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DE TDAH
1.- Resumen-Introducción
Si existe un trastorno infantil que desborda la atención de los maestros, que
desestabiliza el curso normal del aula y que en los últimos tiempos se está
diagnosticando –a nuestro juicio- muy a la ligera, es el Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH, en lo sucesivo).
Se trata de un trastorno complejo tanto de conceptualizar1, como de evaluar,
diagnosticar y tratar (Rodríguez y García, 2007). A lo largo del presente artículo
pretendemos ofrecer al lector una guía de trabajo útil para poder llevar a cabo
intervenciones psicoeducativas con niños que presentan TDAH, para ello y partiendo
de un caso concreto, por un lado, se desarrolla el procedimiento específico de
evaluación y, por otro, el de intervención.
1
El TDAH constituye “un trastorno intrínseco a la persona que lo padece, es decir, es debido a un
retraso en el desarrollo neuropsicológico que provoca disfunciones en los mecanismos de Control
Ejecutivo e Inhibición del Comportamiento, que afecta de modo directo a los Procesos Psicológicos del
Sistema Ejecutivo –tales como la memoria de trabajo y su relación con el sistema de atención anterior, la
autorregulación de la motivación y el afecto, la interiorización del lenguaje y los procesos de análisis y
síntesis- y a sus Funciones Ejecutivas –como la planificación y organización, la automonitorización y
evaluación, la flexibilidad cognitiva y la persistencia-, implicadas directamente en las tareas de
enseñanza-aprendizaje y en la adaptación escolar, social y familiar” (Romero y Lavigne, 2005).
1
Para intentar mejorar la situación la profesora ha probado dejarle sin recreo,
llamarle la atención y amenazarle con llamar a sus padres, llevarle al aula de apoyo o
a otra clase, pero nada ha funcionado, al revés, parece que ha empeorado.”
2.1.- Sospecho que tengo un alumno con TDAH en mi aula, ¿qué puedo hacer?:
Cuántas veces nos habremos encontrado en nuestras aulas alumnos como “P”, que
no paran quietos un momento, que demandan de nosotros una atención excesiva, que
resultan agotadores, que hagamos con ellos lo que hagamos no da resultado,…, y
pensamos, ¿qué estamos haciendo mal?, ¿qué le ocurre a este chico?, ¿se comporta así
porque quiere, o tendrá algún problema que justifique su conducta?,…, Ahora bien, si
junto a los padres no investigamos y derivamos el caso a los Equipos de Orientación,
probablemente la evolución del alumno irá decreciendo y nuestra desesperación
aumentando.
Con la petición de ayuda al Orientador por parte de la tutora comienza la Evaluación
Psicopedagógica2. Será él quien a través de entrevistas y/o protocolos de detección
(véase tabla 1), intentará reunir información más detallada del caso para proceder su
análisis y así formular las primeras hipótesis de trabajo que se irán verificando o no en
función de los datos que se vayan encontrando a lo largo de todo el proceso de
evaluación.
1. Se mueve mucho SÍ NO 1 2 3
2. Contesta antes de que se formulen las preguntas SÍ NO 1 2 3
3. Comete errores en sus tareas escolares SÍ NO 1 2 3
4. Interrumpe a los demás y/o se entromete en las SÍ NO 1 2 3
conversaciones
5. Se levanta de la silla SÍ NO 1 2 3
6. Tiene dificultades para esperar su turno SÍ NO 1 2 3
7. Da la sensación de que parece que no oye cuando se le SÍ NO 1 2 3
llama directamente
8. Pierde las cosas que necesita SÍ NO 1 2 3
9. Tiene problemas para organizar las tareas y las actividades SÍ NO 1 2 3
2
Todo el procedimiento específico de evaluación psicoeducativa del TDAH puede encontrarse
desarrollado ampliamente en el libro: Lavigne, R., y Romero, J.F. (2010). El TDAH: ¿Qué es?, ¿Qué lo
causa?, ¿Cómo evaluarlo y tratarlo?. Madrid: Pirámide.
