Professional Documents
Culture Documents
ARSURILE
1. GENERALITATI- DEFINITIE
- ETIOLOGIE
- ETIOPATOGENIE
- CLASIFICARE 54281kts61icp3d
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- PARACLINIC
- COMPLICATII tc281k4561iccp
- TRATAMENT
DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie
stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de
precocitatea si corectitudinea tratamentului.
2. ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta
pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C
ETIOPATOGENIE
Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a accidentelor casnice si de munca, cu
usoara predominanta la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale
Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de expunere sunt
reversibile)
- flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata durata actiunii, ducand rapid
la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran
protector al tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flacarilor.
Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii. Incendiile sunt cele
mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara
- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii. Descarcarile brutale si foarte
intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste
accidente in ciuda faptului ca au o durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin
explozie este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina distrugeri instantanee a
tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin
flacara si explozie, mai frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate.
- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100 grade C, dar care
imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate.
Aceasta ne releva ca si temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de contact.
- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale topite, provoaca arsuri profunde
dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica
fata de ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).
CLASIFICARE
Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si
de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului
termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat.
- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin
eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a
determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad
integrum, in cateva zile
- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore
pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre
elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu
exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate
prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.
- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare
rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate
straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea din dermul
restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pana la
care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile
de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu
surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste
motiv, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la
vindecare spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului cu care sunt
capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restane in dermul nelezat.
In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge
rezervele epiteliale.
- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a
tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si
anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb-
cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin
transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.
Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea
suprafetei arse expimate in procente.
La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni
fiecare regiune reprezentand 9%.
TABEL + FIGURA
Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in conceptia actuala arsura este
privita ca un volum).
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.
- traumatisme asociate
FIZIOPATOLOGIE
Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele evolutive
ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce asigura
compensarea
Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o intrerupere a continuitatii de cauze
extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior.
Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este evident ca gravitatea leziunilor
ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul
vulnerant) si timpul de actiune.
Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate aprofunda. Un tratament
corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a
perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.
Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca reprezentand zone concentrice de
gravitate diferentiate.
FIGURA
B. Zona de staza
C. Zona de hiperemie
zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant activeaza numeroase cascade.
Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor
mediatori ca: histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) , actiunile edematoase,
trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant in regiunile perilezionale, conduc la agravarea
fenomenelor locale si regionale induse de injuria termica.
- utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor, limiteaza daunele
locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine
inutila iar cea excesiva sau prelungita devine daunatoare.
Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite mecanisme:
- in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ, vindecarea se face prin germinarea
acestora
- in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama dermica sau peste ariile
granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea rezervelor epiteliale.
- in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse, vindecarea nu mai este posibila
decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a
se vindeca corect trebuie grefate.
Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii de adaptare care,la randul lor,pot
stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.
Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se declanseaza in momentul
accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un
tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca un tratament corect condus
face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a
supravietuirii.
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-diureza restabilita(50ml/h)
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului
si a functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare
grefa de piele
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic
foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul
a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul
2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o
arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident
prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre
metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil
sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.
Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt
hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.
Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului (BGA). Ele
apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in
suprafete mai mici (10-15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii.
Din punct de vedere fiziopatologic, BGA parcurge doua etape esentiale, partial suprapuse peste cele clinice:
A. SOCUL HIPOVOLEMIC se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza progresiv in primele ore, conducand la
exitus in absenta interventiei terapeutice.
Cauze principale de hipovolemiei care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie:
- edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemelor din zona arsa.
Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex. hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea
continund pana la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este de a
compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati suficinete.
- edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii coloidosmotice
plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura.
- transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular : prin scaderea activitatii ATP-azei membranare Na/ K
dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta
unui factor circulant plasmatic generat de soc.
In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice, instalandu-se hemoconcentratia,
factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei.
Manifestari organice:
sistemice si pulmonare
- scaderea contractilitatii
miocardice
- rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul socului. Cauze: 1.vasoconstrictia
arteriolei eferente - scaderea filtrarii glomerulare - insuficienta renala acuta functionala
Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml pe ora este un obiectiv esential al
tratamentului. Ineficienta in corectarea suferintelor renale de cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale
acuta prin necroza tubulara.
