absoluta y relativa de
las variables cualitativas. Para el estudio estadístico
analítico se utilizaron el test de la t de Student para
las variables cuantitativas paramétricas (dolor EAV,
consumo de tramadol, PA, FC y cortisol ) y el test de
M a n n - Withney para las variables cuantitativas no pa-
ramétricas (dolor EV, número de bolos). Para las va-
riables cualitativas se ha utilizado el test de la Chi-
cuadrado o el test de Fisher.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 42 pacientes,
mujeres, divididas en dos grupos de 21: grupo I (trama-
dol) grupo II (placebo). No se objetivaron diferencias
significativas entre los dos grupos ni en la dosis total de
tramadol en perfusión continua durante las primeras 24
horas del postoperatorio, ni en el n° de bolos demanda-
dos por ambos grupos en ese periodo, tal y como se
muestra en la Tabla I. Sí se objetivaron diferencias en el
número de pacientes que precisaron analgesia de resca-
te con 2 g de metamizol iv, 3 pacientes en el grupo I,
frente a 10 en el grupo II (Tabla I).
En cuanto al dolor en escala EAV no se objetiva-
ron diferencias entre los grupos de tratamiento en los
distintos tiempos de evaluación (Fig. 1).
Sí se objetivan diferencias en el dolor en escala
TA B L A I . CONSUMO DE T R A M A D O L Y A N A L -
G E S I A S U P L E M E N TA R I A
Consumo de tramadol Tramadol Placebo Significación
postoperatorio Estadística
Perfusión continua 395±17 396±31 Ns
mg 24h
N° de bolus 7,5±5 9±7 Ns
mg totales 457±40 469±71 Ns
en 24 h
Analgesia suplementaria 3/15% 10/47,6% P=0,02468
n° de pacientes
36
E N S AYO CLÍNICO CONTROLADO, A L E ATORIO, COMPA R ATIVO YA DOBLE CIEGO
PA R A VALORAR EL E F E C TO PREVENTIVO DE T R A M A D O L V S PLACEBO EN EL
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO GINECOLÓGICO 217

TA B L A I I . PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Tr a m a d o l Placebo Significación
Estadística
N°pacientes 21 21
PA S F 1 128±16 135±19 Ns
PA S 2 120±12 121±19 Ns
PA S 4 122±14 122±19 Ns
PA S 8 127±17 127±14 Ns
PA S 1 2 128±18 126±14 Ns
PA S 2 4 131±19 129±16 Ns
PA D F 1 78±8 8 0 ± 11 Ns
PA D 2 71±8 71±12 Ns
Fig. 1.—Dolor EAV, en los distintos tiempos de evalua- PA D 4 76±10 74±13 Ns
ción. PA D 8 77±9 75±12 Ns
PA D 1 2 7 7 ± 11 75±9 Ns
PA D 2 4 76±9 76±10 Ns
FCF1 77±13 6 6 ± 11 Ns
FC2 7 6 ± 11 73±8 Ns
FC4 77±10 77±9 Ns
FC8 78±9 79±8 Ns
FC12 8 0 ± 11 80±10 Ns
FC12 77±10 81±9 Ns
( PAS presión arterial sistólica; PAD presión arterial diastóli-
ca; FC frecuencia cardiaca). Comparación estadística: test de
la t de Student.

TABLA III. PARÁMETROS ENDOCRINO-METABÓ-

LICOS
Tr a m a d o l Placebo Significación
Fig. 2.—Dolor EV, en los distintos tiempos de evalua-
Estadística
ción.
C o rt i s o l
PRE 1 8 ± 11 14,9±3 P=0,01482
E V a favor del grupo tramadol en los tiempos basal y POST 31,6±10 26±9 Ns
a las 2 y 4 horas, sin posteriores diferencias en el 4H 36,1±9 35,6±8 Ns
resto de horas (Fig. 2). 12H 16,3±7 15±8 Ns
En cuanto a los parámetros hemodinámicos y en-
docrino-metabólicos, no se objetivaron diferencias
TA B L A I V. E F E C TOS SECUNDARIOS
entre los grupos en los diferentes tiempos de evalua-
ción (Tablas II y III). Efectos Tr a m a d o l Placebo Significación
En relación a los efectos secundarios que apa- secundarios Estadística
recieron (náuseas y vómitos) la incidencia fue si- N°/% 7/33,3% 6/28,5% Ns
milar en los dos grupos,con predominio de las Náuseas 6/28,6 5/23% Ns
náuseas sobre los vómitos (Tabla IV). Sin embar- Tto. 2/9,5% 3/15% Ns
go la necesidad de emplear antieméticos fue ma- Vómitos 3/14,3% 3/14,3% Ns
yor en el grupo II, aunque sin significación esta- Tto. 1/7% 1/7% Ns
dística. Prurito — — —
Rash — — —
Depresión — — —
DISCUSIÓN respiratoria
Retención — — —
Cabría esperar que la administración preoperatoria urinaria
de tramadol disminuiría la intensidad del dolor pos- Otros — — —

