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ENDODONTIA
Marcos Pinheiro
São Luis - MA
- janeiro de 2007 –
http://daodonto.50webs.org
SUMÁRIO
CIRURGIA DE ACESSO
Todos as fases técnicas do tratamento endodôntico constituem uma seqüência lógica e
interdependente. Se, por qualquer razão uma etapa for negligenciada, as subseqüentes poderão ficar de tal
modo comprometidas que o caso poderá se transformar num fracasso indesejável.
Sendo a abertura coronária a primeira etapa, inútil salientar sua importância. Dela
dependerá o correto preparo do canal e a perfeita obturação.
A abertura coronária será representada pela forma geométrica da câmara pulpar,
determinada de dentro para fora e concluída com a total remoção do teto da câmara. No mais,, ocorrerá
uma maior ou menor divergência de uma ou mais paredes circundantes e a determinação do desgaste
compensatório específico de cada dente (a remoção da convexidade das paredes da câmara nos molares,
mormente a mesial, e do ombro palatino interno nos incisivos e caninos superiores.
A abertura coronária tem os seguintes objetivos:
- remoção de todo conteúdo da câmara pulpar: essencial para se conseguir a desinfecção do canal
radicular, evitando sua recontaminação e alteração cromática da coroa dental;
- luminosidade e visão do assoalho e entrada dos canais radiculares: obtida com paredes circundantes
lisas e divergentes para à superfície externa da coroa;
- acesso direto à região apical: as paredes circundantes devem permitir a entrada e os movimentos dos
instrumentos nos canis radiculares a fim de evitar limpeza insuficiente, mudança de forma e posição
do forame apical, formação de degrau e desvio do canal, perfuração radicular, fratura do instrumento,
etc; e
- selamento cavitário: as paredes circundantes divergentes reterão a restauração provisória, evitando
sua intrusão e conseqüente contaminação do canal.
Já que a abertura coronária é a projeção da anatomia interna do dente sobre a superfície, é
de fundamental importância a análise da forma e dimensões da coroa e, radiograficamente, a largura,
altura e posição da câmara. Naturalmente que deve-se considerar toda modificação resultante de
agressões fisiológica e patológica. A forma de contorno da cavidade, preconcebida, será proporcional ao
volume da coroa e paralela às faces respectivas. Ou seja, nos anteriores obedecer-se-á a anatomia externa
da coroa e, nos posteriores, mais a possível localização dos canais.
São às seguintes formas geométricas da câmara pulpar dos grupos dentais:
- incisivos superiores: triangular;
- caninos superiores: losangular ou triangular;
- pré-molares superiores: elíptica (achatamento mésio-distal da coroa);
- molares superiores: triangular, independente do número de canais;
- incisivos inferiores: oval ou triangular;
- caninos inferiores: losangular ou triangular;
- pré-molares inferiores: oval ou circular; e
- molares inferiores: trapezoidal ( 2 ou 3 canais) ou quadrangular (4 canais).
O princípio básico da abertura coronária é a definição da forma geométrica que terá a
cavidade, sempre em dimensões menores, a fim de se evitar desgaste além da câmara. Essa cavidade
deverá apresentar uma profundidade a mais próxima possível da câmara, facilitando assim a trepanação e
a remoção do teto.
A trepanação, que é o acesso à uma cavidade anatomicamente pré-existente, será realizada
nos molares e pré-molares afastada do assoalho da câmara, em direção à área mais ampla vista na
radiografia, e nos incisivos e caninos próximo ao cíngulo, onde certamente chegaremos na cavidade
pulpar, considerando a presença de dentina reparadora fisiológica e o maior volume vestíbulo-lingual.
O modus operandi da cirurgia de acesso seria assim:
- radiografia periapical pela técnica do paralelismo: ampliação máxima de 10% quando do emprego do
localizador curto (O’Grady e Reynolds, 1973)
curto;
- anestesia;
- exposição da cavidade cariosa: remoção de todo esmalte sem suporte dentinário, de restaurações com
recidiva de cárie e ou com infiltração, e do tecido cariado, com cilíndrica de calibre proporcional ao
volume da coroa, em alta velocidade e sob refrigeração;
- espaço proximal: passagem do fio dental livre;
- profilaxia da coroa dental;
- remoção da cárie remanescente: sob isolamento relativo, com curetas e brocas esféricas de 28mm, de
calibre proporcional ao volume da coroa;
- isolamento absoluto;
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- assepsia do campo operatório com álcool-iodado 0,3% e neutralizado com proporções iguais de éter-
álcool;
- confecção da cavidade endodôntica: com broca cilíndrica (para deixar as paredes planas), em alta
velocidade e de calibre proporcional ao volume da coroa. Essa cavidade, a mais profunda e pouco
menor em extensão), tornará a operação de trepanação mais fácil e segura;
- trepanação da câmara pulpar: com broca esférica de 28mm, em baixa velocidade e de menor diâmetro. -
- ampliação do orifício de trepanação: de dentro para fora com a mesma broca esférica,
- desabamento do teto: remoção com broca Endo Z ou da série 3080 da KG Sorensen, em alta velocidade
e sob refrigeração, à expensa das paredes da câmara;
- irrigação e aspiração da câmara: com solução de hipoclorito de sódio em qualquer concentração;
- esvaziamento da câmara: curetagem da polpa viva ou necrosada. No caso de polpa viva, segue-se a
hemostasia da polpa radicular com compressa de algodão;
- teto remanescente: constatação com sonda angulada e remoção com brocas esféricas, LA axxess, Endo
Z e ou Batt cônica, em baixa velocidade e sem refrigeração, o que facilita a visão; e
- conveniência da cavidade: é o alisamento, planificação e divergência das paredes necessárias para a
entrada dos canais sem acrobacias da lima e do profissional.
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Naturalmente que a odontometria será calculada, em canais curvos, após a retificação dos
terços médio e cervical para que não ocorra o trespasse do limite durante a instrumentação.
