Tema 1.

ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS E INHIBIDORES DE LA

BETALACTAMASA

Actividad evaluativa (debate)

Caso problema

Niño, 2 años de edad, con dificultad para respirar. La madre refiere que administro
antibiótico hace 2 meses por un problema respiratorio.

Sobre la base del diagnostico NEUMONIA, seleccionaremos de acuerdo a la guía de la

buena prescripción el antibiótico más conveniente considerando el cuadro clínico, la
epidemiologia de bacterias patógenas según la edad y la información sobre
susceptibilidad y resistencia bacteriana en la comunidad.

Preguntas

1. ¿Cuál es el antibiótico de primera elección para neumonía no complicada?

Considere, que el niño consumió antibiótico en los últimos meses

Para poder escoger nuestra primera elección de tratamiento antibiótico no estaría de más
revisar cierta información acerca de la neumonía.

Para la Neumonía aguda comunitaria (NAC): Según guías internacionales del American
Thoracic Society (ATS):

NAC leve a moderada, con sospecha de ser bacteriana, sin criterios de internación, sin
comorbilidad o comorbilidad leve y estable. De elección penicilinas oral o parenteral,
pero las cefalosporinas de 1a generación son muy útiles, excepto en infecciones severas
por Haemophilus Influenzae y Klebsiella Pneumoniae.

Criterios para la elección de un antibiótico: al escoger un antibiótico que se ha de

utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta la edad del
enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario,
entre otros factores y la prevalencia de resistencia local.

 Debido a su toxicidad en las primeras edades de la vida, las dosis de los

antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del
niño.
 El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para la selección
del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen
que con más frecuencia produce dicho cuadro.
 El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe de
llegar a él para poder actuar.
 El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso
inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección que
una persona sana bien nutrida.

En el abordaje de este caso nuestro fármaco de primera elección seria la PENICILINA

PROCAINICA.
La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de
acción:
 Inhibición de la síntesis de la pared celular
 Inhibición de la síntesis de proteínas
 Inhibición del metabolismo bacteriano
 Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico
 Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular

Las penicilinas inhiben la síntesis de la pared celular, ya que actúan bloqueando la

síntesis del péptidoglucano, mediante la inhibición de transpeptidación fuera de la
membrana bacteriana.

Son antibióticos bactericidas, ya que las bacterias mueren en forma de esferoplastos

debido al efecto osmótico o digerido por enzimas autolíticas.

La dosis recomendada en niños seria de 25000-50000 UI/kg/dia cada 12 o 24 horas

IM.

Refiriéndonos al caso trataremos al niño con penicilina procainica IM por solo tres días
debido al desgaste que conlleva la aplicación de las mismas y por consiguiente el dolor.

La concentración pico se alcanza en 1 a 4 horas y las concentraciones terapéuticas se

mantienen por 15 a 24 horas. Luego haremos un cambio de medicamento a forma oral.

La bencilpenicilina, comúnmente conocida como penicilina G, es el estándar de las

penicilinas. Por lo general se administra por vía parenteral (intravenosa, intratecal o
intramuscular), porque tiende a perder estabilidad con el jugo gástrico del estómago.

Debido a que se administra inyectada, se pueden alcanzar mayores concentraciones del

medicamento en los tejidos que con la penicilina V o fenoximetilpenicilina.
Estas mayores concentraciones se traducen en una mayor eficacia antibacteriana.

Las ventajas de la penicilina G son su bajo costo, su fácil administración, su excelente

penetración en los tejidos y su índice terapéutico favorable. En contraste, las desventajas
son su degradación por el ácido gástrico, su destrucción por las β-lactamasas bacterianas
y su asociación con el desarrollo de reacción adversa en cerca del 10% de los pacientes.

Las indicaciones específicas de la penicilina G incluyen: celulitis, endocarditis

bacteriana, gonorrea, meningitis, neumonía por aspiración ,absceso pulmonar, neumonía
adquirida en la comunidad, sífilis y sepsis en niños.

