Transtornos Alimentares:

o olhar do Nutricionista
Profª. Drª.Julia Elba de S. Ferreira
jesferreira@globo.com

1
TRANSTORNOS ALIMENTARES

TA enfermidades psiquiátricas

alterações graves do comportamento alimentar

DSM-IV
(Diagnostic and Satistical Manual of mental Disorders – 4ª Edition)

Anorexia Bulimia Transtorno da Compulsão

Nervosa Nervosa Alimentar Periódica
(AN) (BN) (TCAP)

2
 TRANSTORNOS ALIMENTARES

AN Recusa em manter peso corpó

corpóreo mí
mínimo

Alterações graves do
comportamento alimentar

BN Alteração na percepção
da forma corporal
(imagem corporal / peso)

TCAP Compulsão alimentar

Tendência ganho de peso

TRANSTORNOS ALIMENTARES

Etiologia: multifatorial desenvolvimento
e manutenção

culturais
Fatores
biológicos
sociais psicológicos

3
TRANSTORNOS ALIMENTARES

Fatores biológicos:

Neurotransmissão / papel das aminas

(catecolaminas e serotonina)

comportamento alimentar

TRANSTORNOS ALIMENTARES

Fatores socioculturais:
padrão de beleza centrado na magreza e suas
representações
X
incentivo ao consumo de alimentos hipercalóricos,
industrializados, “facilidade” no acesso aos
alimentos
Estigma da obesidade (problema Saúde Pública)

Era fitness X sedentarismo

4
TRANSTORNOS ALIMENTARES

FATORES PSICOLÓGICOS

Questões relacionadas à oralidade (psicanálise)

*Fase oral: conhecimento da realidade através de uma conexão de
experiências de fome e saciedade.

Comportamentais

HOMEM ALIMENTO
relaç
relação emocional e social
fisiológico
Combustível – pode nutrir
emocional

Esta relação com o alimento

começa nas relações primárias
mãe-bebê, mas acompanha o
indivíduo por toda a vida, e pode
estar presente em todas as suas
relações afetivas.

5
 Ausências ou Excessos na alimentação
X
Fase oral
Amamentação não satisfatória (mãe/filho)

Desmame precoce / Fraco vínculo mãe filho ...

Sentimentos de que a mãe lhe nega algo tão desejado e

de que está sendo privado de algo tão precioso
acarretam sensação de perda, de vazio

Ausências ou Excessos na alimentação

x
Fase oral
Presente tal sensação de vazio justamente na fase oral,
onde a boca, o sugar e o alimento são de essencial
importância, pode adquirir-se o significado de que se
tem, sempre, que tentar encher “esse vazio” com
comida

BULIMIA TCAP

6

Isto pode vir a ser generalizado para toda a perda que
a criança vivenciar.

Este indivíduo quando adulto tende a evitar emoções
dolorosas associadas à perda sofrida, comendo em
excesso.
Comer ‘de mais’

“estoque” busca incessante prazer

contra todas as perdas infantil perdido

COMPULSÃO ALIMENTAR

Quando o indivíduo come compulsivamente, pode

estar buscando um prazer imediato, que
aparentemente é inadiável, já que se presta ao alívio
/ conforto emocional.

É uma tentativa desviada de responder a

dificuldades ou conflitos de diferentes ordens.

7
 Ausências na alimentação
x
Fase oral

Já na AN, este imenso vazio interno leva essas
pessoas (simbolicamente) a ter dificuldade para
ingerir e digerir ‘o mundo externo / comida’.

São pacientes que não acreditam ter nada de bom

dentro de si mesmas (um grande vazio) e que não
acreditam, também, que o alimento possa nutrir o
seu corpo físico e psíquico de forma emocional
positiva.

Nossa vida é permeada – desde sempre e para

sempre – por uma estreita relação entre
alimentação e afetividade.

É necessário conhecer e considerar essas

correlações para poder realizar um trabalho mais
eficiente junto aos pacientes que apresentam
transtornos alimentares.

8
 Imagem Corporal

IMAGEM CORPORAL

Segundo Schilder (1980), a imagem corporal refere-

se à representação que se faz do próprio corpo.

É fruto da experiência que vem dos sentidos, da

percepção como base fisiológica.

