“Utilización de la

estimulación eléctrica
funcional en pacientes con
hemiplejía secuela de ACV”.

RESPONSABLE: Sandra Harika

MATERIA: Metodología de la investigación

PROFESOR: Susana Barreto

CARRERA: Fisioterapia

AÑO: 2002
 Metodología de la investigación

INTRODUCCIÓN
MARCO TEORICO

La estimulación eléctrica funcional es una forma de electroterapia capaz de

producir contracciones musculares con objetivos funcionales.
Las contracciones producidas son obtenidas a partir de pulsos eléctricos de
pequeña duración aplicados en una frecuencia controlada. Estos trenes de pulsos
difieren de las formas clásicas de electroestimulación, donde son empleados
pulsos con duración en orden ascendente de segundos, pues se pueden obtener
contracciones con condiciones más biológicas, sin riesgos de quemaduras ni las
molestias producidas por la exposición prolongada a la electricidad.
El método es conocido internacionalmente por la sigla FES, que es la abreviatura
de su denominación en inglés, Functional Electrical Stimulation 1.

Bases de la estimulación neuromuscular.

En la médula espinal, la activación de las células del asta anterior, a partir de
estímulos aferentes a la neurona motora superior, genera un potencial de acción
que es transmitido a través del axón de la neurona motora inferior, promoviendo la
liberación de mediadores químicos en la unión neuromuscular, lo que llevará a la
contracción de las fibras musculares inervadas por ese nervio. Cada nervio motor
que sale de la médula espinal inerva diversas fibras musculares cuyo número
dependerá del tipo de músculo. El conjunto de células musculares y el nervio
responsable por su inervación es llamado unidad motora 2.
Las unidades motoras tienen un gran número de fibras musculares; éstas
generalmente se sitúan próximas unas con otras, pero no siempre son
adyacentes; habitualmente, las fibras musculares de diversas unidades motoras
se integran, fenómeno que permite que las unidades motoras separadas
produzcan una contracción más armoniosa, ya que no son activadas
obligatoriamente de forma simultánea. La acción muscular es resultante de la
activación de las unidades motoras, lo que caracteriza al fenómeno de
reclutamiento. Cuanto más sincrónico es el reclutamiento, mayor será la fuerza de
contracción del músculo.
La activación muscular puede ser producida artificialmente por la estimulación
eléctrica de los nervios motores y por la activación refleja obtenida por la

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 Metodología de la investigación

estimulación de los nervios sensitivos, o mismo por la activación directa de los

músculos. Cuando la estimulación por la técnica FES, es hecha a través de
electrodos de superficie, podrían estar siendo estimulados simultáneamente las
estructuras nerviosas y musculares, pero las células nerviosas despolarizan a
partir de una menor intensidad de corriente, y por este motivo los electrodos de
superficie activan las células nerviosas, siendo éstas las que producen la acción
muscular. Cuando el músculo es desnervado, son necesarios pulsos eléctricos
con mayor amplitud de corriente y mayor tiempo de exposición.
La técnica FES tiene como base la producción de contracción a través de
estimulación eléctrica, que despolariza el nervio motor, produciendo una respuesta
sincrónica en todas las unidades motoras del músculo. Este sincronismo
promueve una contracción eficiente, más es necesario entrenamiento específico, a
fin de evitarse la fatiga precoz que impediría la utilización funcional del método con
objetivos de rehabilitación 4.
No es posible la obtención de un movimiento funcional de un miembro paralizado
por un simple pulso eléctrico, siendo necesario una serie de estímulos, con una
cierta duración, seguidos por otros con una apropiada frecuencia de repetición.
Esta secuencia de estímulos recibe el nombre de trenes de pulsos.
Un período entre dos trenes de pulsos (período de reposo), debe ser observado a
fin de evitarse la fatiga en la fase de reacondicionamiento muscular para permitir el
control de las contracciones musculares y obtenerse movimientos más útiles a la
locomoción.
Las formas de trenes de pulsos pueden ser rectangulares, pero las fases de
ascenso y descenso más inclinadas, posibilitan una contracción muscular con
características más biológicas, así si el tiempo de subida del pulso fuera muy
lento, la fibra nerviosa sufre un proceso de acomodación de membrana y puede no
responder. , a pesar de la intensidad de corriente satisfactoria. En el programa de

