Atención sanitaria

Acceso difícil a la insulina:

Una amenaza para la vida y
la salud
` Por Maximilian de Courten y Shirley Murray

Para muchas personas con diabetes, la insulina es Tal y como lo expuso una fuente de
Uzbekistán, "el principal problema
esencial para la salud. De hecho, hay pocas afecciones relativo a la insulina en nuestro país
distintas a ésta en donde el reemplazo de una hormona es que toda es importada. Como es
cara, el gobierno no puede hoy por
que el organismo ha cesado de producir pueda significar hoy suministrársela a todos los
pacientes.Tan sólo se cubre el 30%
la diferencia entre la vida y la muerte. Sin embargo, un de las necesidades."
estudio reciente de recolección de datos en Europa
El impacto de un uso
Central y Oriental mostró que, casi ochenta años después insuficiente
El uso insuficiente de insulina tiene
de su descubrimiento, el acceso a los suministros de como resultado la aparición más
temprana y más grave de complica-
insulina sigue siendo un problema. ciones de la diabetes como son la
>> retinopatía diabética (que puede
desembocar en ceguera, particular-
El estudio para Europa Disponibilidad esporádica mente en países con acceso limitado
Central y Oriental La mitad de los países estudiados al tratamiento por láser), enfermedad
Cada vez hay más datos epidemio- informó de que "una gran cantidad" renal grave (que puede desembocar
lógicos de calidad disponibles en los de personas con diabetes no podía en la necesidad de diálisis, o en el
índices proyectados de diabetes en obtener insulina cuando la fallecimiento cuando no puede
todo el mundo. Sin embargo, antes necesitaba. Esto se atribuyó al permitirse la diálisis), úlceras de la
de existir el estudio para Europa coste del medicamento, ya sea pierna y el pie (que pueden
Central y Oriental, teníamos que directamente para la persona o, desembocar en amputación), lesiones
basarnos en información anecdótica indirectamente, para el gobierno. nerviosas dolorosas, así como otros
sobre la necesidad desesperada de tipos de lesiones de los vasos
mejorar los suministros de insulina En algunos casos, se informó que sanguíneos pequeños y grandes.
en la región. El estudio, por lo tanto, la insulina estaba disponible con Algunas de las complicaciones más
se centró en recopilar datos sobre tan poca frecuencia como en el preocupantes que debemos tener
los problemas cruciales y muy prag- 25% de las veces en el caso de en cuenta son el retraso en el
máticos del coste, la accesibilidad y la personas con diabetes tipo 2 crecimiento y las deformidades en
demanda de insulina y de suministros insulinodependientes, y tan sólo niños pequeños en situaciones en
relacionados con la misma. Este con una frecuencia ligeramente las que sus padres se ven obligados
artículo resume algunos de sus superior en el caso de personas a escatimar la insulina debido a la
hallazgos clave. con diabetes tipo 1. falta de suministros. Todas ellas son

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República Checa
Eslovaquia
Eslovenia
Albania
Quince países participaron en
el estudio de recolección de
datos.
complicaciones caras en términos
económicos, sociales y personales, y
los países afectados no pueden
permitirse pagar este precio.
El impacto de las interrupciones en
el suministro de insulina ha sido
descrito en un estudio reciente en
donde se observó una importante
diferencia en el control de la
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Estonia
Rusia
Lituania
Ucrania
Georgia
Romanía
Bulgaria
Armenia
Yugoslavia
diabetes y la prevalencia de las
complicaciones en Rusia y el R.U. Las
diferencias se achacaron a la falta de
insulina y de observancia a la hora de
controlar en los centros rusos.
El estudio para la Europa Central y
Oriental no trató el problema de las
complicaciones diabéticas. Sin
embargo, intentó averiguar si algunas
muertes podían atribuirse a la falta
de suministro de insulina. La
conclusión inevitable es que sí hay
muertes que son resultado de la falta
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Kazajstán
Uzbekistán
de disponibilidad de insulina en
algunos países. Informes anecdóticos
y la existencia y la demanda de
suministros humanitarios de insulina
apoyan dicha conclusión. Sin
embargo, no pudo obtenerse datos
sobre el número de muertes.
El precio de la insulina
El precio de la insulina se destacó
como barrera principal para su
accesibilidad. De hecho, había
grandes variaciones en el precio
entre los países estudiados. El coste

