UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

Facultad de Ciencias Medicas, Managua

HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESÚS RIVERA

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO PEDIATRA

TEMA

Antibióticos en Apendicitis Aguda

Autor

Dr. Alfredo Valle Es pinoza

Medico Residente - Cirugía Pediátrica

Tutores
Dr. Alejandro Ayón Lacayo
Cirujano Pedíatra
Jefe del Departamento de Cirugía
HIMJR

Dra. Sheyla Silva

Infectóloga Pediatra
HIMJR

Managua, Nicaragua Febrero 2004

 INDICE

Dedicatoria I
Agradecimiento II
Opinión de los Tutores III
Resumen IV
Introducción V

CAPITULO I

Antecedentes 1
Justificación 6
Planteamiento del problema 7
Objetivos 8
Marco Teórico 9
Hipótesis 16

CAPITULO II

Diseño Metodológico 17

CAPITULO III
Resultados 27
Discusión 29
Conclusiones 31
Recomendaciones 32

CAPITULO IV
Bibliografía 33

CAPITULO V

Anexos 35

1
 DEDICATORIA

A Dios Padre por estar siempre a mi lado y darme la fuerza para sobreponerme ante las
adversidades de la vida.

A mi Madre y Hermanos por brindarme su apoyo siempre

Y principalmente a los Niños de nuestro país quienes son la razón de nuestra formación.

2
 AGRADECIMIENTO

Al Dr. Alejandro Ayón L por brindarme su apoyo, consejos y conocimientos en este arduo camino que es la Cirugía
Pediátrica.

A la Dra. Sheyla Silva, por brindarme su apoyo y conocimientos en la elaboración de este estudio.

A la Licenciada Yadira Medrano, profesora y amiga, quien ha contribuido siempre en el difícil trabajo de la investigación.

A mi amigo el Licenciado Octavio Zeledón por su colaboración en el procesamiento de la información.

A mis amigos de siempre Silvia, Marjorie, Allan, Leea, Heiling, Martha y Karen, por su apoyo siempre.

A la señora América Pérez y a los que laboran en el Departamento de Estadísticas, así como a la
licenciada Esperanza Corea y a los que laboran en el Departamento de Insumos Médicos, por su
colaboración en la obtención de la información.

A los doctores Alejandro Martínez y Edgar Chavarría por brindarme su colaboración en la

obtención de los casos para la realización del estudio.

A los licenciados Maria Elena Rivas e Hilario Pineda jefes de enfermería de sala de operaciones y
salade cirugía y a todo el personal de enfermería y técnicos quirúrgicos que muy amablemente
colaboraron en el desarrollo del estudio.

Al doctor Petronio Salamanca Jefe de sala de operaciones por su colaboración y ayuda.

Y finalmente a los padres de familia y niños involucrados en el estudio que sin ellos no hubiera
sido posible este esfuerzo.

3
 OPINIÓN DEL TUTOR

El presente trabajo científico titulado “ Antibióticos en Apendicitis” fue realizado por el Dr. Alfredo
Valle Espinoza, residente de nuestro centro, quien cumplió con los requisitos metodológicos que se
requieren para ello, aunado a esto respetó y se apegó a los principios éticos de la investigación.

Este estudio representa una valida contribución al manejo antibiótico en cirugía pediátrica en
Nicaragua, ya que por primera vez se realiza un estudio con rigurosidad científica y metodológica
sobre los antibióticos en apendicitis, cuyos resultados nos permitirá mejorar nuestras pautas de
manejo en nuestros niños, basados en resultados científicos.

No dudamos que este estudio será de suma importancia como material de consulta para nuestros
médicos en formación, además servirá de base para otros estudios, así como documentar nuestra
experiencia.

Dr. Alejandro Ayón Lacayo

Cirujano Pediatra
Jefe del Departamento de Cirugía
HIMJR

4
 OPINIÓN DEL TUTOR

La profilaxis quirúrgica, sigue siendo un tema de intensa discusión en el ambiente científico. Las
recomendaciones actuales están documentadas en estudios de investigación clínica en los que se
ha comprobado su eficacia.

El ensayo clínico “ Antibióticos en Apendicitis Aguda “ presentado por el Dr. Alfredo Valle
corresponde a un esfuerzo realizado por los servicios de Cirugía e Infectología por obtener
resultados que contribuyan a tomar decisiones acertadas en la profilaxis preoperatoria y el
tratamiento posquirúrgico de los niños que acuden con apendicitis aguda al Hospital infantil “Manuel
de Jesús Rivera”.

En la realización de este estudio el Dr. Valle ha cumplido con las etapas del método científico
demostrando sus capacidades y entusiasmo por la investigación clínica.

Dra. Sheyla Silva

Pediatra-Infectologa
HIMJR

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 RESUMEN

El presente estudio tiene como objetivo Identificar la “Eficacia clínica de dos esquemas antibióticos
en la profilaxis preoperatoria y en la terapéutica de niños con diagnóstico de Apendicitis Aguda”.

Desde el 1° de Diciembre del 2003 al 31 de Enero del 2004 en el Servicio de Cirugía del Hospital
Infantil “Manuel de Jesús Rivera” de Managua, realizamos un Ensayo Clínico Controlado,
Aleatorizado simple y Ciego. Incluimos 80 niños intervenidos por un cuadro apendicular. Dividimos
los pacientes en dos grupos mediante muestreo probabilístico por el método de la lotería.

Al Grupo A (40 pacientes) le indicamos Clindamicina + Gentamicina usados como profilaxis dosis
única y de 24 horas en las fases focal aguda y supurada, así como terapéutica 3 días y 7 días para
las fases gangrenosa y perforada respectivamente. Al Grupo B (40 pacientes) le administramos el
esquema normado en el servicio de cirugía del Hospital, que consistió en Cefazolina preoperatoria y
según los hallazgos transoperatorios se dejó tratamiento con doble antibiótico “ampicilina +
gentamicina” para la fase supurada por 3 días y esquema triple “ampicilina + gentamicina y
clindamicina” para las fases gangrenosa y perforada por 5 y 10 días respectivamente. Tras el alta se
les dio seguimiento a los niños a los 7 , 15 y 30 días del posquirúrgico.

Para obtener la información se llenó un formulario previamente diseñado con las variable de interés
mediante la revisión de los niños en su evolución postoperatoria. Los resultados se procesaron en
el programa estadístico SPSS versión 9, se aplicaron pruebas estadísticas de X2 y valor de P.

Simultáneamente se realizó un “Estudio de Costo” en los pacientes de la investigación, obteniendo

el costo de Hospitalización promedio por paciente de 1,545.41 córdobas para el grupo “A” y de
3,214.41 córdobas para el grupo ”B”

Encontramos que ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo, origen y estado
nutricional, la fase apendicular mas frecuente en ambos grupos fue supurada. Se destaca que la
mayoría de los niños tenían edades entre los 11 y 15 años, con buen estado nutricional y originarios
de Managua, los niños llegaron al centro hospitalario entre las 12 y 24 horas de evolución del dolor
abdominal, lo cual correspondió a los hallazgos clínicos e histopatológicos del proceso apendicular
en “Fase supurada”.

En el Grupo “A” se presentó un 5% de complicaciones infecciosa y en el grupo “B” 7.5% con una
estancia media hospitalaria postoperatoria de 1.9 días en el Grupo “A” y 4.3 días en el Grupo “B”,
diferencia con significancia estadística, por lo que concluimos que la asociación de Clindamicina +
Gentamicina es una pauta de bajo costo y fácil administración que se muestra eficaz y segura en la
profilaxis así como para el tratamiento de apendicitis aguda. Observamos además una reducción
en la estancia hospitalaria media por lo que se recomienda el doble esquema antibiótico
“Clindamicina + Gentamicina” usados como profilaxis así como tratamiento en los niños con
apendicitis aguda de nuestro centro, eliminando así la Cefazolina y Ampicilina que actualmente se
usa, también se recomienda realizar otros estudios con otros esquemas antibióticos a fin de brindar
la mejor pauta antibiótica para estos niños.

6
 INTRODUCCIÓN
En muchas situaciones la utilización de antibióticos como medida preventiva para evitar la aparición
de infecciones posterior a la Cirugía, es útil y esta claramente establecida, existen sin embargo
situaciones en la que la administración de profilaxis se basa en hábitos mas que en
recomendaciones documentadas apartir de estudios clínicos que demuestren su eficacia.

Los procedimientos en los que se recomienda profilaxis son cirugía limpias contaminadas y
contaminadas quienes tienen un riesgo de infección del 5 al 30 %. El procedimiento quirúrgico mas
frecuente en la infancia es la Apendicectomía por Apendicitis Aguda.

Diversos estudios prospectivos y rabdomizados, han puesto de relieve, que cuando se realiza
Apendicectomía por Apendicitis Aguda, sin profilaxis antibiótica, el índice de infecciones
postoperatorias es elevado, alcanzando el 30% (40) e incluso hasta el 70% (41).

Varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis adecuada, los mejores resultados hasta
ahora se han conseguido en general en base a combinación de antibióticos para cubrir gérmenes
aerobios y anaerobios.

En este tema existen varios acuerdos y desacuerdos ya que el empleo de profilaxis presenta
algunas ventajas y dificultades, por eso se sugiere que cada institución debería implementar normas
para la utilización de antimicrobianos en forma profiláctica. Lo más importante es el inicio de la
antibioticoterapia previo a la cirugía lo cual funciona como profilaxis o como inicio temprano de
la terapéutica. Los estudios de eficacia de antibióticos así como de prevalencia de infecciones
quirúrgicas son necesarias para modificar las normas de profilaxis, así también es obligatorio el
cumplimiento de las normas de asepsia – antisepsia y adecuada técnica quirúrgica. Tales normas
deben ser establecidas bajo un criterio académico y científico, en concordancia con la evidencia
disponible en la literatura y su implementación debe corresponder a un verdadero proceso de
educación continuada.

7
 ANTECEDENTES
El desarrollo de la cirugía desde su inicio tuvo tres grandes amenazas: la hemorragia, el dolor y la
infección. Para las dos primeras se encontraron soluciones aceptables, pero no tanto para la
infecciones, aunque es muy cierto que en el momento actual se han reducido notablemente.

En la etapa previa a la asepsia; mediados del siglo XIX, imperaba la hipótesis que la materia orgánica expuesta al aire
producía la generación espontánea de microorganismos, las infecciones afectaban del 80% al 90% de los intervenidos,
más tarde; en 1862 se hecha a bajo ésta hipótesis y se crean los conceptos de sepsis y antisepsia, gracias a los
descubrimientos de Louis Pasteur, dichos conceptos se ponen en practica, poco después por Joseph Lister (1867),
así se reducen las infecciones al 30% - 35%, y aun mas con la aparición de los antibióticos (Descubrimiento de la
Penicilina ) y el inicio de la profilaxis quirúrgica, alcanzan actualmente una tasa global inferior al 10%. (15)

En las décadas de 1950 y 1960 se continuo la investigación sobre la aplicación de antibióticos en profilaxis, fueron
muchos los errores cometidos, entre ellos: falta de aleatorización, inapropiado momento de aplicación, así como la
elección y la dosis del antibiótico no eran correctas y su administración prolongada, no se desarrollaban de forma
prospectivas, estandarizadas ni con adecuada muestra.