9
 IMAGEM CORPORAL

São três os fatores que formam a imagem do corpo:

- FORMA: vinculada à identidade de cada indivíduo, é
como o indivíduo se vê.
- CONTEÚDO: envolve a possibilidade de
reconhecimento de sensações internas, como fome,
sede, sensibilidade.
- SIGNIFICADO: mostra o corpo como um conjunto
de zonas erógenas, que se relaciona à simbolização,
sendo vinculado ao inconsciente.

IMAGEM CORPORAL

Apesar de a imagem corporal ser imaginária, ela pode
ser vivenciada como algo tão real como o corpo
mesmo.
Imagem corporal

fonte de energia dor crônica

E por ser uma imagem, se sujeita a distorções

o indivíduo pode considerar que certa parte do corpo é anormal

ou acreditar que suas formas e medidas são inadequadas

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 ANOREXIA NERVOSA

ANOREXIA NERVOSA

Relatos isolados desde a antiguidade.

Século 19: conceito de inanição auto imposta foi diretamente
associado a alguma perturbação psiquiátrica.

Drs. William Gull Charles Lasègue

(Londres, 1868) Paris (1873)

relatos de mulheres jovens com quadro clínico caracterizado por

emagrecimento progressivo, amenorréia, constipação, perda
do apetite, redução dos sinais vitais e graves perturbações
psicológicas.

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ANOREXIA NERVOSA

3 conjuntos de critérios podem ser destacados:

- preocupação intensa com a forma e o peso;
- comportamentos dirigidos à incansável busca da
magreza;
- conseqüências físicas decorrentes destes
comportamentos (emagrecimento progressivo,
alterações na função endócrina e outras
anormalidades nutricionais).

ANOREXIA NERVOSA

Padrão de caquexia regras dietéticas muito

rígidas.
Estas regras parecem desempenhar
um papel fundamental na gênese e
manutenç
manutenção dos TA.

Nas sociedades ocidentais, o preconceito contra a
obesidade é forte, e o culto à magreza está
diretamente associado a imagem de poder, beleza e
sucesso.

12
 ANOREXIA NERVOSA

Formulações psicanalíticas aspecto oral da síndrome
(forma de histeria, expressão simbólica da negação da
sexualidade).

Perda intensa de peso ‘protege’ a paciente anorética das

demandas psicológicas e biológicas da puberdade.

Dificuldades do desenvolvimento da relação mãe-bebê

(relacionadas com falhas na manutenção da auto-estima em
pacientes anoréticas).

ANOREXIA NERVOSA

QUADRO CLÍNICO
∗ Inicia-se de forma típica em mulheres jovens, geralmente na
infância ou na adolescência.

restrição dietética progressiva

O início da doença eliminação de alimentos
“engordativos” (carboidratos)

∗ As pacientes apresentam “inquietações” com seus corpos.

∗ Reclamam que se sentem obesas apesar de estarem eutróficas.

13
ANOREXIA NERVOSA

Elas ficam apavoradas com a idéia de ganhar algum peso.

Medo de engordar

característica central da síndrome anorética

critério diferencial para outros tipos de anorexia

secundárias

As primeiras manifestações podem estar associadas a

algum evento vital estressante, separações, enfermidades...

ANOREXIA NERVOSA

Há dois tipos de apresentação clínica da doença:
∗Anorexia Nervosa do tipo “restritiva”

São pacientes que somente empregam comportamentos

restritivos associados à dieta, como comer de menos, recusar
alimentos com alto valor caló
calórico e fazer exercí
exercícios forç
forçados.

∗ Anorexia nervosa do tipo “purgativo”.

A paciente vai alé além da restriç
restrição habitual e envolve
comportamentos como os vômitos auto induzidos, abuso de
laxantes e ou diuré
diuréticos.

14
 ANOREXIA NERVOSA
Prática de exercícios físicos extenuantes

objetivo compensatório de queimar calorias

Inicialmente exercícios óbvios;

Com o tempo, aumento na freqüência e intensidade;

As atividades podem ser “bobas” (subir e descer escadas sem
necessidades, descer do ônibus vários pontos antes do local
desejado)

A prática de exercícios e alimentação estão ligadas numa
relação de “débito-crédito”.

