E.

Pengkajian Keperawatan

Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan dilakukan secara
sistematika mencakup aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual. Langkah awal dari
pengkajian ini adalah pengumpulan data yang diperoleh dari hasil wawancara
dengan klien dan keluarga, observasi pemeriksaan fisik, konsultasi dengan
anggota tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali catatan medis ataupun
catatan keperawatan. Pengkajian fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.

Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada klien Ileus Paralitik adalah
sebagai berikut :

1. Identitas pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,

alamat, status perkawinan, suku bangsa.

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang Meliputi apa yang dirasakan klien saat pengkajian

b. Riwayat kesehatan masa lalu Meliputi penyakit yang diderita, apakah

sebelumnya pernah sakit sama.

c. Riwayat kesehatan keluarga Meliputi apakah dari keluarga ada yang menderita
penyakit yang sama.

3. Riwayat psikososial dan spiritual Meliputi pola interaksi, pola pertahanan diri,
pola kognitif, pola emosi dan nilai kepercayaan klien.

4. Kondisi lingkungan Meliputi bagaimana kondisi lingkungan yang mendukung

kesehatan klien

5. Pola aktivitas sebelum dan di rumah sakit Meliputi pola nutrisi, pola eliminasi,
personal hygiene, pola aktivitas sehari – hari dan pola aktivitas tidur.

6. Pengkajian fisik Dilakukan secara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi,

yaitu :
a. Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada
regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata.
Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya
adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Kadang teraba
massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia, rectal toucher.

Selain itu, dapat juga melakukan pemeriksaan inspeksi pada :

1) Sistem Penglihatan Posisi mata simetris atau asimetris, kelopak mata normal
atau tidak, pergerakan bola mata normal atau tidak, konjungtiva anemis atau
tidak, kornea normal atau tidak, sklera ikterik atau anikterik, pupil isokor atau
anisokor, reaksi terhadap otot cahaya baik atau tidak.

2) Sistem Pendengaran Daun telinga, serumen, cairan dalam telinga

3) Sistem Pernafasan Kedalaman pernafasan dalam atau dangkal, ada atau tidak
batuk dan pernafasan sesak atau tidak.

4) Sistem Hematologi Ada atau tidak perdarahan, warna kulit

5) Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran, ada atau tidak peningkatan tekanan
intrakranial

6) Sistem Pencernaan Keadaan mulut, gigi, stomatitis, lidah bersih, saliva, warna
dan konsistensi feces.

7) Sistem Urogenital Warna BAK

8) Sistem Integumen Turgor kulit, ptechiae, warna kulit, keadaan kulit, keadaan
rambut.

b Palpasi

1) Sistem Pcncernaan Abdomen, hepar, nyeri tekan di daerah epigastrium

2) Sistem Kardiovaskuler Pengisian kapiler

3) Sistem Integumen Ptechiae

c Auskultasi

d Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut

bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

e Perkusi

Hipertimpani

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Radiologi Foto polos berisikan peleburan udara halus atau usus besar dengan
gambaran anak tangga dan air – fluid level. Penggunaan kontras
dikontraindikasikan adanya perforasi – peritonitis. Barium enema diindikasikan
untuk invaginasi.
b. Endoscopy, disarankan pada kecurigaan volvulus.

F. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada

pasien dengan Ileus Paralitik menurut Harnawati, A. J, 2008 adalah sebagai
berikut :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan proses patologis
penyakitnya. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan anoreksia.
3. Potensial terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan kurangnya volume
cairan tubuh.
4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan konstipasi.
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pegal - pegal
seluruh tubuh.
6. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, dan perawatan pasien
ileus paralitik berhubungan dengan kurangnya informasi.
7. Kecemasan ringan – sedang berhubungan dengan kondisi pasien yang
memburuk dan perdarahan yang dialami pasien

G. Perencanaan Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan proses patologis

penyakitnya Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan rasa nyaman nyeri terpenuhi
Kriteria hasil : Nyeri hilang / berkurang
Rencana tindakan :
a. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Untuk mengetahui seberapa berat rasa nyeri yang dirasakan dan
mengetahui pemberian terapi sesuai indikasi.
b. Berikan posisi senyaman mungkin
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri dan memberikan kenyamanan.
c. Berikan lingkungan yang nyaman
Rasional : Untuk mendukung tindakan yang telah diberikan guna mengurangi rasa
nyeri.
d. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi ( Profenid 3 x 1
supp ).
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual, muntah dan anoreksia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
gangguan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Mual, muntah hilang, nafsu makan bertambah, makan habis satu
porsi
Rencana tindakan :
a. Kaji keluhan mual, sakit menelan dan muntah
Rasional : Untuk menilai keluhan yang ada yang dapat menggangu pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
b. Kolaborasi pemberian obat anti emetik (Antacid )
Rasional : Membantu mengurangi rasa mual dan muntah.

