OPORTUNIDADES E RESPONSABILIDADES NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Charles D. Hepler e Linda M. Strand
Resumo: A oportunidade de farmácia para partidarismo e adotar a assistência farmacêutica
amadurecer como uma profissão aceitando sua centrada no paciente como sua filosofia de responsabilidade social para reduzir morbidez e prática. Mudando o foco da prática de produtos mortalidade evitável relacionada com e sistemas biológicos para assegurar a melhor medicamentos, é explorada. terapia de droga e de segurança do paciente, irá Farmácia tem derramado o papel aumentar o nível de responsabilidade da boticário, mas ainda não foi restaurada a sua farmácia e requer filosofia, organização e antiga importância na assistência médica. Não é mudanças funcionais. Será necessário criar suficiente para dispensar o medicamento correto normas de novas práticas, estabelecer relações ou a prestação de sofisticados serviços de cooperação com outras profissões de saúde, e farmacêutico; nem será suficiente para determinar estratégias de marketing de cuidados desenvolver novas funções técnicas. farmacêuticos. Os farmacêuticos e as suas instituições devem A reprofissionalização da farmácia será parar de olhar para dentro e começar a concluída somente quando todos os redirecionar suas energias para o bem social. farmacêuticos aceitarem o seu mandato social Cerca de 12.000 mortes e 15.000 internações para garantir a terapia medicamentosa segura e hospitalares devido a reações adversas a eficaz de cada paciente. medicamentos (RAMs) foram relatados ao FDA em 1987, e muitos não foram denunciados. Termos de indexação: cuidados de saúde; Morbidade relacionada com a droga e profissões de saúde; assistência ao paciente; mortalidade são muitas vezes evitáveis, e os farmacêuticos, farmácia, serviços serviços farmacêuticos podem reduzir o número farmacêuticos, Terapia Racional; Toxidade. de RAMs, o tempo de internação e os custos dos Am J Hosp Pharm. 1990; 47:533-43 cuidados. Os farmacêuticos devem abandonar o
A profissão de farmacêutico tem obrigação secundária para fornecer aos clientes
experimentado um crescimento significativo e um bom conselho que lhe pediam para desenvolvimento ao longo dos últimos 30 anos. prescrever medicamentos sem receita médica. O Para refletir criticamente sobre as oportunidades papel tradicional começou a diminuir a futuras da farmácia e responsabilidades como preparação de produtos farmacêuticos, foi profissão clínica, é instrutivo examinar assumida gradualmente pela indústria brevemente os três grandes períodos na farmacêutica e como a escolha dos agentes farmácia do século XX: tradicionais, de terapêuticos passou para o médico. Papel transição e de atendimento a pacientes em profissional do farmacêutico era estreitamente estágios de desenvolvimento. Em cada etapa, delimitado. De um lado, a Associação podemos discernir diferentes concepções das Farmacêutica Americana (American funções da farmácia e obrigações, ou seja, Pharmaceutical Association - APhA), sob o modelos diferentes do papel social da farmácia. código de ética de 1922-1969 proibiu o Estas fases são um tanto arbitrárias, mas são farmacêutico de discutir "os efeitos terapêuticos consistentes com a sequência descrita por ou composição de uma receita com um Hepler. paciente". Por outro lado, a emenda 1951 de A farmácia entrou no século XX Durham -Humphrey para a Lei de Alimentos, desempenhando o papel social do boticário - Medicamentos e Cosméticos, que introduziu a preparar e vender drogas medicinais. Durante obrigatoriedade da receita médica como um esta fase, as tradicionais funções do status legal para os agentes terapêuticos mais farmacêutico eram a aquisição, preparação e eficazes, banindo o farmacêutico ao papel de avaliação do medicamento. Sua primeira distribuidor de medicamentos pré-fabricados. obrigação era garantir que as drogas eram A prática clínica, da farmácia nasceu em vendidas puras, não adulteradas, e preparadas meados da década de 1960. Começava ali um secundum artem, embora ele tivesse uma período de transição profissional, em que os farmacêuticos procuraram a auto-realização - a Nós não vamos resolver este problema realização plena de seu potencial profissional. A pela introspecção. Não vai ajudar a esclarecer, fase de transição foi um momento de rápida lista ou debater mais funções para a farmácia. O expansão das funções e da diversidade de elemento que está faltando como definimos o profissionais aumentou, impulsionada por nosso papel durante esse período de transições pioneiros individualistas, às vezes zelosos. de nossa concepção de nossa responsabilidade Farmacêuticos não apenas começaram a para com o paciente. Alguns farmacêuticos desempenhar funções que eram novas para a ainda não identificaram responsabilidades de farmácia, eles começaram a inovar funções para cuidados com o paciente adequados às suas fazer contribuições originais para a literatura. funções e, a profissão como um todo não tem Parecia que se movendo para a cabeceira, a feito claro compromisso social que reflete suas farmácia pode finalmente restaurar a sua funções clínicas. Alguns farmacêuticos importância de antigamente na assistência permanecerão atolados no período de transição médica. da adolescência profissional até essa etapa for O dito popular de "prática orientada para cumprida. os pacientes", porém, tinha muitos significados Serviços farmacêuticos, como a diferentes. Além disso, algumas definições dosagem farmacocinética, acompanhamento