recuperación funcional, aparte de la forma de los trenes de pulsos, las

características individuales de cada pulso deben ser determinadas, a fin de
obtener efecto terapéutico.
Las frecuencias de las repeticiones de los pulsos eléctricos, son medidas por el
número de repeticiones por segundo y se expresa en Hertz (Hz).
Las frecuencias de pulsos más utilizadas en la técnica FES se sitúan en una faja
entre 10 a 50 Hz.
Las indicaciones terapéuticas más frecuentes en la técnica FES son de pulsos con
duración entre 0,2 y 0,5 min. 2

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FES en la hemiplejía
La hemiplejía pos accidente cerebro vascular, es una de las formas más
frecuentes de incapacidad. En relación con los aspectos motores, a la paresia
espástica, a la pérdida de la selectividad de movimientos, a las retracciones
músculo – ligamentarias y a las deformidades, son problemas que pueden ser
mejor tratados con la inclusión de la técnica FES; que posibilita el
reacondicionamiento muscular, la reducción de la espasticidad, y la reorganización
del patrón motor 1.
La utilización de estímulos selectivos de modo repetitivo sobre grupos musculares
paréticos, a parte de la acción local que mejora el trofismo muscular, produce por
un mecanismo de acción inhibitoria recíproca la disminución de del tono del grupo
muscular antagonista. También, a través de un proceso de biofeedback, el
estímulo a la reorganización del acto motor a nivel del sistema nervioso central y el
progresivo retorno a la actividad motora voluntaria selectiva.

FES

Hemiplejía

Acondicionamiento Reducción de la Reorganización

muscular espasticidad del patrón motor

La aplicación del FES puede estar clasificada en dos maneras:

- Recurso de acondicionamiento del acto motor
- Recurso ortésico

1.- Reacondicionamiento del acto motor

Se utilizan electrodos conectados al aparato.
En el miembro superior, los grupos musculares más frecuentemente estimulados
son: deltoides, tríceps, extensores de puño y dedos.

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El deltoides es estimulado en la fase inicial de la hemiplejía ayudando a la

prevención del hombro doloroso, secundario a la subluxación de la glenohumeral.
La estimulación del tríceps puede ser realizada aisladamente o en conjunto con
los extensores de puño y dedos con objetivo funcional.
En el miembro inferior el reacondicionamiento es dirigido a dos grupos
musculares: cuadriceps y dorsiflexores.
Esta estimulación se utiliza para recuperar gran parte de la movilidad, mediante la
reeducación muscular.

2.- Recurso ortésico

Los pacientes hemipléjicos tienen dificultades durante la marcha debido a que
presentan pié equino varo, y se ven obligados a realizar una abducción exagerada
del miembro durante el pasaje de la marcha.
Para este recurso se utiliza un pequeño aparato generador de corriente que es
fijado en la cintura del paciente con un cinturón y los electrodos son aplicados en
el trayecto del nervio ciático poplíteo externo. Los estímulos son generados en
forma continúa, siendo interrumpidas por una llave acoplada a una plantilla
colocada en el calzado del paciente.
Su utilización requiere que el paciente tenga capacidad de orientación espacial,
esquema corporal, atención y concentración adecuadas.
Con este recurso se controla la dorsiflexión del pié y semiflexión de rodilla, que al
apoyarse en el suelo desactiva los estímulos, permaneciendo activada durante
todas las demás fases del pasaje de la marcha.1

En particular está bien estudiado el FES aplicado a los casos de hemiplejía, en

donde se demuestra la reducción del pié equino varo; y por ende la mejoría de la
marcha en un 25%-30% de los pacientes tratados4.