En 1961 Burke fue el primero en publicar un decisivo trabajo, basado en un modelo experimental de infección de piel
provocada por Stafilococcus aureos sensible a penicilina, con el cual demostraba la relación directa y
proporcionada entre el momento de aplicación de antibióticos y la eficacia profiláctica. En su investigación era evidente
la significativa reducción de la infección cuando el antimicrobiano se administraba poco antes o al mo mento de la cirugía.
Los retrasos de 3 a 4 horas produjeron lesiones indistinguibles en aspecto e histología de aquellas donde no se hizo
profilaxis (9)

Poco después Bernad y col, en 1964 aportaron los primeros resultados en profilaxis antibiótica un
estudio prospectivo, con distribución aleatorizada y controlado con un grupo placebo en cirugía
gastrointestinal. Estos autores empleaban 3 dosis de antibióticos por vía intramuscular, antes
durante y poco después de la intervención. En los 66 enfermos tratados solo se desarrollo infección
en el 8%, comparado con el 27% en los 79 que recibieron el placebo. Los resultados fueron
contundentes, demostrando una protección eficaz si el antibiótico se colocaba antes de la cirugía o
tempranamente durante la misma, ya que al antibiótico administrado en el post operatorio no
demostró reducir el riesgo de infección por el contrario estaba relacionado con un alto índice de
infección y con la aparición de cepas de microorganismos resistentes. (4)

Apartir de 1970 se permitió conocer mejor la flora gastroenterica y a la vez se inicia una nueva
forma de profilaxis con la aplicación local, intraluminal, de antibióticos, intentando reducir la carga
bacteriana contenida en el tubo digestivo.(15)

En 1971 el Dr. Theodore Jewett y col en un estudio . “Use Of Sulfadiazine In Perforated Appendicitis In Children”,
revisaron 151 niños tratados por apendicitis aguda perforada en el Hospital de niños de Búfalo N.Y , entre 1964 -1969,
20% de todos los niños con apendicitis. Ellos compararon un grupo de niños quienes recibieron Sulfadiazina como
manejo antibiótico ( un promedio de 7 a 10 días ) y otro grupo con un antibiótico no especificado, encontraron que el 19%
de estos últimos desarrollo complicaciones infecciosas comparado con 6% en los que recibieron solo sulfadiazina, por lo
que recomiendan agregar sulfadiazina al manejo antibiótico en los niños con apendicitis perforada. Los gérmenes
aislados en los cultivos fueron : E. coli y Clostridium w (23)

8
Tres años después en 1974, una revisión muy controversial en contra de quienes avalaban los
antibióticos, el Dr. Barry Shandling y col. “Perforating Appendicitis and Antibiotics” hicieron una
revisión de 550 niños operados por apendicitis perforada en el Hospital de Niños de Toronto, desde
1962 a 1971, de estos solo 137 niños recibieron antibióticos, encontraron que un 46% de los niños
presentaron complicaciones infecciosas mayores y menores, los resultados los comparan con
estudios previos donde en mas del 95% usaron antibióticos, con resultados similares en cuanto a
frecuencia de complicaciones, por lo que concluyen que el uso de antibióticos no sustituyen los
principios y técnicas quirúrgicos por lo que sugerían el no uso de antibióticos. Los gérmenes
aislado mas frecuente, E. coli, Pseudomona aeruginosa y Estreptococo enterico (37) , estos
hallazgos llevo a muchos cirujanos a no usar antibióticos.

Para 1982 el Dr. Irving David et. Publicaron “Rational Use Of Antibiotics For Perforated Appendicitis
In Childhood”, realizaron una revisión de 300 niños operados por apendicitis Gangrenosa y
Perforada en el mismo Hospital de Niños en Toronto entre 1975 a 1980. El uso de antibióticos no fue
estandarizado, fue basado en la preferencia del cirujano, el 56 % de los niños fue tratado sin
antibióticos, por los resultados del estudio previo. Hicieron tres grupos. El grupo A: recibió
Ampicilina, Gentamicina y Clindamicina, el grupo B recibió Ampicilina y/o Gentamicina y el grupo C
no recibió antibiótico. Ellos encontraron que los niños que recibieron triple esquema antibiótico
presento menos complicaciones infecciosas, menos íleo, y se fueron mas rápido a casa, por lo que
demostraron la utilidad de los antibióticos, modificando así la conducta previa. El Germen principal
aislado fue E. coli , Estreptococo y Bacteroides. (22)

En 1979, Thadepally y cols.(40), pusieron de relieve que la acción de Mezlocilina abarca

prácticamente a todos los gérmenes y especies de enterobacterias, estreptococos incluyendo
enterococos y todas las especies de bacterias anaerobias. En un nuevo estudio publicado por estos
autores en 1982 (41), se llegó a la conclusión de que el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis
eran inhibidas a niveles de 8 mcg/ml, y que el 80% de las restantes bacterias anaerobias eran
inhibidas a concentraciones de sólo 4 mcg/ml. Por otra parte, Deucadaveine (14) ha comprobado
que la resistencia de Mezlocilina a las Betalactamasas es superior al resto de los Betalactámicos y
que los niveles séricos de este antibiótico se mantienen bactericidas varias horas después de una
inyección IV. Estas características microbiológicas y farmacológicas hacen que teóricamente
Mezlocilina sea un antibiótico idóneo para la profilaxis en la cirugía de la apendicitis aguda.

Los resultados obtenidos en un estudio realizado por Caínzos y cols. (12) verifican esta idea. En su
estudio de 125 pacientes, de los cuales un 47% tenían apendicitis complicada, es decir gangrenosa
o perforada, la administración de Mezlocilina como único antibiótico profiláctico, consiguió el
desarrollo de sólo un 3% de infecciones de la herida operatoria, sin que en ningún caso se hayan
desarrollado complicaciones sépticas mayores. Todas las infecciones fueron monomicrobianas y no
se observaron efectos secundarios derivados del empleo de este antibiótico. En una experiencia
previa de estos mismos autores (10) en 184 pacientes que recibieron una asociación de Gentamicina
y Clindamicina, fue de 12.5% de infecciones de la herida operatoria, y de un 12% cuando utilizaron
la asociación de Gentamicina y Metronidazol (11).

La profilaxis quirúrgica sigue siendo progresivamente aceptada por todos los cirujanos, pero la
controversia continúa por lo que en 1983 Gugliemo y col. apartir de un análisis de 150 trabajos
de uso de antibióticos, sin graves faltas, concluyeron que en mas del 80% de los casos se observo

9
un claro beneficio cuando se comparó la administración de antibióticos con la de un placebo o la no
aplicación (18).

En 1987 el Dr. Gutiérrez y col “Study Of Appendicitis In Children Treated With Four Different
Antibiotic Regimen”Realizaron un estudio Prospectivo Rabdomizado donde incluyeron 100 niños
menores de 10 años, con apendicitis aguda en el Hospital de niños de la Fe en Valencia. Cuatro
diferentes regímenes antibióticos fueron usados, los cuales fueron administrados en el preoperatorio
y continuados por 5 días, 10% de los pacientes desarrollo complicaciones infecciosas. Los mejores
resultados fueron obtenidos con cefoxitina (4% infección), metronidazol más amikacina (8%) y
clindamicina más amikacina (20%). Los gérmenes principales aislados, E. coli, Bacteroides
fragilis y Estreptococo(20)

Dos años después otro estudio “ Nonperforative Appendicitis: a Continuing Surgical dilemma” en
1989 el Dr. Browder W et al realizaron un estudio prospectivo rabdomizado de pacientes con
apendicitis no perforada, donde incluyeron 3 grupos, a los cuales se les administro Cefoxitina (44
pacientes), cefamandol (39 pacientes) y placebo (39 pacientes). Los antibióticos fueron
administrados intravenoso, antes de la cirugía 6 y 12 horas después de esta. Ningún paciente que
recibió Cefoxitina presento infección, solo 3 (7.6%) de los que recibió cefamandol y 10 pacientes
(25%) que recibió placebo. La estancia hospitalaria fue menor en los pacientes que recibieron
antibióticos ( 3.8-5.4 días) y en los del placebo (7.7-11.7 días), por lo que los autores recomiendan
administrar 1 día de antibióticos profilácticos en apendicitis no perforada.(8), ya para esta fecha están
claros los beneficios del uso de antibióticos profilácticos obteniéndose porcentaje menores de
complicaciones infecciosas y la balanza se inclina hacia las Cefalosporinas y de estas con la
Cefoxitina se están obteniendo los mejores resultados.

A finales de Enero de 1993 El Dr. Richard Pearl evaluó a 1,366 niños que se les realizó
apendicectomía en 147 hospitales, en 12 meses, encontrando que la edad media fue de 12 años,
59% del sexo masculino, el diagnóstico; apéndice normal: en 12%, A. aguda no perforada en 68%, y
apendicitis perforada en 20%. Los niños con apendicitis aguda no perforada recibieron profilaxis y
con apendicitis perforada recibieron antibióticos pre-y-postoperatorio: ampicilina / gentamicina /
clindamicina o cefoxitina, con una duración promedio de 5 días, en estos pacientes los gérmenes
aislados fueron: E. coli (76%), Enterococcus (30), Bacteroides (24%). Las complicaciones se
presentaron en 1.2 % en apendicitis aguda y 6.4% en las perforadas. Con una estancia hospitalaria
media de 7 días, ningún paciente falleció (30)

En 1998 La asociación Española de Cirujanos realizó un estudio: “Infección de Herida Quirúrgica en

Apendicectomías”: en el Hospital de Txagorritxu de Victoria, donde incluyeron 249 pacientes, todos
recibieron profilaxis antibiótica, que clasificaron: Clindamicina + Gentamicina, Cefoxitina,
Metronidazol + Gentamicina, de los cuales se presentó un 7.6 % de infección. Con Clindamicina +
Gentamicina se presentó 13.2 %, Cefoxitina 0% y con metronidazol + gentamicina 13.2 % (21)
Un estudio Comparativo entre Cefalosporinas de 1ra y 3ra Generación realizado por el Dr. Juan
José Pisonero y col “Profilaxis Peri operatoria en Cirugía General” realizado en el Hospital Clínico
Docente, Joaquín Ibarra en Cuba, en retrospectiva revisaron las historias clínicas de los pacientes y
evaluaron el costo de los antibióticos y porcentaje de infecciones que se presentaron con su uso y
los compararon. A 31 pacientes con apendicitis aguda se les administró cefazolina durante la

10
inducción anestésica, de los cuales 12.9% se infectaron, y a 32 pacientes se les administro
ceftriaxona en la inducción anestésica de los cuales se infectaron 9.09 % Encontraron que ambos
grupos tienen resultados similares para prevenir las infecciones pero el costo es mayor con las
cefalosporinas de tercera generación.(31)

Desde Abril de1997 a Diciembre de 1999, el Dr. Sheriff Emil ”Appendicitis in Children: A Ten-Year
Update Of Therapeutic Recommendations; 648 niños operados por apendicitis aguda fueron
incluidos en una revisión, encontrando que todos los niños recibieron antibióticos preoperatorios:
gentamicina / clindamicina, solo los pacientes con apendicitis perforada recibieron antibióticos
postoperatorios. El 9.4 % de las apéndices eran normales, 55.6% fueron aguda simple, 15.7%
fueron Gangrenosa y 19.3% perforada. La estancia hospitalaria fue 1.39+-0.89 días en la apendicitis
aguda, de2.97+- 1.25 días en la Gangrenosa y 6.31+-3.51 en la perforada. Ocurrió infección menor
intraabdominal en 0.56% en apendicitis aguda, y 2.6% en gangrenosa y 4.4 % en perforada.(17),
Este autor demuestra con estos resultados el no uso del esquema triple que hasta la fecha se ha
venido utilizando.

En 1999 la Dra. Darel Sosa y col. realizaron una revisión retrospectiva de 105 expedientes clínicos
de pacientes operados por apendicitis, compararon los resultados de uso de antibióticos
profilácticos, ( definido este como uso de antibióticos antes de la cirugía y las primeras 24 del
postoperatorio) y terapéuticos, 46 pacientes recibieron profilaxis y 47 terapéuticos el resto no recibió
antibióticos. Los antibióticos profilácticos usados: gentamicina + metronidazol, una dosis en el
preoperatorio y dos dosis en postoperatorio, ó gentamicina sola, encontraron ausencia de
complicaciones infecciosas en los pacientes que se administro profilaxis, en relación con un 4.1%
de complicaciones infecciosas en los que recibieron tratamiento.(35)

Newman, et al “Appendicitis 2000: Variability in Practice, outcomes, and Resource Utilization at

Thirty Pediatric Hospitals” Revisó las estadísticas de 30 Hospitales pediátricos, incluyo 3,393 niños
operados por apendicitis, entre Octubre de 1999 y Septiembre de 2000, encontró una media de 2.6%
de apéndice normal, 36.5% apendicitis perforada. La estancia hospitalaria promedio para apendicitis
aguda fue de 2 días, y para apendicitis perforada 6 días (29).

