RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Aula de Propedêutica do dia 16/03/2011

Propedêutica complementar da Hipertensão arterial:

A hipertensão arterial é a doença que mais mata no mundo por lesão crônica de órgão alvo, ou aguda. No Brasil, a
primeira causa de primeira causa de Doença renal crônica no mundo é a nefropatia hipertensiva, porque nossos
diabéticos não vivem mais que 20 anos, que é o tempo para a nefropatia diabética se desenvolver.

As lesões agudas de órgão alvo configuram emergência hipertensiva. Lembrando que Urgência hipertensiva é quando
a pressão esta alta e ponto. Emergência hipertensiva é quando o pico hipertensivo lesa um órgão alvo.

As principais causas de urgência hipertensiva (Pico hipertensivo) são: Dor e Ansiedade.

Tratamento: O paciente que esta com dor, com analgésico. O paciente que esta ansioso, com ansiolítico. E depois
afere a pressão novamente.

Emergência hipertensiva ocorre com lesão aguda de órgão alvo. São elas:

No cérebro: Acidente Vascular encefálico ou edema cerebral, chamado encefalopatia hipertensiva, só o edema
cerebral. Sem isquemia ou sangramento.

No coração: Síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão e dissecção da aorta.

Nível renal: Necrose tubular aguda.

Complicações crônicas da hipertensão

1 podem ser:
Retinopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, insuficiência vascular periférica por
arteriosclerose.

A insuficiência cardíaca na hipertensão, primeiro aumenta a pós carga no ventrículo esquerdo, a hipertrofia
inicialmente é concêntrica e depois é excêntrica. Aumento a pós carga aumenta a força de contração, isso na fase
ascendente da curva de F... ao fazer um corte no coração, vê-se uma espessura grande e um raio pequeno. Essa
insuficiência cardíaca é chamada sistólica, pois tem uma fração de ejeção muito alta. O problema é não caber o
volume injetado dentro do ventrículo, pressão diastólica final muito alta. Para esse paciente deve-se aumentar o tempo
de relaxamento diastólico, por isso deve-se dar um betabloqueador.

A maioria dos hipertensos a gente pega nessa fase de dilatação, infelizmente. Na fase descendente esse mecanismo
entrou na fase de exaustão, tendo então a hipertrofia excêntrica, espessura pequena e o raio grande, essa insuficiência é
chamada de diastólica, porque faltará força, a pressão diastólica é baixa, mas a capacidade de ejetar com esse musculo
fino é pequena. Para esse paciente deve-se dar uma droga inotrópica para aumentar a força de contração.

A maioria dos pacientes não aderem ao tratamento anti-hipertensivo porque não sentem nada. A insuficiência renal
crônica também. As vezes o paciente procura o medico após 20 anos de hipertensão, hipertensão maligna, e já com
lesão renal crônica definitiva.

Sódio e potássio: São importantes medir. Se o paciente estiver tomando diurético para saber se o diurético esta
escoliando o potássio, o usado para hipertensão é o diurético tiazídico, ele escolia potássio, quem escolia mais é o
diurético de alça. Por isso no mercado tem tiazídicos, tiazídico com bloqueador de angiotensina, tiazídico com
poupador de potássio. A hipocalemia causa arritmia, portanto dever-se preocupar.
Hipertensão de causa secundaria a única alteração que o paciente tem é sódio e potássio na propedêutica
laboratorial.No exame físico a única coisa que ele tem é hipertensão e na propedêutica laboratorial a única coisa que
ele tem é potássio baixo e sódio alto.

No hiperaldosteronismo primário, obrigatoriamente tem que ter Cushing? Não.

Pode-se ter um tumor, na supra renal só da zona glomerulosa, que produz aldosterona e ficar hipertenso, por exemplo.

Agora se o paciente tiver Cushing dai você é obrigado a saber: Facie de Lua Cheia, gibosidade, obesidade centripeda,
estrias vinhosas, piscando na testa: eu tenho Cushing e você?