Outros métodos:
- de Bregman: basea-se na relação e proporção dos comprimentos aparentes do dente e do instrumento e
o comprimento real do instrumento. Impreciso na tomada das imagens referenciais oclusais ou incisais e
alto grau de distorção devido à maior área de medida na radiografia;
- elétrico (de Sunada, 1962): basea-se na resistência a passagem de corrente elétrica da membrana
periodontal e da mucosa bucal serem constantes e iguais. O localizador eletrônico apical tem as
vantagens de: uso em gestante, em paciente com ânsia de vômito, na localização de perfuração, fratura e
reabsorção, e nos casos de indefinição do ápice radicular na radiografia. São calibrados na altura da
constrição/forame apical. Os novos aparelhos, de impedância com alta freqüência, têm uma relativa
precisão na presença de eletrólitos no canal. A partir de 1989. Yamaoka et al, empregaram 2
frequências de corrente alternada e obtiveram maior precisão de medida. Ex. NovApex, Apit, Endex,
Root ZX, Just II, Bingo, Apex Finder e ProApex
- audiométrico (de Inoue, 1973): a gengiva e o ligamento periodontal são tecidos contínuos e capazes de
produzirem, por indução elétrica, vibrações iguais de baixa freqüência. Ex. sono explorer.
- radiografia digital: tem alto custo, incômodo do tamanho e espessura do sensor, requer bastante
treinamento e sua imagem é somente satisfatória. Há menor radiação ao paciente, a imagem é
instantânea, pode-se manipular a imagem, o arquivamento da documentação é mais segura e compacta,
além de dispensar filme e o processo de revelação.
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2 - Princípios da Instrumentação:
- raiz cônica: canal circular/oval nos incisivos e caninos superiores, pré-molares superiores com 2
raízes, pré-molares inferiores com raiz única e raiz palatina dos molares superiores. A
instrumentação deve ser perimetral;
- raiz achatada mésio-distalmente: canal elíptico nos incisivos e caninos inferiores, pré-molares
superiores com raiz única, pré-molares inferiores com 2 canais, raízes vestibulares dos molares
superiores e raízes mesial e distal dos molares inferiores. A instrumentação deve ser pendular.
4 - Primeiro Instrumento Apical: é aquele que se ajusta no comprimento real de trabalho e que
iniciará a confecção do batente apical.
5 - Último Instrumento Apical: como regra é de 1 mais 3 nos casos de polpa viva e de 1 mais 4 nos
casos de polpa mortificada. Ou melhor, após a remoção de todo conteúdo pulpar, definição do
batente e alisamento das paredes.
7 – Camada residual (smear layer): é o conjunto das raspas de dentina, restos orgânicos pulpar e
bacteriano e traços da substância química auxiliar. A fim de expor os canalículos dentinários para
melhor ação da medicação intracanal e vedamento do canal pelo material obturador, aplica-se 3
minutos de EDTA 17%, agitado com lima ou ultra-som.
- ângulo helicoidal: disposição de 30º das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo
conteúdo do canal e permite um corte eficiente;
- suporte laminar (radial lands): não há uma lâmina de corte mas sim uma superfície plana com 2
lâminas com ângulos menos agudo e assim, devido a maior massa aumenta a resistência a fratura,
evita o entravamento na dentina e permite a centralização em canal curvo;
- resistência ao atrito: guia marginal cortante menor e uma superfície periférica reduzida diminuem a
resistência friccional;
- superfície de trabalho: diversos e maiores conicidades pela redução de contato, concentram pressão
numa pequena área;
- força balanceada: mais que flexibilidade, é necessário, para se manter o eixo central do canal, que o
instrumento tenha assimetria de corte. Ou seja, pressão igual em toda as paredes enquanto gira a
360º; e
- com ponta ativa para canais atresiados e ou calcificados e, com ponta inativa, para canais curvos e
alargamento dos terços coronários.
São esses os princípios da instrumentação rotatória:
- realizar previamente o preparo cervical do canal;
- utilizar 3 conicidades decrescentes conforme o terço do canal;
- maior a curvatura menor o diâmetro do instrumento, o torque e a velocidade do motor;
- maior diâmetro mais resistente a fratura em canal reto e menor em canal curvo;
- maior corte maior a possibilidade de fratura e menor torque e velocidade;
- avançar no canal com instrumentos de igual diâmetro e menor conicidade ou menor diâmetro e igual
conicidade;
- não utilizar lima folgada em canal curvo (efeito do arame);
- desprender movimento de “bicada”, ou seja, avançar com um instrumento 1 mm, com recuo, por vez
até 3mm.
Pode-se emprega-se para a instrumentação rotatória, contra-ângulo redutor em motor
pneumático( 12 000 a 30 000 rpm dividido pela redução) e em motor elétrico, com as vantagens do
silêncio de trabalho, a velocidade constante, a parada automática para reversão e a aceitação de
várias reduções.
Existem o aparelho de ultra-som magnetostrictivos que requer água para sua refrigeração e
há entre os polos életricos uma bateria que provoca a vibração para a haste da lima e o
piezoelétrico, que tem um cristal. O magnético pode produzir um canal mais bem modelado devido
a ação da ponta da lima ficar restrita pela paredes do canal. O piezoelétrico, por ser mais potente,
pode produzir alargamento apical do canal e formação de degrau em canais curvos devido a maior
dificuldade na restrição da ação da ponta da lima.
A lima tipo K do aparelho não abre espaço, só alarga o canal o canal quando solta. Daí a
necessidade do uso prévio de lima manual. Se a lima sônica ficar presa no canal, ocorrerá sua fratura.
Deve-se usar o hipoclorito de sódio como solução irrigadora. A instrumentação se dá pela ativação da
solução irrigadora (cavitação) e a ação energizante da lima na parede do canal. Restringe-se ao
diâmetro 15 por provocar estrias e mudanças na conformação do canal. Como extrui o material o
conteúdo pulpar, deve-se realizar a neutralização prévia do canal.
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MEDICAÇÃO INTRACANAL
atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulação do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsorção
for interna, o hidróxido de cálcio deve permanecer por 30 dias e, quando for externa, 90 dias.
Nos casos de lesões refratárias (presença de microrganismos, mormente anaeróbios
estritos, em lesões crônicas de longa duração, com conseqüente estabelecimento de uma microbiota –
número e virulência – e defesas do organismo menos eficazes, que não reagem ao tratamento endodôntico
convencional – Siqueira Jr.): uma indicação é o preenchimento do canal com PRP até a câmara, onde se
coloca pó do CFC com calcadores ou limas. A mistura é feita dentro do canal. A fórmula é a seguinte:
ciprofloxacina 500mg (1comprimido triturado) ......................... 25%
metronidazol 400mg (1comprimido triturado) ........................... 25%
hidróxido de cálcio P.A ............................................................... 50%
Nos casos de lesões refratárias com secreção esverdeada, que denuncia a presença de
pseudomonas, Machado indica o preenchimento do canal, com extravasamento para a lesão periapical, da
pasta de iodofórmio e polietilenoglicol 400.