propostas da prática da farmácia clínica terapêutico e de informação sobre medicamento colocaram medicamentos à frente e só pode prolongar funções, a competência legítima mencionaram o paciente. Brodie convida para e, geralmente, reforçar o estatuto profissional, "controlar o uso medicamentos", parece ter sido mas a menos que sejam realizadas em contexto entendida por muitos para defender a de profissionais encarregados do bem-estar do preocupação da profissão com o produto, em paciente, não podem constituir um papel vez de pessoa, enquanto a sua apresentação profissional. Nas palavras de Cipolle, drogas dessas ideias em termos de responsabilidade não têm doses, os pacientes têm doses. Prática social no atendimento ao paciente parece ter farmacêutica deve restabelecer o que foi sido esquecido. Além disso, novos serviços esquecido por anos: uma clara ênfase no bem- farmacêuticos (por exemplo, a farmacocinética estar do paciente, um papel de defesa do clínica) envolvidos, que, enquanto se move da paciente com um mandato claro ético para farmácia mais perto do paciente, continuou a proteger o paciente contra os efeitos nocivos do centrar-se no medicamento e sua entrega ao que Manasse denominou desventuramento de resumo dos sistemas biológicos ao invés de drogas. pacientes individuais. Farmácias líderes estão corretas na busca Esta fase introspectiva de transição, no do papel fundamental da farmácia. Certamente, qual a farmácia prosseguida e legitimação da uma profissão com uma identidade bem identidade profissional, talvez tenha sido tanto definida e um propósito claramente articulado uma resposta inevitável para o desaparecimento tem mais a oferecer ao bem comum do que da função de boticário e um precursor aquele que continua a ser encapsulado em necessário de amadurecimento profissional. partidarismo introspectivo. A finalidade social e Muitos farmacêuticos tiveram que desenvolver profissional da farmácia deve ser claramente novas funções socialmente necessárias e, em delineada como a primeira e mais importante seguida, testar a sua competência para realizá- clínica. Esta deve ser a sua raison d'être las. Infelizmente, estas novas auto-realizações essencial, pois, em nossa opinião, não há as funções clínicas têm sido lentas para penetrar nenhuma alternativa viável. Além de apoiar a na profissão. Embora muitos farmacêuticos concepção funcionalista da farmácia clínica, no fervorosamente expressam seus desejos de entanto, os farmacêuticos devem estar realizá-los, outros parecem preferir o status quo. preparados para assumir a responsabilidade para Da mesma forma, algumas organizações a indústria farmacêutica dos cuidados de saúde farmacêuticas expandem suporte às funções mais evidente. Fazer o contrário é a abdicar dos enquanto outros se opõem. Atualmente a imperativos éticos que andam de mãos dadas farmácia aparece como uma coleção de facções com a preparação educacional e profissional dos polêmicas e grupos dissidentes, ainda "uma farmacêuticos. profissão em busca de um papel", mas agora Muitos farmacêuticos estão de pé no uma profusão incapaz de escolher entre uma limiar da maturidade profissional, aliás, muitos variedade desconcertante de funções e incapaz atravessaram esse limiar em fase de de superar uma variedade de "barreiras de atendimento a pacientes. Maturidade prática clínica". profissional tem muito em comum com a maturidade como pessoa. Um atributo comum a ambos é uma visão de mundo, uma expectativa missão é o nosso compromisso de atender a essa de que um vive melhor usando um poder para necessidade. Dado que a morbidade relacionada servir a algo maior que si mesmo. Outro a medicamentos representa um problema social atributo comum a ambos é a aceitação da caro, várias questões devem ser respondidas responsabilidade por suas ações. Alguns antes de a farmácia estar pronta para reivindicar farmacêuticos entendem esses dois conceitos, seu mandato e afirmar a sua missão. O que mas têm sido incapazes de cruzar o limite, exatamente é o fenômeno da morbidade porque eles não conseguem ver oportunidades. relacionada a medicamentos e mortalidade, o Há limites para o que os profissionais indivíduo que isso tem a ver com a farmácia? Pode pode realizar no mundo corporativo e algumas taxas de morbidade e mortalidade coletivamente controlado. A grande maioria dos relacionadas ao medicamento ser impedida, por farmacêuticos precisam do apoio de um custo aceitável? Os farmacêuticos podem organizações farmacêuticas, instituições ajudar a evitar estes incidentes? educacionais e empregadores corporativos para avançar na maturidade profissional. Se essas instituições e organizações devem continuar a CAUSAS E DEFINIÇÕES olhar para dentro, perguntando apenas o que é bom para eles ou para a profissão, a maioria irá Medicamentos são administrados com a certamente continuar a experimentar a dor do finalidade de alcançar resultados definitivos que desenvolvimento reprimido. Se, por outro lado, melhorem a qualidade de vida do paciente. estas instituições e organizações que estão Estes resultados são (1) a cura de uma doença, prontas para perguntar o que a farmácia pode (2) redução ou eliminação dos sintomas, (3) fazer para servir um bem maior, a resposta está interromper ou retardar de um processo de esperando por eles. Existe hoje um problema doença, e (4) a prevenção de uma doença ou grave na assistência médica que necessita sintomas. No entanto, sempre que os urgentemente de atenção especializada - ou