Cai muito nas provas de residência isso: Um cara hipertenso, jovem, sem historia familiar de hipertensão, não é obeso,
apareceu com hipertensão. Ao exame físico só pressão alta. E na propedêutica laboratorial um potássio
persistentemente baixo persistiu baixo, no exame: Uma hipocalemia repetida e confirmada. Hipotese Diagnostica:
Hipertensão arterial secundaria a hiperadosteronismo primário.

Agora se fosse Cushing iria ter também as alterações relacionadas ao hipercortisolemia, como: Hiperglicemia,
Lipodistrofia, entre outras alterações.

Potássio vir muito alto, o que vai chamar atenção é ser uma insuficiência renal, e o potássio estar alto por não estar
filtrando.

A principal causa de HIPERCALEMIA na pratica clinica é insuficiência renal. E é super arritmogênica

também, tanto com o potássio alto quanto baixo.

A pergunta que não quer calar é a seguinte:

O paciente esta com o potássio alto porque o rim dele parou de filtrar e por isso ele ficou hipertenso?
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Ou ele é hipertenso de longa data e a hipertensão lesou o rim e subiu o potássio?

A insuficiência renal então é causa ou efeito da hipertensão?

Deve-se pensar se na microcirculação esta lesada pela hipertensão cronicamente ou não.

Onde que ver a microcirculação ser fazer biopsia de nenhum órgão?

Retinopatia hipertensiva grau 4 e a ureia e creatinina dele estão altas e o potássio também, o que ele tem? Uma
hipertensão que causou uma insuficiência renal, uma nefroesclerose progressiva ou uma insuficiência renal de outra
etiologia que causou hipertensão?

Uma nefroesclerose hipertensiva porque essa lesão da microcirculação da retina dele tem no rim e na microcirculação
de todo o órgão. Então ele tem uma lesão renal pela hipertensão de longa data.

Se ele tivesse ureia, creatinina e potássio altos, ao fazer o exame de fundo de olho, não tem nada, ele tem uma doença
glomerular primaria no rim que faz o paciente não filtrar mais e ter retenção hidrosalina de potássio, que esta subindo
o potássio e subindo a pressão. Então é a doença renal que causou hipertensão. Essa hipertensão é secundaria.

Essa hipertensão é renal ou renovascular?

Hipertensão renal é por hipofiltração glomerular. A hipertensão por renovascular é por estenose de artéria renal
unilateral ou em um rim... qual das duas esse cara tem ? Nada uma hipertensão por uma hipofiltração glomerular.
Então é uma hipertensão secundaria ou renal e não renovascular.

Então ureia e creatinina servem para saber se a hipertensão é causa ou efeito da insuficiência renal.
Hemograma.
O hemograma é dividido em eritrograma que a serie vermelha e leucograma que é a serie branca.

Plaquetometria que é o numero de plaquetas.

O paciente com hipertensão a anemia é deletério? Ele ficar anêmico é bom para ele ?

Pressão arterial = Frequência cardíaca x volume sistólico x Resistencia vascular sistêmica.

Anemia aumenta pressão então? Aumenta porque mantem uma taquicardia reflexa constante, podendo desconstrolar a
pressão.

Policitemia é bom para o paciente? Não porque aumenta a viscosidade sanguínea, é um fator de Vichow para a
trombose, o que não é seguro.

Por isso temos que checar se o paciente tem anemia, se tem policitemia, para poder ver se tem jeito de controlar.

Eletrocardiograma
O eletrocardiograma faz diagnostico de ventrículo e átrio esquerdo só na fase de hipertrofia excêntrica e dilatação. Na
fase de hipertrofia concêntrica, na maioria das vezes o eletrocardiograma não mostra nada de alterado. Às vezes tem
uma inversão de onda T infra do segmento ST B5, B6, chamado padrão Screm, mas as vezes não tem nada.