Nas lesões refratárias, os microrganismos encontram-se no tecido necrosado adjacente ao
forame, na superfície radicular, em crateras e no corpo da lesão. Talvez o único tratamento seja o
cirúrgico.
Como em 20% das lesões refratárias, o microganismo é o fungo, pode-se tentar a
medicação intracanal de clorexidina 2% por 2 dias, seguida do Calen PMCC por 14 dias ou a mistura do
Calen com a clorexidina gel.
A clorexidina (Heling et al em 1992) está indicada para gram-positivos e negativos,
anaeróbios facultativos, aeróbios, leveduras e fungos (anaeróbios estritos?). Tem a propriedade de
substantividade que é a absorção dentinária e bacteriana para a ação residual antimicrobiana por 72 horas.
Sua toxicidade é relativa, exceto na concentração de 2%, não dissolve a matéria orgânica, não inativa o
LPS e sem ação de limpeza.
Após a colocação de qualquer curativo ou medicação intracanal, deve-se colocar uma
bolinha de algodão estéril na entrada do canal, o recobrimento desta com uma lâmina de guta percha em
bastão e o selamento da cavidade com cimento provisório. O ideal para se evitar a contaminação dos
canais, entre sessões, seria o selamento cavitário com resina composta.
É aconselhável, após o preparo do canal e entre trocas de curativos, a inundação do canal
com solução de EDTA 17%, agitada com lima ou ultra-som, a fim de se remover tanto a camada residual
(smear layer) como o carbonato de cálcio (reação com o C02 dos tecidos) deixado pela pasta de hidróxido
de cálcio e assim prover a maior permeabilidade da dentina para que os medicamentos possam agir
eficazmente.
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- introdução do espaçador digital de aço inox, procurando- ir até o comprimento de trabalho, à expensa
de uma única parede do canal. Como regra e a fim de facilitar a introdução de cones acessórios,
inicia-se com o espaçador C, com movimento de cateterismo. Caso fique mais de 1mm, tente descer
mais com espaçadores de menor calibre. Uma vez, no comprimento de trabalho ou bem próximo,
fique utilizando o mesmo espaçador. É aconselhável, ficar retirando e avançando até a folga do
espaçador. Em canais curvos, o espaçador de níquel-titânio penetra mais (Berry et al em 1998) e com
menor estresse para as paredes do canal (Joyce et al em 1998);
- preparação do cone acessório ou secundário com a mesma medida de penetração e envolto de
cimento. Existem os cones acessórios na conicidades XF (extra-fino), FF (fino-fino), MF (médio-
fino), F (fino), FM (fino-médio), M (médio), L (largo), ML (médio-largo) e XL (extra-largo);
- remoção do espaçador, com movimento anti-horário, e introdução imediata do cone acessório que, de
preferência, deve ficar justo; e
- após o preenchimento completo do terço apical, realiza-se uma radiografia para se observar a
qualidade da obturação. Se tiver extravasamento de cimento, não se procede a condensação vertical.
Se tiver extravasamento de cones, deve-se entrelaçá-los e tracioná-los com pinça hemostática;
- caso esteja tudo correto, procede-se o corte com calcadores quentes e a condensação vertical com
calcadores frios e umedecidos em álcool;
- toalete da câmara pulpar com éter-álcool;
- lâmina de guta percha em bastão no assoalho da câmara
- selamento cavitário com cimentos restauradores provisórios; e
- remoção do isolamento absoluto e tomada da radiografia de controle e trabalho.
Quando há o risco, nessa técnica, de ocorrer o extravasamento do cimento obturador, dá-se
preferência ao de hidróxido de cálcio não resinoso (Sealapex), que são mais tolerados quimicamente pelos
tecidos e podem, até, serem fagocitados. A presa desse cimento de 1 hora é acelerada em contato com a
umidade do canal. Do contrário, recomenda-se o cimento AH plus por ser bastante biocompatível, ter bo
escoamento, baixa contração e solubilidade, tempo de presa de 8 horas e de fácil mistura.
Quando, ainda na técnica de condensação lateral ativa, encontra-se dificuldade de se
corrigir a condensação, devido ao endurecimento do cimento e morfologia ou irregularidades do canal,
aconselha-se o emprego de técnica de termocompactação da guta-percha, a Híbrida de Tagger
modificada (1983), que é a associação da técnica da condensação lateral ativa (Callaham em 1914) e a de
McSpadden (1980), como segue:
- realização da condensação lateral do terço apical com, no mínimo, 2 cones acessórios;
- introdução do espaçador digital até 2mm aquém do comprimento real de trabalho;
- escolha do diâmetro do compactador (modificada a forma de lima Kerr com espirais invertidas –
engine plugger - para a de lima Hedstroem com cones invertidos): 2 diâmetros acima do instrumento
apical final ou memória;
- acionamento do contra-ângulo pneumático (12 a 30 000 rpm);
- introdução do compactador no espaço deixado pelo espaçador, de encosto aos cones e retirada de
encosto à parede do canal. Repetir várias vezes, sem parar. Devido ao aquecimento, é preferível
acionar o motor para uma rotação mais baixa ou usar motor de redução. O instrumento irá plastificar
a guta percha, por fricção. Devido a forma de parafuso invertido, condensará o material para dentro
do canal, enquanto sairá do canal; e
- após análise da radiografia, corta-se os cones e procede-se a condensação vertical a frio.
Nesta técnica não se deve empregar cimento resinosos, tipo Sealer 26 (tempo de presa de
12 horas) devido a possibilidade de extravasamento.
Com o intuito de simplificar e preencher corretamente o canal existem técnicas de
termoplastificação da guta percha, na forma alfa, dentro do canal ou levada por meio de seringa e
carregadores. Ex. Tagger, Obtura, Ultrafil, Termafil, etc. A forma alfa tem a mesma composição da beta,
porém a cadeia é linear, que, juntamente com a menor quantidade de óxido de zinco, propiciam maior
flexibilidade. Tem o ponto de fusão baixo de mais ou menos 45º C, que não agride os tecidos e se aderem
mais às paredes do canal. O emprego de cimento é indispensável, porém, em pequena quantidade devido
a facilidade de extravasamento.
Existem ainda, as técnicas de obturação que utilizam as resinas na forma de cimento e
cones, tipo Endo-Rez, Epiphany e Real Seal. Devido ao sistema adesivo, promovem um monobloco
obturação/paredes do canal.
