Professional Documents
Culture Documents
Historia clínica
5º) Hábitos: se le preguntará al paciente que tipo de dieta lleva, si fuma, si hace
ejercicio y se bebe alcohol de manera habitual.
A partir de aquí el paciente nos dará una serie de síntomas y signos que clasificaremos y
con los que podremos pensar en varias hipótesis diagnósticas. Los principales son:
• Tos
• Expectoración: siempre que hay expectoración hay tos ya que la expectoración
no sale sola sino que es consecuencia de la tos.
• Disnea: sensación subjetiva de ahogo.
• Dolor torácico: preguntar que tipo de dolor es si es agudo o crónico, localización
y origen.
• Hemoptisis: emisión de sangre con la tos.
Así podemos clasificar las principales enfermedades respiratorias según los hallazgos de la
exploración física y su correlación con los síntomas y signos.
-Inspección: inspeccione todas las zonas por planos, colocando la mano del paciente en
la nuca o la cabeza. Observe la presencia de abovedamientos y de retracciones o tiraje
intercostal. La posición de la tráquea, sobre la horquilla esternal, que debe estar en la
línea media. Visualice la expansibilidad torácica y la utilización o no de los músculos
accesorios de la respiración. Determinaremos el ritmo y la profundidad de la
respiración. El tipo respiratorio (generalmente costal superior en la mujer, costal en los
adolescentes y abdominal o diafragmática en los hombres y niños). También
observaremos los patrones ventilatorios de los pacientes normales:
+Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo.
+Ocasionalmente evidente (inspiraciones profundas).
+12-15 respiraciones/minuto en reposo
+16-20 respiraciones/minuto post ejercicio.
+Relación inspiración: espiración (I:E) 1:2.
Si con esto no pudiésemos detectar el tipo de patología que el paciente cuenta o nos
falta información sobre la función pulmonar se realizarían las siguientes 3 pruebas.
-Exploración funcional de la ventilación: la prueba que realizamos es la espirometría
estática y la espirometría dinámica que comprende el estudio de los volúmenes y flujos
pulmonares, de la distribución de los aires, y otras como distensibilidad pulmonar,
resistencias de las vías aéreas, así como pruebas bronconstrictoras y broncodilatadoras.
-Exploración funciona de transferencia de gases: en esta prueba se realiza un estudio de
capacidad de transferencia de monóxido de carbono único (DLCOsb), con esta prueba
lo que estamos midiendo es la capacidad del pulmón de realizar la difusión de gases
teniendo en cuenta que tiene limitaciones como la cantidad de hemoglobina existente y
la adecuada ventilación / perfusión.
-Exploración funcional de la circulación pulmonar: las técnicas habituales son
angiografía (representación radiológica de los vasos pulmonares tras la inyección de un
contraste) y gamnagrafía pulmonar (se inyecta por vía intravenosa agregados de
albúmina y se detecta mediante TAC).
12º) Plan de acción terapéutico: aquí haremos constar que plan hemos decidido
aplicar al paciente siempre poniéndonos de acuerdo con el paciente y aplicando los
fármacos o tratamientos que se necesitase nuestro paciente ya sea sintomático y/o
específico, además de oxigenoterapia si se diese la necesidad.
BIBLIOGRAFÍA
S. Navas Vázquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G. Soto
Campos. La Historia Clínica y la Medicina basada en la Evidencia en Neumología.
Suárez Pinilla FJ, Conget López F, Orcastegui Cándida JL, Gómez Gómez.
Semiología clínica. En Manual de Neumología y Cirugía Torácica.