Agora quando o coração é grande os complexos QRS nas derivações do plano frontal que é a V1 e V6 são de grande
amplitude. Então a gente chama de índice.

Pega V1 sobra som na onda S, vai em V6 som na onda R, se der maior que der maior que 35mm que são aqueles
quadradinhos pequenininhos, o índice de La... é positivo. 3
Então é um ventrículo grande. Na hipertrofia excêntrica ou
de posição.

Agora para ver hipertrofia concêntrica o exame padrão ouro é o Ecocardiograma, porque é um coração que a
área dele externa é pequena. Ao fazer um raio X e medir o índice cardiotorácico estará normal, ao fazer o eletro,
normal. Dai o medico fala que o paciente não tem nada, sendo que quem vai fazer o exame de repercussão cardíaca da
hipertensão nesta fase ascendente da curva de Starling que é a ideal, porque é uma fase que existe reversibilidade é o
eco cardiograma. Como no SUS é difícil conseguir ECO, acaba o paciente sem aderir ao tratamento para a
hipertensão, que acha inocentemente que não tem repercussão em nenhum órgão alvo, e volta dali alguns anos, na
fase excêntrica.

Ácido Úrico
É importante pedir porque o diurético tiazídico isoladamente ou associado a outras classes hipertensivas quase todo
hipertenso usa e os efeitos colaterais do diurético tiazídico é aumentar o nível do acido úrico, a glicemia e o
triglicérides. É hiperglicemiante, hiperurecemiante e hipertrigliceriante, então se o paciente já tem o triglicérides alto,
é diabético, e tem acido úrico alto, então so se pode usar doses mínimas de diurético tiazídico que é 12,5mg, para esse
doente essa é a dose máxima que se pode dar desse diurético. Porque se o acido úrico aumentar muito ele pode ter
calculo urinário, lesão do parênquima renal por acido úrico, crise de gota, deposito articular dos cristais de urato.

Perfil lipídico
Porque se deve pedir?
Entra no SCOR do risco cardiovascular global. Os fatores modificáveis e não modificáveis. Os modificáveis são
Obesidade, tabagismo, hipercolesteriolemia e hipertrigliceriolemia, hipertensão, diabetes. Os fatores de risco não
modificáveis são: Sexo, idade, hereditariedade.

Não adianta tratar o hipertenso apenas com anti-hipertensivo, sem avaliar o SCOR de risco cardiovascular atuar sobre
os outros fatores de risco. Se dois ou mais fatores já é um risco alto, por exemplo: ele é tabagista, diabético,
hipertenso, obeso, sedentário e tem dislipidemia, dai trata só a hipertensão o que sobrou? Sobraram 5 fatores. Se o
SCOR dele era alto, continuou alto.

Glicemia
Diagnostico de diabetes como fator de risco cardiovascular se o paciente te historia de diabetes ou se ele tem historia
familiar, é interessante pedir a glicemia de jejum e as pós-prandial e o de tolerância oral a glicose para confirmar
porque as vezes em jejum a glicemia esta boa, mas pós-prandial a glicemia começa a subira, dai tem que atuar
precocemente para evitar que ele fique diabético, já que ele tem tolerância oral a glicose.

E nos pacientes que tem Cushing em que a glicemia vai estar alta, o potássio baixo, o sódio alto é o resumo da obra.

Exame de Urina
Procurar se já tem lesão glomerular pela hipertensão. O que vai aparecer na urina, quando tem lesão glomerular?
Sangue e proteína. O rim não joga proteína fora, nunca. Só se for um nível de proteínas esta muito baixo que pode
sair, de um glomérulo sadio, quando tem proteína na urina alguma coisa de errado no glomérulo tem, porque a
proteína não passa. E sangue ocorre pelo processo de lesão celular crônico.