La bencilpenicilina procaína (DCI), conocida también como penicilina G procaína, es

una combinación de la penicilina G con un anestésico local, la procaína. Esta
combinación tiene como fin reducir el dolor y la incomodidad asociada con la
voluminosa inyección intramuscular de penicilina.

Tras la administración de una inyección intramuscular, el fármaco se absorbe

lentamente en la circulación y se hidroliza a bencilpenicilina. Por ello, es administrada
cuando se desea que sus concentraciones sean bajas pero prolongadas.
Todas las penicilinas pasan a la placenta y se excretan con la leche materna.

2. ¿Cuál es la vía de administración apropiada considerando la condición del

niño? Recuerde que a pesar de la dificultad respiratoria puede beber

Nuestra mejor vía de administración seria ORAL desde el principio pero debido a que la
madre no está en todo momento con el niño debido a su trabajo y tratando de evitar los
errores en la administración del medicamento ya sea en la dosis o en los intervalos nos
veremos en la obligación de garantizar la aplicación correcta en dosis e intervalo del
fármaco sugiriendo la aplicación INTRAMUSULAR pero en este caso lo haremos solo
por tres días por las razones ya mencionadas y luego podremos cambiar a una forma
farmacéutica ORAL.

Hay que recordar que otra de las razones importantes de evitar la mala administración
del fármaco es EVITAR la RESISTENCIA DEL FARMACO POR LAS BACTERIAS.

3. ¿Cuál es el antibiótico de segunda elección para neumonía no complicada?

En la selección de nuestro segundo antibiótico recordaremos un poco acerca de las
pautas para la correcta selección de un antibiótico, encontramos un algoritmo
determinado para ayudarnos en la correcta selección de los mismos.

ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

a. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y

exploraciones complementarias).
b. Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como
los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco unas
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser activo en
un lugar determinado del organismo.
c. Conocer los microorganismos posiblemente implicados.
d. Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica.
e. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.
f. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad,
peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o
cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.
g. Valorar la necesidad de remitir al hospital.
h. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.
i. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.
Luego de tener en cuenta este algoritmo debemos de revisar cual de los antibióticos a
considerar es el más adecuado. En este caso podríamos escoger entre PENICILINA V,
ALGUNA CEFALOSPORINA Y AMOXICILINA.

Ahora cual escogeremos; nosotros escogimos la AMOXICILINA debido a que a

excepción de esta, la mayor parte de las penicilinas se absorben muy poco en el tracto
gastrointestinal.
La dosis recomendada seria de 40-80 mg/kg/dia cada 8 o 12 horas PO.

Parámetros Penicilina V Amoxicilina

farmacocinéticos
Biodisponibilidad 60% 80%
Pico serico 3-5 mg/L 10 mg/L
Vida media 0.5 h 1h
Fijación proteica 80% 20%
Volumen de distribución 0.30 L/kg 0.40L/kg
Metabolismo Hepático 55% Hepático 10%
Eliminación Renal 40% Renal 70%

Penicilina V

Se modificó la molécula de penicilina G para elaborar penicilinas sintéticas, como la

penicilina V, que se pueden administrar por vía oral al resistir la hidrólisis ácida
del estómago. Sin embargo, el relativamente estrecho espectro de acción de la actividad
de la penicilina V hizo que se sintetizaran derivados con acción sobre una más amplia
gama de agentes infecciosos.

El primer paso fue el desarrollo de la ampicilina, efectiva frente a patógenos Gram

positivos y Gram negativos, que además resultó considerablemente económica de
adquirir.

La fenoximetilpenicilina, comúnmente llamada penicilina V, es la única penicilina

activa por vía oral. Tiene una actividad menor que la bencilpenicilina, por lo que se
administra cuando no se requiere alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos.
No es inactivada por el jugo gástrico, alcanzándose en poco tiempo concentraciones
adecuadas de penicilina en tejidos y plasma sanguíneo. La absorción no está influida por
las comidas. Las indicaciones específicas para la penicilina V incluyen: infecciones
causadas por Streptococcus pyogenes (como la amigdalitis, la faringitis e infecciones de
la piel), profilaxis de la fiebre reumática y gingivitis moderada o severa (junto
con metronidazol).

