Relato de Caso Clínico Caderno Científico

Regeneração óssea em Odontologia com a utilização do

substituto ósseo composto xenogênico Gen Mix
Bone regeneration in Dentistry with use
of composed bone substitute Gen Mix

Fábio Gonçalves* RESUMO

Alexander Hohn** O presente estudo avaliou quatro casos clínicos onde um xenoenxerto bovino composto osteossubstituto foi
José Mauro Granjeiro*** usado para regeneração da perda óssea. Três casos de alvéolos dentais pós-extração atraumática e um caso
Igor Iuco Castro da Silva**** de procedimento de elevação de seio maxilar usando técnica de reposição lateral, objetivando a colocação
Rumio Taga***** de implante, foram tratados com xenoenxerto composto. Quatro a oito meses, previamente à colocação de
Tânia Mary Cestari******
implante, as áreas enxertadas foram reoperadas e biópsias ósseas removidas por brocas trefinas. Após seis
Raquel Virgínia Zanetti*******
meses da colocação dos implantes, os elementos protéticos estiveram em função e mostrando sucesso clínico.
Artemio Luiz Zanetti********
A análise histológica das biópsias mostrou ausência de infiltrado inflamatório e presença de tecido ósseo
neoformado fora e dentro de poros e fendas do biomaterial. O xenoenxerto foi biocompatível e permitiu a
aposição de novo osso, indicando seu uso antes da colocação de implantes osseointegrados.
Unitermos - Enxertos ósseos; Substitutos ósseos; Biomaterial; Xenoenxertos.

ABSTRACT
The present study evaluated four clinical cases where a xenograft bovine compound bone substitute was
used for regeneration of bone loss. Three cases of dental sockets after non-traumatic tooth extractions and
one case of maxillary sinus augmentation procedure using the lateral approach technique, aiming further
implant placement, were treated with xenograft compound. Four to eight months before implant placement,
the grafted areas were reopened and bone biopsies carried out by trephine burs. Six months after implant
placement, the prosthetic elements were in function showing clinical success. Histological analysis of biopsies
showed absence of inflammatory infiltrate and the presence of new bone tissue over and inside pores and
grooves of the biomaterial as well. The xenograft was biocompatible and allowed the apposition of new bone,
supporting its use before dental implant placement.
Key Words - Bone grafts; Bone substitutes; Biomaterial; Xenografts.

* Professor assistente - Centro de Implantodontia da Universidade da Cidade de São Paulo/SP.

** Professor assistente - Departamento de Implantodontia - Associação Brasileira de Odontologia - Rio de Janeiro/RJ
*** Professor associado - Departamento de Biologia Celular e Molecular - Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ.
**** Patologista Oral - Unidade de Pesquisa Clínica - Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ.
***** Professor - Departamento de Ciências Biológicas - Faculdade de Odontologia de Bauru - USP/SP.
****** Bióloga - Departamento de Ciências Biológicas - Faculdade de Odontologia de Bauru - USP/SP.
******* Professor assistente - Centro de Implantodontia da Universidade da Cidade de São Paulo/SP.
******** Professor - Centro de Implantodontia da Universidade da Cidade de São Paulo/SP.