Então o que procurar no exame de urina é hematúria e proteinuria. Se tiver proteína na urina, deve-se dosar a
4 horas.
proteinuria de 24horas, dosagem da proteína total durante 24

Ecocardiograma
Diagnostico precoce de Hipertrofia Concentrica, ele traz o tamanho dos átrios, o tamanho dos ventrículos, espessura
do septo interventricular, espessura do ventrículo, diâmetro dos ventrículos, fração de ejeção, pressão diastólica final.

Padrão ouro para lesão em órgão alvo a nível de coração. Ecocardiograma tridimensional com Doppler colorido.

Imagem é de cabeça para baixo.

Feocromocitoma
São tumores derivados de células cromafins produtoras de aminas simpaticomiméticas. Então essa hipertensão é
secundaria. Secundaria ao aumento da liberação de aminas simpaticomiméticas.

Diagnostico de Feocromocitoma deve-se achar o tumor, ou achar as aminas circulando ou o metabolito das aminas na
urina, ou tudo junto.

A localização mais comum no feocromocitoma é supra renal, deve-se fazer uma tomografia de supra renal, ou
ressonância, ultra som não porque é retroperitoneal, e a imagem para o retro peritônio no ultra som é ruim.

Se não aparecer, deve-se fazer uma cintilografia, passando radioisótopos com tropismo por células cromafins e passar
o paciente no cintilografo, onde estiver o tumor, que pode ser mediastino, região para aórtica vai aparecer brilhando.

Então a cintilografia serve para rastrear tumores ou metástases que você não sabe onde estão localizadas.
Existe também a cintilografia miocárdica, na qual o radioisótopo vai preencher o coração inteiro onde é perfundido,
onde o coração não esta sendo perfundido vai ficar uma falha sem o radioisótopo, podendo assim encontrar a área
isquêmica. A coronária que irriga essa are esta obstruída ou semiobstruída.

Cintilografia de tireoide para saber se o nódulo capta iodo radioativo ou não. Se capta, é um tumor produtor de
hormônios, sugere benigno, se não capta, chamado nódulos frios, ele não aparece na cintilografia, sugere câncer.

Hipertensão Reno-vascular

É aquela em que a ureia e creatinina estão elevadas ou tem estenose de artéria renal?

Só acontece hipertensão renovascular quando a estenose é unilateral ou em um rim único porque do lado da
estenose o ritmo de filtração glomerular esta diminuído, a produção de renina acontece, angiotensina II e aldosterona,
a angiotensina II vai aumentar a concentração do pós carga do ventrículo esquerdo, causar vaso constrição,
aldosterona vai aumentar, a pre carga do ventrículo direito, a volemia da pessoa, e ele vai ficar hipertenso.

Por que que se é em um rim único, o que acontece, o rim do lado normal, que não tem a estenose, se a renina serica
esta alta não tem que dar o feedback para não liberar mais renina?

Mas quem responde só o rim sadio. Que tem a perfusão normal. O rim que tem a perfusão diminuída, ele responde ao
feedback intra renal e não ao feedback sistêmico. Então se perpertua a hipertensão. Por isso que a estenose tem que ser
unilateral ou em um rim único, senão a hipertensão não acontece.

Diagnóstico da estenose:

Doppler de artérias renais que é o ultra som de artéria e veia. A imagem não é boa porque o rim é retro peritoneal.
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O exame padrão ouro: Arteriografia de artérias renais, coloca-se um cateter na artéria femoral, e injeta
contraste.

Urografia excretora, ultrassom renal: No ultrassom vai mostrar que o rim do lado da estenose é menor que o lado que
não tem estenose. No rim do lado da estenose tem um hipofluxo, que vai fazer com que ele sofra uma hipotrofia e o
outro que recebe a maioria do fluxo se torna vicariante.

Na urografia excretora, injeta-se contraste iodado para o rim filtrar. Do lado da estenose o rim capta e filtra mais
lentamente e excreta mais lentamente se comparado ao lado do rim vicariante.

