ASUHAN KEPERAWATAN dengan FRAKTUR VERTEBRA (LUMBAL)

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Fraktur

1. Pengkajian Keperawatan

Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan dilakukan secara sistematika

mencakup aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual. Langkah awal dari pengkajian ini adalah

pengumpuln data yang diperoleh dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga, observasi

pemeriksaan fisik, konsultasi dengan anggota tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali catatan

medis ataupun catatan keperawatan. Pengkajian fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi,

perkusi dan auskultasi.

Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada klien fraktur menurut Brunner and Suddarth, 2002

adalah sebagai berikut :

a. Data demografi/ identitas klien

Antara lain nama, umur, jenis kelamin, agama, tempat tinggal, pekerjaan, dan alamat klien.

b. Keluhan utama

Adanya nyeri dan sakit pada daerah punggung

c. Riwayat kesehatan keluarga

Untuk menentukan hubungan genetik perlu diidentifikasi misalnya adanya predisposisi seperti

arthritis, spondilitis ankilosis, gout/ pirai (terdapat pada fraktur psikologis).

d. Riwayat spiritual

Apakah agama yang dianut, nilai-nilai spiritual dalam keluarga dan bagaimana dalam

menjalankannya.

e. Aktivitas kegiatan sehari-hari

Identifikasi pekerjaan klien dan aktivitasnya sehari-hari, kebiasaan membawa benda-benda berat

yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis utama lainnya. Orang yang kurang aktivitas

mengakibatkan tonus otot menurun. Fraktur atau trauma dapat timbul pada orang yang suka

berolah raga dan hockey dapat menimbulkan nyeri sendi pada tangan.

f. Pemeriksaan fisik

1) Pengukuran tinggi badan

2) Pengukuran tanda-tanda vital

3) Integritas tulang, deformitas tulang belakang

4) Kelainan bentuk pada dada

5) Adakah kelainan bunyi pada paru-paru, seperti ronkhi basah atau kering, sonor atau vesikuler,

apakah ada dahak atau tidak, bila ada bagaimana warna dan produktivitasnya.
6) Kardiovaskuler: sirkulasi perifer yaitu frekuensi nadi, tekanan darah, pengisian kapiler, warna

kulit dan temperatur kulit.

7) Abdomen tegang atau lemas, turgor kulit, bising usus, pembesaran hati atau tidak, apakah limpa

membesar atau tidak.

8) Eliminasi: terjadinya perubahan eliminasi fekal dan pola berkemih karena adanya immobilisasi.

9) Aktivitas adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur

10) Apakah ada nyeri, kaji kekuatan otot, apakah ada kelainan bentuk tulang dan keadaan tonus

otot.

g. Tes Diagnostik

Pada klien dengan trauma tulang belakang, biasanya dilakukan beberapa tes diagnostik untuk

menunjang diagnosa medis, yaitu :

1) Foto Rontgen Spinal, yang memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang belakang,

atau tulang intervetebralis atau mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor,

osteomielitis.

2) Elektromiografi, untuk melokalisasi lesi pada tingkat akar syaraf spinal utama yang terkena.

3) Venogram Epidural, yang dapat dilakukan di mana keakuratan dan miogram terbatas.

4) Fungsi Lumbal, yang dapat mengkesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi adanya darah.

5) Tanda Le Seque (tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas) untuk mendukung diagnosa awal

dari herniasi discus intervertebralis ketika muncul nyeri pada kaki posterior.

6) CT - Scan yang dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protrusi discus

intervetebralis.

7) MRI, termasuk pemeriksaan non invasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan tulang dan

jaringan lunak dan dapat memperkuat adanya herniasi discus.

8) Mielogram, hasilnya mungkin normal atau memperlihatkan “penyempitan” dari ruang discus,

menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 untuk klien dengan gangguan

tulang belakang, yaitu :

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi saraf: spasme

otomatis.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme otot; kerusakan

neuromuscular.
c. Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi; perubahan status

kesehatan; ketidakadekuatan mekanisme koping.

d. Immobilisasi berhubungan dengan ketidakmampuan berjalan

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kehilangan sensori dan mobilitas permanen.

f. Retensi urinarius berhubungan dengan cedera vertebra

g. Konstipasi berhubungan dengan efek kerusakan spinalis

h. Disfungsi seksual berhubungan dengan disfungsi neurologi

3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan I

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi saraf: spasme

otomatis.

Tujuan : Nyeri hilang atau terkonrol

Kriteria hasil :

1. Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

2. Klien dapat mengungkapkan yang dapat menghilangkan

3. Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti keterampilan relaksasi,

modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

Rencana tindakan :

1) Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama serangan, faktor pencetus atau memperberat.