de un vial de 10ml de 40 U/ml de
insulina humana iba desde los 4,2 a
los 6 dólares, mientras que el coste
de un vial similar de insulina animal
iba de los 2,7 a los 4,9 dólares.
La conclusión
inevitable es que
sí hay muertes
que son resultado
de la falta de
disponibilidad de
insulina en
algunos países.
El producto nacional bruto (PNB)
per cápita es el valor en dólares de
la producción de bienes y servicios
de un país en un año, dividido por su
población. Se utiliza como medida
fiable del coste de los productos y
los servicios dentro de un país. Para
un individuo de un país subdesarrol-
lado, la insulina puede llegar a costar
hasta un tercio del PNB per cápita,
convirtiéndose en una medicina
enormemente cara, que por
añadidura es esencial de modo
continuado para mantenerse con
vida.
Cuando la diabetes afecta al
miembro de la familia con mayores
ingresos, esto tiene con frecuencia
graves implicaciones para los niños
y los otros miembros de la familia
que dependen económicamente de
él. La falta de salud contribuye
directamente a una disminución
de la productividad y, en algunos
casos, a la pérdida de empleo.
Puede, por lo tanto, limitar las
oportunidades de los niños y de
otras personas, obligándoles a
perder años vitales de escolariza-
ción si uno o ambos progenitores
tiene una enfermedad crónica.
Atención sanitaria
¿Insulina animal o humana? En términos de efectos clínicos, un
En general, la insulina que se obtiene extracto de una carta de la Oficina
a partir de fuentes animales era Regional de la Organización Mundial
considerablemente más barata en los de la Salud para Europa afirmó que
países estudiados. A pesar de que la "según los principios de la medicina
insulina animal es un producto más basada en la evidencia, no es nece-
barato, tan sólo el 75% de los países sario utilizar caros preparados de
sigue prefiriendo utilizar este pro- insulina humana. Cuando se purifica
ducto. La disponibilidad continuada según la normativa internacional, la
de insulina animal de calidad se insulina animal es igual de válida en el
destacó como una preocupación tratamiento de la diabetes. Al ser
principal. Esto se ve reforzado por la menos cara, es más eficaz económi-
incapacidad de los principales camente que la insulina humana. Por
proveedores de insulina de garantizar lo tanto, no hay evidencias que
la disponibilidad futura a largo plazo apoyen la utilización de caros
de este tipo de insulina. análogos humanos."
La insulina
La insulina es una hormona que se produce en el páncreas. Controla la
producción de glucosa en el hígado entre comidas y promueve el
almacenamiento de glucosa (convertida a partir de los alimentos con
carbohidratos) en los músculos y el hígado durante las comidas. La
producción de insulina, por lo tanto, varía según estemos comiendo o
no. También desciende cuando hacemos ejercicio. Además, la insulina
controla el almacenamiento y la secreción de lípidos desde los
almacenes de grasa del organismo. Para una persona con diabetes, cuyo
organismo no está produciendo insulina, las inyecciones de insulina son
necesarias para mantener el equilibrio adecuado de glucosa y lípidos en
la sangre.
La insulina no puede administrarse por vía oral porque es una
proteína que se digiere en el intestino. Debe, por lo tanto,
administrarse mediante inyecciones.
La insulina para inyectar se suministra en forma de solución acuosa.
Normalmente se suministra con una concentración de 100 unidades
por mililitro de agua (U/ml), pero la antigua preparación de
40 U/ml sigue utilizándose en algunas partes del mundo.
La insulina para inyectar procede de dos fuentes, ya sea de páncreas
de animales (de cerdo o vaca) o de bacterias diseñadas
genéticamente que producen una insulina idéntica a la insulina
humana. Algunas insulinas diseñadas genéticamente son similares
a la insulina humana, pero tienen propiedades innovadoras.
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 Atención sanitaria