Desde Agosto 1998 hasta Diciembre de 1999 el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario de
Getafe – Madrid - España “Monoterapia en la Profilaxis y el Tratamiento de la infección tras la
apendicetomía”.
El Dr. Santos Martínez y col realizaron un estudio prospectivo donde incluyeron 171 pacientes
intervenidos por un cuadro apendicular, dividieron los pacientes en dos grupos. Al Grupo I (83
pacientes) le indicaron amoxixilina + clavulanico al Grupo II (69 pacientes) le administraron
cefotaxina + metronidazol según los hallazgos transoperatorios se mantuvo el antibiótico como
profilaxis por 24 horas o como tratamiento de 5 a 7 días, tras el alta se controlo a los 7 días y al
mes. Encontraron que ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, la fase gangrenosa fue
la mas frecuente en ambos grupos. En el Grupo I se presento un 7% de complicaciones infecciosa y
en el Grupo II 8.7% con una estancia media hospitalaria postoperatoria de 3.3 días en el Grupo I y
4.7 días en el Grupo II, por lo que concluyeron que la asociación de amoxicilina + clavulánico es una
pauta de bajo costo y fácil administración que se muestra eficaz y segura en la profilaxis y
tratamiento de la apendicectomía, se observa además una reducción en la estancia hospitalaria
media (26)

11
Ya para Julio del 2002 esta mas que claro el uso de profilaxis antibiótica en apendicitis, pero la variedad de esquemas
es amplia por lo que El Dr. Askar Kukkady y col del ”Instituto de servicios salud e investigación, en Monash - Australia,
se cuestionaron : ¿Cuál régimen antibiótico es mas apropiado para apendicitis aguda: Esquema triple: ampicilina,
gentamicina y metronidazol ó cefalosporinas? Para contestar la pregunta realizaron una revisión de los estudios en
Internet, donde se comparaban estos dos esquemas. Encontraron pocos estudios publicados desde 1970 en ingles; que
estuvieran metodológicamente bien diseñados es decir, estudios comparativos rabdomizados y controlado. Encontraron
14 artículos y 13 fueron excluidos. Solo un estudio cumplía con los requisitos,(24) El Artículo en Mención: ”A single
Prophylactic Antibiotic for Emergency Appendicectomy” publicado por el Dr El-Mufti y col en 1989; realizado en el
Hospital de Atlanta el cual incluyeron 200 pacientes. A 100 Pacientes se les administro Ceftriaxona 2gr IV en el
preoperatorio, que se continuo en el postoperatorio por 5 días si había peritonitis, al grupo de comparación, 100
pacientes se les administró ampicilina, gentamicina y metronidazol en el prequirúrgico y siguió en el postoperatorio por 3
días en apendicitis no perforada y 5 a 7 días en perforada, los resultados encontrados: La cirugía se realizo entre las 6 a
96 horas del inicio de la enfermedad, la infección de herida quirúrgica ocurrió en 3% en monoterapia y 5% esquema
triple, No se aislaron gérmenes en 43 pacientes manejados con Ceftriaxona y en 45 del triple esquema los gérmenes
aislados fueron: E. coli, Klebsiella, Proteus. Concluyeron que el uso de antibióticos prequirúrgicos previene
complicaciones ya sea con monoterapia o con el esquema triple, sin embargo la profilaxis con monoterapia disminuye los
costos y tiempo de hospitalización. (16)

Esta misma idea la plantea El Dr. Andersen y col. en la publicación de Febrero del 2003 “ Antibiotics Versus Placebo
For Prevention Of Postoperative Infection After Appendicectomy” Realizaron una revisión de estudios controlados
rabdomizados en niños, compararan un régimen antibiótico con un placebo. Evaluaron 45 estudios, y concluyeron que
los antibióticos profilácticos efectivamente previenen las complicaciones infecciosas y que deben ser usados de rutina.(2)

Varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibiótica adecuada; así Morris y col, solo tienen un 3%
de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan una asociación de metronidazol y cefazolina. Busuttil y Col, con
la asociación cefamandol y carbenicilina no tienen ninguna infección, Berne y col solo un 2.5% con la asociación de
gentamicina y clindamicina, y en un estudio multicentrico Danis consiguió 9.7% con Cefoxitina, y 9.4% con la
asociación metronidazol y ampicilina por vía parenteral. .(2)

A pesar de tantos estudios a nivel mundial no se encontró registros de estudios en cirugía pediátrica en Nicaragua que
señalen cual es la mejor pauta antibiótica en apendicitis aguda.

12
 JUSTIFICACIÓN

En el Hospital Infantil ”Manuel de Jesús Rivera”, en el año 2003 el total de egresos fue de 8,802 pacientes, de los cuales
775 un 8.8% fue por apendicitis aguda. No se tiene reportes de la frecuencia de infección de herida quirúrgica después
de apendicectomía, sin embargo es bien conocido que la infección quirúrgica es un serio problema, ya que genera largas
estancias hospitalarias, uso de antibióticos de amplio espectro, por lo tanto de alto costo, mayor morbilidad por la propia
infección y por las complicaciones derivadas, lo que en última instancia va en detrimento del paciente y de la institución.

En este centro hospitalario, esta normado la utilización de profilaxis dirigida a los casos de
apendicitis aguda, y se tiene como antibiótico de elección la Cefazolina y como tratamiento, el triple
esquema antibiótico, (ampicilina, gentamicina y clindamicina).

La apendicitis es una infección abdominal de foco resecable causada por gérmenes endógenos
principalmente aerobios gram negativos y anaerobios, por tal razón la cefazolina no tiene indicación,
así también la ampicilina, que esta indicada para Enterococos, que es una especie del intestino que
no se ha demostrado participación en el proceso apendicular. Con la utilización de los antibióticos
adecuados la duración de la terapia para apendicitis puede ser reducida.

De acuerdo a lo anterior, el presente estudio pretende recomendar el establecimiento de un

protocolo de profilaxis y de tratamiento, basado en la utilización de un esquema doble (Clindamicina
y Gentamicina) con buena eficacia, que elimine los gérmenes aerobios y anaerobios involucrados en
la fisiopatogenia de la apendicitis; disminuyendo de forma significativa los días de estancia del
paciente, lo cual aportaría en gran medida a la disminución de costos para la institución y la familia.

13
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La infección de la herida quirúrgica es muy frecuente, constituye una importante causa de morbilidad
y es un determinante crítico a la hora de evaluar la calidad de la atención médica para las
instituciones prestadoras de servi cios quirúrgicos. Para disminuir esta se han establecido pautas de
manejo antibiótico tanto para profilaxis como para la terapéutica, uno de estos, el triple esquema
antibiótico, y la profilaxis con Cefazolina para el manejo de apendicitis aguda, que en el Hospital
Infantil Manuel de Jesús Rivera esta normatizado.

Desde hace algunos años se reporta en la literatura que la Cefazolina dejo de ser el antibiótico de
elección en la profilaxis para apendicitis aguda, dado que su mayor espectro es para gérmenes gram
positivos los cuales son eliminados durante la asepsia y antisepsia del área quirúrgica. Los
gérmenes de la infección por apendicitis son endógenos principalmente aerobios gram negativos y
anaerobios, por lo que los antibióticos deben estar dirigidos a estos microorganismos, tanto para la
profilaxis como para el tratamiento. Así también la Ampicilina que forma parte del triple esquema del
tratamiento en apendicitis esta indicado para cubrir Enterococos, el cual es una especie endógena del
intestino y no existen reportes de estudios que demuestren la reducción de la infección en
apendicitis.

En cirugías que comprometen el íleon distal, apéndice o colon se necesitan antibióticos con mayor
espectro para Enterobacterias y Bacteroides fragilis tales como la Cefoxitina o la combinación de
aminoglucósido con metronidazol o clindamicina (36) es por esto que sugerimos, un esquema doble
“Clindamicina y Gentamicina” dado que al momento no contamos en nuestro centro con cefoxitina y
mezlocilina, por lo que nos planteamos el siguiente problema:

¿Cuál es la eficacia clínica de dos esquemas de tratamiento antibiótico en la profilaxis

así como en el tratamiento de niños con diagnóstico de Apendicitis aguda, atendidos
en el servicio de cirugía del Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”. Managua 1°
de Diciembre 2003 al 31 de Enero 2004.?

14
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Establecer la eficacia clínica de dos esquemas de tratamiento antibiótico en la

Profilaxis así como en el tratamiento de niños con diagnóstico de Apendicitis,
atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”,
Managua. Del 1° de Diciembre 2003 al 31 de Enero 2004.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Caracterizar a los niños en estudio.

2. Describir la condición de ingreso de los pacientes en estudio.
3. Describir la evolución clínica de los niños en estudio, posterior al tratamiento
instaurado.
4. Comparar la eficacia de los dos esquemas antibióticos tanto en la profilaxis así
como tratamiento.

15
 MARCO TEORICO

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis quirúrgica tiene una excelente definición en la establecida por Kunin y Efron en 1977 como “uso de
antibióticos con la esperanza de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria” (15) La administración de
antibióticos antes de una Cirugía es una práctica habitual. Por otro lado en las heridas limpias no está indicada la
profilaxis ya que sólo con las medidas de asepsia - antisepsia no deben infectarse. Asimismo en las heridas sucias se
considera el empleo de los antibióticos como tratamiento. ( 39)

Los objetivos de la profilaxis son dos: ( 39)

1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infección bacteriana, al incrementar la concentración tisular del
antibiótico, administrando este por vía parenteral y teniendo la máxima concentración del mismo cuando es
máxima la contaminación.
2. Disminuir la concentración del inóculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aquí o
reduciendo el número de bacterias que puedan contaminar la herida

Es muy importante distinguir entre contaminación e Infección, ya que solo esta ultima requiere antibióticos
posquirúrgicos.

La Nacional Research Council (NRC) (15) “ Manual on Control of Infections”, publicado por el
Committee of the American College of Surgeons acepta y recomienda clasificar la infección de
herida quirúrgica: En Incisional y en Profunda

La infección de la Herida Incisional: comprende los siguientes : Que la infección ocurra en los 30 días después de la
cirugía y que sólo afecte la piel, y tejido celular subcutáneo por encima de la fascia y alguno de los siguientes criterios:
a) Exudación purulenta de la incisión o del drenaje
colocado en el subcutáneo.
b) Aislamiento de gérmenes del cultivo de líquido de la herida cerrada primariamente.
c) El cirujano abre deliberadamente la herida, a pesar de que el cultivo de la herida sea negativo, dolor, rubor, calor.
d) El cirujano que atiende al paciente diagnostica la infección.

La Infección Profunda de la herida quirúrgica, comprende la infección que ocurre en el lugar de la operación en los 30
días después de la cirugía si no se ha colocado un implante,
o en un año, si se ha colocado un implante. La infección aparece relacionada con la cirugía y
comprende tejidos o espacios por debajo de la fascia y alguno de los siguientes criterios:
a) Exudación purulenta del drenaje colocado por debajo de la fascia.
b) Dehiscencia espontánea de la herida o es deliberadamente abierta por el cirujano cuando el paciente tiene fiebre
mayor de 38º C y/o dolor, rubor, calor localizado, o sensibilidad a pesar de que la herida sea cultivo negativo.
c) Un absceso u otra evidencia de infección se ve en examen directo, durante la cirugía o por examen histopatológico.
d) El cirujano diagnostica infección.
e) Aislamiento de un microorganismo obtenido de forma aséptica del líquido de exudado o del tejido de la herida. ( 15,39)

La mayoría de las infecciones de la herida son por contaminación endógena, produciéndose por
bacterias del propio paciente, piel, tubo digestivo, aparato genitourinario, etc. Existe una menor
proporción de heridas infectadas por contaminación exógena: causadas por personal sanitario, aire
ambiental, material...etc. Esta es la forma de contaminación de la herida limpia. Casi siempre por
ruptura de las normas de asepsia o antisepsia ( 13,39)

16
Deacuerdo con el grado de contaminación bacteriana en la herida quirúrgica la Nacional Research Council (NRC) en
1964 Clasificó las intervenciones quirúrgicas en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias, la cual sigue
vigente. ( 13, 15, 25,27,36,39)

1. Intervenciones Limpias: Habitualmente es Cirugía electiva, No hay apertura de las vías urinarias, tubo
digestivo o respiratorio. No hay inflamación en los tejidos ni fallos en la técnica. Tasa de infección 1-5% por la
flora exógena. No hay indicación de profilaxis antibiótica. Salvo cuando se implantan prótesis.
2. Intervenciones Limpias - Contaminadas: Son aquellas que se realizan de forma electiva o no, en que
hay apertura de las vías respiratorias, genitourinarias o digestiva, de forma controlada. Tasa de infección 5-
10% casi siempre por flora endógena y esta indicado el uso de profilaxis antibiótica
3. Intervenciones contaminadas: Hay apertura de las vías anteriormente citadas con derrames no
controlados o tejidos infectados o inflamados pero sin colección. Tasa de infección 15-20% por la flora
endógena. El empleo de antibióticos debe ser valorado en cada caso
4. Intervenciones Sucias: Afectan a zonas con infección clínica o colecciones o perforación visceral. Tasa de
infección 30-40% la flora endógena es la responsable. El empleo de los antibióticos es como tratamiento no
como profilaxis.