La penicilina V es la primera opción en el tratamiento de infecciones odontológicas.

Ocasionalmente puede causar diarreas que no suelen requerir suspensión de la terapia.

Rara vez produce reacciones alérgicas severas y suelen ser más leves que con penicilina
parenteral.

Aminopenicilinas

Son antibióticos de elección en infecciones respiratorias altas y bajas, otitis media,

sinusitis, tos ferina, bronquitis, neumonía comunitaria. Meningitis y listeriosis.

Amoxicillina: ofrece algunas ventajas sobre la penicilina ya que tiene mejor

biodisponibilidad siendo más apropiada para el uso oral, alcanza mayor concentración
sérica por unirse en menor proporción a  las proteínas plasmáticas y su vida media es
más prolongada.

Infecciones de vías urinarias altas y bajas. Infecciones por enterococos. Se las usa como
alternativa en tifoidea y leptospirosis.
Su espectro de acción es muy grande, pero son sensibles a las β-lactamasas.

Se administran en casos de infecciones respiratorias de las vías altas por estreptococos

(sobre todo, S. pyogenes y S. pneumoniae) y por cepas de Haemophilus influenzae,
infecciones urinarias por ciertas enterobacterias (como Escherichia coli y diversas
infecciones generadas por Streptococcus faecalis, Salmonella spp., Shigella
spp.y Listeria monocytogenes.[43]

La amoxicilina es una aminopenicilina de amplio espectro. Como estrategia para

potenciar la resistencia a las β-lactamasas, se presenta acompañada de ácido
clavulánico.

En niños aun cuando también hay aumento en la resistencia de neumococo a penicilina,

la amoxicilina puede ser un fármaco útil como terapia inicial en caso de una neumonía
leve.

La penicilina V solo se indica en infecciones menores. Debido a su escasa

biodisponibilidad relativa, se necesitan administrar dosis cuatro veces al dia, teniendo
un espectro antibacteriano estrecho. Por eso a menudo se utiliza amoxicilina.

Cefalosporinas

Farmacocinética: En cuanto a las vías de administración, la absorción por vía digestiva,

la vida media y pasaje por la barrera meníngea, hay grandes diferencias entre las
distintas cefalosporinas. Las de administración oral son rápidamente absorbidas en el
tracto gastrointestinal.

Difunden y penetran bien en los tejidos y fluidos corporales, aunque ninguna de las
cefalosporinas de 1ª generación o de uso oral alcanzan niveles terapéuticos en LCR.

De las de 2ª generación sólo cefuroxime llega a esos niveles, aunque es menos eficaz
que ceftriaxona o cefotaxime para el tratamiento de meningitis.
Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima y ceftizoxima penetran bien las meninges
inflamadas, alcanzando niveles terapéuticos.

La mayoría de cefalosporinas tienen una corta vida media por lo que deben ser
administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolina tiene una vida media mayor. Ceftriaxona es
la cefalosporina de mayor vida media por lo que puede ser administrada en dosis diaria
única.

La mayoría de las cefalosporinas se excretan incambiadas por vía urinaria, aunque 15 a

20% lo hacen bajo forma metabolizada e inactiva. No así ceftriaxona y cefotaxime.
Ceftriaxona tiene una doble vía de eliminación: 60% renal y 40% hepática. Cefotaxime
y cefapirin, a diferencia de otras cefalosporinas, son metabolizadas por desacetilación
hepática dando origen a metabolitos activos e inactivos.
Como los metabolitos activos de cefotaxime tienen una vida media alargada, este
antibiótico puede administrarse con menor frecuencia que lo sugerido en relación a su
vida media (dos veces diarias en infecciones mediana o moderadamente severas).

Las dosis de ceftazidima, cefotaxima y ceftizoxima deben ser ajustadas en casos de

insuficiencia renal moderada o severa. En cambio ceftriaxona y cefoperazone requieren

Dosis a utilizar que recomiendan:

Oral: es preferible a la intramuscular por no ser dolorosa y conllevar menor riesgo de

anafilaxias, mientras que la eficacia clínica y bacteriológica es similar para ambas vías.