ANOREXIA NERVOSA

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

∗ Desnutrição crônica comprometimento físico

(manifestações clínicas que se complicam com a evolução da
anorexia nervosa.)

∗ A extensão da desnutrição pode ser avaliada pelo IMC. Segundo

os critérios diagnósticos atuais DSM-IV ou o CID podemos
considerar que um IMC = ou abaixo de 17,5 kg/m² é
considerado como um dos critérios para o diagnóstico de AN.

15
ANOREXIA NERVOSA

As manifestações de desnutrição pode variar, dependendo
do tipo de deficiência dietética.

Alguns sinais leves são observáveis inicialmente, como:

crescimento de lanugo (pelos ralos), queda de cabelos, pele
ressecada e unhas ‘quebradiças’.

Há depleção protéica, perda de água do espaço intra celular,

alterações no balanço eletrolíticos e complicações
metabólicas.

Principais complicações da anorexia nervosa

 Osteoporose
 Hipotermia
 Hipotensão e hiponatremia.
 Diminuição da filtração glomerular – edema.
 Diminuição do enchimento gástrico, constipação e
aumento de TGO e TGP.
 Anemia, leucopenia.

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 ANOREXIA NERVOSA

CURSO E EVOLUÇÃO
∗A taxa de mortalidade a longo prazo de pacientes com
anorexia nervosa que se internam em hospitais é de 10%.

∗ O diagnóstico e o tratamento precoce, parecem estar em

conjunto com uma evolução mais favorável.

∗ A internação hospitalar para a recuperação do peso e

correção hidroeletrolíticas pode ser necessária em muitos
casos.

ANOREXIA NERVOSA
TRATAMENTO

A integração das abordagens médicas, psicológica e nutricional é
a base da terapêutica.

Equipe Multiprofissional

Fundamental para o Sucesso Terapêutico

O psiquiatra, o clínico geral, ou o endocrinologista, o

nutricionista e o psicólogo devem trabalhar de forma integrada,
compartilhando informações e tomando decisões de forma
consensual no curso do tratamento.

17
 ANOREXIA NERVOSA

Internação hospitalar:
∗ pacientes com peso corporal abaixo de 75% do mínimo ideal;
∗ quando estão perdendo peso rapidamente;

∗ quando se faz necessária uma monitorização adequada de suas

condições clínicas.

Tratamento ambulatorial:

∗ indicado quando a paciente tem um bom suporte social;

∗ não está perdendo peso rapidamente;
∗ encontra-se metabolicamente estável, e não apresenta critérios
de gravidade que sugiram a necessidade de uma internação
hospitalar.

ANOREXIA NERVOSA

Nutricionista: importante conhecer características
individuais das pacientes!
Iniciar o processo de orientaç
orientação nutricional com
dietas de baixo valor caló
calórico (desnutriç
(desnutrição / risco
de complicaç
complicações com dietas hipercaló
hipercalóricas
Síndrome realimentação,, ex.: falência cardí
cardíaca).

Introdução gradual dos “alimentos temidos” pela

paciente (aumento da confiança, desmistificação de
concepções distorcidas sobre os alimentos)

18
 ANOREXIA NERVOSA

OBSERVAÇÕES:

O uso de medicamentos não é o objeto principal do
tratamento, mas, na maioria das vezes, é necessária.

As pesquisa iniciais com agentes estimulantes de
apetite, não foram promissoras.

O uso de antidepressivos é comum.

Sua utilização é cautelosa, tendo em vista as
freqüentes anormalidades clínicas associadas.

Objetivos recomendados para o tratamento da

anorexia nervosa
- Restaurar um peso mínimo saudável (com qual os
ciclos menstruais geralmente retornam);
- Restaurar hábitos alimentares saudáveis;
- Tratar ou restaurar as complicações físicas;
- Redimensionar pensamentos, sentimentos e crenças
disfuncionais;
- Melhorar dificuldades psicológicas associadas;
- Proporcionar o apoio familiar;
- Prevenir recaídas.

19
 BULIMIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA
Aspectos históricos

Temo bulimia deriva do grego (bônus = boi;
limos= fome) “uma fome tão grande que a pessoa
poderia comer um boi”.

Os relatos médicos começaram a utilizar termos
semelhantes como bulimia desde o século 15.

Em 1940 o comportamento bulímico passou a
ganhar uma descrição mais detalhada e
independente da anorexia nervosa.