A invasão da área periapical por material obturador (sobreobturação), segundo Seltzer e
al, pode levar ao retardo da reparação, persistência da inflamação e proliferação conjuntiva e epitelial a
fim de isolar o corpo estranho. Na dependência da quantidade, natureza e consistência, o material pode
ser dispersado, solubilizado e fagocitado. Em algumas situações, pode ser expulso por meio de um
abscesso.
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SEMIOTÉCNICA ENDODÔNTICA
leitosa opaca para a calcificação e rósea para a reabsorção interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar
(calcificação difusa), o nódulo pulpar, a calcificação pulpar e a reabsorção.
A reabsorção radicular interna tem contorno regular, é simétrica, de densidade uniforme e
fixa ao deslocamento da radiação. A teoria que a explica é a do antígeno seqüestrado (proteínas da
dentina). Para que ocorra são necessárias a exposição da dentina (rompimento da camada de
odontoblastos) uma inflamação crônica (presença de macrófagos) e o pH ácido (abaixo de 6). Os
osteoclastos da unidade osteorremodeladora (macrófagos e osteoblastos) dissolvem a hidroxiapatita por
meio dos ácidos carbônico, lático e cítrico, enquanto a matriz orgânica é degrada por meio da enzimas
hidrolase ácida e cologenase.
O tratamento da reabsorção radicular interna consiste da remoção mecânica (lima em forma
de enxada) e química (hipoclorito de sódio) do tecido granulomatoso, do curativo de hidróxido de cálcio
por 30 dias e da obturação termoplastificada.
A calcificação pulpar quando detectada é motivo de preocupação já que as alterações
degenerativas quando iniciam, não param. Faz-se ou não o tratamento endodôntico preventivo num dente
indene?
- NECROSE: decorrente da inflamação aguda e crônica e das alterações degenerativas sem
tratamento que surtam a circulação sangüínea (infarto pulpar). Ocorre, num tecido necrosado,
modificações pelo ar (gangrena seca), pela umidade (gangrena úmida) e pela contaminação microbiana
(gangrena gasosa) que, clinicamente, não são identificadas. O canal transforma-se num excelente campo
para a proliferação bacteriana, isento dos elementos naturais da defesa orgânica. Encontra-se restos
orgânicos da polpa e de alimentos e uma temperatura eugenésica de 37 graus. Os produtos tóxicos
bacterianos, resultantes do metabolismo, são potencialmente capazes de produzirem doenças em todo o
organismo.
A necrose faz cessar os sintomas dolorosos de origem pulpar, mas provavelmente fará
surgir dores originadas da pressão e irritação exercida sobre as terminações nervosas do ligamento apical.
Percebe-se mudança de cor, tornando a coroa escura e sem translucidez. Há sensibilidade apical e o
exame radiográfico pode revelar o espessamento do ligamento devido à reabsorção ósseo-cementária.
A necrose se dar por 2 processos sobre as proteínas teciduais: digestão enzimática com
conseqüente liquefação e desnaturação com conseqüente coagulação. Quando da ingestão de bactérias, os
neutrófilos liberam enzimas proteolíticas lisossomais, que somam-se às da das bactérias e ao do próprio
tecido pulpar. A supressão do suprimento sangüineo de um tecido pobre em lisossomos, como ocorre nos
casos de traumatismo dentário, determina a coagulação com um mínimo de liquefação.
Na necrose sem lesão há predominância de aeróbios gram-positivos, restritos à luz do canal,
com tensão de oxigênio no sistema de canais.
O tratamento consiste na neutralização e preparo do canal, medicação com hidróxido de
cálcio e obturação.
Junto com a necrose pode ocorrer a reabsorção radicular externa, que tem contorno
irregular, é assimétrica, de densidade variável e móvel ao deslocamento da radiação. A teoria que a
explica é a mesma da interna
O tratamento da reabsorção radicular externa consiste na neutralização e preparo do canal,
curativo de hidróxido de cálcio por 3 meses e da obturação convencional.
Ainda junto com a necrose pode ocorrer a doença endoperio que tem as características da
necrose pulpar e da periodontite: placa bacteriana, bolsa periodontal, migração apical do epitélio
juncional determinando mobilidade dental e sondagem limitada à apenas uma parede, percebendo-se o
contorno da raiz.
O tratamento da doença endoperio consiste da neutralização e preparo do canal e da
medicação intracanal seguidos da terapia periodontal básica. Numa outra sessão, a avalia’~ao dea
necessidade de cirurgia a retalho (bolsa extensa e comunicações patológicas).
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cortical óssea e começa a perfurá-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, área
avermelhada, congesta e aquecida, sem ponto de flutuação. Abaixo do periósteo, aparece um nódulo duro
e circunscrito. Pode ocorrer a halitose, febre, prostração e o trismo.
Quando a coleção purulenta estiver intra-óssea, faz-se a abertura coronária (sem dreno),
neutralização do canal, trespasse do forame (sem dreno), tricresol na câmara pulpar, selamento cavitário
e prescrição de antibiótico e analgésico opióde. Quando estiver subperióstea, faz-se a incisão com
descolamento, abertura coronária, neutralização do canal, tricresol formalina na câmara pulpar e o
selamento cavitário.
No abscesso periapical agudo, na fase evoluída, o pus está sob o tecido gengival ou
mucosa, uma tumefação difusa e branda, com ou sem ponto amarelo. A dor é menos intensa, porém,
difusa, espontânea, contínua e pulsátil. Pode haver hálito fétido, febre, prostração e trismo. Há
sensibilidade ao toque e apical, mobilidade e extrusão dental.
O tratamento somente difere da situação subperióstea, pela não necessidade do
descolamento da incisão para o dreno.
Entende-se que a administração de antibiótico é para somente nos casos de febre, edema
facial e ausência de drenagem e de neutralização do canal.
É bom não confundir o abscesso periapical agudo, na fase evoluída, com o abscesso
periodontal. Este último tem sintomatologia mais branda, tumefação marginal, presença de placa
bacteriana, bolsa periodontal e mobilidade dental, além do que o dente apresenta vitalidade pulpar.
As doenças periapicais crônicas refletem o equilíbrio hospedeiro/irritante, daí constituirem
processos proliferativos de bolsa epitelial ou exsudato que, por ser periódico e de pouca monta, são de
evolução torpe e praticamente assintomático. Torna-se assim o diagnóstico dificultoso e até aleatório.
Vale lembrar que a lesão periapical só é vista radiograficamente após 1 ano da necrose e
quando há destruição tecidual que comprometa, mesmo que superficialmente, a cortical óssea. Nessa
condição, há predominância de anaeróbios gram-negativos, sem a presença de oxigênio no sistema de
canais. A mudança de microbiota da necrose sem lesão para com lesão é denominada de shift
microbiano.