Existen factores endógenos que predisponen a infección; los mas importantes: Edad Extrema,
Obesidad, Desnutrición, Anemia e Inmunosupresión..etc, así como riesgo añadido inherentes de los
tejidos: hipo-perfusión, inflamación, cuerpo extraño, necrosis, hemorragia, limpieza cutánea
/afeitado, contaminación preoperatorio (15).
Se justifica la profilaxis en aquellos procedimientos en los que el riesgo de infección sea mayor al 5 % (13)
Tras estas consideraciones de los grupos de cirugía según la colonización y multiplicación
bacteriana y la valoración del riesgo añadido, es necesario justificar la selección del antibiótico para
la profilaxis; elementos a tomar en cuenta son: (13,15,32)
• Tipo de antibiótico
• Vía de administración del antibiótico
• Momento del inicio del antibiótico
• Dosis y Duración del antibiótico
• Antibiótico poco inductor de resistencia y escasa toxicidad
• Eficacia clínica y efectos adversos ya demostrados
• Costo efectividad del antibióticos

La mayoría de la literatura recomienda, el antibiótico que sea eficaz para el germen más frecuente,
por vía intravenosa, administrado durante la inducción anestésica, con dosis igual o superior a la
empleada para el tratamiento y no por más de 24 horas y que sea de bajo costo (13, 15,25, 32,36)
La vía parenteral es la forma de administración por excelencia por su eficacia, habiéndose demostrado muy superior a
la oral. La vía tópica sigue siendo controversial por sus resultados, así como el lavado peritoneal con soluciones
antibióticas . De preferencia que sean bactericidas, no tóxicos, de costo reducido, y que tengan un peso molecular
inferior a 1.000 UI ya que pasan mejor a través de los endotelios capilares, linfáticos y membranas serosas. (13,36)

Sólo una dosis cuando el antibiótico tiene vida media larga, o repetir la dosis cuando la intervención dura más de 2
horas. Nunca más de 24 horas. La prolongación de la profilaxis más allá del primer día postoperatorio no ofrece ningún
beneficio adicional. Por tanto, no existe justificación porque esta no previene las infecciones y sin embargo es causa de
resistencia a antibióticos, toxicidad, aumento del gasto, etc. (13,36)

Existe controversia en la forma de administrar la profilaxis así como la duración de la misma, mientras algunos autores
consideran que raramente deben ser empleados como terapéuticos, para evitar las resistencias, otros sugieren utilizar el
mismo agente para la profilaxis y tratamiento. Así también recomiendan que los profilácticos no deben ser antibióticos
potentes, que favorezca la resistencia en la flora, haciéndolos ineficaces en la terapia hospitalaria (39). Otros consideran la
práctica de comenzar con un agente débil ( Ejemplo Cefazolina) antes de la cirugía y luego volcarse aun régimen fuerte

17
sin base alguna. Podemos utilizar cualquier agente ya sea como una Monoterapia o una combinación, siempre que con
ellos estén cubiertos los gérmenes más frecuentes probables. Una dosis inicial del fármaco apropiado se da en el
preoperatorio, y según los hallazgos en sala de operaciones puede continuarse administrando o no después de la
intervención. En los estudios farmacológicos con Cefalosporinas de primera y segunda generación se observan amplias
variaciones en los niveles séricos luego de tres horas de su administración. Con algunas Cefalosporinas, como el
Cefamandol, se requiere la administración de dosis adicionales para mantener niveles tisulares adecuados.

La Cefazolina, una Cefalosporina de primera generación con una vida media larga y un bajo costo,
ha demostrado ser efectiva en las cirugías limpias con un índice de riesgo elevado y en las cirugías
limpias contaminadas que no comprometan el íleon, el apéndice o el colon. En cirugías que
comprometen el íleon distal, apéndice o colon se necesitan antibióticos con mayor espectro para
gérmenes Enterobacterias y Bacteroides fragilis tales como la Cefoxitina, o la combinación de
Aminoglucósido con Metronidazol o Clindamicina (36) , por lo que se ha sugerido usar estos
antibióticos para profilaxis así como apara tratamiento.

El costo también limita el uso de antibióticos, aproximadamente la mitad del gasto total se deriva de
profilaxis quirúrgica; sin embargo en pacientes con evidente riesgo de infección de la herida
quirúrgica, su administración puede disminuir los índices de infección. El costo es menor en
comparación con el costo de una infección postoperatoria con prolongado internamiento y riesgo
de adquirir una infección intra hospitalaria. (13)

Al respecto se ha propuesto el uso de Cefalosporinas de tercera generación, dada su vida media larga y la ventaja de
mantener adecuados niveles durante todo el procedimiento, así se recomienda hacer uso de los lineamientos racionales
en el uso de los antibióticos, ya que el uso de Cefalosporinas de tercera generación aumenta de forma importante los
costos, tanto para las instituciones como para el paciente y por otro lado, su reducida actividad in Vitro contra el
Staphylococcus aureus, patógeno frecuente en la infección de herida quirúrgica, reduce el espectro de indicaciones. (36)

Conociendo estos principios básicos es importante conocer algunas definiciones clínicas:

Peritonitis Primaria: Es causada por microorganismos originados en un foco extraabdominal. En muchachas jóvenes
generalmente es un Estreptococo que llega a través del tracto genital, en los Cirróticos se piensa que es la E. coli
infecta la ascitis por vía hematógena y en Diálisis peritoneal el Estafilococo llega a través del catéter.

Peritonitis Secundaria; implica que la fuente de la infección es una víscera abdominal inflamada y / o perforada

Peritonitis Terciaria: Implica desarrollo de sepsis en el posquirurgico tardio, se manifiesta clinicamente como sindrome de
respuesta inflamatoria sistemica o falla organica multiple y se asocia a una microbiologia que consiste en hongos y oros
comensales
Contaminación Abdominal: Corresponde a una situación en la que no existe una respuesta inflamatoria peritoneal
significativa: se ha introducido material con microorganismos pero la infección no se ha establecido todavía.

La Infección Intraabdominal Puede definirse como una respuesta inflama toria del peritoneo a los microorganismos y
sus toxinas, que resulta en un exudado purulento presente en la cavidad abdominal.

La Infección Intraabdominal Resecable representa un proceso infeccioso contenido dentro de un órgano enfermo pero
resecable( ejemplo apendicitis gangrenosa). Estas condiciones son fácilmente eliminables por la operación y
consecuentemente no requieren terapia antibiótica postoperatorias prolongada.

La Infección Intraabdominal No Resecable; es una infección que se ha extendido mas allá de los limites del órgano
fuente,( ejemplo apendicitis perforada), por lo cual se requiere una cobertura antibiótica má0s prolongada

18
Sepsis Abdominal implica la existencia simultanea de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ( SRIS) y de un
foco abdominal

La contaminación abdominal es controlado por los mecanismos de defensas locales del peritoneo
ayudado por el Toilette peritoneal operatorio y por los antibióticos profilácticos.

La infección resecable es tratada mediante la resección de la fuente localizada de infección y con el

suplemento de la administración de antibióticos durante un corto periodo perioperatorio.
La infección no resecable requiere el control quirúrgico de la fuente, pero en esta situación la
administración antibiótica debe mantenerse en el postoperatorio.
En conclusión : la profilaxis en cirugía está bien implantada. Esta basada en varios principios,
ambiente adecuado de quirófano, buena preparación del enfermo, cirugía adecuada y uso correcto
de antimicrobianos, no olvidando, el tipo de huésped, el tipo de cirugía, y los microorganismos . El
ambiente del quirófano se consigue adoptando y respetando las normas de asepsia y antisepsia
establecidas para áreas criticas.

APENDICTIS AGUDA
Se trata de un proceso de elevada frecuencia, siendo la principal causa de cirugía en la patología
abdominal aguda, (1,2,3,4,11) con mayor incidencia entre los 11 –12 años. Es inusual en menores de 5
años y excepcional en menores de1 año (4). La mortalidad actual de la apendicitis aguda es menor
al 1 %, pero puede llegar a ser del 5 % en lactantes. (33) El Apéndice Vermiforme es un divertículo
de forma alargada de localización intraperitoneal, unido al ciego.

El factor patogénico responsable de la apendicitis aguda es la obstrucción de su luz. La causa fundamental de dicha
obstrucción en niños, es la hiperplasia de folículos linfoides y la presencia de un fecalito. (3,33,38,43) Tras obstrucción, la
mucosa sigue secretando moco que va a ir incrementando la presión intraluminal, esta situación favorece el crecimiento
bacteriano (microorganismos más frecuentes relacionados con la apendicitis son: Escherichia coli, Pseudomona
aeruginosa, Enterococos, Bacteroides fragilis y Estreptococo viridams, casi siempre en combinaciones). Los Bacteroides y
Clostridium son los microorganismos que con mas frecuencia se cultivan en la herida de la apendicectomía (3). El daño
al epitelio apendicular, las ulceraciones de la mucosa permiten la invasión de la pared y el inicio del proceso inflamatorio.
En base a este proceso se puede distinguir varios tipos de apendicitis en función de los hallazgos macroscópicos e
histopatológicos que se obtienen al extraer el apéndice durante la cirugía. En la fase focal aguda, se observa
únicamente edema y congestión de la mucosa, por compromiso linfático. Si el proceso evoluciona, aparecen exudado
por compromiso venoso y proliferación bacteriana, constituye fase supurada. El siguiente paso es la formación de áreas
de necrosis por compromiso del flujo arterial, definiéndose así la fase gangrenosa. Finalmente al extenderse la necrosis
se produce la perforación, fase perforada (3), que conllevara a aparición de un plastrón o un absceso. Dicha inflamación
puede permanecer localizada junto al ciego o extenderse y causar una peritonitis difusa con múltiples abscesos intra
peritoneales (pélvicos, subhepaticos y subdifragmatico). La duración de los síntomas después de las 24-36 horas
aumenta el riesgo de perforación apendicular, 80 % se perforan después de 48 horas. En preescolares el rango de
perforación es de 60 a 65 % y en menores de 2 años alcanza hasta el 95 % (43)

El Diagnostico en 80 a 90 % está basado en la clínica ( dolor, fiebre, nauseas, vómitos...etc) y la

exploración física ( signo: McBurney, psoas , obturador, Rovsing. etc),complementado con pruebas
de laboratorio (hemograma, radiografía, ultrasonido...etc). ( 2,3,19,43)

El tratamiento es la Apendicectomía. La técnica de preferencia empleada es la laparotomía transvesa inferior derecha (

Rocky-Davis) (38,3,43,19), y en algunas instituciones por Laparoscopía (38,3). Se acepta un 5 a 10 % de apendicetomía
negativas por sospecha de apendicitis aguda (19,43).

19
La infección de la herida se puede presentar hasta 30 días después de la cirugía, así como Infección
en el sitio , absceso residual o peritonitis localizada, fiebre, dolor...etc (19)
Además de la cirugía, está el manejo con fluidoterapia, limpieza del área quirúrgica, antibióticos;
estos últimos como profilaxis o terapéutica

La condición si ne- qua- non en el éxito de la cirugía para detener la propagación de las bacterias es
el control de la fuente, esto implica el procedimiento sencillo de la apendicectomía. El control de
daño comprende maniobras destinadas a limpiar la cavidad peritoneal, que incluye aspiración de los
fluidos contaminantes e infecciosos y retiro de material particulado por aseo directo de la superficie
peritoneal si la hay.