20
 BULIMIA NERVOSA
Aspectos históricos

A evolução gradativa do conceito passou a relacionar o
termo bulimia com uma síndrome clínica mais
específica e que não estaria, necessariamente, associada
a anorexia nervosa.

Comportamento bulímico

independente do peso corporal

BULIMIA NERVOSA
Aspectos históricos

Bosking White (1976): termo ‘bulimarexia’
tentativa de descrever a síndrome
bulímica sem o transtorno do peso.

Gerald Russel (1979) descrição conceitual da síndrome:

- Impulso forte e intratável para comer demais;

- medo de se sentir empanzinado com os alimentos expressos
através dos vômitos, abuso de agentes purgativos ou ambos;
- medo mórbido de engordar.

21
BULIMIA NERVOSA

Nas classificações psiquiátricas, emergiu como um entidade

diagnóstica distinta em 1980, com a publicação do DSM-III.

DSM-III

episódio de compulsão alimentar ou “ataque de comer”

componente central de uma síndrome específica de

perturbação alimentar, não somente um sintoma isolado

BULIMIA NERVOSA

EPIDEMIOLOGIA

Característico das mulheres jovens;

Prevalência: 1 a 3% em adolescentes ou mulheres jovens.

A BN também é rara em homens e a sua ocorrência é de
aproximadamente 1:10 daquela observada nas mulheres.

A sua incidência em serviços de atenção primária parece ser
de 11,4 por 100.000 habitantes por ano.
(APPOLINÁRIO, 2000)

22
BULIMIA NERVOSA
EPIDEMIOLOGIA

O início de sintomas tende a ocorrer em torno de 15 a 18

anos.

Normalmente existe um retardo na procura de tratamento

médico, e a paciente tende a procurar os clínicos gerais e os
endocrinologista primeiro.

Risco aumentado para o desenvolvimento de bulimia

nervosa: manequins, dançarinos, atletas.

BULIMIA NERVOSA
ETIOLOGIA - multifatorial

Fatores socioculturais etiologia da BN

O ideal de beleza dos dias de hoje, representado

pelo “culto a magreza” faz com que as pessoas
sintam uma certa “pressão para emagrecer”.

A busca de regimes dietéticos rígidos e as práticas

exageradas de exercícios físicos são alguns dos
mecanismos utilizados para se atingir “este corpo
ideal”.

23
 BULIMIA NERVOSA
QUADRO CLÍNICO

Compulsão: ocorre as escondidas e são acompanhados de

sentimentos de vergonha, culpa e desejos de auto punição.

Características destes “ataques de comer”:

- comer geralmente sem prestar atenção ao gosto dos alimentos;
- comer apressadamente e sem estar com fome;
- preferir alimentos com elevado teor calórico, como os
carboidratos (doces, sorvetes, biscoitos, etc...).

A quantidade de calorias ingerida por episódio: entre 2000 a

5000 Kcal.

BULIMIA NERVOSA
QUADRO CLÍNICO

Vômito auto-induzido: forma de comportamento
compensatório mais freqüente (cerca de 90% dos
casos).

Serve como “alívio” para o desconforto físico
secundário à hiperalimentação e uma redução do
medo de ganhar peso.

A sua freqüência é variável, podendo ser de um até
dez ou mais episódios por dia.

24
BULIMIA NERVOSA
QUADRO CLÍNICO

Outros mecanismos utilizados:

- uso inadequado (sem prescrição médica) de
medicamentos do tipo laxativos, diuréticos,
hormônios tiroidianos;
- jejuns prolongados e exercícios físicos exagerados

BULIMIA NERVOSA
QUADRO CLÍNICO

Pode iniciar a partir de um quadro de anorexia nervosa pré

existente (30% dos casos).

Há perturbação da sua auto avaliação e uma preocupação

excessiva com a forma e o peso corporal.

A paciente normalmente sente-se feia e gorda, apesar de

estar com o peso normal ou até discretamente baixo do
mínimo para idade.

25
BULIMIA NERVOSA
QUADRO CLÍNICO

CID-10 e DSM-IV: apresentam critérios

diagnósticos muito próximos

CID-10: aborda a possibilidade de negligência do

tratamento insulínico em diabéticos e a possível
ocorrência de um episódio prévio de anorexia
nervosa.