Insulina gratuita
En todos los países estudiados
excepto uno, las personas con
diabetes que entran dentro de ciertas
categorías (por ejemplo, los niños
menores de 18 años, las mujeres que
sufren diabetes gestacional, las
personas con deficiencias visuales)
pueden obtener insulina de modo
gratuito. Organizaciones gubernamen-
tales y no gubernamentales apoyadas
por compañías farmacéuticas hacen
posible la disponibilidad de insulina
gratuita. Aunque los niños normal-
mente reciben insulina gratuita, una
vez que cumplen los 18 años se ven
ante el problema de no poder permi-
tirse el suministro de insulina. Como
informó una fuente en Georgia, "todos
los logros positivos del período infantil
se pierden rápidamente a esta edad y
los pacientes afrontan un mayor riesgo
de mortalidad y morbilidad."
Un medicamento esencial
La OMS clasifica la insulina como
medicamento esencial. En todos los
países participantes en el estudio, la
insulina formaba parte de una lista
nacional de medicamentos esenciales.
Esto supone realmente una mejora en
relación a la situación global, en donde
sigue habiendo países en los que la
insulina no está incluida en el
Formulario nacional. Sin embargo,
varios países participantes informaron
de que se añadía un impuesto al
coste de la insulina.
La insulina no es suficiente
Jeringas
Ya que la insulina tan sólo puede
administrarse con una jeringa, el
acceso a las jeringas resulta tan vital
como el tener acceso a la propia
insulina. Sin embargo, se informó que
la disponibilidad de y el acceso a las
jeringas también era limitado. Para
aquéllos que residen en áreas rurales
el problema se vio acentuado. Cinco
países expresaron su preocupación
porque las personas con diabetes
que necesitan insulina no pueden
conseguir jeringas un 74% del
tiempo. El coste de 100 jeringas iba
desde los 5 a los 17,5 dólares.

Los resultados del estudio de un vistazo Las jeringas están pensadas para un
sólo uso, pero a menudo se utilizan
Š La insulina está disponible en algunos países tan sólo el 25% del
de 2 a 4 veces en muchas partes del
tiempo para las personas con diabetes tipo 2 insulino-
mundo (por la misma persona). Sin
dependientes y con una frecuencia levemente superior para
embargo, debido a los problemas en
aquéllos con diabetes tipo 1.
el suministro, a menudo se utilizan
Š El coste de un vial de 10ml de insulina humana de 40 U/ml va de aún más veces. La probabilidad de
los 4,3 a los 6 dólares, mientras que el coste de un vial similar de infección aumenta con el constante
insulina animal iba de los 2,7 a los 4,9. uso de jeringas romas o, aún peor,
por compartir jeringas.
Š A pesar de que la insulina animal es un producto más barato, tan
sólo el 75% de los países sigue prefiriendo utilizar este producto. En la mitad de los países estudiados,
las jeringas podían obtenerse
Š En varios países al coste de la insulina se añade el coste de los gratuitamente, al igual que la insulina,
impuestos. siempre que la persona con diabetes
entrase dentro de ciertas categorías
Š Cinco países expresaron su preocupación porque las personas con
como ser menor de 18 años o tener
diabetes que necesitan insulina no pueden conseguir jeringas el
una deficiencia visual. En la mayoría
74% del tiempo.
de los casos en que las jeringas
Š El coste de 100 jeringas va desde los 5 a los 17,5 dólares. podían conseguirse gratuitamente,
se aplicaba un límite al número
Š En los países estudiados, menos del 25% de las personas con repartido por año.
diabetes realiza alguna forma de monitorización de los niveles de
glucosa. Se necesitan jeringas diferentes para
administrar la insulina según su
concentración (40 ó 100 U/ml).
Había confusión entre la mayoría de