seja, medicamentos são dados, o potencial de que da morbidade relacionada com a droga e da resultados que diminuem a qualidade de vida do mortalidade evitáveis. paciente está sempre presente. Estes resultados menos do que ideais podem resultar das TAXAS DE MORBIDADE E seguintes causas: MORTALIDADE RELACIONADAS: INCIDÊNCIA E CUSTO 1. Prescrição inapropriada • Regime impróprio (medicamentos Talley e Laventuriers8 estimaram que inadequados, forma farmacêutica, dose, 140.000 pacientes morreram e um milhão foram via, intervalo de dosagem ou duração) hospitalizados nos Estados Unidos em 1971 por causa das reações adversas a medicamentos • Regime Desnecessário (RAM). Mais recentemente, Manasse6,7 revisão da literatura sobre a desventura de 2. Entrega imprópria medicamentos e concluiu que existe um • Medicamentos não disponíveis quando problema grave. Cerca de 12.000 mortes e necessários por causa de (1) as barreiras 15.000 internações hospitalares devido a econômicas (por exemplo, a farmácia reações adversas foram notificados ao FDA em que não estoca medicamentos, o 1987, mas o número de reações adversas paciente não queira ou não possa relatadas pode ser uma pequena fração, talvez comprá-lo), (2) as barreiras apenas 10% do número de verdade6,7. O custo biofarmacêuticas (por exemplo, a da morbidade relacionada com os medicamentos formulação inadequada), ou (3) as nos Estados Unidos foi estimado em até US $ 7 barreiras sociológicas (por exemplo, bilhões anuais. sistema de distribuição institucional de Porque é que a incidência e custo dos medicamentos ou zelador do paciente farmacêuticos causam morbidade relacionada não administra o medicamento). com medicamentos para fazer mudanças drásticas em suas atitudes e comportamento? • Erro envolvendo dosificação (1) Porque os farmacêuticos estão buscando um prescrição incorreta ou novo mandato profissional e uma nova missão inadequadamente rotulados ou (2) profissional. O conceito de um mandato informações incorretas ou paciente profissional requer que entendamos o que a ausente ou aconselhamento. sociedade precisa dos farmacêuticos, e nossa 3. Comportamento impróprio do paciente experimenta um resultado ótimo de cuidados médicos. Strand et al10 identificou oito • Conformidade com o regime inadequado categorias de problemas relacionados com medicamentos: • Abandono do regime adequado 1. Indicações não tratadas. O paciente tem um problema médico que exige o medicamento terapêutico (uma indicação para o uso de 4. Paciente idiossincrático medicamentos), mas não está recebendo um medicamento para essa indicação; • Idiossincrática (hipersensibilidade) resposta ao medicamento 2. Seleção inadequada de medicamentos. O paciente tem uma indicação medicamento, mas • Erro ou acidente está tomando o remédio errado;
3. Dosagem Subterapêutica. O paciente tem um
problema médico que está sendo tratado com muito pouco do medicamento correto;
5. Monitoramento inadequado 4. Falha de receber medicamentos. O paciente
tem um problema médico que é o resultado do • Não é possível detectar e resolver uma não recebimento de um medicamento (por decisão inadequada terapêutica exemplo, por razões farmacêuticas, psicológicas, sociológicas ou econômicas); • Falta de acompanhamento dos efeitos do regime de tratamento para o paciente 5. Sobredosagem. O paciente tem um problema médico que está sendo tratado com o Das cinco causas básicas da evolução do medicamento correto em demasia (toxicidade); paciente, o acompanhamento inadequado pode ser o mais importante e o menos apreciado. 6. Reações Adversas a Medicamentos. O Muitas causas de resultados insatisfatórios paciente tem um problema médico que é o podem ser detectadas por monitoração resultado das uma RAM ou efeito adverso; cuidadosa. Morbidade relacionada com 7. Interações Medicamentosas. O paciente tem medicamento é o fenômeno do aborto um problema médico que é o resultado do um terapêutico ou mau funcionamento, falta de um medicamento-medicamento, medicamento de agente terapêutico para produzir o resultado alimentos (agrotóxicos), ou interação de terapêutico pretendido. O conceito inclui tanto a medicamento de laboratório; falha do tratamento (por exemplo, a falta de curar ou controlar a doença) e a produção de 8. Uso de drogas sem indicação. O paciente está novos problemas médicos (por exemplo, um tomando um medicamento por nenhuma efeito de medicamento adverso ou tóxico). indicação médica válida. Morbidade relacionada com medicamento é a manifestação clínica ou biossocial de resolver PREVENÇÃO DE TAXAS DE os problemas da droga e podem ser MORBIDADE E MORTALIDADE reconhecidos pelo paciente, um zelador, ou um RELACIONADAS médico. Caso não seja reconhecido e resolvido, a morbidade relacionada com medicamentos Algumas morbidades relacionadas com (que se manifesta tanto como a falta de medicamentos que o resultam dos problemas tratamento ou de um novo problema médico) relacionados com as drogas descritas acima são pode levar a mortalidade relacionada com imprevisíveis, muitas vezes porque a morbidade medicamentos, o último aborto terapêutico. é idiossincrática (por exemplo, ocorre por algum Morbidade relacionada com medicamentos motivo, não reconhecido específico para cada geralmente é precedido por um problema paciente). A primeira ocorrência de uma RAM relacionado com medicamentos. Um problema alérgica em um paciente é um exemplo. relacionado com medicamentos é um evento ou Idiossincrasia do paciente, no entanto, é apenas circunstância que envolve