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ANTIMICROBIANOS
Veremos conceptos básicos de que son los
antimicrobianos, cuales son los fundamentos para
su uso, algunos grupos para que recordemos por si
no los vimos en farmacología…..el porque algunos
son clasificados de uso restringido y compartir
algunos elementos importantes de profilaxis
quirúrgica y dentro de eso veremos como es en
Chile en este momento. Además de las reacciones
adversas que pueden presentar y ver algunas
situaciones es las que se incurre en error médico al
usar este tipo de medicamentos y finalmente cual
es el concepto de resistencia bacteriana.
Involucran todos los procesos que el médico debe
considerar para que el antimicrobiano que vaya a
elegir sea el más beneficioso y más seguro y útil
para el pcte y para su entorno.
Esto implica que la selección del antimicrobiano
sea la adecuada desde el pto de vista del tipo,
mecanismo de acción, cual es su efecto, cual es su
dosis, la vía de eliminación, el tiempo de uso: si es
profiláctico el tiempo es acortado, si es terapéutico
dependiendo de la localización es el tiempo
durante el cual lo voy a usar y por último racionar
según ciertos criterios de tipo técnico que implican
que el médico sepa y este informado y actualizado
sobre cual es la investigación que apoya y avala el
uso de este producto y además que tenga
información de que es lo que esta pasando en el
lugar en el cual se desempeña o sea cual es la
situación epidemiológica local y la información
microbiológica.
Debido a esto los servicios de hospitalización
deben tener guías clínicas y criterios médicos ya
escritos y aceptados localmente, los que deben ser
difundidos a quienes los van a ocupar. La idea de
esto es que sean ocupados como referencia
cuando el médico toma la decisión de uso y
además para ser evaluados anualmente.
Cada servicio debe tener definido por escrito
cuales son los esquemas de uso de
antimicrobianos al menos para las patologías
infecciosas más prevalentes. Esto debe hacerse en
base a objetivos bien claros, es decir en base a las
infecciones más prevalentes en el servicio, a las
infecciones de mayor impacto, a cual va a ser el
antibiotico (atb) de primera o segunda línea por si
el pcte no puede utilizarlo por algún u otro motivo.
Para lograr esto los médicos deben trabajar en
conjunto con los químicos farmacéuticos.
 Más del 25 % del gasto de un hospital
dentro de farmacia esta solamente por
concepto de antimicrobiano. Lo que es muy
importante desde el pto de vista de la gestión
porque implica un gasto importante de dinero.
En algunos casos este gasto de dinero es
inadecuado, debido a que los antimicrobianos
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son fármacos de uso clínico muy frecuente,
además de que hay mucha variabilidad en
cuanto a la indicación dada por lo médicos,
generalmente los profesionales para cuadros
clínicos similares dejan esquemas diferentes
por lo que es muy importante ponerse de
acuerdo y tener más o menos claro algunos
ttos ya especificados de acuerdo a las
patologías más prevalentes del servicio y tb de
acuerdo a los esquemas de tto, de profilaxis
médica y de profilaxis quirúrgica la idea es que
en el momento en que llega un pcte con una
determinada patología no perdamos tiempo
pensando cual es el esquema con que debemos
tratarlo, sino que ya existan pautas previas. Es
importante tb conocer las pautas de ttos
empíricos y las condiciones que deben cumplir
para continuar o descontinuar el tto.
 Cuando utilizamos antimicrobianos lo
hacemos para tratar un proceso infeccioso.
Debemos tener presente que las infecciones
son diferentes dependiendo si son
intahospitalarias o adquiridas en la comunidad,
ya que el tipo de agente predominante es
bastante diferente.
 Lo ideal mientras se pueda es hacer
terapias con monodrogas. En casos muy
excepcionales debemos hacer ttos asociados.
 Estar preparados para reacciones adversas
por los gérmenes más frecuentes.
 Estar atentos a la aparición de resistencia.
Existen evidencias de estudio a nivel mundial que
claramente demuestran a que mayor duración del
tto con antimicrobianos se aumenta la posibilidad
de colonización de los pctes con microorganismos
resistentes. Ya que mientras más días de
hospitalización lleve un pcte más días de uso de
atb lleva por lo que su flora habitual prácticamente
es reemplazada por microorganismos del ambiente
hospitalario y un porcentaje de ellos son
resistentes.
En otros estudios de epidemia se ha demostrado
que los pctes que están infectados con cepas
resistentes a atb cuando han sido anteriormente a
antimicrobianos con mayor frecuencia presentan
sepsis. Esta relación de asociación es importante.
*Siempre debemos recordar que el antimicrobiano
debe estar al servicio del pcte, por lo que el
médico debe mantenerse informado y actualizado
sobre el tema porque la prescripción es un acto
médico, lo que la hace investigable en el caso de
falla y le con responsabilidad personal. Esto es
importante desde el pto de vista ético porque en
definitiva es el médico quien toma la decisión.