Porque não se faz de cara a arteriografia?

Porque tem que ter esses exames que são inócuos e não trazem risco de lesão nem de morte mostrando que a
probabilidade de estenose é alta para ele, para depois pedir a arteriografia.

Se de cara pedir a arteriografia e falar: Nossa! Não tem estenose não. E olhar a artéria femoral, que acabou
trombosando e perdeu a perna devido ao exame invasivo que é a arteriografia.

Quando o exame tem uma morbimortalidade alta deve-se primeiro fazer exames inócuos, que possam realmente
corroborar para o seu exame físico.

Esse paciente com hipertensão renovascular, devido a estenose unilateral renal tem no exame físico:

 Pressão arterial elevada;

 Presença de sopro do lado da estenose. Flanco direito ou flanco esquerdo.

O fluxo sanguíneo dentro de uma artéria é laminar, porque não tem obstrução, toda vez que há uma obstrução ou uma
dilatação dessa artéria ocorre um turbilhonamento, que gerará um sopro.
Portanto: Estenose, dilatação, placa de ateroma gera sopro arterial.

Deve-se auscultar o abdome, como um “T” invertido:

Auscultar a aorta na linha alba, ate chegar acima do umbigo. Acima do umbigo anda para a direita, ate chegar no final
do flanco direita e para a esquerda ate chegar no final do flanco esquerdo.

Depois ausculta formando um “Y” Arterias ilíacas e femorais.

As artérias que podem gerar sopro são as de maior calibre. Palpar e auscultar carótidas, aorta, renais, ilíacas e
femorais. (5 – CARIF)

Primeiro sinal de arterosclerose que a pessoa tem ao exame físico é sopro arterial.

Dosagem de renina cai muito em prova de residência.

Na veia renal do lado da estenose, diminui o fluxo na artéria, produção elevada de renina que sai na veia, e não na
artéria que sai o nível de renina alto, porque acabou de ser liberado, devido ao baixo fluxo.

Hiperaldosteronismo primário
 Tomografias de supra-renais
 Dosagem de potássio e sódio séricos.

Se for tumor, só de zona glomerulosa das supra renal, se for Cushing você vai dosar também glicemia e cortisol, além
do sódio e potássio. E a tomografia das supra renais, se não tiver nas supra renais é a doença de Cushing, o tumor vai
ser na hipófise, que configura uma doença de Cushing. Na historia desse doente chamara atenção com adenoma de
hipófise produtor de ACTH distúrbio visual, ele não consegue enxergar com a retina medial, ele só enxerga com a
6 do quiasma óptico. Chamada de doença de Cushing.
lateral e enxerga dentro a visão dele é em cone, por compressão

Renal: Ultrassom renal, para se ter uma medida do tamanho do rim.

A insuficiência renal crônica ela cursa na maioria das vezes com Hipotrofia, mas tem insuficiência renal crônica que o
rim aumenta de tamanho, exemplo: Lupica, diabética, nefropatia diabética (1º mundo esta é a principal causa de
insuficiência renal crônica, que o rim do paciente fica grande inchada e não atrofiado como esperado).

Ao fazer o ultrassom, o rim esta de tamanho normal, um pouco aumentado, deve-se fazer também a ureia, creatinina, o
clearance de creatinina, capacidade de clareamento da creatinina na urina, nem todo rim “normal” esta filtrando
normalmente.

Dosagem de ureia, creatinina, sódio e potássio.

Clearance de creatinina de 24 horas, porque 85% da creatinina, que vem da creatina e fosfoquinase do musculo
esquelético, ela é filtrada e só 15% é secretada. Então o clearance de creatinina mede a filtração glomerular com um
acurácia de 85%. Então ela avalia 85% da filtração glomerular.