o tratamento uma das cinco básicas causas de morbidade medicamentoso que realmente ou relacionada com medicamentos listados potencialmente interfira com o do paciente que anteriormente. Outras morbidades relacionadas com medicamentos são bastante previsíveis e medidas de medicação relativamente simples e podem ser prevenidas. Por exemplo, muitos monitorização da terapia. medicamentos têm reconhecidos intervalos de Burnum13 identificou 42 RAMs de uma dosagem, e se um paciente tem uma reação série de 1000 pacientes (724 pacientes de tóxica ao receber uma dose muito maior do que consultório e de 276 pacientes do hospital). Ele o habitual pode ser justificado no julgamento da classificou 23 das RAMs como evitáveis e toxicidade para ter sido evitados. comentou que seis reações evitáveis diretamente Há uma grande área cinzenta de envolviam a farmácia. possibilidades de evitar morbidades Em dois estudos em hospitais franceses, Trunet relacionadas com medicamentos, como sugerido e seus colaboradores examinaram admissões de por quatro das cinco possíveis causas. Destes, o cuidado agudo para os cuidados intensivos. Seu acompanhamento inadequado parece relatório 14 (1980), primeiro mostrou que 4,3% especialmente importante. Por exemplo, pode-se de 325 internações foram preveníveis devido a julgar a segunda ocorrência de uma reação RAMs ou erro terapêutico, enquanto o seu idiossincrática ao medicamento ter sido evitado segundo relatório15 (1986) separou uma série de se o primeiro poderia ter sido descoberto pelo 1.651 internações, mostrando que 2,6% foram próprio paciente ou revisando a utilização preveníveis e relacionados com medicamentos. adequada de registros. Internações preveníveis representavam cerca de Há três elementos lógicos na definição do metade (61% para o estudo de 1980 e 44% para conceito de evitar a morbidade relacionada com o estudo de 1986) de todas as internações medicamento. Em primeiro lugar, o problema relacionadas com medicamentos. do medicamento deve ser reconhecível e da Lakshmanan et al.16 estudou 834 probabilidade de um resultado indesejável internações ao serviço médico de um hospital de clínicos devem ser previsíveis. Em segundo Ohio em julho e agosto de 1984. Eles lugar, as causas desse resultado devem ser identificaram 35 internações relacionadas a identificáveis. Em terceiro lugar, essas causas medicamentos (4,2%), dos quais 17 (2% do devem ser controláveis. Portanto, a classificação total) foram consideradas preveníveis. Mais real de uma morbidade relacionada com uma vez, cerca de metade de todas as medicamentos como evitáveis depende de um morbidades relacionadas com a droga foram padrão de atendimento. Ou seja, por mais julgadas preveníveis. rigorosos padrões de atendimento, mais Ives et al.17 olhou para os pacientes que foram morbidades relacionadas com medicamentos registrados num centro de prática familiar e seriam classificados como evitáveis. práticas associadas. De 293 internações em Nos estudos descritos a seguir, os unidades de medicina familiar, 17 RAMs especialistas revisaram os registros médicos envolvidas, apenas dois desses foram para identificar a morbidade relacionada com considerados evitáveis. O período de residência medicamentos e mortalidade e, com uma médica na qual o estudo foi realizado utiliza exceção, para classificá-los como evitáveis ou farmacêuticos clínicos como recurso educativo. não evitáveis. Estes investigadores não definem Os autores não fizeram nenhuma reclamação a um padrão de atendimento ou fornecem critérios esse respeito, mas é possível que os esforços para prevenção. educacionais expliquem em parte a baixa Em 1976 McKenney e Harrison11 incidência de internações preveníveis informou que 59 (27%) de 216 admissões para relacionadas com medicação em estudo. uma unidade geral de cirurgia médica envolveu Em 1977, Porter e Jick18 relatou uma problemas relacionados à medicamentos. taxa de morte relacionada com a droga nos Destes, 24 admissões envolveram RAMs e 35 Estados Unidos, de 1,2 óbitos por 1.000 envolveram descumprimento, superdosagem, ou internações, um segundo próximo à taxa de terapia inadequada. Stewart et al.12 relatou que mortalidade relacionada com a droga na Nova 20% das internações em um serviço de Zelândia. O estudo mostrou que cerca de 1% psiquiatria eram atribuíveis ao abandono, efeitos das internações hospitalares levou a mortes adversos, ou de superdosagem. Nem o relatório relacionadas às medicamentos, dos quais cerca descreve como as internações eram preveníveis, de 25% eram preveníveis. Os autores foram mas a maioria das internações hospitalares em bastantes conservadores e podem ter omitido caso de incumprimento, a sobredosagem e algumas mortes relacionadas às medicamentos. terapia inadequada, e muitas internações para o Mais recentemente, Dubois e Brook 19 tratamento de efeitos adversos, efeitos das estudaram mortes preveníveis em 12 hospitais. drogas psiquiátricas, parece evitável por A maioria dos médicos avaliadores classificaram 17 de 70 mortes em pacientes com pneumonia como preveníveis; cerca da metade os critérios de adequação tiveram uma média das mortes evitáveis foram devido a uma gestão DHP dois dias mais curtos do que os pacientes inadequada de líquidos ou a escolha inadequada cujo tratamento não satisfez esses critérios (p dos agentes antimicrobianos. Nove das 50 <0,05) b. Em um estudo semelhante por Knapp mortes em pacientes com acidentes vasculares et al., 22 a diferença média na DPH entre cerebrais poderiam