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Gonçalves F • Hohn A • Granjeiro JM • Silva IIC • Taga R • Cestari TM • Zanetti RV • Zanetti AL
Introdução
A Implantodontia atual é considerada um método seguro e
previsível utilizada como um dos artifícios para a reabilitação oral.
O sucesso clínico alcançado com os implantes osseointegrados
possibilitou o restabelecimento protético, bem como a função
e a estética, tanto de indivíduos desdentados parciais quanto
totais. No entanto, em função do tempo e/ou da etiologia da
perda dentária, pode haver a necessidade de recuperar os tecidos
ósseos reabsorvidos para viabilizar a instalação dos implantes .
Nos casos de fraturas radiculares, observa-se como consequência
do processo inflamatório crônico, a reabsorção das paredes ósseas
vestibulares. Já nos casos de perdas dentárias na região posterior
da maxila, pode-se observar a pneumatização do seio maxilar as-
sociado ao processo de reabsorção óssea, o que também impede
a instalação de implantes pela técnica convencional .
Em função das suas características osteogênicas, osteoindu-
tora e osteocondutora, o osso autógeno tem sido considerado
como a primeira opção para enxertos ou “padrão ouro”1. Porém,
a previsibilidade de resultados clínicos descritos na literatura
com a utilização de substitutos ósseos alógenos, xenógenos e
aloplásticos2-4 levaram a considerar essas opções como bastante
válidas para o processo de reparação tecidual. Como vantagens,
destacam-se a ausência de reabsorção em volume, um único sítio
cirúrgico, menor morbidade e melhor pós-operatório5-6.
Diversos estudos conduzidos em humanos têm demons-
trado radiográfica, histológica e histomorfometricamente a alta
eficácia do osso xenogênico desproteinizado como material
osteocondutor3,4,7-9, confirmando resultados prévios em modelos
animais 10-12
. utilizado o Gen Mix (Baumer S.A., Mogi Mirim/SP), enxerto ósseo
A busca pelo substituto ósseo ideal tem levado ao desen-
volvimento de carreadores absorvíveis capazes de acelerar o
processo de neoformação óssea. Uma alternativa interessante é
a associação da fração orgânica do osso (desmineralizada) com
potencial osseoindutor13, com a fração medular desproteinizada.
Estudo prévio demonstrou que este xenoenxerto composto é
TABELA 1 - DESCRIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS APRESENTADOS NO TRABALHO
Momento da
Sítio de
Paciente Idade Sexo biópsia e instalação
implantação
do implante*
Levantamento
SJ 67 anos M 8 meses
de seio maxilar
Alvéolo fresco
SQ 41 anos M 6 meses
- mandíbula
Alvéolo fresco
MCS 66 anos F 4 meses
- maxila
Alvéolo fresco
DMV 58 anos F 4 meses
- maxila
* Tempo após a implantação do biomaterial.
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biocompatível, não apresentando sinais de processo inflamatório
e exibindo capacidade de reparo e reconstrução do osso14.
O objetivo deste trabalho foi avaliar clínica e histologica-
mente o comportamento de um substituto ósseo composto
xenogênico, quando utilizado em alvéolos frescos e em procedi-
mento de levantamento de seio maxilar, viabilizando a posterior
colocação de implantes.
Relato de Casos Clínicos
1
Os casos clínicos presentes neste trabalho fizeram parte de
um protocolo multicêntrico realizado nas Clínicas Odontológicas
da Unicid (Universidade da Cidade de São Paulo) e do curso de
Especialização em Implantologia Oral da ABO-RJ (Associação
Brasileira de Odontologia - Rio de Janeiro). Neste estudo foram
2 seguidos os bons princípios de conduta científica em seres hu-
manos como descritos pela Declaração de Helsinki (2000), tendo
todos os pacientes assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido para participação nesta pesquisa clínica.
Foram selecionados quatro pacientes com a necessidade
de reconstrução óssea, visando a colocação de implantes e
posterior a reabilitação protética. As informações relativas aos
pacientes submetidos aos procedimentos clínicos estão resumidos
na Tabela 1.
Inicialmente, os pacientes foram submetidos à avaliações clí-
nica e radiográfica, realizada montagem dos modelos em articula-
dor semiajustável, constatação da necessidade de procedimentos
de enxertia óssea e padronização dos cuidados pré-operatórios
e dos procedimentos cirúrgicos. Como material de enxertia foi
bovino, composto por osso bovino desproteinizado liofilizado,
osso bovino desmineralizado liofilizado e colágeno bovino liofi-
lizado, com registro na Anvisa número 10345500001.
Os pacientes receberam como medicação pré-operatória
padrão 1 g de amoxicilina e 15 mg de meloxicam, por via oral,
uma hora antes da cirurgia, com manutenção da dose de amo-
xicilina de 500 mg, a cada oito horas, por sete dias e meloxican
15 mg, a cada 12 horas, por cinco dias.
Para descrição clínica da técnica de enxertia foi selecionada
Material de
a paciente DMV, que apresentou necessidade de exodontia do
enxertia
elemento 16 e enxertia imediata (Figura 1a).
Gen Mix A exodontia foi realizada de forma atraumática, sem
nenhum tipo de incisão e retalho, buscando o máximo da
Gen Mix
preservação dos tecidos moles da região (Figura 2a). O alvéolo
Gen Mix + foi debridado, removendo-se todo o tecido inflamatório, e
PRP
preenchido com Gen Mix associado ao plasma rico em plaquetas
Gen Mix +
utilizado como aglutinante. Foi realizada uma sutura com fio de
PRP
seda 3-0 (Figura 2b).
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Após quatro meses da cirurgia de enxerto (Figura 1b) foi é evidente a necessidade de se oferecer aos pacientes opções
realizada uma nova abordagem visando a colocação de um que diminuam a morbidade, aumentando assim a qualidade do
implante. O aspecto clínico do osso neoformado mostrava-se pós-operatório.
adequado para a colocação de um implante, sendo possível a Em uma ampla revisão da literatura sobre enxertos de seios
observação de um pequeno número de partículas de biomaterial maxilares realizada por alguns autores15, foi possível concluir que
remanescente (Figura 2c). Antes do preparo do osso para a colo- os materiais xenogênicos apresentaram resultados similares aos
cação do implante, foi realizada uma biópsia do osso neoformado do osso autógeno. Após a instalação de 5.128 implantes em
com o uso de uma trefina (Figura 2d) e o material encaminhado
para a análise histológica no Departamento de Ciências Biológi- A
cas, Laboratório de Histologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru - USP. A boa densidade óssea encontrada proporcionou a
estabilidade inicial do implante (Conect Cônico 4,3 mm x 11,5 mm
– Conexão Sistemas de Prótese), Figura 2e. Após seis meses foi
realizada a reabertura e acesso ao implante, com a confecção de
uma prótese metalocerâmica (Figuras 1c e 2f).
A avaliação clínica dos casos ocorreu após a colocação dos
implantes programados e sua restauração protética, demons-
trando que o osso regenerado, agora sustentando uma prótese
implantossuportada, foi remodelado com sucesso, a partir do
procedimento de enxertia.
A análise histológica de todas as biópsias não demonstrou
presença de tecido inflamatório. A biópsia da paciente SJ (levanta- B
mento de seio maxilar), apresentou partículas do biomaterial envol-
tas por osso neoformado e espaços intratrabeculares preenchidos
por tecido conjuntivo (Figura 3). No caso do alvéolo preenchido
somente com biomaterial (Figura 4), a biópsia mostrou um denso
bloco de tecido ósseo, com a formação de canais vasculares cir-
cundados por camadas cilíndricas concêntricas de osso lamelar,
pequenos espaços medulares ocupados por osso medular, e
ausência de biomaterial implantado. As biópsias preenchidas
com biomatrial mais plasma rico em plaquetas – PRP (Figuras 5
e 6) foram compostas por trabéculas ósseas neoformadas con-
tendo algumas partículas de biomaterial e tecidos medular e/ou
conjuntivo ocupando os espaços intertrabeculares. Neste caso,
C
o volume de tecido ósseo do paciente DMV foi mais abundante
(Figuras 5 e 6).