Penicilina V oral: 95% de efectividad con respecto a la intramuscular. 125 mg =

200.000 U.I. Se ha de administrar durante 10 días. 100.000U.I./Kg/ día en niños y
3.000.000 U.I./ día en adultos.  

Inyectable: Penicilina G, 400.000 a 1.000.000 U.I. diarias durante 10 días, poniendo

luego un inyectable de penicilina benzatinica, cuando se quiera hacer profilaxis de
fiebre reumática a dosis de: 600.000 U.I. en niños con menos de 30 Kg. y 1.200.000
U.I. en niños con más de 30 Kg. y adultos.

La ventaja que presenta la vía intramuscular es que asegura mejor que la oral el
cumplimiento del tratamiento.  

Las Cefalosporinas constituyen el grupo con mayor eficacia, tanto clínica como
bacteriológica, y que mejor se ajusta a las condiciones exigidas por presentar una gran
biodisponibilidad frente a betalactamasas o cefalosporinasas y una buena tolerancia.

No estarían indicadas las de primera ni las de tercera generación. Las de primera al

poder ser inhibidas por betalactamasas y las de tercera deben de reservarse para otras
situaciones, por el impacto negativo que tienen sobre la flora entérica y por su excesivo
espectro con el consiguiente peligro de resistencias.

En algunos casos poseen baja actividad sobre grampositivos, como es el caso de la

cefixima.

Como el restos de los betalactámicos han de administrarse durante 10 días, pues sólo así
se consigue una erradicación bacteriana satisfactoria, si se administran durante menos
días las posibilidades de erradicación bacteriana son menores, pudiendo dejar el estado
de portador sano.  
 4. ¿Existe la probabilidad de resistencia bacteriana a los antibióticos
betalactámicos en este caso?

La aparición de resistencias bacterianas es un proceso biológico evolutivo, natural e

inevitable, según la teoría darviniana.

En efecto, el incremento de las resistencias bacterianas, tanto de naturaleza intrínseca

como adquirida, mediadas por diversos mecanismos (enzimáticos, modificación de
dianas, alteraciones en la permeabilidad de la pared y bombas de flujo) es un hecho
palpable en la actualidad.

Se detectan fundamentalmente en el ámbito hospitalario, aunque cada vez son más

habituales en la comunidad. La estrecha interrelación entre ambos medios permite la
transmisión del uno al otro, pero en los últimos años se están describiendo
microorganismos resistentes en la comunidad que parecen tener una codificación
genética diferente a las observadas en el hospital. Dos buenos ejemplos son la
resistencia a la meticilina de Staphylococcus aureus (SARM) y la producción de
betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) por Escherichia coli, que no se ha
detectado con otros microorganismos.

Las causas y epidemiología de las resistencias bacterianas no se conocen en

profundidad. Independientemente de la facilidad que cada microorganismo tiene para
disminuir su sensibilidad a los antibióticos, se han descrito numerosos factores
influyentes, pero la evidencia científica indica que el consumo de antibióticos histórico
y actual es el principal factor de riesgo para que los microorganismos desarrollen
resistencias.

De tal forma que el uso del cualquier antibiótico nuevo va a generar resistencias a sí
mismo, aunque el impacto de cada familia de antimicrobianos no parece ser el mismo.

La mayor parte de estas resistencias son debidas a la producción de betalactamasas tipo

I, las cuales están claramente relacionadas con la sobreutilización en la medicina
primaria de cefalosporinas orales de tercera generación.

Si siempre que se le administra a cualquier paciente algún antibiótico este va con el

riesgo de desarrollar resistencia a los mismos.

La penicilina natural o penicilina G es cristalina, totalmente soluble en agua, soluciones

salinas y dextrosas isotónicas. El radical R, es el responsable de la sensibilidad a
la hidrólisis por parte de las β-lactamasas, del enlace a proteínas transportadoras y del
vínculo con las proteínas bacterianas PBP que transportan a la penicilina dentro de la
célula.

Además, se le asocia a la penicilina un dipéptidocisteína-valina, haciendo que la

penicilina tenga la ideal afinidad por la enzima bacteriana transpeptidasa, la cual no se
encuentra en el cuerpo humano y que permite la síntesis del peptidoglucano.
5. ¿Mencione como puede superar la posible resistencia a los betalactamicos
en este caso?