ANTIBIÓTICOS EN APENDICITIS

Conociendo los principios básicos expuestos previamente, podemos definir la flora bacteriana de la infección o
contaminación abdominal en el proceso apendicular, el cual es predecible y proviene del tracto intestinal (colon). Estos
son facultativos aerobios productores de endotoxinas tales como E. coli y anaerobios estrictos como Bacteroides fragilis
.
(43) Puede utilizarse cualquier agente o combinación de agentes que efectivamente maten las bacterias señaladas.

El foco de infección de la herida quirúrgica en general proviene de dos fuentes exógena (gérmenes
gram posi tivos de la piel ) y endógena (gérmenes del intestino grueso: ciego) , para el primero se
instauraron las técnicas de antisepsia del área quirúrgica con soluciones como jabones, isodine y
alcohol, por lo cual algunos autores consideran los antibióticos profilácticos deben ir dirigidos a hacia
los gérmenes endógenos. (36)

De acuerdo con la clasificación para heridas quirúrgicas de la Nacional Research Council

Podemos considerar que la apendicitis entra en los siguientes grupos:
•
Apendicitis fase focal aguda y fase supurada, corresponde al grupo de heridas limpias –
Contaminadas, (32,15,25,36) por lo que esta indicada la profilaxis antibiótica: cefoxitina
(50mg/kg/dosis) dosis única (32,15,25) Clindamicina (10 mg/kg/osis) + gentamicina
(2.5mg/kg/dosis) dosis única (32,19,39) o dosis de 24 horas (36), amoxicilina / ácido clavulanico
(15,39), metronidazol (15,19,39), ceftriaxona (11), metronidazol + gentamicina (32,15).

•
Apendicitis en fase gangrenosa cae en el grupo de heridas contaminadas (15,25,36); está
indicada la profilaxis (39) , cefoxitina (50mg/kg/dosis) (25) clindamicina + gentamicina mantener
por 48 horas (36), metronidazol + gentamicina (13) amoxicilina / ácido clavulanico (39), Hay
controversia, algunos consideran un proceso infeccioso resecable, fácilmente eliminables
por la operación y consecuentemente no requieren terapia antibiótica postoperatorias y otros
si considera también manejo en el postoperatorio. (25)

• Apendicitis perforada cae en el grupo de heridas sucias, (15,25,36) por lo que el manejo
antibiótico pre-y postoperatorio es imperativo: cefoxitina (50mg/kg/dosis) en el prequirúrgico
y continuar en el postoperatorio 100mg/Kg/dia cada 8 hrs. más amikacina 15 mg/Kg/dia
cada 12 hrs. (25) , clindamicina + gentamicina mantener al menos 5 días (39,1,36)

20
Un uso racional de antibióticos que posea un espectro contra gram negativos y anaerobios,
minimizará la incidencia de sepsis postoperatoria, como la infección de herida quirúrgica y las
complicaciones intra abdominales. En la apendicitis aguda simple su uso es profiláctico. Una
apendicitis gangrenosa sin formación de material purulento representa una infección resecable que
no requerirá más de 24 horas de antibióticos. A los casos de apendicitis con perforación y presencia
de pus intraperitoneal habrá que tratarlos durante mayor tiempo mínimo 5 días.

Para la apendicitis aguda el tratamiento consiste según la mayoría de los autores en cefalosporinas
de segunda generación (cefoxitina o cefotetan) (3), para cubrir gérmenes Gram negativos y
anaerobios. En los pacientes con rotura del apéndice se utiliza frecuentemente una triple terapia
(ampicilina, gentamicina y metronidazol o clindamicina) (5,3,38) sin embargo hay controversia en
cuanto al esquema triple, se comenta; E. Colí y Bacteroides fragilis son los dos gérmenes mas
comunes aislados en apendicitis perforada (5,38,3,43).. Con esto la preocupación es cubrir aerobios y
anaerobios. (38,43) Recientemente se ha visto que es inusual identificar Enterococos en apendicitis
perforada, y si se cultivan los Enterococos raramente son suficientemente virulentos para causar
complicaciones. En consecuencia muchos cirujanos dejaron de usar ampicilina en el esquema
terapéutico, gentamicina y clindamicina son suficientes (43).

La infección de herida quirúrgica se considera en rangos de 10 a 30 % en apendicitis sin cobertura antibiótica. Con el
uso de antibióticos preoperatorios la infección se reduce a menos del 3 al 4 % dependiendo de la fase apendicular los
antibióticos postoperatorios pueden no ser requeridos así en pacientes con apendicitis aguda no perforada el
antibiótico no debe prolongarse mas de 24 horas. (5,43) Una dosis preoperatorio y una dosis Postoperatoria son
preferidas en la apendicitis aguda. (43) Muchos estudios han demostrado que una única dosis preoperatorio es
suficiente. (5) En apendicitis perforada y gangrenosa el rango de infección de herida y abscesos intraabdominal sin
cobertura antibiótica es 80% y 40 % respectivamente. Con cobertura antibiótica preoperatorio disminuye al 5 al 6 % (43).
Otros mencionan 1.7% (38) se recomienda gentamicina + clindamicina O metronidazol por 3 a 5 días (1) ó 5 a 7 días (43)
,algunos recomiendan como primera elección cefoxitina (13)

21
 HIPÓTESIS

El esquema antibiótico clindamicina + gentamicina usados como Profilaxis o como

tratamiento y en menor tiempo tienen iguales resultados al manejo antibiótico
normado en el hospital (Esquema triple antibiótico), pero con menos costo.

22
 DISEÑO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO
Ensayo Clínico Controlado, Aleatorizado simple y Ciego

UNIVERSO
La población de estudio correspondió a todos los niños con diagnóstico clínico de apendicitis
ingresados al servicio de cirugía del hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, desde el 1° de
Diciembre 2003 al 31 de Enero 2004 un total de 120 niños.

MUESTRA
El tipo de muestra fué Probabilística, a través del método de la Lotería e incluyó el 66 % del
universo, un total de 80 niños, se establecieron dos Grupos : Grupo “A” en estudio y Grupo “B”
de comparación

Los del Grupo A recibieron el Esquema A que Consistió en doble antibiótico “ clindamicina +
gentamicina “ que se usó como profilaxis en apendicitis fase focal aguda y en fase supurada y se
usó como tratamiento en las fases gangrenosas y perforadas. 40 niños recibieron este esquema.

Los del Grupo B recibieron el Esquema B que Consistió en el manejo normado en el hospital, basado en administración
preoperatorio de cefazolina en apendicitis no perforada y tratamiento con antibiótico doble “ampicilina + gentamicina” en
apendicitis supurada y esquema triple “ampicilina + gentamicina y clindamicina” en apendicitis en fase gangrenosa y
perforada. un total de 40 niños recibieron este manejo. 40 niños fueron excluidos del estudio en base a los siguientes
criterios:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los niños:
• Ingresados al Servicio de Cirugía del Hospital Infantil ”Manuel de Jesús Rivera” , desde el 1 de Diciembre 2003
al 31 de Enero 2004
• Con diagnóstico clínico de apendicitis
• De 2 a 15 años de edad
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todos los Niños:
• Con alergia a los antibióticos en mención
• Que hallan recibido antibióticos previo al ingreso
• Que tengan patologías crónicas
• Que tengan patologías inmunusupresoras
• Que estén recibiendo fármacos inmunosupresores
• Que por su patología de base deban recibir profilaxis antibiótica
• Con choque séptico
• Que no aceptaran participar en el estudio
• Que no acudieran a los controles posquirúrgicos

23
 ENUMERACIÓN DE VARIABLE

1. Edad

2. Sexo

3. Origen

4. Estado nutricional

5. Esquema Antibiótico

6. Duración del dolor abdominal

7. Recuento leucocitario (Ingreso)

8. Estudios de gabinete

9. Fases del proceso apendicular

10. Recuento leucocitario (Control )

11. Complicaciones infecciosas

12. Reintervención

13. Fracaso del tratamiento

14. Reingreso

15. Estancia hospitalaria

16. Condición de egreso

24
 PLAN DE ANÁLISIS
Frecuencia / Edad

Frecuencia / Sexo

Frecuencia / Origen

Frecuencia / Estado nutricional

Frecuencia / Duración del dolor

Frecuencia / Pruebas de gabinete

Fases del proceso apendicular / Esquema antibiótico

Complicaciones infecciosas: / Esquema antibiótico

Reintervenciones / Esquema antibiótico

Reingresos / Esquema antibiótico

Fracaso del tratamiento / Esquema antibiótico

Recuento leucocitos al ingreso / Recuento leucocitos de control / Esquema antibiótico

Estancia hospitalaria / Esquema antibiótico

Condición de egreso / Esquema antibiótico

25
 METODO E INSTRUMENTO PARA RECOLECTAR INFORMACIÓN
Luego de plantearnos el problema y los objetivos, se formuló el instrumento para recabar la
información el cual se llenó en base a las variable establecidas. Se creó una lista del 1 al 80 con la
asignación del grupo, el cual se realizó antes del inicio del estudio, al azar, utilizando el método de la
lotería por parte de personal de enfermería. Se captaron los pacientes en base a los criterios de
inclusión y exclusión. Previo informe a los familiares del paciente, y explicación del estudio se les
solicito firmar hoja de consentimiento informado, para ingresar al protocolo según el grupo al que
correspondieron.

A todo paciente aceptado se internó en sala de cirugía pediátrica del Hospital Infantil Manuel de
Jesús Rivera, Managua, y se manejó de manera rutinaria las indicaciones prequirúrgicas; que
consisten en ayuno, Líquidos intravenosos de mantenimiento a razón de 1500cc/m2/día solución 77.
y aporte de potasio. En sala de emergencia o sala de cirugía general, se inició la administración
del esquema A de antibióticos. La administración del esquema B se inició durante la inducción
anestésica en sala de operaciones.

Pacientes con el esquema A : 30 minutos antes de la cirugía se inició la administración de

clindamicina a 10mg/Kg/dosis, con una dilución mínima de 18 mg/ml de DW 5% infusión continua
durante 15 min. con dosis máxima de 600 mg/dosis. más gentamicina 2.5 mg/Kg/dosis, con una
dilución mínima de 5mg/ml de agua bidestilada, dosis máxima 80mg/dosis.

Pacientes con el esquema B se manejó con el manejo normado en el hospital que consiste en
profilaxis de Cefazolina 50 mg/Kg. /dosis durante la inducción anestésica máximo un gramo.

En el Quirófano se realizó limpieza del área quirúrgica: lavado por 3 minutos con Isodine espuma
(Relación de la combinación Isodine mas Hibiscrub 3 : 1), y luego aplicación de solución antiséptica
de Isodine 5 minutos previo a la incisión quirúrgica en piel.

La cirugía fue realizada en el 97.5 % de los pacientes por médico residente, con una duración
promedio entre 15 a 30 minutos. ( Ver Anexo II Tabla 2 ), con abordaje a cavidad abdominal a través
de incisión transversal infraumbilical derecha y apendicectomía con doble ligadura del muñón con
seda 0, y cierre de cavidad con crómico para peritoneo, con Vicril 0 para fascia y Nylon para piel.
En caso de apendicitis perforada se realizó lavado de cavidad peritoneal con solución fisiológica tibia
y colocación de drenos de Penrose dos a cavidad y uno a herida quirúrgica.

En ambos grupos según la Fase Apendicular encontrada durante el transquirurgico se administró

antibióticos postoperatorio como sigue:

Apendicitis fase focal aguda

Grupo A recibió profilaxis la cual inició 30 minutos antes de la cirugía con Clindamicina 10
mg/kg/dosis mas gentamicina 2.5 mg/ kg/dosis, dosis única
Grupo B recibió profilaxis con cefazolina 50mg/kg/dosis durante la inducción anestésica dosis unica.
Apendicitis en fase Supurada:
Grupo A recibió profilaxis de 24 Horas la cual inició 30 minutos antes de la cirugía y continuó por 24
horas, con Clindamicina 10 mg/kg/dosis (cuatro dosis) mas gentamicina 2.5 mg kg/dosis ( tres dosis)

26
Grupo B, recibió profilaxis con cefazolina 50mg/kg/dosis, durante la inducción anestésica además
de tratamiento en el posquirúrgico por 3 días con Ampicilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas, mas
Gentamicina 7.5mg/kg/dia IV cada 8 horas .

