APARELHO DIGESTIVO

1ª Aula Teórica de Propedêutica do dia 11/05/2011

EX AME FÍ SIC O DO AB DO ME

Sinais e Sintomas:

• Disfagia universal : Dificuldade de comer, engolir. Desde o inicio ela é para

liquido, solido ou pastosos. Essa disfagia universal é motora. Ocorre no
megaesôfago chagásico, sequela de AVE. A doença de chagas causa lesão do plexo
mioentérico do esôfago, isso é chamado de acalasia. A onda peristáltica chega ate o
local e para. Não passa nem solido e nem pastoso. Liquido passa por
conta do efeito gravitacional, no RED percebe-se que o paciente
desenvolve uma dilatação e um estreitamento, a area doente do
megaesofago chagasico é a area estreita devido a destruição do plexo
enterico. Se o alimento não passa e para, a area de acalasia está para
a area montante assim como a estenose aórtica esta para o ventrículo
esquerdo, a hiperplasia de prostata esta para a bexiga. Então a area
sadia é a area alargada, a doente é a area estreita. Acumulo de
alimentos parados que entra em putrefação causando halitose.
F igura 1
No colon a area doente é a estreita e a sadia é a dilatada. Dilatou para
M egaeso fa go
Ch agás ico acomodar as fezes no megacolon chagásico, formando um bolo de fezes
chamado fecaloma.

Então, a area doente é a estreita, pois tem ausencia de peristalse, causando um aumento
de pressão na regiao a montante da area doente que vai dilatar para acomodar o alimento
parado se for megacolon.

• Disfagia progressiva: Primeiro para sólidos depois para pastosos e depois para
líquidos. Dentro do lúmen desse esôfago esta tendo uma compressão extrínseca
(tumor no mediastino), crescimento intraluminal (tumor). Mais comum que o tumor
seja primário, crescimento intraluminal, porque o esôfago tem uma grande
mobilidade, então a compressão extrínseca dificilmente vai causar.

• Pirose retro esternal: Causada por doença do refluxo gastro-esofagico. A

principal causa da doença do refluxo é hérnia de hiato. Tem o diafragma, depois o
estomago, um pedaço do estomago passa para dentro do tórax predispondo o
refluxo. Relaxamento e controle inadequado do estomago e do esfíncter. Exame que
fecha o diagnostico da doença do refluxo é PHmetria. (Endoscopia com cateter que
medirá o pH comparando os pH dos outros pontos do estomago e esôfago) Se o
ponto por semelhante ou igual ao do estomago ele

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.
 terá a doença do refluxo gastro
Quadro clínico doença do Refluxo: esofágico.

• Pirose retro-esternal
• Regurgitação
• Estomatite (Aftas)
• Desgaste do esmalte dentário
• Asma (principalmente na criança)
• Otite (principalmente na criança)
• Sinusite (principalmente na criança)
• Laringite
Outra possibilidade é dar um
radio isótopo para ele engolir e
depois fazer uma cintilografia. A cintilografia é considerada
padrão ouro e não o pHmetria, porém a pHmetria é mais usado
devido ao custo ser bem menor. Por isso o padrão ouro no
Brasil para a doença do Refluxo é a PHMETRIA!

O tratamento para a doença do refluxo não é o mesmo da gastrite. Na

gastrite usa-se inibidor de bomba, pró-cinetico (para vomito), anti emético
usa-se mais é domperidona 30min antes das refeições, dormir com a
cabeceira elevada, evitar alimentos e drogas que desencadeiam o
Figura 2 processo. Alimentos condimentados, bebidas alcoólicas, cigarro,
pHmetria
cafeína.

Pigarro só na esofagite de refluxo, o pigarro é causado pelo acido, pela irritação local. Na
regurgitação irrita a faringe e a laringe, causando a tosse e a sensação de pigarro. Já na
gastrite (inflamação localizada mais comumente no Antro do estomago) não causará uma
irritação na garganta.