37
218 F. CASTRO ET A L .
toperatorio y por tanto el consumo de tramadol (18-
20), sin embargo el consumo total de tramadol ha si-
do similar en ambos grupos, así como el número de
bolos (2l). Aunque estos resultados podrían ser ex-
plicados por el hecho de que la dosis de tramadol en
perfusión continua que se iniciaba en el postoperato-
rio inmediato era alta (16,6 mg.h -1) y similar para
ambos grupos. Además, la posibilidad de autoadmi-
nistrarse bolos era escasa; sólo un bolo cada 30 mi-
nutos, por lo que al final del periodo de 24 horas el
consumo de tramadol en ambos grupos fue muy simi-
l a r. Probablemente se podrían haber constatado dife-
rencias significativas entre ambos grupos si la perfu-
sión continua fuese menor y se permitiese un mayor
control de la analgesia por parte del paciente, es de-
c i r, la posibilidad de autoadministrarse un mayor nú-
mero de bolos en cada hora.
Al no poder discriminar si existe efecto analgésico
preventivo, el cual vendría determinado por un me-
nor consumo de tramadol en el periodo postoperato-
rio en el grupo tramadol, parece lógico que lo que va
a determinar este efecto será la necesidad o no de
medicación de rescate. En este sentido observamos
que sí hubo diferencias significativas entre ambos
grupos, ya que en el grupo placebo ha sido mayor el
número de pacientes que han requerido medicación
de rescate de manera significativa sobre el grupo tra-
madol.
Al comparar el efecto analgésico en ambos gru-
pos, no se objetivan diferencias estadísticamente
significativas en cuanto al dolor en la escala EAV,
aunque sí en el dolor en la escala EV en las primeras
horas. Fue en este periodo de las primeras 4 horas
del postoperatorio cuando los 10 pacientes del grupo
placebo precisaron de medicación rescate (metami-
zol 2 g iv), por lo que cabría pensar que existe una
mayor correlación entre la intensidad del dolor valo-
rado en ese tiempo con la escala EV, que con la
E AV. En este sentido, diversos estudios encuentran
diferencias entre una y otra escala. Así DeLoach
(22) encuentra que aunque la escala EAV fue desa-
rrollada para valorar el dolor crónico, es a menudo
utilizada en estudios de dolor agudo postoperatorio,
correlacionándose bien en este sentido con una EV
pero encontrándose variaciones de hasta un 20% en
determinaciones individuales. En otro estudio, Dun-
can (23) confirma que ambas escalas cuantifican la
intensidad sensitiva y algunos aspectos psicológicos
del dolor pero encuentra que la EV es un instrumen-
to más sensible para discriminar la intensidad sensi-
tiva del dolor de su componente psicológico. Litt-
mann (24), a su vez, considera que la EV es más
sensible para cuantificar la intensidad del dolor y
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
que ésta debería ser de elección cuando se desea una
valoración simple de su intensidad, aunque hay que
tener en cuenta que la muestra en nuestro estudio es
pequeña para realizar este tipo de análisis entre am-
bas escalas. A pesar de todo parece existir un menor
nivel de dolor en el grupo tramadol en las 4 primeras
horas.
No se han objetivado diferencias en los paráme-
tros hemodinámicos entre ambos grupos, ni tampoco
en los parámetros endocrino-metabólicos que si son
utilizados como reflejo del estado analgésico, permi-
tirían asumir que la repercusión del nivel de analge-
sia o de dolor sobre estos parámetros ha sido similar
en ambos grupos.
En cuanto a los efectos secundarios no han existi-
do diferencias en el número, tipo o necesidad de tra-
tamiento en ambos grupos.
Cabe plantearse por lo tanto que la administración
preoperatoria de tramadol a la dosis adecuada de-
muestra un efecto analgésico preventivo del dolor
postoperatorio, efecto analgésico que de otra manera
no se conseguiría a pesar de utilizar dosis elevadas
en el postoperatorio (25).
Concluimos diciendo que la administración de tra-
madol 100 mg iv en el preoperatorio inmediato como
analgesia preventiva es una buena alternativa analgé-
sica en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio
en pacientes sometidas a histerectomía abdominal,
ya que disminuye la necesidad de suplementar la
analgesia con medicación de rescate, en este caso
con metamizol 2 g iv.
C o rre s p o n d e n c i a .
Francisco Castro Seoane
Servicio de A n e s t e s i o l o g í a
San Pedro de Leixa s/n
C.H. "A. Marcide - Prof. Novoa Santos”
15404 Ferrol
Tel: 981 33 40 37
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