Fatores de Risco Cardiovascular

Fatores de risco cardiovascular maiores:

 Tabagismo (modificável)
 Dislipidemia (modificável)
 Diabetes melito (modificável)
 Nefropatia (se o paciente já tiver primário, ou secundário e não é modificável)
 Idade (não é modificável)
  Hereditariedade (não é modificável)

Outros fatores de risco:

 Relação cintura-quadril aumentada (não usada no Brasil);

 Circunferência da cintura aumentada;
 Microalbuminúrica (que avalia lesão glomerular pela hipertensão e/ou diabetes – juntas formam a síndrome
metabólica);
 Tolerancia a glicose diminuída (avalia-se com a glicemia de jejum, glicemia pós prandial, teste de tolerância a
glicose);
 Glicemia de jejum aumentada;
 Hiperurecemia (por causa do Diurético Tiazídico e o próprio acido úrico ser um fator de risco para lesar o rim,
como a hipertensão já é também);
 PCR ultra sensível aumentada (proteína C reativa, que mostra o grau de inflamação que a artéria esta tendo);
 Dieta: Ingestão de gorduras insaturadas, álcool, vitaminas, fibras;
 Atividade física: Frequência, intensidade, tipo e duração;
 Uso de terapias de reposição hormonal e medicações (uso de anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais
que causa retenção hidrossalina, lesão renal)
 Presença de xantomas tendinosos (deposição de gordura na face medial do olho e na fase extensora dos
tendões, sinal de dislipidemia) e arco corneal (deposição de gordura na borda da íris amarelo),
 Evidencia da doença vascular periférica, cerebral e insuficiência cardíaca.

Hipercolesterolemia
7 mais de 8 semanas.
É o colesterol acima de 240 em duas amostras separadas por

Mais importantes são as frações para se avaliar do que o colesterol total.

LDL
LDL ótimo é menor que 100

Se o paciente já tiver insuficiência coronariana, já infartou, teve angina, o LDL ótimo dele é menor que 80.

LDL maior que 189: Alto

LDL maior que 190: Muito alto.

Metas:
Alto risco cardiovascular é menor que 80. Se já tem doença coronariana instalada.

Se o risco cardiovascular alto e ele não tem doença coronariana é menor que 100.

Maioria no PSF (80%) tem síndrome metabólica, ou hipertensão, diabetes isoladamente, tem que estabelecer metas.

LDL menor que 80, o HDL menor que 65, Glicemia em jejum menor que 99, pós-prandial menor que 140, Pressão
arterial menor que 125mmHg por 85mmHg, cintura menor que 85cm, IMC menor que 25.

Tem convênios que noa pagam o LDL, exemplo a Unimed, que so paga o colesterol total, o HDL e o triglicérides.
Então, se deve fazer a continha:

LDL = Triglicérides/5 + HDL – Colesterol total.

HDL
O HDL tem valor preditivo negativo para doença coronariana. Valor preditivo negativo: Protege contra a doença.

Valor preditivo Positivo: Leva ao risco da doença. Então o HDL aumentado tem o valor preditivo negativo para a
doença cardiovascular. Então o ideal, para quem tem o Risco cardiovascular alto é maior que 60.

Para o homem é tolerável 55 para cima, para mulher preferível 65 para cima (principalmente se for pós-menopausa).

Triglicérides
150, tolerável 180, maior que 180 não tolerável.

Relação colesterol total/HDL

Bom preditor de risco cardiovascular, com o beneficio do tratamento que é para triglicérides alto é com Fibrato, todos
terminados em fibrato, diminuem o triglicérides. Para colesterol LDL alto é com Vastatinas. Todas terminam em
vastatinas.

Nível ótimo é menor que 4,

Muito alto é maior que 8.

Dispilidemias
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Tratamento:

Dieta DASH (tanto para hipertensao, para diabetes, dislipidemias)

Dieta pobre em carboidratos, pobre em gorduras, rica em fibras, rica em HDL e Ômega 3.

Menos domingo, que é liberado.