Têm-se as seguintes manifestações clínicas:
- abscesso dentoalveolar crônico ou abscesso periapical crônico: geralmente não
apresenta nenhum sinal clínico dramático, uma vez que se trata de uma área de
supuração suave e bem circunscrita com pouca tendência a disseminar-se. O
material purulento encontra uma via natural de escomento, através do próprio canal
ou de uma fístula gengival.
O material purulento pode seguir outro caminho e coletar-se sob a pele. Fica esta
entumescida, avermelhada e aquecida, além de dolorida, vindo a constituir uma abscesso cutâneo.
Alternativamente ao atingir o tecido celular subcutâneo, pode a infecção disseminar-se
dando origem à celulite, impossível de ser drenada e bastante perigosa, caso da angina de Ludwig.
O flegmão é uma inflamação difusa nos tecidos moles que espalha-se ao longo dos planos
faciais, disseminando-se entre as fibras musculares. Isso ocorre devido grande quantidade de enzimas
hialuronidase e fibrinase.
Os abscessos podem ainda se disseminar pelos vasos linfáticos e sangüíneos. Nos
linfáticos, os microrganismos e toxinas transitam indo alojar-se nos linfonodos, onde serão destruídos ou
onde darão origem a uma adenite ou a um adenoflegmão, dependendo da virulência das bactérias ou
toxinas envolvidas e da resistência do organismo.
Quando envolve os vasos sangüíneos, pode ocorrer alterações nas paredes, tornando-as
ásperas e facilitando à aderência de elementos celulares, tromboflebites. Quando os microrganismos
invadem os trombos e aí se multiplicam, ocorre a fragmentação que ganha a corrente sangüínea e se
dissemina no organismo, septicemia.
Quando acomete molares decíduos, podem provocar alterações morfológicas no germe do
permanente, dente de Turner e quando a infecção alcança a base da mandíbula, dár-se o nome de
osteomielite.
A origem da infecção pode ser constatada através do mapeamento da fístula, usando-se
irrigação do canal radicular ou a introdução de um cone de guta-percha e posterior radiografia.
As citocinas dos macrófagos IL-1á, IL-1â e TNF-á ativam a formação do granuloma
apical. Porém, quando além dessas, aparecer a EGF, ocorrerá a proliferação dos restos epitaliais de
Malassez, dando origem a formação do cisto apical.
Nas periapicopatias crônicas são evidenciadas, histologicamente, 4 zonas marcantes,
segundo Fish:
- de infecção: caracterizada pela barreira neutrofílica na tentativa de isolar o
sistema de canais (forame e foraminas) da região apical;
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TÉCNICAS DE RETRATAMENTO
O sucesso do tratamento endodôntico está, conforme Sjögren, 1997, em 95% para os casos
de polpa viva, 80% para os casos de necrose sem lesão e 70% para os casos de necrose com lesão.
Lembramos que o insucesso pode ser determinado em qualquer fase técnica do tratamento,
as quais têm sua importância e são interdependente.
A infecção intra-radicular, segundo Siqueira Jr, 1997, poder ser primária e secundária. Na
primeira há o equilíbrio de bactérias gram-positivas e gram-negativas, com predomínio de anaeróbbios
estritos, responsáveis pela dor. Na secunda, no caso de retratamento, há mais gram-positivos com
predominância de anaeróbios facultativos (Streptoccus faecalis), responsáveis pela alta virulência.
No mesmo caminho, Bergenholtz et al, 1997, atribuíram somente 60 a 70% de sucesso ao
retratamento endodôntico.
Existe também a infecção via coronária devido a infiltração de bactérias e endodtoxinas até
o ápice radicular, em tempo de 3 a 30 dias, segundo Swanson et al, 1987; Trope et al, 1994; e
Torabinejad, 1990.
Para se indicar o retratamento deve-se levar em consideração o conhecimento técinico-
científico, a casuística e o senso clínico. O profissional se vale dos exames físicos e complementar de
imagem.
Conforme Bender et al, 1966, a avaliação deve constar do desaparecimento da dor e edema,
da funcionalidade mastigatória e da ausência ou diminuição da lesão. Entretanto, invocamos Molver,
1996, que adverte da cura incompleta do ligamento. Ou seja, o controle da lesão deve ser aos 6 meses, 1
ano e 2 anos. Sabe-se também que lesões que diminuem mas não desaparecem, e sem sintomatologia
provocada e espontânea, pode ser a imagem de uma fibrose cicatricial.
Na radiografia periapical, deve-se observar a conicidade, limite de trabalho e
homogeneidade da obturação. Porém, sobretudo da presença da lâmina dura apical.
Obturação insatisfatória, sem sintomatologia e sem lesão periapical só se deve indicar o
retratamento quando da necessidade de um pino intra-radicular, retentor de ponte fixa ou de coroa
protética unitária.
Quando a coroa unitária e ponte fixa forem insatisfatórias, deve-se indicar o retratamento. E
quando a ponte fixa, com ou sem pino intra-radicular, for satisfatória, indica-se a cirurgia parendodôntica.
As modalidades cirúrgicas são: curetagem apical (obturação satisfatória com
extravasamento e sensibilidade), apicetomia (obturação satisfatória e persistência da lesão), apicetomia
com obturação retrógada (deficiência ou ausência de até 4mm apicais na obturação) e apicetomia com
instrumentação e obturação retrógadas ( deficiência ou ausência de mais de 4mm apicais na obturação).
Uma dificuldade e até impossibilidade do retratamento é a presença de cone de prata nos
canais, sem a sua extremidade no assoalho da câmara pulpar. Deve-se tentar removê-lo com o emprego
do ultra-som.
Outra dificuldade para o retratamento é a remoção de retentores intra-radiculares fundidos e
pré-fabricados, que devem ser removidos com o emprego também do ultra-som.
Só se deve arriscar acessar os canais, via prótese, quando estiver com boa adaptação e for
extensa. Falta de vedação significa presença de cárie sob a prótese.
A escolha da técnica de retratamento dependerá da qualidade de condensação, extensão e
tipo de material obturador, além da anatomia radicular. As técnicas são: térmicas com o emprego de
calcadores aquecidos e aparelhos aquecedores de pontas; mecânicas com o emprego das brocas GG,
instrumentos rotatórios e ultra-som; química com o emprego de solventes; e a mista
.
