ESCLERODERMIA

Máscara de Agamenón
Civilización del Egeo – Grecia – 2000 a. C.
DEFINICIÓN
La ESCLERODERMIA es una enfermedad de etiología
desconocida, que se caracteriza por engrosamiento y
adherencia del tegumento a los planos profundos,
dificultando su plegamiento.
Estos cambios afectan el tejido conectivo de órganos
internos en las formas sistémicas de la enfermedad.

HISTORIA
1753- CURZIO describió la esclerodermia en una mujer
joven con endurecimiento y engrosamiento de su piel.
1847- GINTRAC introdujo el término “esclerodermia”, del
griego “skleros” (duro) y “derma” (piel).

A partir del siglo XX se comenzaron a describir las

manifestaciones sistémicas de esta entidad.
EPIDEMIOLOGÍA:
La INCIDENCIA varía entre 10 y 20 nuevos casos por
millón de habitantes por año.
El índice de PREVALENCIA es de 240 por millón de
adultos.
Es más frecuente en la mujeres que en los varones en
una relación de 4:1.
Predomina entre los 30 y 50 años, aunque existe una
forma infantil.

Arthritis Rheum 2003; 48: 2246-2255.

ETIOPATOGENIA
La ESCLERODERMIA es una enfermedad de etiología
desconocida.
La participación de factores genéticos que contribuyen al
desarrollo de la enfermedad está abalada por la
presencia de esclerodermia en familiares:
1,6% de ocurrencia en familiares versus
0,026% en la población general.

En los aborígenes de la tribu “choctaw” de Oklahoma, la

prevalencia de la esclerodermia se encuentra aumentada
50 veces.

Arthritis Rheum 2001; 44: 1359-1362.

Respecto a los haplotipos HLA:
HLA -DR1–DR5–DR7 se asocia a esclerodermia sistémica
-DR W6 Y DR W52 con hipertensión pulmonar
-DQ7 con LEA y morfea.

Sin embargo los haplotipos HLA estarían más

relacionados con la expresión de un patrón de
autoanticuerpos, que con el desarrollo de la enfermedad
propiamente dicha.
Ejemplo: los anticuerpos antitopoisomerasa I se asocian
al HLA-DR B Iy II que posee un alelo ligado a la
presencia de fibrosis pulmonar.
Aunque no existe una teoría unificadora para explicar la
etiopatogenia de la enfermedad, se sabe que los
procesos más importantes que tienen lugar y originan el
daño de los diversos órganos son:
1- La producción descontrolada y desmedida de los
componentes de la matriz extracelular. Fibrosis.

2- El compromiso microvascular con obliteración de

la luz de pequeñas arterias y arteriolas.

3- La activación del sistema inmune mediada por

linfocitos T y B, con producción de autoanticuerpos,
algunos específicos para la enfermedad, y liberación de
linfoquinas y factores de crecimiento.
*Los autoanticuerpos específicos serían producidos
en respuesta a un Ag con “mimetismo molecular”.
(CMV-UL94 y NAG-2).
Proteínas retrovirales – Ag topoisomerasa 1.

*El grado de infiltración linfocitaria se correlaciona con la severidad y

progresión de la esclerosis cutánea.

*La inhibición de la degradación de la matriz extracelular lleva a su

acumulación.

*La alteración de los vasos sanguíneos cutáneos y de órganos

internos, se caracteriza por un infiltrado celular perivascular y
fibrosis.

*El microquimerismo de células fetales abre la

hipótesis de que la esclerodermia sea en realidad
una enfermedad aloinmune.

Mol Immunol 2004; 41:1123-1133

Ann intern Med 2004; 140:37-50.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El American College of Rheumatic Disease (ARA) definió
los Criterios y clasificó las esclerodermias en:
*Formas localizadas: MORFEAS
*Formas sistémicas: ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA
Subgrupos: ES LIMITADA (60%) Y DIFUSA
*SINDROMES OVERLAP
*ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Criterio mayor para ESCLERODERMIA SISTÉMICA: esclerosis

proximal.