Minta klien untuk mendapatkan skala nyeri 1 – 10.

Rasional : Membantu menentukan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan

evaluasi terhadap terapi.

2) Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan klien dalam posisi semi fowler dengan

tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi telentang dengan atau tanpa

meninggikan kepala 10° - 30° atau pada posisi lateral.

Rasional : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan klien untuk menurunkan

penekanan pada bagian tubuh tertentu dan intervertebralis.

3) Batasi aktivitas selama fase akut sesuai kebutuhan

Rasional : Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan

menurunkan edema dan tekanan pada struktur sekitar discus intervertebralis yang terkena.

4) Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah dijangkau atau
diraih klien.

Rasional : Menurunkan resiko peregangan saat meraih

5). Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Rasional : Memfokuskan perhatian klien dan membantu menurunkan tegangan otot dan

meningkatkan proses penyembuhan.

6). Instruksikan atau anjurkan klien untuk melakukan mekanisme tubuh atau gerakan yang tepat.

Rasional : Menghilangkan stress pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut.

7) Berikan kesempatan untuk berbicara atau mendengarkan masalah klien

Rasional : Berbicara dapat menurunkan strees atau rasa takut selama dalam keadaan sakit dan

dirawat.

8) Berikan tempat tidur ortopedik atau letakan papan dibawah kasur atau matras.

Rasional : Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal yang menurunkan spasme.

9) Berikan obat sesuai kebutuhan: relakskan otot seperti Diazepam (Valium)

Rasional : Merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme otot; kerusakan

neuromuscular.

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi

Kriteria hasil :

1. Klien mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan pengobatan

individu.

2. Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang mungkin

3. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau

kompensasi.

Rencana tindakan :

1) Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik.

Rasional : Tergantung pada bagian tubuh yang terkena atau jenis prosedur, aktivitas yang kurang

berhati-hati akan meningkatkan kerusakan spinal.

2) Catat respon-respon emosi atau perilaku pada immobilisasi, berikan aktivitas yang disesuaikan

dengan klien.

Rasional : Immobilisasi yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka rangsangan.

Aktivitas pengalihan dapat membantu dalam memfokuskan perhatian dan meningkatkan koping

dengan batasan tersebut.

3) Bantu klien untuk melaksanakan latihan rentang gerak aktif dan pasif
Rasional : Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang, memperbaiki mekanika tubuh.

4) Anjurkan klien untuk melatih kaki bagian bawah dan lutut

Rasional : Stimulasi sir vena atau arus balik vena menurunkan keadaan vena yang statis dan

kemungkinan terbentuknya trombus.

5) Bantu klien dalam melakukan ambulasi progresif

Rasional : Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus, tapi biasanya berkembang

dengan lambat sesuai toleransi.

c. Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi; perubahan status

kesehatan; ketidakadekuatan mekanisme koping.

Tujuan : Adaptasi klien efektif

Kriteria hasil :

1. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.

2. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping

3. Mendemonstrasikan pemecahan masalah

Rencana tindakan :

1) Kaji tingkat anxietas pasien.

Rasional : Membantu mengidentifikasi dalam keadaan sekarang

2) Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur

Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas pengetahuan.

3) Berikan pasien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya

Rasional : Meningkatkan koping yang sedang dihadapi

4) Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh.

Rasional : Memberikan perhatian terhadap klien, tanggung jawab untuk meningkatkan

penyembuhan.

5) Cara perilaku dari orang terdekat atau keluarga yang meningkatkan peran sakit.

Rasional : Orang terdekat keluarga secara tanpa sadar memungkinkan untuk mempertahankan

sesuatu yang dapat klien lakukan.

6) Rujuk pada kelompok pelayanan sosial, konselor finansial, psikoterapi dan sebagainya.

Rasional : Memberikan dukungan untuk beradaptasi pada perubahan dan memberikan sumber –

sumber untuk mengatasi masalah.

d. Immobilisasi berhubungan dengan ketidakmampuan berjalan

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat teratasi

Kriteria hasil :
1. Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi

2. Mempertahankan posisi fungsional

3. Meningkatkan kekuatan fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.

4. Menunjukan teknik aktivitas

Rencana tindakan :

1) Kaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi pasien terhadap

imobilisasi.

Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan dari persepsi diri tentang keterbatasan fungsi

actual, memerlukan informasi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

2) Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/ rekreasi

Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian

dan membantu menurunkan isolasi sosial.

3) Intruksikan pasien untuk dibantu dalam rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang

sakit dan yang tidak sakit.

Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot.

4) Dorong penggunaan latihan isometik tanpa menekuk sendi atau menggerakan tungkai, dan

mempertahankan masa otot.