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TRATAMIENTO KINESIOTERÁPICO (Convencional)

Son cuatro fases:

1. Período Agudo: la calidad de la reeducación en el estadio agudo será

primordial y condicionará toda la reeducación posterior. En este estadio el
objetivo principal es evitar al máximo el desencadenamiento y el desarrollo de
la espasticidad y de las sincinesias.
Evitar lo trastornos cutáneos y respiratorios:
 Colchón alternante.
 Masajes tróficos.
 Cambios de posición de frecuentes (cada 3 horas y siempre en posturas de
inhibición en las tres posiciones: decúbito dorsal, lateral del lado afectado y
lateral del lado sano).
Ejercicios respiratorios generales y localizados en el hemitórax afectado.
Prevención de las actitudes viciosas:
 Desviación lateral de la cabeza: importancia del masaje cervical para combatir
una hipertonía naciente.
 Miembro superior: colocar el brazo en abducción de 45°, con el codo flexionado
en ángulo recto, antebrazo levemente sobreelevado, muñeca y dedos en
extensión, mano en pronación.
 Miembro inferior en rectitud: luchar contra la rotación externa y el flexum,
mantenimiento confortable del pié en ángulo recto sobre la pierna y colocación
de medias elásticas antitrombosis 3
Masaje circulatorio contra el edema (miembro inferior y brazo).
Movilización pasiva lenta de amplitud máxima (dos veces por día), seguida
de esquemas normales, funcionales e inhibidores de la espasticidad. En cuento
sea posible, aprendizaje de la automovilización y participación activa del
paciente. Regla de evitación del dolor. Para el hombro: vía anterointerna.
Colocación en posición de inhibición. Hombro (el paciente mismo debe
corregirlo lo antes posible). Técnicas de posicionamiento de Bobath.
Aprendizaje de los cambios de posición (decúbito dorsal, lateral, sentado),
asociado con la inversión de las cinturas escapular y pélvica.
Colocación muy precoz en la silla de ruedas (posición del brazo en
cabestrillo bien apoyado).

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Ejercicios de equilibrio del tronco.

Toma de conciencia del hemicuerpo afectado inmóvil (estímulos
propioceptivos y sensoriales), y a continuación, de sus desplazamientos
pasivos aplicados por el kinesioterapeuta (control visual: espejo). Estos
ejercicios se repetirán en caso de alteraciones somatognósicas: lesiones del
hemisferio menor.
Comienzo del uso de las técnicas de reactivación: maniobras de facilitación
(Bobath-Kabat) que producirán sus efectos desde la aparición de la hipertonía.
La aplicación del concepto de Johnstone con empleo de férulas inflables
regulables es particularmente conveniente. Los fines de las férulas de
Johnstones son las siguientes y su empleo se hará en todos los estadios:
 Inhibir la espasticidad.
 Aportar estabilidad a los miembros.
 Controlar las reacciones asociadas.
 Aumentar la información sensorial.
 Carga precoz del peso corporal.
Carga precoz del peso corporal y búsqueda de informaciones sensitivas
superficiales y propioceptivas a nivel del miembro superior (Perfetti). La
estimulación de la sensibilidad superficial mediante contactos diversos
ejerciendo presión o desplazamiento (palma, dedos), el análisis de las
posiciones y el reconocimiento de formas con relieve, son medios para que el
paciente recupere la percepción del miembro afectado.
Estimular el psiquismo.
Ergoterapia: papel de la reactivación y de la estimulación para la
adquisición de una autonomía elemental en la cama.

2. Período Subagudo: En esta fase los dos puntos principales del tratamiento
son: la lucha contra la espasticidad y el dominio de ésta; y la recuperaci{on
motriz progresiva (reprogramación sensitivomotriz).
Continuidad de la movilización pasiva de todas las articulaciones.
Corrección de todas las deformaciones ortopédicas mediante posturas
(manuales) y férulas (importancia de la férula mano-muñeca para luchar contra
la mano cerrada).
Técnicas de regulación de espasticidad :
 Vibraciones sobre el músculo antagonista.
 Estiramientos tendinosos lentos.
 Crioterapia o calor suave.