Apendicitis en fase Gangrenosa

Grupo A recibió tratamiento posquirúrgico por 3 días, que inició 30 minutos antes de la cirugía con
clindamicina 10 mg/kg/dosis cada 6 horas mas Gentamicina 2.5 mg kg/dosis cada 8 horas.
Grupo B, A recibió tratamiento posquirúrgico por 5 días, que inició al momento de hacer el
diagnostico con Ampicilina 100 mg/kg/día cada 6 horas mas Gentamicina 7.5mg/kg/dia cada 8 horas,
mas Clindamicina 10 mg/kg/dosis cada 6 horas.

En Apendicitis en fase Perforada

Grupo A recibió tratamiento posquirúrgico por 7 días, que inició 30 minutos antes de la cirugía con
Clindamicina 10 mg/kg/dosis cada 6 horas, mas Gentamicina 2.5 mg kg/dosis cada 8 horas.
Grupo B recibió tratamiento posquirúrgico por 10 días, que inició al momento del diagnostico con
Ampicilina 100 mg/kg/día cada 6 horas, mas Gentamicina 7.5mg/kg/dia cada 8 horas, mas
Clindamicina 10 mg/kg/dosis cada 6 horas.

Los drenos de Penrose se retiraron en el grupo A, los de cavidad al 3er día del posquirúrgico y al
5to día el de herida quirúrgica, en el grupo B, se retiraron los de cavidad al 5to día del posquirúrgico
y al 10mo día el de herida quirúrgica.

El postoperatorio fue supervisado por el investigador y contempló el seguimiento de los pacientes

durante su hospitalización, así como controles a los 7, 15 y 30 días después de la cirugía. Los
datos de interés obtenidos, se trasladaron al formulario para cumplir con los objetivos: aparición de
complicaciones, reingresos, fracaso de tratamiento......etc

Simultáneamente se realizó un “Estudio de Costo” en los pacientes de la investigación, para ello se

solicitó al departamento de finanzas del Hospital el presupuesto asignado y los gastos para el año
2003, el cual se nos detalló de la siguiente manera:

Fondos fiscales (servicios personales y no personales, materiales y suministros): 38,804,855.21

córdobas
Fondos propios: 3,009,554.57 córdobas
Fondos Externos: 4,299,664.82 córdobas
Donaciones internas : 141,846.65 córdobas

Para un total ejecutado fue de 46,255,921.25 córdobas netos, que correspondió a los gastos
operativos del año 2003.

El “Costo día cama” se calculó usando la formula proporcionada (34) , que considera el total de los
gastos operativos de un año y el numero de camas habilitadas, la formula es:

Costo día cama = Gastos Operativos

Numero de camas habilitadas del hospital x 365 días

27
Al aplicar la formula se incluyeron en los gastos operativos del hospital ejecutado para el año 2003,
que contemplan los gastos de farmacia, abastecimiento y consumos básicos de Luz, agua,
combustible, alimentos y teléfono, así como salarios del personal medico y paramédico que labora
en la institución. El número de camas habilitadas fue de 225.

El costo día cama fue de 563.24 córdobas. Con un costo promedio por paciente de 1,070.15
córdobas para el grupo A y 2,436.01 córdobas para el grupo B . Ver Tabla N° 1 del Anexo II

Así también se calculó el “Costo Antibiótico” con base al costo real institucional, proporcionado
por el departamento de insumos médicos( Farmacia interna) se considero cuanto le cuesta a la
farmacia cada frasco de antibiótico y este dato se uso para calcular el costo de antibiótico usados
para cada paciente.
Ampicilina el frasco de 1 gramo con valor de 5.61 córdobas
Gentamicina la ampolla de 80 mg con valor de 3.61 córdobas
Clindamicina el frasco de 900 mg con valor de 126 córdobas
Cefazolina el frasco de 1 gramo con valor de 57. 80 cordobas
El costo promedio para antibióticos por paciente fue de 475.25 córdobas para el grupo A y 778.40 córdobas para el
grupo B Ver Tabla N° 1 del Anexo II

Los costos directos de hospitalización se calcularon en base a la sumatoria “ Costo antibióticos administrados mas Costo
día cama.

El costo de Hospitalización promedio por paciente fue de 1,545.41 córdobas para el grupo “A” y de 3,214.41 córdobas
para el grupo ”B” Ver Tabla N° 1 del Anexo II

El costo total para el Grupo “A” fue de 50,146.06 córdobas y para el Grupo “B” 140,246.76 córdobas Ver Tabla N° 1
del Anexo II

Es importante mencionar que no se tomaron en cuenta en este estudio los gastos indirectos como el
que incurrieron los familiares de los pacientes (Costo Social), así como los costos de la cirugía,
pero que si existen y representan un monto considerable.

PLAN DE TABULACION

Los datos obtenidos fueron digitados y procesados a través del programa estadístico SPSS,
Versión 9. La información obtenida, se analizó a través de tablas de distribución, frecuencia y
porcentaje. Se determinó si existe diferencia entre el manejo antibiótico previo, con el nuevo
esquema, con pruebas de X 2 y valor de P, se considero significativa p <0.05

28
 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
OBJETIVO N° 1 Características Generales de los niños en estudio.

VARIABLE CONCEPTO DIMENCION INDICADOR ESCALA

Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta
el ingreso hospitalario de los pacientes en 1. De 2 a 5
EDAD estudio Años Expediente clínico 2. De 6 a 10
3. De 11 a 15

Condición orgánica que distingue al ser 1. Masculino

SEXO humano en hombre y mujer Genero Expediente clínico 2. Femenino
Managua
Lugar de procedencia y / o residencia de los Jinotepe
ORIGEN pacientes del estudio Departamento del país Expediente clínico Masaya
Rivas
Otro
Peso adecuado a edad
ESTADO Medida ponderal de la masa corporal de los Expediente clínico 1. Eutróficos
NUTRICIONAL pacientes en estudio al ingreso, según peso / Pérdida de peso de mayor al 2. Desnutrición
edad, en base a tabla de Clasificación 10 % 3. Sobrepeso
Nutricional de Gómez Ganancia de peso mayor al
10%
ESQUEMA
ANTIBIOTICO Esquema antibiótico administrado a los niños Grupo estudio recibió doble Expediente clínico 1. Esquema A
del estudio según al grupo asignado al azar. antibiótico : Clindamicina 2. Esquema B
mas gentamicina como
profilaxis así como
tratamiento
Grupo control recibió los
antibióticos normados en el
hospital

29
 OBJETIVO N° 2 Condición de ingreso de los niños en estudio
VARIABLE CONCEPTO DIMENCION INDICADOR ESCALA
1. Menos de 12
DURACIÓN DEL Tiempo transcurrido desde el inicio del dolor Expediente clínico 2. De 12 a 24
DOLOR abdominal hasta el diagnóstico Horas 3. De 24 a 48
4. Mayor de 48
RECUENTO Cuantificación de células Blancas en sangre Numero de Leucocitos Resultado de 1. Menor de 10,000
LEUCOCITARIO EN venosa de los pacientes en estudio al ingreso Por mm3 Laboratorio en el 2. De 10,000 a 15,000
SANGRE expediente clínico 3. Mayor de 15,000
al ingreso
Radiografía abdominal
ESTUDIOS DE Realización o no de estudios diagnósticos Ultrasonido abdominal Expediente clínico 1. SI
GABINETE auxiliares a los pacientes 2. NO
Fases Aspecto clínico del 1. Focal Aguda
FASES DEL Estado evolutivo del proceso apendicular visto apéndice en la cirugía. 2. Supurada
PROCESO al examinar macroscópicamente y 3. Gangrenosa
APENDICULAR microscópicamente) el Apéndic e. Estudio Histopatológico 4. Perforada
del apéndice

30
 OBJETIVO N° 3 Evolución clínica de los niños en estudio, posterior al tratamiento instaurado

VARIABLE CONCEPTO DIMENCION INDICADOR ESCALA

Proceso infeccioso por 1. SI
Aparición de proceso infeccioso en los encima (Infección superficial) Expediente clínico 2. No
COMPLICACIONES niños relacionado con la cirugía o debajo de la fascia del
INFECCIOSAS músculo oblicuo mayor
(Infección profunda)
Situación clínica que amerito una nueva 1. SI
REINTERVENCIONES cirugía como secuencia de la cirugía Nueva cirugía Expediente clínico 2. NO
previa
FRACASO DEL Situación clínica que amerito un cambio Cambio de esquema Expediente clínico 1. SI
TRATAMIENTO del esquema antibiótico antibiótico 2. NO
RECUENTO Cuantificación de células Blancas en Numero de Leucocitos Resultado de 1. Menor de 10,000
LEUCOCITARIO EN sangre venosa de los pacientes en estudio Por mm3 Laboratorio en el 2. De 10,000 a 15,000
SANGRE al 5to día después de la cirugía expediente clínico a los 3. Mayor de 15,000
5 días de la cirugía.
REINGRESOS Situación clínica que amerito un nuevo Expediente clínico 1. SI
ingreso, como complicación directa de la 2. NO
apendicectomía.
ESTANCIA Tiempo de permanencia transcurrido Numero de días Expediente clínico 1.
HOSPITALARIA desde el ingreso hasta el egreso del niño 3.
5.
7.
8.
10.
etc

CONDICION DE EGRESO Estatus o condición de salida del niño de Expediente clínico 1. Alta
la unidad de salud 2. Abandono
3. Otro

31
 RESULTADOS
Al Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” de Managua en el año 2003 ingresaron 775 niños con
diagnóstico de Apendicitis aguda y desde el 1° de Diciembre 2003 al 31 de Enero 2004 ingresaron
120 niños con este diagnóstico, de estos se incluyeron al estudio 80 pacientes (66.6%) que cumplían
con los criterios de inclusión.

Al realizar el estudio los resultados fueron los siguientes:

La mayoría de los pacientes de ambos grupos eran mayores de 6 años, en el grupo A tenían
edades entre los 11 a 15 años ( 50% ), y en el grupo B estaban entre los 6 y 10 años ( 50% ) la
diferencia en ambos grupos es mínima sin alguna significancia. La diferencia en cuanto a sexo es
mínima con un ligero predominio de los varones del grupo A (62.5%). un ligero predominio de las
mujeres del grupo B.
Ver Tabla N°1.

La mayoría de los pacientes eran originarios de Managua, 80% para el grupo “A “ y 85 % en el grupo
“B”, seguidos por el departamento de Carazo 10 % y 7.5% respectivamente, el resto representó
porcentajes menores. Así también en su mayoría tenían un buen estado nutricional 72.5% y 62.5%
en ambos grupos, con un porcentaje considerable de pacientes con sobrepeso 25% y 30%
respectivamente.
Ver Tabla N°1.

La mayoría de los pacientes en ambos grupos llegaron al hospital con una evolución del dolor
abdominal entre 12 a 24 horas, 52.5% para el grupo “A” y 45 % para el grupo “B”. A todos los niños
a su ingreso se les realizó hemograma completo, el mayor porcentaje tenían un recuento
leucocitario entre 10,000 a 15 ,000 cel/mm3 con un 52.5% para el Grupo “A” y un 55% para el
Grupo “B”. A una minoría de los niños se les indico exámenes de gabinete para llegar al diagnostico
de apendicitis aguda, entre ellos la radiografía de abdomen que solo se indicó en un 5 % de niños
del Grupo “B” así como un ultrasonido abdominal en un 5% del Grupo “A” y un 2.5% del Grupo ”B”.
Ver Tabla N°2

Al examinar macroscópicamente el apéndice vermiforme durante la cirugía, la mayoría de los

pacientes del Grupo “A” el proceso apendicular se encontraba en fase supurada ( 60% ), seguida por
la fase Gangrenosa (20%) y en el Grupo “B” resultados similares, 50% y 27.5% respectivamente.
Solo al 38.75 % de los niños se realizó el estudio histopatológico del apéndice extraído, y en esta
también predominó la fase supurada en ambos grupos.
Ver Tabla N°2

A todos los pacientes se les dió seguimiento del postoperatorio, con tres controles; a los 7 días , 15
días , y 30 días, la mayoría de los niños evolucionó sin complicaciones 95% para el grupo A y 92.5
% para el grupo “B”. La infección superficial de la herida quirúrgica se presentó en un 5 % de los
niños de ambos grupos, en el grupo “A correspondió a dos pacientes con apendicitis perforada y en
el grupo B a dos niños con apendicitis en fase supurada, un niño del grupo “B” con apendicitis
gangrenosa (2.5%) presentó infección profunda: absceso intraabdominal, quien tuvo la estancia mas
larga del estudio, sin embargo esta diferencia en ambos grupos no es significativa.