3
Romero y Lavigne, 2005.
2
10. Corre o da saltos cuando no debe SÍ NO 1 2 3
11. Encuentra dificultades para seguir las instrucciones SÍ NO 1 2 3
12. Fracasa en la finalización de las tareas y juegos SÍ NO 1 2 3
13. Habla mucho SÍ NO 1 2 3
14. Se distrae con estímulos irrelevantes SÍ NO 1 2 3
15. Tiene problemas para mantener la atención en el trabajo SÍ NO 1 2 3
y en el juego
16. Abandona las actividades que requieren un esfuerzo SÍ NO 1 2 3
mental sostenido
17. Está en movimiento contínuo, da la sensación de que SÍ NO 1 2 3
“nunca se le agotan las pilas”
18. Tiene dificultades para hacer tranquilamente actividades SÍ NO 1 2 3
de ocio y de trabajo
19. A la hora de hacer las tareas no presta suficiente atención SÍ NO 1 2 3
a los detalles
20. Generalmente, suele perderse en las actividades diarias. SÍ NO 1 2 3
(Por ejemplo, no sabe qué deberes hay que hacer, no sabe por
qué página van, …)
21.- Indica, por favor, las actuaciones específicas que ya se
han intentado con el alumno, y los resultados obtenidos:
CASTIGOS SÍ NO
EFICACIA DE DICHAS ACTUACIONES
4
Vallés, A. (2003). Pruebas de Evaluación de la Competencia Curricular. Valencia: Promolibro; EOE de
Valladolid (2001). VANCOC: Valoración del Nivel de Competencia Curricular. Salamanca: Amarú.
3
c. Evaluación psicoeducativa específica de “P”. Dicha fase de evaluación se divide
en cinco pasos:
c.1. Evaluación del modo en que el “P” realiza las tareas –por sí solo
y con la ayuda de la profesora- en las que presentan las dificultades,
haciendo un énfasis especial en: los tiempos de latencia y de realización
total, las distracciones, sus verbalizaciones, las demandas de ayuda, el
número y tipo de errores.
5
Las variables relacionadas con el TDAH, en ocasiones, pueden llegar a cobrar una importancia para la
vida y el entorno del sujeto mayor, si cabe, que el propio trastorno. Hasta tal punto que en la intervención,
el profesional puede llegar a primar alguna de estas variables, atendiéndola antes o con mayor énfasis,
que a aquellas que se encuentran directamente implicadas en la propia aparición del problema.
6
Las personas con TDAH no presentan problemas de CI, aunque en las subescalas de Memoria de
Trabajo y Velocidad de Procesamiento medidas con la Escala de Inteligencia WISC-IV, suelen presentar
puntuaciones inferiores a la media poblacional.
7
Como por ejemplo: Cuestionario específico de TDAH, basado en los ítems del DSM-IV-TR (APA,
2002); La Escala BRIEF -Behavior Rating Inventory of Executive Function (Gioia et al., 2000)- para la
valoración de algunos procesos y funciones del Sistema Ejecutivo; Para medir atención, puede utilizarse
entre otros el Test de atención: d-2 (Brickenkamp y Zillmer, 2009); Para medir memoria de trabajo se
puede hacer uso de la Subescala de memoria de trabajo del WISC-IV (Wechsler, 2005); Para medir
impulsividad, el Test de emparejamiento de figuras conocidas: MFF-20 (Cairos y Cammock, 2002); Para
medir procesos de análisis y síntesis y otras funciones y procesos del sistema ejecutivo, recientemente se
publicó la Escala ENFEN -Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños- (Portellano
et al., 2009). (Véase Lavigne y Romero (2010), para una revisión más detallada de las técnicas e
instrumentos empleados en la evaluación de los procesos y estrategias intervinientes y relacionadas con el
TDAH).