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 Posición de inhibición (Bobath) que se combinará con los ejercicios de

fortalecimiento de los agonistas (Kabat).
Facilitación mediante reflejos, sincinesias bilaterales, sinergias (Brunnstrom)
y esquemas de Kabat:
 Reflejos de estiramiento, de triple retirada, de extensión, tónicos de la nuca y
laberínticos.
 Sincinesias bilaterales a partir del lado sano.
 Trabajo alternativo con inversión lenta, contracción-relajación.
 Esquemas de Kabat, útiles sobre todo en casos de lesión leve.
 Estimulaciones cutáneas (frotamientos rápidos) sobre los puntos motores de
los músculos que han de ser solicitados (Rood).
Reeducación sensoriomotriz de Perfetti para el miembro superior.
Reemplazo progresivo por el comando voluntario y trabajo analítico sin
resistencia, cuando el movimiento se encuentra aislado.
Verticalización precoz, pero prudente:
 Brazo sostenido.
 Rodilla con férula si es necesaria.
Reeducación del equilibrio sentado y de pié.
Reeducación de la sensibilidad táctil y propioceptiva.

3. Período de Estado: Ídem, insistiendo cada vez más en el comando voluntario

y los ejercicios analíticos, más:
Reeducación de la marcha y corrección de las diversas anomalías:
 Con sostén, y luego sin él.
 Uso eventual de aparatos.
 Marcha sobre terreno variado.
Reeducación de la función y de la independencia.
Lucha contra la psicosis de la caída.
Readaptación para el esfuerzo.

4. Período de Mantenimiento: En esta fase aún pueden obtenerse progresos,

pero las metas principales son:
El mantenimiento de grados mínimos de espasticidad.
Las preservación de las adquisiciones musculares, articulares y
funcionales.
El programa de reeducación se basará en el indicado para período de
estado y particularmente:
 Corrección de la marcha.

8 Sandra Harika
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 Ejercicios analíticos de fortalecimiento muscular bilaterales.

 Conservación de la amplitud articular.
 Ejercicios funcionales.
 Ergoterapia.5

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

El problema más importante que nos plantea la hemiplejía en sus distintas etapas,
está dada por las dificultades en la deambulación y movilidad normal del miembro
superior pléjico, que hace que el paciente se recluya en su domicilio afectando su
vida social, familiar y laboral. Para esto el equipo de rehabilitación cuenta con una
herramienta específica, la electroestimulación funcional; con la finalidad de
recuperar la funcionalidad global del paciente.

JUSTIFICACIÓN
Creemos que la utilización del FES va a mejorar la calidad de vida del paciente en
un período de tiempo más corto, para poder reincorporarse a la sociedad con las
menores dificultades de movimientos posibles; lo cual sería un aporte importante a
emplear como rutina, a más del tratamiento convencional.

HIPÓTESIS
Con la utilización de la electroestimulación funcional se logra que el paciente
pueda recuperar la funcionalidad global y controlar los movimientos asociados,
para lograr una marcha más funcional, en más corto tiempo y mejor condición.

OBJETIVOS
- Analizar la efectividad del FES como órtesis dinámica para su uso en la
marcha y miembro superior, como complemento del tratamiento
convencional.
- Realizar un análisis comparativo de mejoría entre pacientes con el
tratamiento kinesiológico convencional y los pacientes tratados con FES.

DISEÑO
Este trabajo es de tipo prospectivo, de corte longitudinal, experimental.

9 Sandra Harika
 Metodología de la investigación

Se realiza en el Centro de Medicina Física y Rehabilitación, en la ciudad de

Asunción; y se tomará un grupo, para comparación, que hace su rehabilitación en
el INPRO, en la ciudad de Fernando de la Mora.