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las personas con diabetes en muchos
de los países estudiados. Esto puede
desembocar en un error a la hora de
utilizar una jeringa con su insulina
correspondiente, lo que puede
conllevar una dosis demasiado alta
o baja.
Material para el autoanálisis
La automonitorización se considera
la piedra angular del control de la
diabetes; sin embargo, todos los
países informaron de unos índices
muy bajos de automonitorización. De
hecho, menos del 25% de las
personas con diabetes realizaba
alguna forma de monitorización.
El alto coste de los materiales para
el análisis, entre los que se encuentra
el de las tiras para el análisis de
orina (el método básico de
monitorización), se citó como una
de las principales razones.
` Maximilian de Courten y Shirley Murray
El Dr. Maximilian de Courten es Oficial
médico en el departamiento de
Enfermedades no contagiosas de la
Oficina Regional del Pacífico Occidental
de la Organización Mundial de la Salud
en Suva, islas Fiyi.
La Sra. Dña. Shirley Murray es
directora de proyectos en el Instituto
Internacional de Diabetes, en
Melbourne, Australia.
El estudio para la Europa Central y Oriental
fue generosamente patrocinado por la
Fundación Soros, de Nueva York, EE.UU.
El artículo anterior es un extracto del
informe final (no publicado) titulado
"Insulin Availability and Accessibility in
Central and Eastern Europe" (Disponibilidad
y acceso a la insulina en Europa Central y
Oriental), de S. Murray, M. de Courten,
R. Raab y P. Zimmet.
Educación
La educación sobre la diabetes por
parte de un equipo preparado de
profesionales sanitarios es un
ingrediente esencial del control
adecuado de la afección; sin embargo,
la mayoría de los países informó que
la falta de profesionales sanitarios
formados significaba que ni siquiera
se podía acceder a una educación
básica.
Un tiempo de cambios
rápidos
Si observamos el panorama global,
la situación parece ser igual de
preocupante en cualquier otro lado.
Se calcula que en los 42 países
definidos por el Banco Mundial como
"países pobres gravemente
endeudados" hay al menos 19.000
personas con diabetes tipo 1. Casi
todas ellas encuentran en la
Para saber más
ALBERTI K.G.M.M. (2002): Resolver el
problema de la insulina, Diabetes
Voice, 1, p. 4.
ALBERTI K.G.M.M. (1994): Insulin:
availability and cost, World Health
Forum, 15, p. 6 (carta).
AMOS A., MCCARTY D., ZIMMET P.
(1997): The rising global burden of
diabetes and its complications:
Estimates and projections to the year
2010. Diabetic Med., 14, pp. S1-S85.
BETTS P.R., et al. (1999): An assess-
ment of paediatric diabetes care in
three centres in Russia and in
Southampton, R.U., Diabetic Med.
16(9), pp. 772-778.
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Atención sanitaria
disponibilidad o en el coste de la
insulina una importante amenaza
para su vida y su salud.
El desafío de la Federación
Internacional de Diabetes es actuar
ya, en un momento en el que los
sistemas sanitarios de dichos países
están atravesando un cambio
rápido. Existen importantes oportu-
nidades de implementar estrategias
que podrían establecer las bases de
un enfoque racional, sostenible y
económicamente eficaz para tratar
los problemas de acceso a la insuli-
na y otros suministros. Si se dejan
sin resolver, dichos problemas
acabarán por desembocar en la
escalada de un gran sufrimiento
médico, económico, personal y
social.
DEEB L.C., TAN M.H. y ALBERTI
K.G.M.M. (1994): Insulin availability
among International Diabetes
Federation member associations,
Diabetes Care, 17, pp. 220-223.
JONSSON BENGT P.H.D. (1998): The
Economic Impact of Diabetes,
Diabetes Care, 21(Suppl. 3), pp.
C7-10.
YUDKIN J. (2000): Insulin for the
World's poorest countries, Lancet,
355, pp. 919-921.
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