Gastrite isolada não causa refluxo.

“Gastrite nervosa”: Dispepsia não ulcerosa. Estomago é um órgão de “choque”.

Síndrome Dispéptica: Epigastralgia em queimação, pode melhorar ou piorar no período

pós prandial. Plenitude pós prandial (empachamento, má digestão), Flatulência (gases e
eructação (arroto)). Causas: Gastrite, duodenite, ulcera gástrica, ulcera duodenal. Doença
da vesícula, pâncreas (pancreatite crônica). As mais comuns são as gastrites e a ulcera
duodenal.

Dispepsia não ulcerosa e síndrome do colón irritável: São desencadeados pelo cérebro que
tem como órgão de choque o estomago, intestino, coração.

Asma é devida a regurgitação, ao inspirar a secreção acida vai para o pulmão, a presença
dessa secreção provocará broncoespasmo, é chamada de asma por refluxo. Todo bebe
chiador (que tem otite, sinusite recorrente) o pediatra investiga a priori doença do refluxo
gastresofágico. Investiga se a criança vomita muito, se regurgita muito se já notou a
presença de leite no nariz enquanto dormia. Essa criança tem que dormir no balancinho
para evitar o refluxo.

O pico de incidência de Asma brônquica é dos 3 anos ate os 60 anos. A criança bebezinha,
deve-se investigar a causa secundaria. Então a asma do refluxo é uma possibilidade
grande e a incidência de doença do refluxo em bebes tem aumentado bastante.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.
 O paciente tem síndrome dispéptica pensar em gastrite nervosa (Dispepsia não ulcerosa)
Gastrite provocada por agentes externos e duodenite também provocada por agentes
externos e esofagite por inflamação no esôfago.

LAMGD: Lesão Aguda da Mucosa Gastro-Duodenal. Investigar os 4 A’s na historia:

Álcool, AAS, Anti-inflamatório Esteroidais e Anti-inflamatório Não esteroidais.

Esofagite aguda:

Mallory Weiss: Esofagite aguda e erosiva, por vômitos incoercíveis (que não melhora de
jeito nenhum) devido a intoxicação aguda por álcool.

A localização mais comum de uma ulcera péptica é Duodenal. As úlceras gástricas não são
comuns. A localização mais comum é bulbo duodenal. São únicas na maioria das vezes.
Mas podem ser múltiplas (Síndrome de Zollinger-Ellison). Nesta síndrome o paciente terá
um tumor com a produção de gastrina, um gastrinoma, a produção de acido clorídrico
aumenta muito, dando origem a ulceras no estomago, duodeno, jejuno, íleo, são múltiplas
ulceras.

Ulcera x Gastrite Erosiva:

Erosões múltiplas. A diferença entre erosão e ulcera.

Ulcera é uma lesão que acomete a mucosa, pode
acometer a muscular da mucosa e pode chegar ate a
serosa, perfurando o peritônio. As complicações agudas
de uma úlcera: Perfuração e Hemorragia. Enquanto ela
cresce em profundidade pode pegar um vaso e
começar a “babar” o vaso e a pessoa ter hematêmese
e melena, e pode continuar crescendo em profundidade
ate atingir a serosa ate perfurar um peritônio. Então as
Figura 3 Ulcera complicações agudas são hemorragias digestivas e
perfuração. E as complicações crônicas: Como a localização mais comum é
bulbo-duodenal, pós-pilórica, é mais comum estenose cicatricial (é outra
complicação que não é comum, mas é possível).

A gastrite erosiva são múltiplas e restritas a mucosas.

A ulcera não existe crônica-agudizada, ela cicatriza e acabou, hoje em dia é raro operar
por causa de uma ulcera, porque o tratamento medicamentoso resolve a maioria dos
casos, só não resolve a que perfurou.

Gastrite o paciente pode ter crônica-aguzada.