Criterios menores: Cicatrices puntiformes de pulpejos.

Fibrosis pulmonar bibasal.
Esclerodactilia.
Arthr Rheum 1980; 23: 580-590.
J Am Acad Dermatol 1996; 35: 609-614
El compromiso visceral se manifiesta en forma más
temprana que en la ESL, y puede presentar entre otros
trastornos gastrointestinales, renales, pulmonares,
cardíacos y musculoesqueléticos.

Fenómeno de Raynaud
Manifestaciones articulares y musculoesqueléticas.
Manifestaciones digestivas
Manifestaciones pulmonares
Manifestaciones renales
Manifestaciones cardiovasculares
ANTICUERPOS HALLADOS EN PACIENTES CON ESCLERODERMIA
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Anticuerpo Ag contra el que se dirige Implicancia clínica

Scl-70 DNA topoisomerasa I ESD de peor pronóstico. Enfermedad pulmonar

intersticial. Insuficiencia cardiaca derecha. Sus
niveles correlacionan con actividad y severidad.

Anticentrómero(ACA) Ag proteicos unidos al DNA del ESL de curso benigno. HTP a largo plazo.
Centrómero. Úlceras digitales recurrentes.

AntiU1 RNP Ribonucleoproteínas U1 Enfermedad Mixta del TC. Fibrosis pulmonar

en pacientes con ES.
Antihistona Histonas ESD con fibrosis pulmonar severa
ANTICUERPOS ANTINUCLEOLARES
Anticuerpo Ag contra el que se dirige Implicancia clínica

AntiRNA polimerasa RNA polimerasa I,II y III ESD. Enfermedad rápidamente progresiva
Totales: I,II y III y aumento de la mortalidad por causas
cardíacas y renales.

AntiRNA polimerasa III RNA polimrasa III HTA renovascular.

Antifibrilarina Fibrilarina U3 RNP) ESD severa. Enfermedad vascular y

cardiopulmonar.

Anti PM-Scl Sindrome de superposición ES/polimiositis

AntiTh/to Complejo de ribonucleoproteinas Subgrupo de ESL asociada a fibrosis pulm.

Pequeñas Th/to HTP, alt intestino delgado, hipotiroidismo
Menor sobrevida que los ACA positivos.

AntiKu Heterodímero que une el DNA En polimiositis/ES; ES y LES

ESCLERODERMIA LOCALIZADA
FORMAS CLÍNICAS:
Morfea localizada
Morfea generalizada
Morfea en gotas
Morfea nodular o queloidea
Atrofodermia de Pasini y Pierini
LEA
Morfeas profundas
Morfeas lineales o en banda
Hemiatrofia facial de Parry Romberg
Morfea panesclerótica incapacitante
Morfea bullosa
TERAPÉUTICA DE LA ESCLERODERMIA
Al tratarse de una patología multiorgánica debe ser
multidisciplinario, con un referente que centralice el
estudio y seguimiento del enfermo, para su mejor
contención.
Objetivos:
1-Prevenir y atenuar los síntomas y consecuencias de las
alteraciones vasculares.
2-Interferir en los procesos de producción y depósito de
colágeno en la dermis, favorecer su degradación.
3-Prevenir y corregir las secuelas funcionales.
4-Mejorar la calidad de vida del paciente. Estimular la
participación en grupos de ayuda, acompañamiento
psicoterapéutico, fisioterapia, terapia ocupacional.
VASODILATADORES
Nifedipina: bloqueante de los canales de calcio. Dosis : 30-60mg/día.
Efectos colaterales: hipotensión ortostática, cefalea, flushing.

Diltiazem: vasodilatador bloqueante de canales cálcicos. Dosis: 80-

240mg/día. Algunos trabajos sugieren un beneficio a largo plazo sobre la
evolución de la calcinosis.