EM OBTURAÇÃO DENSA E OU CANAL CURVO - modus operandi
- remoção da guta nos terços cervical e médio com brocas Gates-Glidden ou
Largo ou ponta sônica diamantada;
- preenchimento do canal com solvente (evita força e desvio do canal). O mais
empregado é o eucaliptol, que é pouco irritante, antibacteriano e dissolve a
guta-percha em 210 segundos. Não se deve usar além do comprimento de
trabalho provisório a fim de evitar extravasamento da guta; e
- remoção da guta do terço apical criando-se um espaço com limas K ou trépanos
ou lima C file, e tracionando-a com lima Hedströen.
EM OBTURAÇÃO DEFICIENTE - modus operandi
- inundação do canal com hipoclorito de sódio; e
- remoção da guta com movimentos de torção e tração da Hedströen
23
DOENÇA ENDOPERIO
Dada a mesma origem embrionária, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos,
respondem da mesma forma, inflamando-se. E devido a farta e íntima comunicação entre ambos, através
da existência de forame principal, foraminas, canais laterais e canais acessórios, faz-se admitir que
qualquer alteração patológica em um produzirá conseqüências no outro.
As alterações inflamatórias da polpa raramente causam lesões significativas no periodonto.
Quando das inflamações crônicas, pode ser visto na radiografia, a ruptura da lâmina dura, com
alargamento do espaço do ligamento periodontal apical e, às vezes, do periodonto lateral.
Os produtos resultantes da mortificação pulpar e microbiana podem alcançar o periodonto
apical ou lateral, na dependência da resistência orgânica e virulência dos microrganismos, e induzirem
alterações inflamatórias que promoverão a destruição das fibras do ligamento, reabsorção do osso
alveolar adjacente e, às vezes, dos tecidos dentais.
O material tóxico produzido na bolsa periodontal pode alcançar à polpa dental, originando
uma inflamação e até a necrose. Segundo Siqueira Jr, 1997, a exposição de forames e túbulos dentinários
às bactérias da bolsa periodontal não parece induzir maiores alterações no tecido pulpar vital (
calcificações, fibrose e dentina reparadora adjacentes evitam). A necrose pulpar apenas ocorre quando a
doença periodontal atinge o forame principal (lesão do feixe vásculo-nervoso).
Existem as comunicações entre a polpa dental e os tecidos periodontais decorrentes de
patologias, tais como: perfuração, fratura e reabsorção radiculares.
São características da doença endodôntica: dente com lesão cariosa profunda, ausência
de perda óssea marginal, raiz não exposta e sintomatologia de pulpite ou ausência de sintomatologia por
necrose. No caso de abscesso periapical, a tumefação ou fístula situam-se mais para a mucosa.
São características da doença periodontal: dente, às vezes, íntegro, superfície radicular
exposta, perda óssea marginal, presença de placa e cálculo, com vitalidade pulpar e sintomatologia
ausente ou branda. No caso de abscesso periodontal, a tumefação ou fístula situam-se mais para a gengiva
inserida.
A doença endoperio é classificada por Simon, 1972, em:
- endodôntica primária;
- endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário;
- periodontal primária;
- periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário; e
- lesão combinada verdadeira.
Para o diagnóstico da verdadeira doença endoperio (unificação de 2 lesões distintas –
Rosemberg,1966) não existe uma sintomatologia específica, mas sim às de cada doença. Ora predominará
uma, ora outra, o que dificulta ainda mais a identificação.
Segundo Berger,1998, podemos caracterizar a doença endoperio pela presença de placa
bacteriana, bolsa periodontal, migração apical do epitélio juncional (mobilidade dental), sondagem
limitada à apenas uma parede, onde se percebe o contorno da raiz, associada à uma patologia pulpar
inflamatória ou a necrose pulpar.
O falso envolvimento endoperio caracteriza-se quando, em decorrência do abscesso
endodôntico, o dente apresenta secreção purulenta ao longo do espaço do ligamento ou sob o tecido
mucoso/gengival e drenagem no sulco gengival. Essa fístula, de abertura larga e não associada a perda
óssea, impede a penetração da sonda no ligamento.
O tratamento segue o seguinte protocolo:
- tratamento endodôntico: na maioria das vezes é realizado o esvaziamento da polpa necrosada e, às
vezes, o preparo do canal, seguidos da medicação intracanal;
- terapia periodontal básica: entendida pela raspagem corono-radicular, polimento e fisioterapia bucal; e
- tratamento cirúrgico periodontal: nem sempre necessário. Quando sim, vale-se de cirurgia a retalho que
possibilita visão e acesso diretos da bolsa periodontal.
Outro tratamentos cirúrgicos são as odontosecção e rizectomia quando
- perfuração de furca;
- perda óssea acentuada de uma
- canal calcificado;
- lesão periodontal extensa;
- fratura radicular transversa
- instrumento fraturado em toda extensão do cana
- reabsorção interna e externa perfurantes; e
- cárie radicular extensa;
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TRAUMATISMO DENTÁRIO
A força do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rígidas (adulto e
idoso) tende a evoluir para fratura radicular ou coronária. O inverso, na criança e no jovem, tende para o
deslocamento do dente no alvéolo.
Para se chegar a um diagnóstico correto é necessário, inicialmente, a lavagem do rosto do
paciente para uma visão da extensão da lesão.
A anamnese, em seguida, deve envolver as seguintes perguntas :
- como ocorreu o acidente ? a resposta poderá indicar a localização da possível lesão;
- onde ocorreu o acidente ? pode indicar a possibilidade de contaminação do ferimento;
- quando ocorreu o acidente ? influirá na escolha do tratamento;
- houve inconsciência, confusão cerebral, cefaléia, amnésia, náusea ou vômito ? são sinais de dano
cerebral e exigem atenção médica imediata, adiando o tratamento da lesão dentária;
- houve trauma anterior do dente ? explica os achados radiográficos de calcificação do canal e
rizogênese incompleta fora de época; e
- existe reação do dente ao frio e ou calor ? resposta positiva sugere exposição dentinária.
O exame físico dos dentes é iniciado para detectar as fraturas e infrações que são trincas do
esmalte vistas pela incidência do feixe luz paralela à superfície do dente, e pelos testes :
- de mobilidade: especialmente na direção axial que expressa rompimento vascular e de fibras. O
movimento em grupo traduz fratura do processo alveolar;
- de percussão : o vertical indica dano no ligamento periodontal e o horizontal indica a retenção ou não
do dente no osso (a batida não é sentida através do dente, como na anquilose); e
- de sensibilidade elétrica : informa sobre a integridade ou não da inervação e vascularização do dente.