La realización del mismo se divide en dos etapas:

1- La primera etapa, obtención de un estímulo donde la relación resultado
tolerancia sea óptima.
2- La segunda etapa, analizar las mejorías que se logran en los distintos
pacientes con características iguales: pie equino – varo, inestabilidad de
rodilla, pérdida de fuerza en la triple flexión.

POBLACIÓN
Dos grupos homogéneos de 40 personas hemipléjicas.
Características: Edad: 48 - 58 años de edad
Sexo: ambos

• Grupo 1: 20 personas, cada una de ellas será tratada con FES por un
período de 8 semanas, con una frecuencia de 3 veces a la semana, con
una duración de 1 hora por frecuencia.
• Grupo 2: 20 personas, con tratamiento convencional 3 veces a la semana
en el INPRO por un período de 8 semanas.
Criterios de inclusión:
- Edad: 48 a 58 años de edad.
- Ambos sexos
- Soportar bipedestación
- Deambulación con déficit
- Evolución de la enfermedad de entre 4 meses a 2 años
Criterios de exclusión:
- Afasia de comprensión
- Deformidades
- Evolución de la enfermedad de más de 3 años
- Antecedentes de diabetes, arritmias u otro trastorno cardíaco.
- Marcapasos.

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METODO
Examen Inicial
Evaluación de los pacientes antes de iniciar el tratamiento, en los cuales se
evaluará:
Funciones cognitivas: prestar atención, orientación, cálculo y memoria
Patrones psicomotores: agnosias, esquema corporal, concepto de tiempo y
espacio.
Sensibilidad: térmica, dolorosa, táctil en miembros superiores e inferiores
Tono muscular: si hay espasticidad o flaccidez
Movimientos involuntarios: distonías, temblores
Hombre: verificar si existe subluxación
Muscular: examen de la musculatura y amplitudes de movimientos,
amplitudes pasivas (anotar los grados), si hay limitación del moviento por
retracciones musculares, tendinosas o articulares
Actividades motoras: capacidades para desplazamiento, si es
independiente o no para realizarlo
Equilibrio: de pie estático y dinámico
Marcha: describir patrón de marcha, postura, apoyo del pié, abducción de
pierna. Controlar la velocidad con que se desplaza en el tiempo y distancia
establecidos para el tratamiento, en las diferentes superficies y escalera; y si
pueden realizarlos o no.

Tratamiento
Donde se realizarán los tratamientos:
Grupo 1: Hará el tratamiento convencional + FES
Durante 8 semanas
Grupo 2: Hará el tratamiento convencional solo

Controles
Se realizarán: 1 control al finalizar la primera semana, al finalizar la tercera
semana, al término de la quinta semana y luego la octava semana (con un total de
4 evaluaciones y una última comparativa con el grupo control); donde se evaluaran

11 Sandra Harika
 Metodología de la investigación

los resultados. Para esto se tendrán en cuenta cambios biomecánicos que se

operan en la marcha.
Se evaluará la forma en cómo los pacientes realizan los siguientes ítems:
- Caminar en superficie plana. (aumento o disminución de la velocidad y
distancia recorrida) %
- Caminar en superficies desparejas (ídem)
- Subir escaleras
- Bajar escaleras
- Adaptación al equipo: (No molesta, molesta) %
Examen Final
Luego al finalizar las 8 semanas se realizaran las comparaciones con el grupo
control, con los mismos parámetros utilizados antes, en los controles semanales.

VARIABLES
Se medirá la mejoría bajo los siguientes parámetros:
En el cuadro de las evaluaciones de:
Marcha en superficie plana
Marcha en superficies desparejas
Subir escaleras
Bajar escaleras
según el criterio de evaluación indicado, y en escalas de puntuación de
mejoría en el desempeño
1 = Se desplaza con mucha dificultad ( necesita ayuda, no logra
mantener una extensión completa de pierna, para hacer el paso con
la pierna sana y tampoco vence los movimientos asociados en la
marcha)
2 = Se desplaza con dificultad (usa bastón y realiza un paso muy
corto con la pierna sana, tampoco llega a vencer los movimientos
asociados, ni el movimiento de dorsiflexión del pié)
3 = Se desplaza con poca dificultad (No necesita ayuda, logra un
balanceo mejor de la pierna sana para la marcha, no llega a una
semiflexión de rodilla, ni dorsiflexión, y los movimientos asociados
están menos pronunciados)

