Formulário de Dosimetria de Ruído

A presente avaliação tem por objetivo a constatação dos níveis de exposição ao ruído a que se expõe o
trabalhador durante sua atividade laboral, sendo que para tanto, a sua contribuição é de suma importância
nos seguintes tópicos:

a) Realizar apenas as atividades que sejam rotineiras, evitando provocar ruídos desnecessários;
b) Descrever neste formulário as atividades realizadas assim como o tempo de duração das
mesmas, ou seja apontar o horário de início e de término de cada atividade;
c) Indicar o local em que as atividades foram realizadas;
d) Indicar o instrumental utilizado, em todas as atividades realizadas;
e) Indicar se os equipamentos, que gerem ruído, estejam, ou não, em funcionamento, por
ocasião da realização de suas atividades; (vide o campo “observação”);
f) Citar os EPI’s (Equipamentos de Proteção Individual) utilizados na realização das atividades
efetuadas;
g) Evitar dar pancadas, batidas, molhar, sujar, ou provocar qualquer atitude que possa causar
dano ao equipamento que se encontra junto ao seu colarinho.

Nome: Registro: Função: ___________

Serial Number: Técnico: ______________________________

Horário Atividade Local Observação

Início Término

Assinatura:

www.portaldotecnico.net