ser prevenidos, e duas das pacientes cuja terapia preencheram os critérios nove mortes foram atribuídas à gestão de conveniência e de pacientes cujo tratamento inadequada de líquidos ou manejo inadequado não foi de 2,2 dias para os pacientes com da sepse. Houve 23 mortes preveníveis em pneumonia pneumocócica (p <0,05) e 1,2 dias pacientes com infarto do miocárdio. Destes, para os pacientes com pielonefrite (p <0,05). quatro foram julgados devido à gestão Nesses estudos verificou-se que a prescrição inadequada de líquidos, dois foram devido à inadequada, muitas vezes constituída falta de controle das arritmias cardíacas, e um subtratamento. deles foi devido ao manejo inadequado da A toxicidade dos medicamentos sepse. aumentam os custos do atendimento. Eisenberg Não havia problemas metodológicos et al.23 revisaram os registros médicos de 1.756 básicos com a maioria desses estudos. Nenhum pacientes que receberam aminoglicosídeos e dos pesquisadores tinham um conceito constatou que 7,3% deles desenvolveram totalmente definido de prevenção, mas sim, eles nefrotoxicidade com aminoglicosídeos. O custo deixaram a decisão para um ou mais avaliadores total médio adicional foi US$ 2.501 por no prontuário. A falha de tratamento20 parece ter paciente com nefrotoxicidade por sido excluído ou sub-representado em relação a aminoglicosídeos associados, ou US$ 183 por RAM, os efeitos adversos e toxicidade. paciente recebendo aminoglicosídeos. Incidências nas amostras particulares não foram A prevalência de morbidade relacionada com a ajustadas para uma idade típica, sexo ou mistura medicação, à evidência de que muito do que é de diagnóstico dos pacientes. Por essas e outras evitável, e as evidências que a prevenção pode razões, é difícil fazer generalizações sobre a realmente diminuir os custos totais, enquanto a prevalência de morbidade relacionada com a melhoria da qualidade dos cuidados de medicação ou a mortalidade preveníveis em estabelecer claramente o elemento de uma população de pacientes típicos. necessidade social. Grande parte do problema No entanto, em quatro estudos, cerca da não é inerente a medicamentos em si, mas a metade de todas as morbidades relacionadas forma como são prescritos, dispensados, e com a medicação foram considerados utilizados pelos pacientes. A pergunta seguinte, preveníveis. Mesmo que falhas no tratamento então, é se os farmacêuticos têm as habilidades são ignoradas, a prevenção de metade de todos e conhecimento para diminuir esse problema em os pontos de RAMs fora um problema sério de nossa sociedade. cuidados médicos. IMPACTO DOS SERVIÇOS CUSTOS DA PREVENÇÃO DA FARMACÊUTICOS MORBIDADE RELACIONADA COM MEDICAMENTOS E MORTALIDADE Nós estamos cientes de nenhum estudo diretamente relacionados à prevalência de É difícil fazer generalizações sobre o prevenção a morbidade relacionada com os custo da prevenção da morbidade relacionada medicamentos e da mortalidade para o tipo dos com medicamento e da mortalidade. serviços farmacêuticos prestados. Há, no O senso comum sugere que a morbidade entanto, uma pesquisa mostrando que os relacionada com a medicação, que resulta em serviços farmacêuticos podem reduzir visitas a gabinetes médicos ou internação significativamente o custo total dos cuidados e hospitalar, ou que prolonga a Duração de do tempo de internação. Conectando-se essa Permanência Hospitalar (DPH), é muito cara, e literatura e a literatura sobre a prevenção da alguns estudos confirmam isso. morbidade relacionada com os medicamentos Knapp e colegas de trabalho21 mostrou que a requer alguma interpolação. Primeiro, há muitos adequação da terapia de droga pode estar trabalhos que documentam que os serviços relacionada à DPH. farmacêuticos podem contribuir para a melhora Eles usaram critérios explícitos para avaliar a dos resultados clínicos.24 Por outro lado, um adequação do tratamento medicamentoso estudo inicial dá suporte a uma conexão teórica administrado a pacientes com pielonefrite. Os entre a prevenção da morbidade relacionada pacientes, cuja terapia antimicrobiana preencheu com a medicação e DPH. McKenney e Wassermanzs relataram em a mudança simultânea na DPH no hospital que um estudo feito no âmbito do Programa de se destinava a servir como controle. No entanto, Colaboração à Fiscalização de Medicamentos de os dois hospitais não parecem ter sido Boston. Observaram enfermeiras e monitoraram comparáveis, bem como a falta de importância RAMs e os dados coletados para duas unidades de uma redução (10%), moderada em DPH pode de estudo DPH, 20 leitos de observação, durante ter sido devido ao grande desvio padrão da três períodos de 30 dias (Outubro de 1973, variável dependente. Como o estudo de Fevereiro de 1974, e setembro de 1974). No McKenney e Wasserman, o estudo de Herfindal primeiro período, as medicações eram sugere que serviços farmacêuticos podem distribuídas aos pacientes de acordo com a reduzir DPH, mas o projeto de séries temporais prescrição de um procedimento de internação, pode admitir outras explicações. com uma limitada “ação de chão”. Não houve Kelly et al.27 avaliou o impacto de revisão farmacêutica da terapia medicamentosa. serviços farmacêuticos clínicos sobre o uso de No segundo período o sistema de distribuição fluidos intravenosos em um estudo com um de medicamentos foi continuado, e quatro projeto randomizado e controlado. Seus dados farmacêuticos regularmente avaliados e mostraram uma diferença significativa de DPH adequados do tratamento medicamentoso e entre