Existen enzimas codificadas por genes cromosómicos o extracromosómicos que modifican

a los antimicrobianos. En el caso de penicilinas, cefalosporinas y otros antibióticos
relacionados se denominan b-lactamasas y catalizan la degradación del antibiótico
mediante la ruptura del enlace amino del anillo -lactam para producir metabolitos
inactivos.

Actúan en el espacio extracelular contenido entre la membrana y la pared celular y pueden

ser neutralizadas por inhibidores específicos como ácido clavulánico, sulbactam y
tazobactam

Amoxicilina + clavulánico + sulbactán: con la asociación de uno de estos dos

fármacos a la amoxicilina se consigue soslayar el problema de las resistencias
planteado por las betalactamasas, presentando además un espectro de acción que
engloba a la gran mayoría de los microorganismos integrantes de la flora faríngea
aerobia y anaerobia.

La relación eficacia/precio es muy buena. Se aconseja su uso cuando se pretende

erradicar el estado de portador faríngeo de estreptococo y evitar la recidiva de la
infección.  

6. Informe e instruya a la madre sobre la importancia de administrar las dosis

de los antibióticos a los intervalos recomendados y las consecuencias en la
falta de respuesta al omitir una o varias dosis del antibiótico

El uso indiscriminado de los medicamentos puede producir efectos desfavorables

ocasionando consecuencias graves para los pacientes expuestos, además de
determinar un incremento de los costos de salud.

Un uso inadecuado puede plantear graves repercusiones sobre la modulación de la

flora microbiana, con un aumento de las resistencias bacterianas y la aparición de
sobreinfecciones.

Por este motivo, las estrategias que permitan incidir sobre la calidad de la
prescripción de este grupo de fármacos tienen un gran potencial terapéutico, y en
definitiva, pueden aportar grandes beneficios al paciente.
 7. ¿Cuántos días de antibioticoterapia recomendaría en este caso?

La Selección del tratamiento se debe basar en la edad del niño, factores

epidemiológicos y clínicos.

La duración del tratamiento la podemos establecer en términos generales en:

a.- En las neumonías no complicadas: 7 días.

Sin embargo actualmente la evidencia sugiere que un curso corto de terapia
antibiótica de 3 días es efectiva para el tratamiento de NAC ambulatoria no
severa en niños inmunocompetentes de 2 a 59 meses de edad.

b.- En las formas severas la evolución clínica marcará la pauta. El tratamiento se

prolongará en función de la respuesta y de la presencia de complicaciones

Dosis: Amoxixilina 40-80 mg/ Kg/dia cada 8 horas durante siete días. Es la
recomendada pero nosotros daremos amoxicilina por tres días según lo descrito
anteriormente y porque ya tenemos una terapia IM anterior y que complementa el
tratamiento a seguir.

8. ¿Qué condiciones clínicas justificarían el uso de antibióticos betalactámicos

por vía parenteral?

Se han identificado ciertos problemas concernientes al uso de antibióticos parenterales, en

orden decreciente, errores en el régimen de dosificación, en la elección del medicamento y
en la duración del tratamiento.

Pero también reconoceremos que las penicilinas parenterales se aprovechan en el 100%;

sus semidesintegraciones varían de acuerdo con el derivado y al grado de funcionalismo
renal. Y se aplican para garantizar el efecto rápido y prolongado del fármaco cuando
urge la erradicación del problema y no se nos asegura el correcto seguimiento de la
toma del antibiótico como sucede en el caso en estudio.

Los compuestos penicilínicos se distribuyen bien por casi todas las cavidades y líquidos
corporales, aunque su concentración intracelular es baja por su insolubilidad en lípidos
y sus características polares; en ausencia de inflamación penetran poco en el LCR y en
el humor acuoso del ojo.

Las concentraciones biliares de las penicilinas casi siempre exceden a las séricas,
especialmente la nafcilina y la mezlocilina alcanzan concentraciones en la bilis
100veces superiores a las séricas.