Diarréias :

Classificação quanto a evolução:

Agudas de 7 a 10 dias

Subagudas de 7 a 14 dias

Crônicas acima de 14 dias.

Classificação quanto ao local da lesão:

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.
Intestino Delgado e Intestino Grosso

A diarreia de delgado pode cursar com má absorção intestinal, as fezes terá alimentos que
são facilmente digeríveis. Terá esteatorréia (gordura nas fezes), emagrecimento, edema
tipo miolo de pão (Hipoproteinemia). Hipovitaminose: deficiência de ferro, B12, vitam A,
D, E e K (Lipossoluveis), distúrbio de coagulação devido a deficiência de vitamina K,
diminuição da densidade óssea (falta de vitm D ativa), pode ter anemia.

Caracteristica da diarreia de delgado: Volume dela é grande, mas o numero de

evacuações é pequena. Se houver má absorção terá alimentos não digeridos, e a longo
prazo causará Hipoproteinemia, hipovitaminose, anemia. Ela é diurna e noturna.

A diarreia de intestino grosso é mais comum. O paciente tem um numero de evacuações

enorme (20, 30 por dia), mas o volume é pequeno, o intestino grosso “dorme” a noite,
passa a noite inteira sem ter, logo de manhã volta a ter. É caracterizada por urgência
evacuatória (tenesmo retal, contrações espasmódicas do reto e do canal anal, sudorese
fria) e não tem alimentos normalmente digeríveis nas fezes. Se ela for infecciosa nas
fezes terá muco, pus e sangue. Muito comum ter etiologia infecciosa principalmente no
verão por Salmonelose, Escherichia, alimentos contaminados.

Pesquisar:

✔ Quantos dias diarreia dura

✔ Caracteristicas das fezes (se tem alimento normalmente digerível, se é diurna e
noturna, qual o volume, quantos dias de evolução, presença de muco, pus ou
sangue).

Distensão abdominal:

Pode ser causada por ascite (agua), ar (distensão gasosa), solido (tumor, útero gravídeo).

Quanto mais baixa for uma obstrução intestinal, maior será a distensão.

Quanto mais alta for a obstrução intestinal, menor será a distensão.

Exemplo: Obstrução do piloro por um câncer de estomago. Quem vai distender é o

estomago, uma obstrução do reto, quem distenderá será o colón, o delgado e o estomago.
Quem vai distender mais é a obstrução baixa.

Quanto mais alta for a obstrução mais precoce serão os vômitos.

Quanto mais baixa for a obstrução mais tardio serão os vômitos.

Nesta sequencia: Primeiro alimentares, depois biliosos e por ultimo fecaloides .

Consequências da distensão abdominal gasosa grande ou por ascite de grande volume

obstrução intestinal baixa pode causar:

• Síndrome Compartimental do abdome que consiste em compressão do diafragma

levando a insuficiência respiratória, compressão da veia cava inferior, levando a
diminuição do retorno venoso e choque hipovolêmico.

Diagnostico de síndrome compartimental do abdome: PIVI Pressão intravesical.

Ascite:

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.
 Causas: Aumento da pressão hidrostática local
(hipertensão da veia porta) e/ou sistêmica (ICD ou
renal).

Diminuição da pressão oncótica. Causas: Não esta ingerindo

(Inanição, bulimia, anorexia), causas esofágicas (tumor de
esôfago, acalasia, megaesôfago chagásico, estenose)

Não está absorvendo (Síndrome de má absorção de

delgado): Diarreia de delgado.
Figura 4 Veia Porta Esta perdendo: Diarreia de grosso (retocolite inflamativa só
absorve agua e um pouco de ferro no colon direito).

Não esta metabolizado insuficiência hepática. (Critérios de Child Pub Albumina diminuída,
tempo de protrombina aumentado e bilirrubina total aumentada, grau de ascite e grau de
encefalopatia).