o grupo farmacêutico monitorado (estudo) sempre consultavam com enfermeiros ou e o grupo de controle, a DPH média para o médicos para resolver quaisquer problemas que grupo de estudo foi de 2,4 dias mais curtos do detectado. No terceiro período as avaliações e que para o grupo de controle. consultas farmacêuticas continuaram, e o Clapham et al.38 avaliaram três sistemas sistema de distribuição de medicamentos foi de controle de uso de drogas em um hospital de mudado para um procedimento de dose unitária. ensino. Eles realizaram um ensaio clínico A média ±D.P. LOS foi de 12,0 ±8,7, controlado comparando DPH, o custo total por 7,6 ±5,9 e 8,3 d: 7,0 dias, em períodos internação e medicamentos e custos de compreendidos entre 1 (n = 77), 2 (n = 64) e 3 assistência farmacêutica por internação entre os (n = 73), respectivamente, e a incidência de pacientes que receberam cuidados de três RAM foi de 21% , 16% e 8%, respectivamente. equipes de acompanhamento. Uma equipe de O declínio na DPH e na incidência de RAM é pacientes recebeu serviços de dose unitária em coerente com a constatação de que pacientes que um farmacêutico revisava a terapia que sofreram um RAM permaneceram no medicamentosa como parte de uma unidade de hospital 50% a 80% mais do que pacientes que seleção, enquanto que os pacientes de outra não têm um. A importância fundamental destes equipe receberam serviços através de um dados é que eles sugerem uma relação entre os sistema de drogas de uso de controle, que RAMs e DPH. Eles também podem sugerir que incluiu os farmacêuticos na unidade de os serviços farmacêuticos afetam DPH, afetando atendimento a pacientes. (O sistema de drogas as taxas de RAM, mas outras explicações são de uso de controle para a equipe de restantes plausíveis ainda por causa do projeto de séries não foi muito melhor do que a do controle, de temporais deste estudo. modo que a equipe não é discutida aqui.) Estudos também têm sugerido uma pacientes no sistema de medicamentos de uso de associação entre as mudanças na assistência controle tiveram uma média DPH 1,5 dias mais farmacêutica e reduções na DPH. Herfindal et curtos e um custo total médio admissão por US$ al.26 avaliou o efeito da intervenção 1.300 mais baixo do que os pacientes no sistema farmacêutica sobre a prescrição em ortopedia. para dose unitária após as correções foram feitas Eles coletaram dados sobre a prescrição, os para a idade, gravidade da doença e o custos do medicamento, e tempo de internação diagnóstico. Quando o custo aproximado da hospitalar para as unidades de ortopedia em dois prestação dos serviços extra farmacêuticos foi hospitais por um período de 27 meses. Em um subtraído, o custo total médio por internação hospital de serviços farmacêuticos foram para pacientes do sistema experimental foi implementadas e nos outros não foram. Na inferior a US$1.238 dólares para o grupo de média, o primeiro hospital DPH diferiu em 0,7 unidade de dose única. Os autores não poderiam dia entre o período antes da aplicação e o atribuir aleatoriamente os pacientes para os período em que os serviços estavam sendo grupos, mas os trabalhos foram feitos pelo prestados. Depois que os serviços foram departamento de admissão do hospital em interrompidos, DPH média subiu para um valor estudo, que não sabia sobre o estudo e que ligeiramente superior à média de pré- seguiu os seus próprios procedimentos implementação. O declínio da DPH não foi independentes de atribuição do paciente. estatisticamente significante, e foi menor do que Kidder29 revisou a literatura sobre o 2. O custo de morbidade pode ser efeito de serviços de consultoria farmacêutica substancialmente maior do que o custo do em pacientes do lar de idosos. O estudo de tratamento medicamentoso em si. liderança nesta área foi o de Thompson et al.30 3. Serviços farmacêuticos podem estudo do efeito da gestão farmacêutico de melhorar os resultados e reduzir os custos de pacientes de longa permanência em um atendimento. Isso pode ser feito através da estabelecimento de enfermagem especializados prevenção ou detecção e resolução de na Califórnia. A partir de fevereiro 1981 a problemas relacionados com a droga que pode janeiro de 1982, dois farmacêuticos levar a taxas de morbidade e mortalidade conseguiram o tratamento farmacológico em 67 relacionadas, tanto pelo aumento da eficácia da pacientes. Eles realizaram as avaliações dos terapia medicamentosa e evitando efeitos pacientes e identificações dos problemas, adversos. prescrevendo novos medicamentos, doses Acreditamos que a literatura sobre a ajustadas, e medicamentos interrompidos. Os prevenção da morbidade relacionada a pacientes do grupo controle foram tratados por medicamentos e o potencial farmacêutico para um internista no consultório particular. Durante evitar que justifiquem pedidos à farmácia de um o ano de estudo, os pacientes do grupo mandato para ajudar o paciente a obter a melhor farmacêutico de gestão tiveram um número terapia possível e, em especial para proteger o significativamente menor de prescrições ativas, paciente do mal. Se o público soubesse o que significativamente mais baixos níveis de sabemos sobre a morbidade relacionada a cuidados (por exemplo, os cuidados em casa), medicamentos e mortalidade, não é só pedir que um número significativamente menor de mortes os farmacêuticos instaurarem medidas e internações, menos do que o grupo controle (p preventivas, que exigiria uma ação desse tipo. = 0,06). A diferença na estimativa de poupança Nós