12 Sandra Harika
 Metodología de la investigación

4 = Se desplaza con dificultad mínima (Camina solo, logra la

semiflexión de rodilla, movimientos asociados leves, y leve
dorsiflexión de pie)
5 = Se desplaza sin ninguna dificultad (Los movimientos asociados
son casi imperceptibles, hay buen apoyo talón punta (dorsiflexión) en el
momento del balanceo de la marcha)

En el cuadro de evaluación de:

Adaptación al equipo

la escala de puntuación de mejoría en la adaptación se determinará con las

variables,
No molesta
Molesta
La efectividad se medirá cuando se compare con el grupo control, qué porcentaje
de eficacia tiene el grupo que hizo el tratamiento con FES a más del convencional
con respecto al otro grupo que sólo realizó el convencional.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICOS

Son variables cuantitativas de mejoría y efectividad, expresados en porcentajes

MATERIALES
Recursos físicos:
- Aparatos Electroestimulación funcional
- Electrodos
- Paralelas
- Superficies lisas y con obstáculos para marchas
- Escaleras

Recursos humanos:
- Fisiatra
- Neurólogo
- Fisioterapeuta

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ANEXOS

I - Fichas de Identificación y Evaluación

Ficha de
Identificación

Nombre:

Edad: Sexo: Estado civil:

Dirección:
Ciudad: Teléfono:
Profesión:
Médico Tratante:
Diagnóstico: ACV Hemorrágico Isquémico
Tiempo de la lesión:

Características
Hemiplejía izquierda Hemiplejía derecha
Espástica Fláccida
Deformidades:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________
Marcha:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________

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Ficha de
Evaluación

1ra. Semana 1 2 3 4 5
Caminar en superficies planas
Caminar en superficies desparejas
Subir escaleras
Bajar escaleras

Molesta No Molesta
Adaptación al Equipo

3ra. Semana 1 2 3 4 5
Caminar en superficies planas
Caminar en superficies desparejas
Subir escaleras
Bajar escaleras

Molesta No Molesta
Adaptación al Equipo

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 Metodología de la investigación

5ta. Semana 1 2 3 4 5
Caminar en superficies planas
Caminar en superficies desparejas
Subir escaleras
Bajar escaleras

Molesta No Molesta
Adaptación al Equipo

8va. Semana 1 2 3 4 5
Caminar en superficies planas
Caminar en superficies desparejas
Subir escaleras
Bajar escaleras

Molesta No Molesta
Adaptación al Equipo

BIBLIOGRAFÍA
1- Sergio Lianza – Introducción en “Estimulación Eléctrica Funcional - FES y
Rehabilitación” – Editoral Atheneu 1993. Pag. 3, 9, 27
Ediciones Panamericana

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 Metodología de la investigación

2- Sistema electrónico de ayuda motriz – “Libro de Resúmenes Congreso

Latinoamericano de Fisioterapia y Kinesiologia”. Pag.80 – Carlos Planel,
Oscar Zuluaga, Susana Falco .Chile 1994
3- John V. Basmajian – Ejercicios en la hemiplejia, “Terapéutica por el
Ejercicio”. 3ra. Edición – Editorial Panamericana 1991. Pag. 250
4- Frederic J. Kottke – Justus F. Lehmann – Electroterapia, “Krusen Medicina
física y rehabilitación”. 4ta. Edición - Editorial Panamericana 1999 . Pag.388
5- Yves Xhardez - Neurología, “ Vademécum de Kinesioretapia y de
Rehabilitación Funcional”. 4ta. Edición – Editorial El Ateneo 2000. Pag. 364

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