BULIMIA NERVOSA
COMPLICAÇÕES

Conseqüência dos episódios de ingestão alimentar excessiva
ou das práticas compensatórias utilizadas.

Através das complicações do quadro que se faz o diagnóstico

(comportamento bulímica em segredo).

O alargamento bilateral das glândulas parótidas, o sinal de

Russel e as cáries ou abrasões do esmalte dentário aparecem
em pacientes com alta freqüência de vômitos e auxiliam no
reconhecimento de um caso de BN.

26
BULIMIA NERVOSA
COMPLICAÇÕES

Comportamentos bulímicos: conduzem a
desidratação e alcalose metabólica.

50% das pacientes apresentam anormalidade
hidroeletrolíticas, a hipocloremia e a
hipopotassemia as mais observadas.

A hiponatremia, hipofosfatemia e a
hipomagnesemia encontram-se também descritas.

BULIMIA NERVOSA
COMPLICAÇÕES

Gastrointestinais (vômitos e laxantes).

A paciente pode apresentar esofagite, gastrite ou até

uma perfuração do esôfago; dilatação gástrica e
ruptura do estômago nos casos mais graves.

27
BULIMIA NERVOSA
CURSO E EVOLUÇÃO

Os comportamentos alimentares alterados parecem
apresentar um padrão persistente e estável, durante vários
anos.

O curso tende a ser crônico e intermitente, com períodos

de remissão alternados com recorrências.

Atualmente, o prognóstico da BN é desconhecido.

BULIMIA NERVOSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deve ser feito com a anorexia nervosa do tipo purgativo e
TCAP.

Na BN, a paciente não apresenta um emagrecimento tão

intenso, assim como as alterações importantes da imagem
corporal evidenciadas na anorexia.

Os vômitos psicogênicos e as anormalidades orgânicas que

conduzem a hiperfagia devem ser descartadas (como tumores
hipotalâmicos).

28
Nutricionista: atenção para os
comportamentos de risco para TA

Avaliação Nutricional:
√ Atividade física:
- Preocupação excessiva / tipo de exercício, horas
freqüência na semana (não esquecer das “atividades
bobas”);
√ Atitudes perante os alimentos:
- Desinteresses, aversões, tabus, intolerância e
preferências alimentares;

Nutricionista: atenção para os

comportamentos de risco para TA

Avaliação Nutricional:
√ Função gastrintestinal
- Constipação, flatulência, distensão abdominal;

√ Uso de medicamentos
- Laxantes, diuréticos, suplementos alimentares, fórmulas
para emagrecer;
√ Informações adicionais:
- Ingestão de líquidos, número de refeições, horários e local,
presença de outras pessoas durante as refeições (influência
das mesmas) / prazer em demonstrar auto controle.

29
Nutricionista: atenção para os
comportamentos de risco para TA

Avaliação antropométrica: IMC=17,5 kg/m² +
medo engordar pode indicar quadro de AN.

Avaliação dietética: questionamentos não
indutivos sobre o consumo alimentar – dificuldade
– fidedignidade das informações:
- Conscientização da paciente (necessidades
nutricionais);
- Acreditam ter grande conhecimento sobre nutrição.

Nutricionista: atenção para os

comportamentos de risco para TA

Características da alimentação (AN)
- Hábito de esconder alimentos;
- Dividir alimentos em pequenas porções;
- Preparar alimentos para os outros sem prová-los;
- Observar as refeições dos outros;
- Evitar comer em público;
- Interesse por culinária e dietas;
- Seleção de determinados alimentos (monotonia alimentar);

30
 Nutricionista: atenção para os
comportamentos de risco para TA

Características da alimentação (AN)
- Exclusão de gorduras (preparo) e CHO simples (↓ complexo);
- PTN: normalidade - utilização comprometida pelo organismo.
Melhor aceitação leite e derivados desnatados, frango e peixe.
Comum tornar-se vegetariana com evolução
- ↑ fibras; ↓ sal
- Omissão de refeições intermediárias; Refeições feitas no mesmo
horário – longa duração
- Água: alto consumo ↔ saciedade / eliminação ↔ ↓peso e
volume
- Montagem : dispostos no prato de forma isolada.