- tubul digestiv este si el afectat de vasoconstrictia compensatorie din cadrul evolutiei socului hipovolemic; se produce o
necroza a mucoasei intestinale, cu denudari importante si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei
intestinale cu doua consecinte esentiale:
Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa gastrica ischemica rezista cu
dificultate la agresiunea acida, si apar ulceratii de stress si instalarea hemoragiei digestive superioare. Administrare ade
blocanti de receptori H2 pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedica aparitia acestor complicatii
Este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate. Este rezultatul actiunii sistemice ale citokinelor
sintetizate la nivelul leziunii: TNFA, IL1, IL6.
Raspunsul endocrin al marelui ars se incadreaza in schema generala a raspunsului de stres. Se produce o crestere a
sintezei de catecolamine, ( determina cresterea frecventei cardiace, vasoconstricite splanhnica , productie crescuta de
caldura), glucocorticoizi (cu efecte in general metabolice, dar si cu efect imunodeprimant si de agravare a leziunilor
mucoasei gastrice), glucagon (este considerat principalul factor stimulator al glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice)
Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamatiei sistemice ca urmare a actiunii
conjugate a citokinelor (TNFa, IL1, IL6), si a hormonilor de stress ( catecolamine, glucocorticoizi, glucagon).
- consumul energetic total(rata metabolica bazala) , este mult crescuta la arsi ajungand la 2 - 4 ori mai mari decat cele
normale.
- metabolismul glucidic este profund alterat. Desi necesitatile sunt crescute, consumul periferic nu este pe masura
acestor necesitati. Vom intalni niveluri ale glicemiei mari (la limita superioara a normalului sau mai mari) in ciuda
necesitatilor metabolice crescute)
- metabolismul proteic este profund afectat sub actiunea citokinelor (mai ales IL6) creste productia hepatica de proteina
de faza acuta, scazand cea de albumina. Se reduce astfel presiunea coloidismotica, precum si sinteza unor proteine
plasmatice cu importante functii fiziologice (transferina, proteine anticoagulante). Acelasi complex citochimic-hormonal
produce o balanta proteica negativa, cu utilizarea aminoacizilor pentru productia de energie si nu pentru refacerea
tesuturilor afectate de arsura.
- metabolismul lipidic participa la aceste modificari sub stimularea catecolaminelor, lipoliza fiind puternic crescuta.
In concluzie, arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in exces, consuma proteinele in
scopuri energetice si isi pierde lent depozitele adipoase. Eforturile terapeutice sunt majore si contracareaza cu greu
aceste tulburari.
Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsusa, fapt dovedit de :
Tulburari hematologice
- anemia: desi in perioada de soc marele ars prezinta hemoconcentratie aceasta se datoreaza marilor pierderi plasmatice
si mascheaza deficitul real in eritrocite. Principalele caracteristici ale anemiei in arsuri sunt: hemolitica, hipocromo,
hiporegenerativa
- leucocitele sufera modificari ale numarului (granolocitoza in primele ore dupa accident, leucopenie in principal
dilutionala ca urmare a cantitatii mari de lichide administrata in cursul resuscitarii socului) si ale functiilor, care sunt
puternic afectate.
- echilibrul fluido-coagulant : in faza acuta trombocitele scad ca numar in sange datorita consumului masiv la nivelul
plagii arse, in zilele urmatoare revin la valori normale, iar dupa 14 zile apare o usoara trombocitoza. Aparitia
trombopeniei este un factor de prognostic grav ea fiind asociata cu alte semne ale CID
Afectarea pulmonara
Poate fi directa in cadrul leziunilor inhalatorii sau secundara. Eliberarea proteazelor din PMN dar mai ales producerea
speciilor de oxigen activ duce la cresterea permebilitatii capilare cu aparitia edemului pulmonar acut necardiogen. Mai
exista si posibilitate aparitiei emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului.
Asa cum se observa BGA afecteaza toate organele sisistemele chiar in absenta fenomenelor septice. Aparitia MODS este
frecventa in cazul arsurilor mari exitusul fiind frecvent in aceascta eventualitate. De aceea tratamentul chirurgical si de
terapie intensiva trebuie sa fie agresiv si coordonant pentru a-i oferii marelui ars o sansa de supravietuire.