Discussão

É considerável o aumento de pacientes que buscam a

Implantodontia oral como forma de tratamento. Porém, muitos
casos são desafiadores, pois não apresentam as condições ideais
de estrutura óssea. Assim, há uma forte demanda, por parte
dos profissionais, por biomateriais que corrijam essa insuficiên-
cia de tecido, permitindo que cada vez mais implantes sejam
instalados.
Figura 1
Embora o osso autógeno ainda seja considerado, por suas
A. Radiografia panorâmica, antes da cirurgia; B. Prévia à colocação do implante;
propriedades biológicas, como o material de primeira escolha1, e C. Radiografia periapical final.

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A B

C D

E F

Figura 2
Procedimentos clínicos: A.Vista oclusal do alvéolo fresco com perda de parede ves-
tibular; B. Alvéolo preenchido com material de enxerto e sutura; C. Vista oclusal do
tecido ósseo neoformado; D. Material obtido por biópsia; E. Colocação do implante;
e F. Conclusão do caso com prótese metalocerâmica sobre o implante na região do
dente 16.

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Figura 3
Fotomicrografia dos fragmentos da biópsia obtida do seio maxilar preenchido com
Gen Mix (paciente SJ): A. Visão panorâmica de um dos pequenos fragmentos;
e B e C. Detalhes da figura anterior, mostrando a partícula do biomaterial (setas)
implantado envoltos por tecido ósseo (TO) e a presença de tecido conjuntivo
fibroso (TC) entre as trabéculas ósseas (TO). Hematoxilina-Eosina.

Figura 4
Fotomicrografia do corte longitudinal da biópsia obtida do alvéolo dentário preenchido
com Gen Mix (paciente SQ): A. Visão panorâmica mostrando denso bloco de tecido
ósseo (TO) contendo pequenos canais nutritivos e/ou espaços medulares (EM);
e B. Detalhe do tecido ósseo lamelar (TO) e dos pequenos canais nutritivos
e ou medulares (EM). Hematoxilina-Eosina.