4
c.4. Evaluación de las relaciones que “P” tiene con sus compañeros y con
los adultos, mediante la observación directa, entrevistas y cuestionarios
de lo que el chico piensa, siente y hace en sus relaciones sociales.
8
Los maestros de estos alumnos, en general y en comparación con los alumnos sin problemas,
manifiestan opiniones bastante negativas sobre ellos, que afecta no sólo a su rendimiento académico,
como sería de esperar, sino también a sus relaciones sociales: los consideran más agresivos, disruptivos,
desatentos, desmotivados, menos responsables, menos discretos, con menos habilidades sociales y
comunicativas para participar y comprender las tareas en grupo, más rechazados. También muestran, en
general, pobres expectativas respecto de su futuro escolar y social. El evaluador debe considerar
seriamente el grado de autoestima profesional del maestro y los factores que suelen aparecer asociados a
la pérdida de autoestima y a la creencia de que ya no se es eficaz y de que, en el fondo, poco se puede
hacer: estrés, ansiedad, rigidez en las opiniones y actitudes, rutinas en el trabajo diario, absentismo, etc. Si
efectivamente hay datos que corroboren una situación semejante, las posibilidades de implicación del
maestro en el Plan de Intervención se verán muy mermadas, requiriendo probablemente medidas
complementarias.
9
Es importante que el evaluador se informe acerca del tipo de relaciones que el maestro mantiene y ha
mantenido con el alumno con TDAH y con sus padres, y las opiniones que tiene sobre ellos.
5
RESUMEN SOBRE LA VALORACIÓN PSICOEDUCATIVA DE “P”
Tras los datos que el Orientador ha recogido durante todo el proceso de valoración
psicoeducativa puede afirmarse que “P” presenta problemas en el control ejecutivo
del comportamiento que deriva en: altas cotas de hiperactividad e impulsividad y
déficit de atención, que provocan alteraciones significativas en algunos procesos
psicológicos del sistema ejecutivo -como la memoria de trabajo, la atención, la
autorregulación de las emociones y la motivación, la interiorización del lenguaje y los
procesos de análisis y síntesis- y en sus funciones ejecutivas –planificación/
organización, automonitorización/evaluación, flexibilidad cognitiva-.
A nivel personal y social, “P” es un chico simpático, cariñoso, alegre, divertido, muy
inocente, muy manipulable, que quiere mejorar pero no sabe cómo. Las relaciones con
sus compañeros debe mejorar, ya que en estos momentos se percibe el rechazo hacia
“P”: no quieren jugar ni trabajar con él, ya que argumentan que “no cumple las
normas de los juegos, les estropea los juguetes y/o materiales que les prestan, no para
quieto, es muy chinchoso,…”.
Finalmente cabe señalar que tanto sus padres como sus profesores están deseando
conocer lo que le ocurre a su hijo y alumno, respectivamente, con el fin de colaborar
en la puesta en marcha de las medidas terapéuticas que se propongan para solucionar
el problema.
Tras el análisis de los datos encontrados durante todo el proceso de evaluación, puede
concluirse que “P” presenta un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) –Subtipo Combinado (DSM-IV, (APA, 2002)), que viene ocasionándole
problemas en las tareas de enseñanza y aprendizaje y en su nivel de adaptación
familiar y escolar.
Por todo ello se propone un plan de intervención multidisciplinar como el que será
desarrollado en el siguiente apartado”.
6
2.3.- Pautas de intervención psicoeducativa para ser aplicadas en el aula10.
B.1. Las instrucciones que se le den, deben ser sencillas, claras, concretas. Deben
presentarse físicamente haciendo uso de formatos visuales a través de carteles, tarjetas,
post-it, póster,…, que se pongan a su alrededor –encima de la pizarra, en la pizarra,
pegadas en el pupitre del niño, en un corcho en la pared,…- para que en todo momento
las recuerde.