CLINIC
Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere leziunea locala si raspunsul
organismului la agresiune,manifestat prin semne generale.
Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii,sunt
caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a
functiilor afectate de arsura.
PARACLINIC
-probele uzuale
COMPLICATII
Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar,de obicei,se instaleaza,evolueaza,se rezolva sau se
agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe tot cursul evolutiei bolii,chiar si in convalescenta.
-digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite
-renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala cronica
-septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii
-cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice (Marjolin) sub forma unor carcinoame scuamoase
SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt reprezentate de:
-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau functionale
-distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte inestetice care necesita plastii
-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice
TRATAMENT
2. TRATAMENT GENERAL
3. CHIRURGIA ARSULUI
- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj
cardic)
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se
administreaza alimente sau lichide pe cale orala.
-arsurile chimice
-arsurile electrice
1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile
accidentului)
2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri
inhalatorii)
4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de urgenta ( HLG, transaminaze,
electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup sangvin, s.u.)
7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si reechilibrarea hidroelectrolitica. Se
alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.
8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila baie.
- oxigenoterapie intermitenta.
2. TRATAMENTUL LOCAL
1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie
8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare
10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare
minima de tesut scleros sau cheloidian.
1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3,
detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.
2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv. De aceste
tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone
functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie.
Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic.
3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga
de arsura reprezinta a larga cale acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de
lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene.
de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.
4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue un edem care determina
fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul
se poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile de
mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune.
- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte profunde se poate ajunge in planul
fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei venoase
5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate, infectate si mai rar in cazul in
care bolnavul a fost internat si corect ingrijit.
3. TRATAMENT GENERAL
- tensinuea
- pulsul
- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala
- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de
elasticitate a tesuturilor
- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de agitatie este un semnal de
alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei
- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului.
- hemoglobina,
- hematocrit,
- glicemie,
- uree sangvina,
- electroliti,
- rezerva alcalina,
- gaze sangvine,
- ph sangvin,
- PVC.
O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in dinamica, cel putin de 2, 3
ori pe zi a acestor parametrii biologici.
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat
pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului.
- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu
dextran 40,
- 2/3 cristaliode
Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in
continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se
incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate
uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Reechilibrarea hidroelectrolitica se
continua pana la restabilirea completa a acestor constante.
Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de
urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie.
In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata.
Prevenirea infectiilor
Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat
antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii
germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.
Suportul nutritionar
Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei per
os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi.
- anticoagulante (heparina)
- insulina
Nu se administreaza :
- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului
- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie
- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot produce anurie prin
microtromboze si necroze celulare
Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca spontan in 3 saptamani si care
includ arsurile intremediare si profunde.
Consta in indepartarea escarei si acperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal) sau substituenti de piele
(allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici)
- amelioreaza mortalitatea
- reduce costurile
- arsurile chimice
- electrocutiile
Contraindicatiile:
- instabilitate hemodinamica
Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o interventie care se practica inca in tara
noastra si datorita prezentarii tardive la medic a multora dintre pacientii cu arsuri profunde.
Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor intermediare profunde. Tesutul
granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si
numerosi fibroblasti.
O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu granulatii plane,
lucioase, fara secretii sau fibrina.
Mijloace de acoperire
1. clasice:
a) autokeratinocitele de cultura
b) piele arfificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele rezorbabile sintetice sau in geluri de
colagen asociate cu epiderm produs pein cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienti.
3. ARSURI CHIMICE
- ETIOPATOGENIE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- TRATAMENT
DEFINITIE
Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa contactul cu substante iritante, toxice
sau necrozante celulare
ETIOPATOGENIE
- acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic)
- fosforul metalic
Circumstante de producere
- accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate cu substante hipertone)
Mecanismul de actiune
Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept rezultate:
- degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de actiunea specifica sau nespecifica a
agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele tari, fosforul si peroxizii
- necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli fenoli), iritare caustica ( vezicante), citotoxicitate (aniline)
FIZIOPATOLOGIE
- actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce insificienta renala, acidul
fluorhidric induce hipocalcemie,
- durata; cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav
Acizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea deshidratanta, principala, cu cea a caldurii.
Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar fixa, uscata si cartonata.
Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide. Leziunea se aprofundeaza daca
substanta chimica nu este neutralizata si este slab delimitata.
Hidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei actiuni se supraadauga fenomenele
de deshidratare si incalzire prin procese exotermice. Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea
leziunii initiale. Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si incomplet.
Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se
fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari.
- fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter fulminant, hipoproteinemie, hematurie, oligurie,
hipocalcemie
Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se innegreste, fara a fi insa un neutralizant.
CLINICA
Arsurile chimice produc atat semne locale cat si generale.
Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul
acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu baze
- mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid clorhidric,
cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in arsurile cu acid azotic.
- escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari)
- aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride)
Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus:
- sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele chimice
- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in circulatia sangvina
TRATAMENT
Profilactic:
- masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice.
- tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice sau renale.. In caz de
insuficienta renala acuta se recurge la dializa.
- primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua
concentratia substantei vulnerante
- in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi abundente cu apa
- in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu grefare imediata, ca si in
arsurile cu acid florhidric
4. ARSURILE ELECTRICE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- TRATAMENT
DEFINITIE
Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat de arsura prin degajare de
caldura sau flama, sau de electrocutie.
ETIOPATOGENIE
Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja temperaturi de peste 2000
grade C.
- calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa de 3, 4 ori mai mare, produce o
contractura musculara lipind victima de sursa.
- intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului; amperii sunt cei care "omoara"
- rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si scade de la os la cartilaj, tendon,
plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind el mai bun conductor electric
- directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana - picior intereseaza cordul, cap -
trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.
FIZIOPATOLOGIE
Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul fiind interpus in circuitul
electric.Pe langa degajarea termica, pasajul curentului electric determina frecvent importante tulburari ale functiilor
electrice ale membranelor celulare cu implicatii in functiile SNC si ale cordului.
- la nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu hemoragie secundara,
ischemierea teritoriului distal. La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa; se constata leziuni de
tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului; cel mai frecvent fenomen este desincronizarea
totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii si mergand pana la stop cardiac ireversibil;
tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri
medicale.
- la nivelul muschilor coaguleaza proteinele. efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare extensie.
Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza patul vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic,
excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozata are caracter extensiv si este sediul unei masive si rapide (ore)
infectari cu clostridii, pe cale hematogena.
- la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la carbonizare directa datorita
efectului termic;
- la nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa functionala; nervii situati la oarecare
distanta de traseul curentului electric pot suferii numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.
Dat fiind ca pe suprafata caldura poate disipa structurile centrale ale membrului afectat, unde fenomenul are loc, sunt
mai grav afectate decat cele superficiale.
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa; deseori
pot fi vazute cazuri la care nu pot fi decelate decat minime marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind
in acest caz preponderent functionala.
Exista numeroase cazuri la care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile electrice fiind reprezentate de
adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a
segmentului de membru care a constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate sau
mumificate.
Bolnavul electrocutat este in stare de soc, starea obiectivata de semne clinice (disfunctii neuro-psihice, respiratorii,
cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie
grava, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retatie azotata, acidoza).
Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune
de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.
CLINICA
Semnele generale:
Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul cardiorespirator prin paralizia centrilor
respectivi si fibrilatia ventriculara. La acestea se adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului
electric asupra unor organe:
- azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate
Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor. Se pot intalnii urmatoarele
tipuri de leziuni:
- "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric. In zona de intrare zona
tegumentara este gri- albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de
iesire, tegumentele apar ca fiind "parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate.
- escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru
TRATAMENT
Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea electrica si resuscitarea
cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si
"salvatorul".
Dipa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija sa se mentina respiratia si circulatia.
In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la dializa.
- necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si prevenire a agravarii leziunilor.
Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de
curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor
- amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura
secundar sau se vor face plastii ulterioare.
- asistarea eliminarii escareai un zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura
- datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8- 12 luni
cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.