32
Ver Tabla N°3
Dos pacientes del grupo “B” ameritaron reintervención, el primero amerito reingreso, por infección
de herida quirúrgica con dehiscencia secundario a la infección y posterior cierre de herida quirúrgica
el otro niño un drenaje endorectal transanal por un absceso intrabdominal este ultimo con tiempo
prolongado de hospitalización.
Ver Tabla N°3

En 2 pacientes del grupo B se considero fracaso del tratamiento dado que se le realizó cambio a otro
esquema de antibiótico. Sin embargo esta mínima diferencia en ambos grupos no tiene significancia
estadística. El recuento leucocitario a los 5 días del postoperatorio presento descenso por debajo de
las 10,000 cel /mm3 en ambos grupos 97.5% para el grupo “A” y 90% para el grupo “B”
Ver Tabla N°3

El 100% de los pacientes en ambos grupos fue dado de alta, con una estancia de hospitalaria
promedio de 1.9 dfias para el grupo “A” y 4.3 días para el grupo “B”. Esta diferencia en ambos
grupos si tiene significancia estadística . X2 = 26.43 y P : 0.0000003
Ver Tabla N°3

33
 DISCUSION
La Apendicitis es la emergencia quirúrgica mas frecuente en pediatría, la cual se ve agravada
cuando se presentan complicaciones infecciosas, esto incrementa el tiempo de estancia hospitalaria
en consecuencia los costos a la institución, la familia y el propio paciente. En este espectro el uso
adecuado de profilaxis y terapéutica antibiótica ha venido a disminuir la incidencia de las mismas,
para ello debe establecerse la pauta antibiótica mas idononea esto es cualquier agente o
combinación de agentes que sean efectivas contra las bacterias más frecuente en el proceso, es así
que nace la idea de realizar un estudio para evaluar la eficacia de dos esquemas antibióticos,
proponiéndonos así demostrar que los antibióticos administrados de forma adecuada en el
prequirúrgico y en menor tiempo, tienen buenos resultados y evita el malestar de la hospitalización
prolongada, así como disminuye los gastos innecesarios.

En apendicitis sin cobertura antibiótica la infección de herida quirúrgica se considera en rangos de

10 a 30 %, con el uso de antibióticos preoperatorios la infección se reduce a menos del 3 al 4 % (5)
. Las pautas antibióticas recomendadas por diferentes autores en primer lugar es cefoxitina(3,13) ,
combinación de aminoglucósido con clindamicina o metronidazol. La cefoxitina una cefalosporina
que ha demostrado cobertura tanto para gérmenes gran negativos como para anaerobios, por lo
que resulta la mejor elección en términos de efectividad con porcentajes de infección abajo del 9 %,
tanto para profilaxis como para terapéutica, sin embargo los costos son elevados y en nuestro centro
no contamos con este antibiótico, por lo que se decidió una combinación de gentamicina con
clindamicina, antibióticos que cuenta nuestro centro. En nuestro estudio se encontró una incidencia
de infecciones del 5 % en el grupo “A” en relación al 7.5% del grupo “B”estos resultados son
comparables a otros estudios (2), así también es importante mencionar que la mayor frecuencia en
nuestros resultados se vio en las fases complicadas del proceso apendicular. Muchos estudios
mencionan que en pacientes con apendicitis aguda no perforada el antibiótico no debe prolongarse
más de 24 horas, lo cual se vio demostrado en nuestros resultados donde la mayoría de los niños
manejados con el esquema “A” recibieron 24 horas de antibiótico evolucionando sin complicaciones.

En nuestro estudio hemos estudiado caracteres propios del paciente observando que la mayoría de
los niños eran mayores de 6 años principalmente entre 11 y 15 años lo que se corresponde con
otros estudios (30), como es de esperarse la mayoría de los niños viven dentro del casco urbano
Managua, llama la atención que los niños de nuestro estudio tenían un buen estado nutricional o en
sobre peso.

La mayoría de los niños llegaron a nuestro centro en las primeras 24 horas de evolución de la
enfermedad esto llevo a un diagnóstico oportuno, que se corresponde con la fase encontrada del
proceso apendicular, cabe señalar que el diagnóstico se hizo por clínica, y solo se necesito de
medios auxiliares en menos del 5%, en este caso radiografía y ultrasonido abdominal. Esto es
comparable con lo que se reporta en la literatura (2,3,19,43). A todos los pacientes se les realizó
recuento leucocitario en sangre, encontrando en la mayoría de los niños cifras entre los 10,000 a
15,000 cel/mm3 lo cual evidencia respuesta inflamatoria, esto es importante a la hora de evaluar la
eficacia del esquema antibiótico dado que cuando le realizamos el control leucocitario a los 5 días
del postoperatorio se evidenció una disminución franca de los mismos por debajo de los 10,000

34
cel/mm3 demostrando así la eliminación del foco infeccioso tempranamente dado lo oportuno del
manejo que esta ampliamente demostrado (17).

Nuestro hospital tiene normado la realización de apendicectomía a través de una incisión transversal
infraumbnilical derecha al igual que la mayoría de las instituciones (38,3,43,19), con manejo del muñón
apendicular ligadura doble, lo cual ha demostrado buenos resultados tanto por exposición quirúrgico
como estéticamente, sin embargo no podemos quedarnos fuera de los avances tecnológicos
tomando en cuenta que algunas centros están haciendo el abordaje por medio de laparoscopía con
resultados en cuanto a recuperación, excelentes. ( 3,38) lo que en un futuro se espera hagamos.

Solo se pudo realizar estudios histopatológicos al 38.7% de las apéndices obtenidas, por que se
tienen problemas en el hospital en esta área, los resultados son comparables con los hallazgos
clínicos.
El Dr. Sheriff en Febrero del 2003 recomendó la utilización del esquema doble clindamicina + gentamicina para el
manejo de apendicitis, basado en los resultados de su estudio (17) considerando que la infección de la herida quirúrgica
proviene principalmente de gérmenes del intestino grueso: ciego, por lo cual algunos autores consideran los antibióticos
profilácticos deben ir dirigidos a hacia estos gérmenes. (36), al igual que el éste autor obtuvimos porcentajes bajos de
infección de herida quirúrgica, 5% para niños manejados con el esquema “Clindamicina + Gentamicina”, así también
disminuimos en gran manera la estancia hospitalaria a rangos promedios de 1.9 días comparados con el manejo
convencional que hasta la fecha se realiza en nuestro centro, una eficacia ya evidenciada.

Sin embargo para demostrar la importancia que tiene este manejo antibiótico realizamos simultáneamente un estudio de
costos a los niños del estudio, donde encontramos resultados importantes en cuanto a beneficios económicos tanto para
la institución como para los familiares y el propio niño. Lo importante de esto es que a pesar que quizá los gastos por
costo de antibiótico sean similares en ambos grupos al disminuir la estancia hospitalaria, disminuimos costo días cama
que en nuestro estudio fue de 563.24 córdobas, cifra que se incrementa de forma importante en los niños manejados de
forma convencional en nuestro centro dado que la estancia hospitalaria por norma es prolongada, a esto le sumamos los
gastos innecesarios en la compra de ampicilina y cefazolina que esta ampliamente demostrado ya no tienen indicación
en el proceso apendicular. En resumen el esquema “A” se gasto casi tres veces menos al compararlo con el esquema
“B”.

No podemos negar que este esquema es seguro y de bajo costo, pero hay otros esquemas bien seguros los cuales se
están usando en muchos países, como es cefoxitina, que a pesar del costo en términos de reducción de estancia
hospitalaria, los costos con su uso serian menores , por lo que es importante considerar la realización de un estudio con
este antibiótico.

35
 CONCLUSIONES

En base a los resultados obtenidos concluimos lo siguiente:

1. La mayoría de los niños tenían edades entre los 11 y 15 años, con buen estado nutricional y
originarios de Managua.

2. La mayoría de los niños llego al centro hospitalario entre las 12 y 24 horas de evolución del
dolor abdominal, lo cual correspondió a los hallazgos clínicos e histopatológicos del proceso
apendicular en “Fase supurada” .

3. Ambos esquemas antibióticos tienen la misma eficacia clínica, con porcentajes mínimos de
complicaciones.

4. El esquema “Clindamicina + Gentamicina “es una pauta de bajo costo y fácil administración
que se muestra eficaz y segura en la profilaxis así como en el tratamiento de la apendicitis
aguda, se observa además una reducción en la estancia hospitalaria media por tanto una
reducción importante en los costos a la institución y la familia así como benéfico para el
propio paciente.

36
 RECOMENDACIONES

Normatizar en el servicio de cirugía de nuestro centro, el doble esquema antibiótico “Clindamicina + Gentamicina” en el
manejo profiláctico y terapéutico de los niños con apendicitis aguda, eliminando así la Cefazolina y Ampicilina que
actualmente se usa.

Realizar nuevos estudios de eficacia clínica con miras a reducción de la estancia hospitalaria, entre ellos, un estudio con
CEFOXITINA.

37
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43. Ziegler,Moritz et al “Operative Pediatric Surgery” Firts edn.McGraw Hill Companies USA 2003
pag679

39
40
41
42
 Tabla N° 1

Características Generales de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, Managua.
Diciembre 2003 – Enero 2004

VARIABLE GRUPO “A GRUPO “B”

n= 40 n= 40
N° % N° %
EDAD (años) Edad media de con mínima y máxima Edad media de con mínima y máxima
2a5 2 5.0 1 2.5
6 a 10 18 45.0 20 50.0
11 a 15 20 50.0 19 47.5
SEXO
Masculino 25 62.5 19 47.5
Femenino 15 37.5 21 52.5
ORIGEN
Managua 32 80.0 34 85.0
Carazo 4 10.0 3 7.5
Masaya 0 0.0 1 2.5
Granada 2 5.0 0 0.0
Rivas 1 2.5 2 5.0
Jinotega 1 2.5 0 0.0
ESTADO
NUTRICIONAL
Desnutrido 1 2.5 3 7.5
Eutrófico 29 72.5 25 62.5
Sobrepeso 10 25.0 12 30.0

43
 Tabla N° 2

Condición al ingreso de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

VARIABLE GRUPO “A” GRUPO “B”

n = 40 n = 40
N° % N° %
DURACIÓN DEL
DOLOR (hras)
Menos de 12 3 7.5 4 10.0
De 12 a 24 21 52.5 18 45.0
De 24 a 48 9 22.5 11 27.5
Mas de 48 7 17.5 7 17.5
Recuento
Leucocitario en
sangre
(cel / mm3)
Ingreso
Menor de 10,000 12 30.0 7 17.5
10,000 a 15,000 21 52.5 22 55.0
Mayor 15,000 7 17.5 11 27.5
RADIOGRAFIA
SI 0 0.0 2 5.0
NO 40 100 38 95.0
ULTRASONIDO
SI 2 5.0 1 2.5
NO 38 95.0 39 97.5
ASPECTO CLÍNICO
Focal Aguda 5 12.5 6 15.0
Supurada 24 60.0 20 50.0
Gangrenosa 8 20.0 11 27.5
Perforada 3 7.5 3 7.5
ESTADO
HISTOPATOLÓGICO
Focal Aguda 3 7.5 4 10.0
Supurada 8 20.0 10 25.0
Gangrenosa 4 10.0 1 2.5
Perforada 1 2.5 0 0.0
Sin datos 24 60.0 25 62.5

44
 Tabla N° 3

Evolución posquirúrgica de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

VARIABLE GRUPO “A” GRUPO “B”

n= 40 n= 40
N° % N° %
Recuento Leucocitario en sangre (cel / mm3)
(Control a los 5 días )