seios maxilares enxertados com diferentes materiais, após 12
a 102 meses pós-operatórios, obteve-se 92% de sucesso nos
casos onde o material foi osso autógeno puro ou misturado a
biomateriais (maioria dos casos), 93% com os materiais alógenos,
81% com os aloplásticos e 96% com os materiais xenogênicos.
Além disso, a análise histomorfométrica em coelhos sugere a
equivalência biológica entre enxerto ósseo autólogo e xenógeno
para levantamento de seio maxilar16.
Por outro lado, a preocupação com a encefalopatia es-
pongiforme bovina (BSE) foi descartada com a descoberta de
adequado processamento do osso bovino, que utiliza substân-
cias alcalinas capazes de remover o príon, agente etiológico
da BSE17. A Organização Mundial de Saúde18 e o Conselho de
Bioética de Nuffield19 determinam que animais utilizados como
fonte de tecidos ou órgãos devem ser, obrigatoriamente, livres
de patógenos conhecidos. No caso particular do Brasil, não há
registros de casos de BSE tornando os materiais produzidos no
País, desde que convenientemente processados, adequados para
o uso como osteossubstitutos11,14,16,20-22.
O Gen Mix é um substituto ósseo composto por uma asso-
ciação de matriz inorgânica e orgânica do osso bovino, tendo em
sua composição o colágeno, que facilita a aglutinação do material
quando misturado ao sangue do paciente ou ao soro estéril. O
objetivo da utilização de um material composto com porções

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Figura 5
Fotomicrografia da biópsia obtida do alvéolo dentário preenchido com Gen Mix associado
ao PRP (paciente MSC): A. Visão panorâmica mostrando tecido ósseo (TO), tecido conjunti-
vo (TC) na porção cervical e medula óssea (TM) na porção média e apical; e B e C. Detalhe
da porção cervical exibindo tecido ósseo (TO), tecido conjuntivo frouxo e pequeno frag-
mento de osso inorgânico (seta vermelha) aderido a superfície óssea. Hematoxilina-Eosina.

Figura 6
Fotomicrografia do corte longitudinal da biópsia obtida do alvéolo dentário preenchido
com Gen Mix associado ao PRP (paciente DMV): A. Visão panorâmica mostrando tecido
ósseo (TO) e tecido conjuntivo denso (TC); e B e C. Detalhe exibindo tecido ósseo (TO),
tecido conjuntivo denso (TC) e pequeno fragmento ósseo decorrente do processamento
para obtenção da biópsia (setas) aderido a superfície óssea. Hematoxilina-Eosina.

orgânica e inorgânica é diminuir o tempo total de reabsorção
das partículas, já que a porção orgânica é mais rapidamente
reabsorvida.
Neste trabalho, os resultados clínicos obtidos com leitos
ósseos enxertados com o Gen Mix foram bastante satisfatórios,
possibilitando a colocação de implantes em todos as áreas pre-
viamente enxertadas colocadas em função mastigatória após
seis meses.
Já os resultados histológicos demonstraram que após os
diferentes períodos de obtenção das biópsias, estiveram presentes
partículas inorgânicas envolvidas por osso neoformado, fato este
reproduzido e confirmado na literatura para vários substitutos

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ósseos osteocondutores15. No processo de osteocondução, o ma-
terial de enxerto funciona como um arcabouço para o novo tecido
ósseo, devendo ser reabsorvido, o que nem sempre acontece, ou
pelo menos em sua totalidade. Frequentemente, grânulos parcial-
mente reabsorvidos são encontrados em íntimo contato com o
osso neoformado23-26, evidenciando que o processo de reabsorção
dos biomateriais corresponde ao próprio processo de reabsorção
do osso natural, o que sugere a possibilidade de uma completa
reabsorção durante o processo natural de remodelação27.
A associação de biomateriais ao PRP como material para
12,23,28-30
enxertos ósseos têm sido descrita na literatura , creditando
ao PRP uma aceleração inicial do processo de reparação tecidual.
Os cortes histológicos dos casos aqui apresentados foram simila-
res, apesar da diferença de tempo das biópsias, e não foi possível
relacionar qualquer resultado à presença do PRP.
É preciso considerar, ainda, que o tempo de reabsorção dos
substitutos ósseos conhecidos depende das condições locais e
sistêmicas de cada paciente.
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Relato de Caso Clínico Caderno Científico
Conclusão
A partir dos resultados clínicos e histológicos dos quatro
casos clínicos descritos, podemos concluir que o substituto ósseo
composto xenogênico Gen Mix é biocompatível e permite a apo-
sição de novo tecido ósseo, podendo ser utilizado na regeneração
de alvéolos frescos, bem como em levantamento de seio maxilar,
permitindo a colocação de implantes osseointegrados.
Recebido em: fev/2009
Aprovado em: jul/2009
Endereço para correspondência:
Fábio Gonçalves
Rua Vergueiro, 2.045 - Conj 109
04101-000 - São Paulo - SP
Tel.: (11) 5572-1992
fabio@topconsult.com.br
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