Nutricionista: atenção para os

comportamentos de risco para TA

Características da alimentação (BN)
- Comportamento alimentar caótico e bizarro;
- Episódios compulsivos alternados com restrição alimentar;
- Gostam de demonstrar controle diante das pessoas;
- Sentem que as pessoas ao redor controlam sua alimentação;
- Vida gira em torno da balança e do que “vai ou não comer”;
- ↑ consumo diet e light (inclusive durante episódio bulímico);
- Oscilação do fracionamento de acordo com episódios
bulímicos ↔ omissão de refeições

31
 TRATAMENTO NUTRICIONAL NOS
TRANSTORNOS ALIMENTARES

TERAPIA NUTRICIONAL NOS TA

O tratamento dos transtornos alimentares, de

acordo com a American Dietetic Association (ADA),
inclui o nutricionista como parte importante e
essencial na equipe multiprofissional, em razão de
suas ações de “intervenção e educação nutricionais”
que já apresentaram bons resultados em vários
centros de estudos.
(ADA, 1994, 2001; Hsu et al., 1992; Huse & Lucas, 1983; Story, 1986).

32
TERAPIA NUTRICIONAL NOS TA

Terapia Nutricional

processo que envolve o monitoramento do estado

nutricional do paciente e o tratamento

nutricionista + equipe trabalham juntos

modificar os comportamentos relacionados à

alimentação e ao peso do paciente

TERAPIA NUTRICIONAL NOS TA

Abordagem cordial

Não chegar “enfrentando” a paciente

Reflexão sobre os paradigmas “dominantes” da dietoterapia
“convencional”:
- “Nutrição normativa”,
- Paradigma da dieta eficaz / eficiente;

- “Elegibilidade” alimentos “bonzinhos” e “vilões”...

FUNCIONAM PARA TA ???

33
 TERAPIA NUTRICIONAL NOS TA

Terapia Nutricional nos TA tem duas fases

educacional experimental

Fase educacional: coleta / transmissão informações

- história alimentar do paciente
- estabelecimento de uma relação de colaboração
(possibilitar que o paciente fale sobre seus problemas e
possa, assim superá-los)

FASE EDUCACIONAL
- Definição de princípios e conceitos sobre alimentos
(‘por que’ e ‘como’ o corpo responde à inanição e aos episódios
de compulsão e purgação)

Tópicos importantes de serem discutidos antes da paciente

arriscar uma mudança dos hábitos alimentares.

- Orientação básica para a família.

A educação nutricional para a família deve ser

oferecida cautelosamente junto com a terapia.
(ADA, 1994)

34
 TERAPIA NUTRICIONAL NOS TA

A objetivos da fase experimental:
- separar comportamentos relacionados com o alimento e com
o peso de sentimentos e questões psicológicas;
- incrementar as mudanças de comportamentos alimentares até
que o padrão de consumo alimentar esteja normalizado;
- aumentar ou diminuir o peso gradativamente;
- orientar a manutenção de um peso adequado, sem
comportamentos anormais de alimentação e controle de peso;
- orientar o comportamento com o alimento em ocasiões
sociais.
(ADA, 1994)

TERAPIA NUTRICIONAL NOS TA

O uso do diário alimentar é uma prática recomendada e de bom
resultado no tratamento dietético dos TA.

Simboliza a relação entre o nutricionista e o paciente.

É uma técnica comportamental de automonitoração:
∗ são registrados o horário e o local de cada refeição;
∗ a qualidade e a quantidade dos alimentos ingeridos;
∗ a ocorrência de compulsões e compensações
∗ os sentimentos associados ao momento da alimentação.
Diário Alimentar estratégia importante
documento pessoal
(provê controle, disciplina e avaliação constante)

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 Considerações finais...
Importante refletir
Culpabilização X Vitimização

Os TA são doenças complexas; o tratamento efetivo deve

contar com uma equipe de especialistas.

O nutricionista é o único qualificado para prover a terapia
nutricional para estes pacientes, necessitando de formação
especial e experiência na área, além de interação com os demais
membros da equipe (ADA, 2001).

É importante considerar que as escolhas alimentares são
decisões complexas, relacionadas as condições sociais, e
tradições culturais, acrescentadas de elementos ‘irracionais’ que
também fazem o seu papel!!

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