Losartán: antagonista del receptor tipo I de la angiotensina. Dosis:

50md/día. Reduce la severidad y frecuencia de los episodios de
Raynaud.

Captopril y enalapril: Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina. Para el tratamiento de la HTA de origen renal en la ES.

Sildenafil: inhibidor de la fosfodiesterasa tipo5, utilizado en la

hipertensión pulmonar relacionada con la ES. Aumenta la liberación de
óxido nítrico provocando relajación del músculo liso capilar. Dosis de 50mg
2 veces por día reducen la frecuencia de los episodios de Raynaud,
con aumento del flujo capilar y curación de úlceras de los pulpejos.

Bosentan: antagonista del receptor de endotelina. No disponible en el país.

ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS Y PROSTACICLINAS
Se utilizan en casos severos que no responden a las
drogas de primera línea, con episodios frecuentes de
isquemia y/o ulceraciones.
Iloprost: induce vasodilatación prolongada. Se administra
por infusión endovenosa a razón de 0,5 a 2ng/kg/min, a
pasar en 8hs, por tres días consecutivos.

Esoprostenol: su utilidad se observa en la hipertensión

pulmonar. 2 ng/kg/min.

ANTIAGRAGANTES PLAQUETARIOS
Se utilizan en el tratamiento de las úlceras.
Cilostazol (50-100mg/día), aspirina, dipiridamol,
ticlopidina.
INMUNOSUPRESORES E INMUNOMODULADORES
Metrotexato: de primera línea en la esclerosis cutánea,
en placas múltiples, lineales, panescleróticas. Puede
asociarse a PUVA, corticoides orales. Tratamiento de 24
semanas, 15-25mg semanales.

Ciclofosfamida: su principal indicación es la alveolitis y

en gangrenas distales progresivas. Pulsos de 500-
1000mg, seguidos de la administración oral de
100mg/día, asociada a corticoides.

Corticoides sistémicos: asociados a otras medicaciones, o

como opción en la fibrosis pulmonar.

Inmunoglobulina endovenosa: en vasculitis

necrosantes, seguida de tratamiento de mantenimiento.
AGENTES ANTIFIBRÓTICOS
Reducen la síntesis de fibras colágenas, aumentan la
actividad de colagenasa. Neutralizan las citoquinas
capaces de estimular la síntesis de colágeno (TGF beta,
IL1-4 y 6.
D-penicilamina: agente quelante del cobre, impide las
uniones cruzadas en las fibrillas de colágeno. Dosis: 250-
750mg/día.

Colchicina e interferón: de eficacia dudosa.

Calcitriol: inhibe la proliferación de fibroblastos, síntesis

de colágeno, activación de linfocitos. Dosis: 0,50-0,75
microgramos/día vía oral por 3 a 6 meses. Resultados
dispares en diferentes trabajos.
FOTOTERAPIA
De primera línea para frenar la esclerosis, no actúa sobre
fenómenos vasomotores. Útil en morfeas con lesiones
múltiples o lesiones cutáneas de las ES.
Mecanismo de acción: apoptosis de linfocitos dérmicos
con reducción de liberación de citoquinas estimulantes de
formación de colágeno y glicosaminoglicanos, aumento
de producción de colagenasa.
PUVA
PUVA –bath
UVA 1
PUVA + retinoides
PUVA + metotrexato.
Fotoféresis extracorpórea.
En la calcinosis:
Litotricia.
Minociclina.
Warfarina.
Diltiazen.
TRATAMIENTO DE LA ESCLERODERMIA LOCALIZADA
En las formas panescleróticas, lineales, hemicorporales:
Metotrexato
Fototerapia UVA 1 NB de mediana potencia o PUVA
después de los 12 años.
Corticoides tópicos
Tracolimus e imiquimod tópicos: publicaciones aisladas
sobre su beneficio.
Vitamina D3 y análogos tópico u oral por lapsos variables.
Minoxidil tópico.