B.3. Uso de técnicas efectivas para el control de la conducta en el aula tales como el uso
de refuerzos positivos, retirada de atención, sistema de puntos, tiempo fuera. La
incorporación de un sistema de economía de fichas, resultará de gran utilidad pero
siempre que esté bien organizado, sistematizado y planificado.
10
Para un desarrollo más exhaustivo véase Lavigne y Romero (2010).
11
Las pautas educativas que se explican a continuación parten de nuestra experiencia personal y
profesional y de los programas diseñados por diversos autores: algunos específicamente para ser aplicado
con los profesores de niños con TDAH (Miranda, Presentación, Soriano, Gil y Jarqué, 1999; Miranda,
Presentación y Soriano, 2002; entre otros); y otros programas multicomponentes, para ser aplicados tanto
con los profesores, como con la familia y con el propio niño con TDAH (Arco, Fernández e Hinojo, 2004;
Barkley, 2002, 2006, 2008; Brown, 2003; DuPaul y Power, 2003; Moreno, 2005; Orjales, 2002, 2005;
entre otros).
7
i. - Definición del problema:
a. “¿Qué es lo que tengo que hacer?”.
ii. - Aproximación al problema:
a. “¿Cómo lo voy a hacer?, voy a elaborar un plan de forma oral y/o por escrito”.
iii. - Focalización de la atención y elección de la respuesta:
a. “¿Qué tal me está saliendo?, ¿estoy siguiendo mi plan?”.
iv. -Autoevaluación y Autorrefuerzo y, en caso necesario, rectificación de errores:
a. “¿Cómo lo he hecho?”.
i. +Bien: “¡Soy un fenómeno!, así es como he de trabajar siempre”.
ii. +Mal: “A ver qué es lo que ha pasado, ¿en qué he fallado?, voy a empezar desde el
primer paso, para rectificar mi fallo”.
II. Guía Externa: el niño realiza la tarea, pero siguiendo las instrucciones del
terapeuta.
III. Autoguía Manifiesta: el niño realiza la tarea, pero ahora dándose instrucciones a
sí mismo en voz alta.
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Tabla 2. Guía de Pensamiento para la Composición Escrita (adaptado de Romero, 2002)
PASOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA A LA HORA DE LLEVAR A
CABO UNA COMPOSICIÓN ESCRITA
1º) ¿Para quién voy a escribir 2º) ¿Qué sé sobre el 3º) ¿Qué ideas se 4º) De lo que he pensado,
este texto? tema que he de me ocurren que ¿cuáles son las ideas más
escribir? debería escribir? importantes y cuáles
1…….. 2….. menos?. Colorea de rojo las
3…….. 4…. menos importantes, de azul
las que sean regular de
importantes y de verde las
más importantes.
5º) Pensar en la mejor forma 6º) Escribir el texto. 7º) Repasar lo que 8º) Pensar en lo que he
de escribir las ideas. Organiza he hecho y hecho y reflexionar sobre
las ideas que he valorado corregir los qué me ha resultado más
antes, por ejemplo: voy a errores. fácil y más difícil.
escribir tres párrafos y voy a
señalar las ideas que van a ir
en el primer párrafo, las del
segundo y las del tercero.
*En cuanto a la forma de dirigirse a “P”: Hacerle saber lo que se espera de él; Hacer
las clases interactivas y motivadoras, concediendo un papel protagonista a todos
alumnos en general y al chico con TDAH en particular; Manifestarle a menudo y
públicamente lo contento que estáis con sus avances.