Menor de 39 97.5 36 90.0

10,000
10,000 A 15,000 1 2.5 4 10.0
Mayor de 15,000 0 0.0 0 0.0
COMPLICACION
Infección Superficial 2* 5.0 2** 5.0
Infección Profunda 0 0.0 1*** 2.5
Ninguna 38 95.0 37 92.5
* Correspondió a complicación de pacientes con proceso apendicular en fase perforada
** Correspondió a complicación de pacientes con proceso apendicular en fase supurada
*** Correspondió a complicación de pacientes con proceso apendicular en fase gangrenosa
REINTERVENCION
SI 0 0.0 2 5.0
NO 40 100 38 95.0
FRACASO DEL
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
SI 0 0.0 2 5.0
NO 40 100 38 95.0
REINGRESO
SI 0 0.0 1 2.5
NO 40 100 39 97.5
ESTANCIA X2 = 26.43 P= 0.0000003
(Días)
1 29 72.5 6 15.0
3 8 20.0 18 45.0
5 0 0.0 11 27.5
7 1 2.5 0 0.0
8 2 5.0 1 2.5
10 0 0.0 3 7.5
20 0 0.0 1 2.5
CONDICION DE
EGRESO
ALTA 40 100 40 100

45
46
 GRAFICO N° 1ª

Características Generales de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, Managua.
Diciembre 2003 – Enero 2004

EDAD EN AÑOS
50 50 47.5
45
2a5
%

6 a 10
11 a 15
5 2.5

A B
GRUPO

GRAFICO N° 1b

Características Generales de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, Managua.
Diciembre 2003 – Enero 2004

SEXO
62.5
47.5 52.5
37.5 Masculino
Femenino

A B
GRUPO

47
 GRAFICO N° 1c

Características Generales de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, Managua.
Diciembre 2003 – Enero 2004

ORIGEN

80 85
Managua
Carazo
%

Masaya
Granada
10 5 2.5 2.5 7.5 2.5 5
0 0 0 Rivas
Jinotega
A B

GRAFICO N° 1d

Características Generales de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”, Managua.
Diciembre 2003 – Enero 2004

ESTADO NUTRICIONAL
72.5
62.5
Desnutrido
30
%

25 Eutrófico
7.5 Sobrepeso
2.5

1 2
GRUPO

48
 GRAFICO N° 2a

Condición al ingreso de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

Recuento leucocitario al igreso

52.5 55 Cel/mm3

30 Menor de
27.5 10,000
17.5 17.5
10,000 a
15,000
Mayor 15,000
A B

49
 GRAFICO N° 2b

Condición al ingreso de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

Aspecto clinico del proceso apendicular

60
50 Focal Aguda
Supurada
%

27.5 Gangrenosa
20 15
12.5 7.5 7.5 Perforada

A B

50
 GRAFICO N° 3ª

Evolución posquirúrgica de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

Recuento leucocitario a los 5 días

cel/mm3
97.5 90
%

2.5 0 10 0

A B Menor de 10,000
10,000 A 15,000
Mayor de 15,000

51
 GRAFICO N° 3b

Evolución posquirúrgica de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

Complicaciones Infecciosas
95 92.5
Infección
Superficial
Infección Profunda

Ninguna
5 0 5 2.5

A B

52
 GRAFICO N° 3c

Evolución posquirúrgica de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

Estancia Hospitalaria
72.5 Días
1
3
%

27.5
20 15 15 5
7.5
0 2.5 5 0 0 0 2.5 2.5 7
8
A B 10
20

53
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por este medio yo: ________________________________________________________________
Hago constar que se me ha explicado en que consiste el estudio sobre la eficacia de dos esquemas
antibióticos, en pacientes pediátricos operados por apendicitis aguda, para tratar de demostrar que
los antibióticos administrados de forma adecuada en el prequirúrgico y en menor tiempo, tienen
buenos resultados y evita el malestar de la hospitalización prolongada, así como disminuye los
gastos innecesarios.

Por lo anterior autorizo a que se incluya en dicho estudio a mi hijo de nombre

____________________________________________quien será ingresado y operado por apendicitis aguda en el
Servicio de Cirugía del Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” de Managua.

Así mismo se me explico que los riesgos del estudio son mínimos, y se estará vigilando y controlando para identificar
tempranamente las complicaciones si se presentaran, y actuar oportunamente.

También se me explico que puedo solicitar que mi hijo salga del estudio en el momento en que considere conveniente,
sin que exista objeción de los médicos.

Para hacer constar mi autorización , firmo a los____del mes de_______del 200__

Atentamente :

Sr. (a)____________________________________________________Firma__________________

54
 FORMULARIO
Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en el manejo de niños con diagnóstico de Apendicitis atendidos en
el Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”. Managua 1° de Diciembre 2003 al 31 de Enero 2004.

Fecha de Cirugía_____________ Formulario Numero:_______ Grupo: A____________ B_____________

Nombre:_______________________________________________________Expediente_________________

Edad:________Sexo________ Origen_______________Estado Nutricional_______________Peso________

Duración del Dolor

Menos de12 Horas____De 12 a 24 horas ____De 24 a 48 horas ___Mas de 48 horas_____
Estudios de laboratorio y Gabinete:
BHC : Recuento Leucositario al ingreso
Menor de 10,000mm/m3___De 10,000mm/m3 a 15,000mm/m3____mayor 15,000mm/m3
Radiografía Si__No___Ultrasonido Si__No___

Cirujano: Medico de Base______Residente______otro_______________Tiempo Quirúrgico_____________

Estado Clínico del apéndice ( Clasificación )
Normal_______Fase Focal aguda________Fase supurada_______Fase gangrenosa_______ Fase perforada________
Antibióticos según grupo:
Antibiótico__________N° de Dosis_____Dosis total día__________Días de administrados_______
Antibiótico__________N° de Dosis_____Dosis total día__________Días de administrados_______
Antibiótico__________N° de Dosis_____Dosis total día__________Días de administrados_______

Complicaciones Infecciosas: Si______No________Sitio____________________________________________

Infección Superficial (Infección de Herida quirúrgica) Si____No___Día________________________________

Infección Profunda(Infección intraabdominal, absceso, peritonitis), Si____No___Día________________________

Reintervenciones Si____No___Día_______Por que________________________________________________

Fracaso del tratamiento Si____No___Día_______Por qué___________________________________________

Estancia Hospitalaria días_________________

Estado Histopatológico del apéndice ( Clasificación )
Normal______Fase Focal aguda______Fase supurada_____Fase gangrenosa_______ Fase perforada_______

Costo de Hospitalización__________Costo Antibiótico____________Condición de Egreso_______________

Reingresos Si____No___Día_______Causa______________________________________________________

Seguimiento
7 día postoperado
Infección Superficial (Infección de Herida quirúrgica) Si____No___Día________________________________
Infección Profunda(Infección intraabdominal, absceso, peritonitis), Si____No___Día________________________
BHC control 5to día postoperado: Recuento Leucocitario
Menor de 10,000mm/m3___De 10,000mm/m3 a 15,000mm/m3____mayor 15,000mm/m3
15 días postoperado
Infección Superficial (Infección de Herida quirúrgica) Si____No___Día________________________________
Infección Profunda(Infección intraabdominal, absceso, peritonitis), Si____No___Día________________________
30 día postoperado
Infección Superficial (Infección de Herida quirúrgica) Si____No___Día________________________________
Infección Profunda(Infección intraabdominal, absceso, peritonitis), Si____No___Día_________

55
56
 Tabla N° 1

Costo de Hospitalización de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

VARIABLE GRUPO “A” GRUPO “B”

N = 40 N = 40
N° % N° %

COSTO DE El costo promedio por paciente fue de 475.25 córdobas para el

ANTIBIOTICOS grupo “A” y 778.40 córdobas para el grupo “B”

57.8 0 0.0 6 15.0

107.9 0 0.0 1 2.5
118.67 0 0.0 1 2.5
122.34 0 0.0 1 2.5
129.61 5 12.5 5 12.5
131.56 0 0.0 1 2.5
133.22 2 5.0 0 0.0
135.56 0 0.0 1 2.5
136.83 1 2.5 0 0.0
137.17 0 0.0 3 7.5
140.78 0 0.0 1 2.5
141.89 0 0.0 2 5.0
146.39 0 0.0 2 5.0
157.61 0 0.0 4 10.0
157.7 0 0.0 1 2.5
224.15 0 0.0 1 2.5
262.83 14 35.0 0 0.0
266.44 1 2.5 0 0.0
388.83 7 17.5 0 0.0
399.66 1 2.5 0 0.0
532.88 1 2.5 0 0.0
644.78 0 0.0 1 2.5
649.55 0 0.0 1 2.5
662.49 1 2.5 0 0.0
788.49 2 5.0 0 0.0
860.73 0 0.0 1 2.5
914.49 1 2.5 0 0.0
1,040.49 1 2.5 0 0.0
1,215.32 0 0.0 1 2.5
1,232.15 0 0.0 1 2.5

57
 1,328.59 1 2.5 0 0.0
1,358.15 0 0.0 2 2.5
1,484.15 0 0.0 1 2.5
1,901.77 0 0.0 1 2.5
1,976.64 1 2.5 0 0.0
1,988.15 0 0.0 1 2.5
2,858.64 0 0.0 1 2.5
3,482.70 0 0.0 1 2.5
3,734.70 0 0.0 1 2.5
4,203.24 0 0.0 1 2.5
COSTO DIA El costo promedio fue de 1,070.15 córdobas para el grupo “A” y
CAMA 2,436.01 córdobas para el grupo “B”

563.24 29 72.5 6 15.0

1,689.72 8 20.0 18 45.0
2,816.2 0 0.0 11 27.5
3,942.68 1 2.5 0 0.0
4,505.92 2 5.0 1 2.5
5,632.4 0 0.0 3 7.5
11,264.8 0 0.0 1 2.5
COSTO POR El costo de Hospitalización promedio por paciente fue de 1,545.41
PACIENTE córdobas para el grupo “A” y de 3,214.41 córdobas para el grupo”B”

621.04 0 0.0 6 15.0

692.85 5 12.5 0 0.0
696.46 2 5.0 0 0.0
700.07 1 2.5 0 0.0
826.07 14 35.0 0 0.0
952.07 7 17.5 0 0.0
1,797.62 0 0.0 1 2.5
1,808.39 0 0.0 1 2.5
1,812.06 0 0.0 1 2.5
1,821.28 0 0.0 1 2.5
1,826.89 0 0.0 3 7.5
1,830.50 0 0.0 1 2.5
1,831.61 0 0.0 2 5.0
1,836.11 0 0.0 2 5.0
1,847.33 0 0.0 4 10.0
1,847.42 0 0.0 1 2.5
1,956.16 1 2.5 0 0.0
2,089.38 1 2.5 0 0.0
2,222.60 1 2.5 0 0.0
2,352.21 1 2.5 0 0.0
2,478.21 2 5.0 0 0.0
2,730.20 1 2.5 0 0.0
3,040.35 0 0.0 1 2.5
3,460.98 0 0.0 1 2.5

58
 3,676.93 0 0.0 1 2.5
4,031.52 0 0.0 1 2.5
4,048.35 0 0.0 1 2.5
4,174.35 0 0.0 2 5.0
4,300.35 0 0.0 1 2.5
4,746.55 0 0.0 1 2.5
4,804.50 0 0.0 2 5.0
5,155.47 0 0.0 1 2.5
5,271.27 1 2.5 0 0.0
6,482.56 1 2.5 0 0.0
7,364.56 1 2.5 0 0.0
7,534.17 0 0.0 1 2.5
9,115.10 0 0.0 1 2.5
9,367.10 0 0.0 1 2.5
15,468.04 0 0.0 1 2.5
COSTO TOTAL
POR GRUPO
GRUPO “A” 19,010.05 37.9 42,806.24 30.5
GRUPO”B” 31,136.01 62.1 97,440.52 69.5
TOTAL 50,146.06 100 140,246.76 100

Tabla N° 2

Realización de la Cirugía de los niños en estudio

Eficacia de dos esquemas de tratamiento antibiótico en niños con diagnóstico de Apendicitis
Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” Managua
Diciembre 2003 – Enero 2004

GRUPO “A” GRUPO “B”

N = 40 N = 40
CIRUJANO N° % N° %
Medico de Base 0 0.0 2 5.0
Medico Residente 40 100 38 95.0
TIEMPO Qx
Menor o igual a 15 14 35.0 13 32.5
15 a 30 20 50.0 19 47.5
Mayor de 30 6 15.0 8 20.0

59