pensamos que este sempre foi o líquida entre os dois grupos foi de US$ 7.000 mandato de farmácia, mas que muitos por paciente. farmacêuticos se recusam a aceitá-lo em seu A nossa busca de literatura revelou significado moderno, não-tradicional. Num dia apenas um estudo sobre serviços farmacêuticos o farmacêutico pode ter sido o bastante para aos custos totais do atendimento ambulatorial. dispensar o medicamento correto, corretamente Cummings et al.31 realizou um estudo de um ano rotulado. Hoje, mais é exigido de nós. O da retrospectiva de caso controlado sobre efeitos primeiro princípio da assistência médica é de avaliação, farmacêutico, acompanhamento e primum non nocere (primeiro, não fazer mal). O educação de 129 pacientes adultos do sexo código de ética APhA adotado em 1969 afirma masculino que recebem a terapia que "o farmacêutico deve manter a saúde e a medicamentosa (mais de seis prescrições ativa). segurança dos pacientes deve ser de primeira Melhorias dos serviços farmacêuticos foram consideração e deve prestar a cada paciente a associadas com taxas de internação medida plena da capacidade profissional como significativamente menor e o número médio de um profissional de saúde essencial"32 dias de atendimento hospitalar. Os Aceitando este mandato vai pesquisadores podem ter selecionado os aumentar muito o nível de responsabilidade do assuntos de forma arbitrária, por isso, é farmacêutico aos pacientes, e descarregar essa impossível determinar se os grupos eram responsabilidade vai exigir mudanças equivalentes. filosóficas, organizacionais e funcionais na prática da farmácia. Podemos começar a MANDATO DE FARMÁCIA E MISSÃO implementar estas alterações necessárias por PARA O SÉCULO XXI entender primeiro os conceitos básicos associados com o nosso mandato para evitar Resumindo, a literatura sugere as taxas de morbidade e mortalidade relacionadas seguintes proposições: ao que é, por definição de uma missão da prática da farmácia de acordo com nosso 1. O tratamento medicamentoso envolve mandato. riscos. Em alguns sistemas médico- farmacêuticos estes riscos não são A missão da prática da farmácia não é só adequadamente controlados, e a terapia o que temos vir a chamar farmácia clínica. As medicamentosa causa substancial morbidade e pesquisas aqui discutidas, e outros estudos mortalidade (reações tóxicas e efeitos adversos publicados nos últimos 20 anos, 23,33 sugerem e falhas talvez do tratamento). que conhecimento e habilidades clínicas por si só não são suficientes para maximizar a eficácia dos serviços farmacêuticos. Deve haver também prioridade a farmácia. Podem-se transformar a uma filosofia de práticas adequadas e uma partir do autoexame do profissional bem-estar estrutura organizacional em que praticar. Nós para uma maior responsabilidade com o público, denominamos a filosofia dos cuidados nós podemos avançar em maturidade necessários a prática farmacêutica e da estrutura profissional. organizacional que facilita a prestação desses cuidados do sistema de assistência farmacêutica. DEFINIÇÃO DOS CUIDADOS A missão da prática da farmácia, que é FARMACÊUTICOS coerente com seu mandato, é a prestação de cuidados farmacêuticos. 1,34 Atenção farmacêutica é a provisão Atenção farmacêutica é a provisão responsável do tratamento medicamentoso com responsável do tratamento medicamentoso com o propósito dos alcançar resultados definitivos o propósito de alcançar resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida de um que melhorem a qualidade de vida de um paciente. Estes resultados são (1) a cura de uma paciente. Estes resultados, que foram doença, (2) eliminação ou redução da mencionados anteriormente, são (1) a cura de sintomatologia do paciente, (3) interromper ou uma doença, (2) redução ou eliminação dos retardar de um processo de doença, ou (4) sintomas, (3) interromper ou retardar de um prevenção de uma doença ou sintomatologia. processo de doença, e (4) prevenção de uma Atenção Farmacêutica envolve o doença ou sintomas. Atenção farmacêutica processo através do qual um farmacêutico envolve três principais funções em nome do coopera com um paciente e outros profissionais paciente: (1) identificar potenciais e reais na concepção, implementação e monitorização problemas relacionados com medicamentos, (2) de um plano terapêutico que produzirá resolver problemas reais relacionados a resultados terapêuticos específicos para o medicamentos, e (3) evitar potenciais problemas paciente. Por sua vez, envolve três funções relacionados com medicamentos. (As oito principais: (1) identificar potenciais e reais categorias de problemas relacionados a problemas relacionados com medicamentos, (2) medicamentos foram listados anteriormente). A resolver problemas reais relacionados a resolução de problemas e levar a prevenção para medicamentos, e (3) evitar potenciais problemas a concepção, implementação e monitorização de relacionados com medicamentos. um plano terapêutico que o farmacêutico Atenção Farmacêutica é um elemento acredita que aperfeiçoa alcançar o objetivo necessário de cuidados de saúde, e deve ser terapêutico. integrada com outros elementos. Atenção Assistência farmacêutica deveria ser farmacêutica é, no entanto, prevista em integrada com os demais elementos dos benefício direto do paciente, o farmacêutico é cuidados de saúde. É, no entanto, previsto para responsável diretamente ao paciente para a o benefício direto do paciente, o farmacêutico qualidade desse atendimento. A relação assume a responsabilidade direta pela qualidade fundamental na assistência farmacêutica é uma dos que cuidam. Atenção farmacêutica se baseia troca mutuamente benéfica em que o paciente em uma aliança entre o paciente, que promete concede autoridade para o prestador e o conceder autorização para o provedor, e o prestador dá competência e compromisso prestador, que promete competência e (assume a responsabilidade) para o paciente. compromisso (responsabilidade) para o Os objetivos fundamentais, processos e paciente. 