Esta consumindo? Síndromes conceptivas, infecção crônica por microbactérias e fungos,

tuberculose, colagenoses, esclerodermia, lúpus, artrite reumatóidea.

Esta perdendo? Pelas fezes ou delgado. Síndromes nefróticas (mais comum é perder pela
urina) Nefropatias perdedoras de proteínas.

Laboratoriais: tempo de protrombina aumentado porque o fígado deixou de produzir os

fatores K dependentes. Bilirrubina total aumentada porque deixou de conjugar a
bilirrubina indireta e albina baixa porque deixou de sintetizar.

Grau de ascite que medirá o grau de hipertensão portal, e grau de encefalopatia que é
acumulo de amônia e mercaptano no SNC.

(Basta ter disciplina e estabelecer metas que você quer atingir e NÃO TIRAR O OLHO DO
FOCO, o céu é o limite para qualquer um).

Hematêmese:

Vômito com sangue.

Quando o paciente esta vomitando sangue. Se o sangramento for acima do

ângulo de Treitz (entre o
duodeno e o jejuno), são
os sangramentos altos,
abaixo do ângulo de
Treitz são os
sangramentos baixos.

Causas de Hematêmese:
Esofágicas, Mallory Weiss
(esofagite aguda corrosiva
por abuso de bebida
alcoólica) causando vômitos
Figura 5 Angulo de Treitz incoercíveis (que não
consegue interromper), Cirrótico ruptura de varizes esofágicas (esse paciente sangra, sem
ter fatores K e plaquetas baixa, porque o baço sequestra. Por isso a principal causa de

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.
 morte do cirrótico é hemorragia digestiva alta, vultosa devido ao alto calibre das varizes e
o paciente não parar de sangrar.

Causa Gastrica de hematêmese: Gastrite erosiva. E duodenite erosiva. Abuso de álcool,

anti-inflamatorio esteroidal e não-esteroidal, AAS, Derivados de salicilatos.

Ulcera Gástrica e ulcera duodenal.

Melena:

Eliminação de sangue digerido nas fezes. Ela sugere sangramento digestivo alto. Cor de
piche e cheiro de madeira molhada.

✔ Um paciente com hemorragia digestiva baixa somado a um transito

intestinal muito lento pode ter melena.

Então melena não é patognomônico de hemorragia digestiva alta.

✔ Um paciente com enterorragia , se ele tiver um transito intestinal muito alto

o sangramento dele pode estar acima do ângulo de Treitz.
✔ Causas mais comuns de hemorragias digestivas : As hemorragias digestivas
ALTAS.

A investigação começa com a endoscopia, mesmo se for uma enterorragia ,

porque pode ser uma enterorragia por sangramento alto associado a transito
muito rápido.

Causas de sangramento baixo:

Raro a causa encontrar no Delgado, a não ser angiodisplasia (má formações

arteriovenosas) No caso de angiodisplasia, deve-se fazer a arteriografia mesentérica,
para descobrir em qual lugar do intestino delgado esta o sangramento para pode
conduzir a cirurgia. Arteriografia mesentérica só tem em Belo Horizonte e não tem pelo
SUS.

Colonoscopia e endoscopia ao mesmo tempo para conseguir encontrar a hemorragia.

Mais comuns são os sangramentos de intestino grosso. Por câncer e doença

diverticular (contrario de pólipos)

Figura 6 Pólipos
Figura 7 Doença Diverticular

Dois tipos de Doença diverticular:

Hipotônica que tem divertículo no intestino grosso inteiro. O divertículo tem o colo largo e
estreito. Essa Doença diverticular é chamada de doença diverticular hipotônica e é mais
comum em idosos e a principal complicação é enterorragia.
*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.
Doença diverticular Hipertonica: Diverticulos são só no reto e sigmoide e são um polo
comprido e estreito entra fezes e inflama causando uma peritonite. Mais comum em
adultos e jovens e a principal complicação é abdome agudo inflamatório.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que fiz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.