Rasional : Kontraksi otot isometik tanpa menekuk sendi membantu kekuatan otot

5). Konsul dengan ahli terapi fisik/ okupais, rehabilitasi spesial

Rasional : Berguna dalam membuat akktifitas individual latihan

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kehilangan sensori dan mobilitas permanen.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit dapat

teratasi.

Kriteria hasil :

1. Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit memudahkan penyembuhan sesuai

indikasi.

2. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi

Rencana tindakan :

1) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.

Rasional : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh

alat traksi/ gibs.

2) Masase kulit dan penonjolan tulang, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan.

3) Ubah posisi dengan sering

4) Gunakan tempat tidur busa, bulu domba, bantal apung atau kasur udara sesuai indikasi.

f. Retensi urinarius berhubungan dengan cedera vertebra

Tujuan : Setelah dilakukan tindak keperawatan retensi urinarius teratasi.

Kriteria hasil : Mengosongkan kandung kemih secara adekuat sesuai kebutuhan individu.

Rencana tindakan :

1) Observasi dan catat jumlah frekuensi berkemih

Rasional : Menentukan apakah kandung kemih dikosongkan dan saat kapan intervensi itu

diperlukan.

2) Lakukan palpasi terhadap adanya distensi kandung kemih

Rasional : Menandakan adanya retensi urine

3) Tingkat pemberian cairan

Rasional : Mempertahankan fungsi ginjal

4) Berikan stimulasi terhadap pengosongan urine dengan mengalirkan air hangat diarea suprapubis.

g. Disfungsi seksual berhubungan dengan disfungsi neurologi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan disfungsional teratasi.

Kriteria Hasil : Mengungkapkan penerimaan efek penggunaan obat pada fungsi seksual.

Rencana Tindakan :

1). Kaji informasi pasien tentang saat ini dan biarka pasien menggambarkan masalah dengan

bahasanya sendiri.

Rasional : Menentukan tingkat pengetahuan pasien yang menjadi kebutuhan

2). Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnya impotent atau hasrat seksual rendah.

Rasional : Impoten diatasi dengan pantangan dari obat, pada kira-kira 25% yang kembali berfungsi

normal adalah lambat, 5 % tetap impotent.

4. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah

disusun pada tahap perencanaan. (Drs. Nasrul Effendi, 2000). Ada tiga fase dalam tindakan

keperawatan, yaitu :

1. Fase Persiapan

Meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan dan keterampilan

menginterpretasikan rencana, persiapan klien dan lingkungan.

2. Fase Intervensi

Merupakan puncak dari implementasi yang berorientasi pada tujuan dan fokus pada pengumpulan
data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual.

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab secara

professional, yaitu :

a. Secara Mandiri (Independen)

Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi

masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyakit), misalnya :

1) Membantu klien dalam melakukan kegiatan sehari – hari

2) Melakukan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus

3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar.

4) Menciptakan lingkungan terapeutik

b. Saling ketergantungan/ kolaborasi (Interdependen)

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesama tim perawatan atau kesehatan lainnya

seperti dokter, fisiotherapy, analisis kesehatan, dsb.

c. Rujukan/ Ketergantungan

Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain diantaranya dokter, psikologis,

psikiater, ahli gizi, fisiotherapi, dsb.

Pada penatalaksanaanya tindakan keperawatan dilakukan secara :

1). Langsung : Ditangani sendiri oleh perawat

2). Delegasi : Diserahkan kepada orang lain/ perawat lain yang dapat dipercaya

3. Fase Dokumentasi

Merupakan terminasi antara perawat dan klien. Setelah implementasi dilakukan dokumentasi

terhadap implementasi yang dilakukan. Ada tiga sistem pencatatan yang digunakan :

a. Sources Oriented Record

b. Problem Oriented Record

c. Computer Assisted Record

5. Evaluasi Keperawatan

Adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan

dalam memenuhi kebutuhan klien. Teknik penilaian yang didapat dari beberapa cara, yaitu :

1. Wawancara : Dilakukan pada klien dan keluarga

2. Pengamatan : Pengamatan klien terhadap sikap, pelaksanaan, hasil yang dicapai dan perubahan

tingkah laku klien.

Jenis evaluasi ada dua macam, yaitu :

a. Evaluasi Formatif

Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera.

b. Evaluasi Sumatif

Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada saat tertentu

berdasarkan tujuan rekapitulasi dari hasil yang direncanakan pada tahap perencanaan. Ada tiga

alternatif yang dapat dipergunakan oleh perawat dalam memutuskan/ menilai :

1) Tujuan tercapai : Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah

ditetapkan.

2) Tujuan tercapai sebagian : Jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria

yang telah ditetapkan.

3) Tujuan tidak tercapai : Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan

akan timbul masalah baru.