- de sensibilidade térmica: até 2 meses pode ficar ausente devido ao rompimento do feixe vascular.
O exame radiográfico : evidencia a extensão e localização da lesão, e a possível presença
de corpo estranho no tecido mole.
A calcificação, necrose e a reabsorção externa são eventos naturais do traumatismo
dentário. Existem 3 formas de reabsorção, a saber:
- de superfície: são cavidades rasas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma lesão limitada ao
ligamento. Não há necessidade de tratamento já que são autolimitantes e reparam-se por si só por
meio do ligamento intacto adjacente;
- inflamatória: são cavidades côncavas e arredondadas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma
lesão no ligamento e na polpa. O quadro é mais extenso devido a ação osteoclástica provocada pela
exposição dos canalículos dentinários contaminados. O tratamento com hidróxido de cálcio deve ser
o mais breve possível para se evitar a perfuração do canal; e
- de substituição: são as ocupações da área radicular reabsorvida por tecido ósseo decorrentes de uma
extensa lesão no ligamento e no osso alveolar, e tendo a reparação do osso iniciada primeiramente. O
tratamento é preventivo, evitando-se a imobilização do dente e, quando necessária, por muito tempo.
Uma vez instalada, recorre-se a endodontia profilática.
CONCUSSÃO E SUBLUXAÇÃO
FRATURA CONORÁRIA
FRATURA CORONORADICULAR
FRATURA RADICULAR
LUXAÇÃO EXTRUSIVA
Ocorre devido a impacto oblíquo que força o dente para fora do alvéolo. Clinicamente o
dente é deslocado axialmente, ficando extremamente frouxo e mantido no local por meio de algumas
fibras gengivais intactas. Radiograficamente, a tomada periapical ortorradial, mostra o espaço do
ligamento aumentado. A mobilidade do dente é acentuada, há sensibilidade apical e a vitalidade pulpar
está ausente.
Quando o trauma se deu até 2-3 horas e no caso de rizogênese incompleta, procede-se com
a reposição lenta e constante e a contenção semi-rígida por até 3 semanas, a fim de estimular a reparação
do ligamento por manutenção do movimento fisiológico do dente. Prescreve-se bochecho, antinflamatório
e antibiótico. Como o ligamento e o suprimento neuro-vascular da polpa foram rompidos, a cicatrização
ou revascularização dependerá da correta reposição. Portanto, o controle deve ser feito a cada 2 meses
num período de 1 a 5 anos para detectar reabsorções, calcificações e necrose, que são tratadas
endodonticamente com uso prévio de hidróxido de cálcio.
Quando o trauma se deu após 2-3 horas e no caso de rizogênese completa, tempo para a
necrose do ligamento e para o preenchimento do alvéolo com coágulo, faz-se a exodontia, sem contato
com a raiz, a aspiração alveolar, o reimplante, a contenção rígida (extensa lesão do ligamento que
favorece a reparação por anquilose) por 6 meses e a endodontia profilática (reabsorção). De preferência, o
campo operatório deve ser com o dique de borracha. Presecreve-se bochecho, antinflamatório e
antibiótico. O controle é feito a cada 2 meses num período de 1 a 5 anos.
OBS: O dente decíduo extrusionado não deve ser reposicionado para não pressionar o edema ou coágulo
sobre o permanente. Realiza-se o desgaste seletivo e a endodontia.
LUXAÇÃO LATERAL
Ocorre devido a impacto horizontal que força a coroa do dente para o palato e o ápice
radicular para o vestíbulo, resultando fratura da parede alveolar. Clinicamente a coroa é deslocada
horizontalmente, ficando o dente preso nesta nova posição, o que leva a percussão de um som alto e
metálico característico de anquilose. Radiograficamente, a tomada periapical excêntrica, pode mostrar o
espaço do deslocamento do dente no alvéolo. A mobilidade do dente não é evidenciada, já que o ápice
radicular está entre o alvéolo e a tábua óssea fraturada, há sensibilidade apical e a vitalidade pulpar pode
ou não está presente.
Os tratamentos da extrusão são também os indicados para a luxação.
OBS: O dente decíduo deslocado para lingual e, portanto, o ápice radicular distante do germe dentário, é
reposicionado naturalmente pela língua, a menos que a oclusão imponha. Quando estiver para vestibular
e, portanto, o ápice forçando o interior do folículo, a exodontia será o tratamento de eleição.
LUXAÇÃO INTRUSIVA
Ocorre devido a impacto axial máximo que força o dente para o interior do processo
alveolar, resultando dano variável, segundo a idade, para a polpa e todas as estruturas de suporte.
Clinicamente percebe-se diferença do dente afetado, em altura, com os demais. O teste de percussão
revela o travamento no osso, com som alto metálico característico de anquilose. Radiograficamente
desaparece o espaço do ligamento apical. A vitalidade pulpar pode ou não está presente, não há
mobilidade dental e há sensibilidade apical. O tratamento variará segundo o estágio do desenvolvimento
radicular:
- com rizogênese incompleta: espera-se a reposição natural por até 3 semanas. Tão logo haja
condição, realiza-se a endodontia pofilática já que a reabsorção acontece em 58% dos casos e, a partir
dela, a necrose pulpar em razão da presença de microrganismos na área reabsorvida. Prescreve-se
bochecho, antinflamatório e antibiótico. O controle é feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos; e
- com rizogênese completa: faz-se a reposição manual ou ortodôntica já que a reerupção é
imprevisível. A contenção é semi-rígida por no máximo 3 semanas. Após 2 semanas da lesão, antes
que a reabsorção radicular externa seja visível na radiografia, que acontece em 70% dos casos,
realiza-se a endodontia profilática. Prescreve-se bochecho, antinflamatório e antibiótico. O controle é
feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos.
OBS: Quando na radiografia o decíduo não estiver deslocado para o interior do folículo do germe
dentário permanente (imagem encurtada), deve-se esperar a reerupção. Controla-se a infecção provocada
pela presença da placa bacteriana no local traumatizado. Os sinais de tumefação, hemorragia
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LUXAÇÃO AVULSIVA
paracetamol que não interferem com o controle glicêmico. O tratamento, naturalmente, terá
resposta mais lenta;
Hemofilia: apenas a hemostasia com (OH)2Ca e ClONa. Na cirurgia, fibrina, sutura, splint,
cauterizador e gelo. Reposição dos fatores VIII ou IX com antifibrinolítico e ácido
tranexâmico. Cuidados com anestesia troncular (trismo e asfixia), sugador e filme (hematoma).