1,35-37 relações da atenção farmacêutica existem É tempo para cada farmacêutico para independentemente da configuração de prática. decidir se ele vai aceitar o mandato da sociedade e se ele vai aprovar a assistência PROBLEMAS E PROPOSTAS farmacêutica como sua missão profissional. Há limites, porém, que as pessoas podem realizar Problema 1. Quem é capaz de sozinhas. Portanto, é também o tempo para as fornecer Assistência Farmacêutica e que vai organizações farmacêuticas, instituições de escolher que lhe fornecesse? ensino e empresas de atendimento a pacientes Supondo que chegar a um consenso sobre o de decidir se querem ser parte do problema mandato de farmácia, a primeira questão refere morbidade e mortalidade relacionada a que possam prestar assistência farmacêutica. medicamentos ou parte da solução. Todos nós Permissão profissional - licenciamento - é temos que estabelecer a prevenção, diferente de um mandato, porque a profissão por identificação e solução de problemas si só não pode reclamar de licença. Pelo relacionados a medicamentos como primeira contrário, a sociedade deve conceder a licença. A questão é por que os legislativos estaduais e assistência farmacêutica, então é hora da outros órgãos reguladores devem dar permissão farmácia organizada dizer claramente que a farmacêutica para fornecer assistência competência para prestar assistência farmacêutica. farmacêutica deveria ser o nível mínimo Quatro critérios devem ser cumpridos aceitável de competência. Se esta conferência antes dos farmacêuticos ter a autoridade para concorda com essa lógica, ele deverá abordar a prestar assistência farmacêutica e antes os questão de como alcançar a competência farmacêuticos devem aceitar essa generalizada no menor tempo possível. Durante responsabilidade: (1) o fornecedor deve ter o os próximos 5 a 10 anos (se as circunstâncias conhecimento adequado e as competências nas lhe derem muito tempo), deve ser exigido que áreas de farmácia e farmacologia clínica (2), o cada farmacêutico novo e cada praticante fornecedor deve ser capaz de mobilizar o cumpra os critérios mínimos de competência sistema de distribuição de medicamentos através para oferecer assistência farmacêutica. Este, por do qual as decisões de consumo de sua vez exige o desenvolvimento de (1) critérios medicamentos são implementados, (3) o de competência adequado, (2) um exame ou fornecedor deve ser capaz de desenvolver as outro método de medição para a aplicação dos relações com o paciente e outros profissionais critérios (3), estatuto jurídico ou econômico (por de saúde que são necessários na prestação de exemplo, licenciamento ou re-licenciatura) para cuidados farmacêuticos, e (4), Em termos aqueles que conseguem passar no exame (4), práticos, deve haver um número suficiente de um programa de (re-educação) educacional que fornecedores de servir à sociedade. Hoje não há prepara os farmacêuticos a passar no exame, e ocupação possível para reivindicar uma série de (5) um programa de recrutamento que convence profissionais competentes suficientes para os potenciais farmacêuticos e profissionais atender a necessidade social de assistência existentes que o ensino clínico ou reeducação farmacêutica. Entretanto, a educação vale a pena seu investimento de tempo, esforço farmacêutica vem mais perto do que qualquer e o dinheiro. Esta conferência deve considerar outro programa de educação profissional. Em as estratégias e os métodos para atingir esses geral, não são farmacêuticos suficientes para objetivos. atender à necessidade da sociedade. Algumas pessoas podem não concordar que todo farmacêutico praticante cumpre os três primeiros critérios na medida do necessário, portanto, a questão principal diz respeito à mão, que farmacêuticos devem prestar assistência farmacêutica. A Organização da Farmácia tem tentado resolver esta questão muito sensível da competência para prestar assistência farmacêutica através da estrutura tradicional de especialização profissional. Foi proposto e, finalmente aceite, que farmácia clínica (também referida como farmacológicas) pode ser tratada como uma prática de especialidade. Não por, a competência para prestar assistência farmacêutica seria considerado um nível especial de competência - que não era esperado a cada farmacêutico para conseguir. Isso evitou a necessidade politicamente perigosa de afirmar claramente o problema, ou seja, farmácia precisa de uma forma para identificar farmacêuticos que são plenamente competentes para prestar a assistência farmacêutica. Seria realmente lamentável se esta estratégia tende a reduzir a obrigação de alguns farmacêuticos a serem profissionalmente competentes. A competência profissional e responsabilidade são o que farmacêutico tem a oferecer ao paciente e são as principais obrigações éticas. Se o mandato de farmácia é a
Grandes redes lideram projeto que valoriza farmacêuticos e amplia acesso dos brasileiros à saúde tem e resume de forma concisa e otimizada para o conteúdo principal do documento