Lleva anotado los deberes para Lleva todos los materiales necesarios
casa para trabajar en casa
13.45h Sí Sí
9
*En cuanto al control del comportamiento: Emplear las técnicas para incrementar el
comportamiento deseado, para disminuirlo o para ambos objetivos, destacadas
anteriormente; Permitir mayor libertad de movimiento que a los demás; Utilizar fichas
de valoración diaria de su comportamiento para llevárselas a casa (véase tabla 4)
*En cuanto a la forma de evaluarlos: Diseñar exámenes con preguntas cortas, con
pocos apartados en cada pregunta, no muy extensos; Permitirle que durante la
realización del examen tengan delante las guías de pensamiento o las autoinstrucciones
necesarias y pueda levantarse para resolver alguna duda con el profesor.
B.6. Introducir cambios en la estructura del aula: Colocar el pupitre de “P” en primera
fila; Llevar una rutina que sea predecible, para ello colgar el horario, las normas de
clase, el sistema de puntos,…, en las paredes del aula, para que en cada momento el
niño tenga constancia de qué asignatura se está trabajando, cómo debe comportarse, qué
ocurrirá si no se comporta como debe,…
2.4.- Otros tratamientos que no pueden ser olvidados en los casos de TDAH.
Dado que el correcto enfoque de la intervención psicoeducativa en el TDAH
debe ser multidisciplinar, existen otro tipo de tratamientos que no deben ser olvidados
ya que son un complemento fundamental al plan de intervención psicoeducativa
desarrollado anteriormente:
10
b) Intervención Psicoeducativa en el Entorno Familiar: al igual que en el caso de
los profesores, los padres del chico deben formarse para que conozcan el
trastorno que presenta su hijo y dotarse de pautas psicoeducativas para que
aprendan a manejar el comportamiento de “P” en casa, tales como por ejemplo
las que se presentan a continuación:
-Darle refuerzo positivo inmediato cuando esté haciendo bien las cosas.
-Hacer deporte.
-Obligarse a reservar una jornada a la semana para disfrutar en familia del tiempo
libre.
11
c) Intervención Psicoeducativa aplicada directamente con “P”: para que aprenda
a desarrollar distintas estrategias cognitivas y metacognitivas que le ayuden a
paliar las dificultades que presenta tanto en el ámbito escolar como en el
familiar. Para ello se aconseja: Seguir un Programa Psicoeducativo con un
Terapeuta –dentro del entorno escolar o fuera de él mediante sesiones
particulares- a razón de un par de sesiones a la semana de 45 minutos cada una
durante un trimestre. Posteriormente valorar la continuidad del Programa. En
ellas se informará al chico sobre: en qué consiste el TDAH; Se aplicará y
enseñará distintas técnicas y estrategias específicas como: el refuerzo positivo,
autoinstrucciones, habilidades de solución de problemas, habilidades para el
desarrollo emocional; Se realizarán tareas que permitan mejorar procesos y
funciones del Sistema Ejecutivo tales como: memoria de trabajo, atención,
autorregulación del afecto, planificación/organización, flexibilidad,
automonitorización/ evaluación. Para ello, se diseñarán actividades similares a
las que se proponen en programas publicados como los que se citan a
continuación o en otros similares: Cobo, M. y Galindo, A. (2006). Programa de
desarrollo infantil en competencias emocionales. Educación Primaria, 1.
Madrid: ICCE.; Orjales, I. (2005). Programa de entrenamiento para descifrar
instrucciones escritas. Madrid: CEPE.; VV.AA. (2007). Proyecto de Activación
de la Inteligencia: PAI 2. Madrid: s/m.
3.- Conclusiones.
Tal y como hemos podido apreciar a lo largo del artículo, la mejor forma de abordar
la intervención en el TDAH es combinar los distintos tratamientos que existen
intentando sacar el máximo provecho de cada uno de ellos (Barkley 2006, 2008;
Kutcher et al., 2004; Lavigne 2009; Phelps et al., 2002; Snider et al., 2003; Wells et al.,
2006; entre otros). Por tanto, un buen trabajo en equipo de todos los agentes –
neuropediatra, profesores y padres fundamentalmente- implicados resultará fundamental
y tendrá una gran responsabilidad sobre la evolución del caso.
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