Paracetamol e dipirona. Contra-indicados aspirina e antinflamatório. Usa-se vasoconstritor.
Sífilis, Tuberculose e Hepatite: o tratamento só poderá ser realizado quando a doença estiver
controlada. Em emergência, só com a máxima proteção e em ambiente hospitalar. O
profissional deve ter o cuidado de não veicular microrganismo para outro paciente. A hepatite
A é contraída pela saliva, fluidos corporais, alimento e água; a B pelos fluidos corporais,
sangue e sexo; e a C pelo sangue e sexo (raro);
Aids: o tratamento deve ser realizado dentro das normas de biossegurança. Recomenda-se para
os pacientes hospitalizados, a profilaxia com Flagyl 400 e somente a neutralização do canal
radicular. A freqüência do HIV no consultório é de 0,3% percutânea e 0,09% mucocutânea; do
HBV é de 40% percutânea; e o HAV é de 5% percutânea;
Gravidez: o tratamento deve ser realizado no segundo trimestre, onde a organogêse está
completa e o feto desenvolvido. No primeiro trimestre, há indisposição, enjôos, naúseas e
grande freqüência de aborto. No terceiro trimestre, a freqüência urinária está aumentada, há
inchaço das pernas, desconforto em qualquer posição e hipotensão postural (tontura ao
levantar-se rapidamente). Na tomada radiográfica, mesmo com radiação insignificante, deve-se
utilizar, para tranqüilidade da paciente, avental de chumbo e filme de rápida exposição. Na
anestesia, deve-se prescrever a bupivacaína que não passa totalmente pela placenta e se evitar a
felipressina que pode levar à constrição uterina. O feto não reverte bem a meta-hemoglobina
em hemoglobulina.Quanto ao antibiótico, deve-se prescrever Pen-Vê-Oral ou Amoxil por
agirem somente na parede celular da bactéria e por serem de uso consagrado. Quanto ao
analgésico, prescreve-se o de menor de efeito adverso, que é o paracetamol (tylenol, dôrico ou
acetofen). Os antinflamatórios devem ser evitados, principalmente no 3 últimos meses, por
além de provocarem distúrbio gastrointestinais, ocasionam a inércia uterina e ou o fechamento
prematuro do canal arterial do feto;
2 – de ordem local:
Bifurcação de canais: melhor acesso ao terço apical através da maior divergência das paredes
circundantes da câmara.
Curvatura excessiva: quando da existência de curvatura cervical, sua retificação com aumento da
conicidade. Quando de curvatura apical muito severa, a instrumentação anticurvatura, uso de limas
flexíveis e instrumentos rotatórios.
Rizogênese incompleta : o tratamento visa o fechamento do ápice radicular para então se realizar a
obturação clássica do canal. Quando se trata de polpa viva o tratamento é denominado de apicigênese,
que nada mais é que a pulpotomia. Quando se trata de polpa mortificada, o tratamento é denominado
de apicificação: neutralização e preparo do canal, obturação com pasta de hidróxido de cálcio e
controle do fechamento radicular. A pasta deve ser bem compactada para evitar a rápida solubilização
nos fluidos orgânicos e, mesmo assim, trocada mensalmente.
Reabsorções radiculares: interceptação pronta para evitar a comunicação ao canal ou ao ligamento.
Na interna, remove-se mecânica e quimicamente (hipoclorito de sódio) o tecido granulomatoso,
curativo de hidróxido de cálcio por 30 dias e obturação termoplastificada. Na externa, a neutralização
e o preparo do canal, curativo de hidróxido de cálcio por 90 dias e obturação convencional.
Calcificações: os nódulos pulpares não oferecem resistência para sua remoção. Quando a câmara
pulpar e parte do canal já estiverem calcificados, deve-se criar uma cavidade até próximo do canal e,
então, forçar lima Kerr, C file ou trépano, em vária direções, até encontrar o canal.
Fratura radicular : o tipo de tratamento está na dependência da manutenção ou não da vitalidade
pulpar dos fragmentos. Os 2 com vitalidade: somente a contenção; o apical com vitalidade e necrose
no cervical: apicificação do último; e os 2 com necrose: exodontia dos dois.
Lesão refratária: é a persistência da sintomatologia apical, mesmo que discreta e, quase sempre, da
secreção radicular. Deve-se, após a terapia de 2 medicações intracanais e sistêmica, realizar a
obturação simultânea à apicetomia.
Endoperio: quando da união das 2 doenças. Deve-se realizar a neutralização e o preparo do canal, a
medicação intracanal e a terapia periodontal básica. Em outra sessão, avaliar a necessidade da
intervenção cirúrgica a retalho (bolsa profunda e comunicações patológicas).
Câmara pulpar atrésica: medir na radiografia a distância da cúspide à câmara. Realizar uma
cavidade nessa profundidade. Trepanar com ponta exploradora e remover o teto com curetas
pequenas.
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espaços, com potência e refrigeração máxima. Segue-se a discreta torção e tração do pino com pinça
hemostática.
Quando se tratar de retentor fundido multirradicular, deve-se cortar o núcleo
transformando-o em 2 unirradiculares.
Os retentores pré-fabricados são fixados no canal com:
- cimento de fosfato de zinco: sem adesão, resistente a compressão e tração e solúvel;
- cimento de ionômero de vidro: adesão ausente ao metal, fraca com a fibra de carbono e boa com a fibra
de vidro. Resistente a compressão e tração e é solúvel o cimento químico; e
- cimento resinoso: adesão idêntica ao ionômero. Resistente somente a compressão.
A remoção do pino pré-fabricado metálico rosqueado é simples: torção anti-horária com
alicate ou pinça.
Para a remoção do pino pré-fabricado metálico serrilhado cimentado com fosfato de zinco,
aplica-se a ponta sônica circunferencialmente no sentido anti-horário. Para o cimentado com ionômero
ou resina, cria-se um espaço entre o pino e a parede do canal com broca em alta velocidade e aplica-se a
ponta sônica ou broca de baixa rotação na extremidade do pino.
Para a remoção do pino de fibra de carbono ou de fibra de vidro, remove-se a restauração,
com broca diamantada em alta velocidade, até a exposição do pino em toda a câmara. Aplica-se a ponta
lisa ou diamantada sônica na resina, em volta do pino, até soltá-lo. Aplica-se as mesmas pontas no espaço
do pino para remover toda a resina.
33
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