3. Potensial terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan kurangnya volume

cairan tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan syok hipovolemik tidak terjadi
Kriteria hasil : Tanda – tanda vital dalam batas normal, volume cairan tubuh
seimbang, intake cairan terpenuhi.
Rencana tindakan :
a. Monitor keadaan umum
Rasional : Menetapkan data dasar pasien untuk mengetahui penyimpangan dari
keadaan normalnya.
b. Observasi tanda – tanda vital
Rasional : Merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
c. Kaji intake dan output cairan
Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan
d. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
Rasional : Untuk memenuhi keseimbangan cairan

4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan konstipasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
gangguan pola eliminasi tidak terjadi
Kriteria hasil : Pola eliminasi BAB normal
Rencana tindakan :
a. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces
Rasional : Untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada
eliminasi fekal.
b. Auskultasi bising usus
Rasional : Untuk mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus.
c. Anjurkan klien untuk minum banyak
Rasional : Untuk merangsang pengeluaran feces.
d. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Rasional : Untuk memberi kemudahan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pegal - pegal
seluruh tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan pola tidur teratasi
Kriteria hasil : Pola tidur terpenuhi
Rencana tindakan :
a. Kaji pola tidur atau istirahat normal pasien
Rasional : Untuk mengetahui pola tidur yang normal pada pasien dan dapat
menentukan kelainan pada pola tidur.
b. Beri lingkungan yang nyaman
Rasional : Untuk mendukung pemenuhan kebutuhan aktivitas dan tidur.
c. Batasi pengunjung selama periode istirahat
Rasional : Untuk menjaga kualitas dan kuantitas tidur pasien
d. Pertahankan tempat tidur yang hangat, bersih dan nyaman
Rasional : Supaya pasien dapat tidur dengan nyaman
e. Kolaborasi pemberian terapi analgetika
Rasional : Agar nengurangi rasa nyeri yang menggangu pola tidur pasien

6. Kecemasan ringan – sedang berhubungan dengan kondisi pasien yang

memburuk dan perdarahan yang dialami pasien
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kecemasan tidak terjadi
Kriteria hasil : Kecemasan berkurang
Rencana tindakan :
a. Kaji rasa cemas klien
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien
b. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga
Rasional : Untuk terbinanya hubungan saling pecaya antara perawat dan pasien.
c. Berikan penjelasan tentang setiap prosedur yang dilakukan terhadap klien
Rasional : Agar pasien mengetahui tujuan dari tindakan yang dilakukan pada
dirinya.

7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan

kurangnya informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3×24 jam diharapkan pengetahuan pasien meningkat.
Kriteria Hasil : Tingkat pengetahuan pasien meningkat
Rencana Tindakan :
a. Jelaskan pada pasien tentang penyakitnya
Rasional : Pasien dapat mengetahui mengenai penyakitnya dan mendapatkan
informasi yang akurat.
b. Berikan waktu untuk mendengarkan emosi dan perasaan pasien
Rasional : Agar pasien dapat mengungkapkan perasaannya kepada perawat
c. Beri penyuluhan mengenai penyakitnya
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan pasien mengenai penyakitnya.

H. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Drs. Nasrul Effendi,
1999). Ada tiga fase dalam tindakan keperawatan, yaitu : 1. Fase Persiapan
Meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan dan
keterampilan menginterpretasikan rencana, persiapan klien dan lingkungan. 2.
Fase Intervensi Merupakan puncak dari implementasi yang berorientasi pada
tujuan dan fokus pada pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien
termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Tindakan keperawatan
dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab secara professional,
yaitu : a. Secara Mandiri ( Independen ) Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya atau
menanggapi reaksi karena adanya stressor ( penyakit ), misalnya : 1) Membantu
klien dalam melakukan kegiatan sehari – hari 2) Melakukan perawatan kulit untuk
mencegah dekubitus 3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya secara wajar. 4) Menciptakan lingkungan terapeutik b. Saling
ketergantungan / kolaborasi ( Interdependen ) Adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerja sama sesama tim perawatan atau kesehatan lainnya seperti dokter,
fisiotherapy, analisis kesehatan, dsb. c. Rujukan / Ketergantungan Adalah
tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain diantaranya dokter,
psikologis, psikiater, ahli gizi, fisiotherapi, dsb. Pada penatalaksanaanya tindakan
keperawatan dilakukan secara : 1) Langsung : Ditangani sendiri oleh perawat 2)
Delegasi : Diserahkan kepada orang lain / perawat lain yang dapat dipercaya 3.
Fase Dokumentasi Merupakan terminasi antara perawat dan klien. Setelah
implementasi dilakukan dokumentasi terhadap implementasi yang dilakukan.

I. Evaluasi Keperawatan
Adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.
Teknik penilaian yang didapat dari beberapa cara, yaitu :
1. Wawancara : Dilakukan pada klien dan keluarga
2. Pengamatan : Pengamatan klien terhadap sikap, pelaksanaan, hasil yang dicapai
dan perubahan tingkah laku klien.

Jenis evaluasi ada dua macam, yaitu :

a. Evaluasi Formatif Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi
dengan respon segera.
b. Evaluasi Sumatif Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
pasien p pada saat tertentu berdasarkan tujuan rekapitulasi dari hasil yang
direncanakan pada tahap perencanaan. Ada tiga alternatif yang dapat
dipergunakan oleh perawat dalam memutuskan / menilai :
1) Tujuan tercapai : Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian : Jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari
standar dan kriteria yang telah ditetapkan.
3) Tujuan tidak tercapai : Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan akan timbul masalah baru.