Es bien importante que en cada servicio y unidad
(perfil epidemiológico del hospital) conocer cuales
son las patologías infecciosas prevalentes teniendo
claro cuales son las del ambiente hospitalario y en
el caso de un consultorio la medicina ambulatoria,
ya que tb existen a nivel de consultorios esquemas
de ttos de infecciones de la comunidad que
debemos tratar en forma habitual y conocer como
debemos actuar en el caso de que el pcte no
responda al tto , se complique o tiene una
evolución inesperada, para saber si debo
hospitalizarlo.
Las indicaciones de uso deben pensarse en base a
que lo que queremos lograr, como por ejemplo
profilaxis para un tto específico o empírico para
una infección localizada o invasiva, etc. Y en lo
posible debemos buscar la etiología específica para
realizar un tto específico, si no es así debemos
comenzar con un tto empírico en caso de infección
severa para lo cual debemos evaluar desde el pto
de vista del resultado y cuando voy a completar el
tto.
Nunca debemos dejar de considerar el origen de la
infección; si es endógena o exógena, o si es una
reagudización a partir de la flora del pcte
sobretodo en quienes se encuentren
hospitalizados, sin embargo hay otras que son
exclusivas del ambiente hospitalario y han sido de
fuente exógena sobre las cuales debemos actuar
ya que pueden ser prevenibles, ya que las de
fuente endógena son de manejo más difícil desde
nuestro pto de vista.
Si podemos debemos tratar de agrupar al pcte
según la sintomatología que presente a un cierto
síndrome clínico ya que hay indicaciones de
algunos que son excelentes para la vía respiratoria
pero no lo son para la digestiva y así
sucesivamente. Por ej. Si es una infección
respiratoria alta o baja, ya que algunos
medicamentes son excelentes para infecciones
altas, pero no bajas. Además hay infecciones que
solo se limitan a piel, a tejidos blandos. No es lo
mismo tener un impétigo localizado a tener una
erisipela.
Tb debemos tomar en cuenta que hay
antimicrobianos que son excelentes para uso in
Vitro, pero puede que para uso in vivo no lo sea.
Es muy importante estar preparados con el
conocimiento actualizado, pero tb con los cambios
que se van sucediendo en forma secuencial y
sistemática en el tiempo, ya que cambia la
virulencia, los patrones de resistencia a
antimicrobianos a marcadores microbiológicos más
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importantes y ser informados de cuales son las
cepas emergentes que circulan por la unidad.
A parte de los cambios epidemiológicos y del
agente etiológico debemos estar atentos a los
cambios en el pcte porque la susceptibilidad es
variable dependiendo de las condiciones del pcte
como su estado inmunitario y si presenta algún
estado mórbido concomitante.
Existe una triada muy dinámica compuesta por:
 Agente infeccioso
 Huésped
 ambiente
Es importante estar siempre valorando cuales son
los efectos beneficiosos puede tener o los efectos
adversos tanto en el pcte como en el entorno,
estar interiorizado no solo de los nuevos
antimicrobianos sino que tb de los antiguos ya que
estos a veces son mucho más específicos que uno
nuevo que recién salio y el que debo reservar en
caso de que el otro no tenga efecto. Cada cual
tiene su indicación de uso y a su vez riesgos
asociados. En este sentido podemos comprender
fácilmente que la industria farmacéutica tiene un
propósito bien claro que es apoyar las
investigaciones, los avances de la ciencia, del
campo de la salud y el uso de medicamentos.
Nosotros como médicos tenemos el deber de
mantenernos informados para tomar la decisión
adecuada de acuerdo a los conceptos éticos y
técnicos de lo que necesito para ese pcte en ese
momento a favor de el y de la comunidad.
Los factores que debemos de considerar tanto del
huésped, como del agente infeccioso, como del
fármaco es importante recordar en el caso del
huésped la edad, ya que es muy diferente tratar
una infección en un prematuro, en un adulto o en
un niño preescolar, ya que a parte de que algunos
debemos modificarlos de entrada por la edad, hay
otros en los que vamos a tener que modificar
completamente la vía de administración, la dosis
para ajustarla al peso, etc.
Tb debemos considerar elementos del estado
fisiológico de cada pcte como es el estado
nutritivo, ya que el hecho de que este desnutrido
se considera como un estado de déficit
inmunitario, como por ej. Si es prematuro
desnutrido, pequeño para la edad gestacional es
muy distinto a un recién nacido de término.
El estado inmunitario, ya que puede ser un
componente inmunodeficitario transitorio porque
viene saliendo de un foco infeccioso severo bien el
estado de inmunodeficiencia es primario entonces
lo va a tener en todo momento en que este
enfermo.
Es importante el tener una patología crónica
concomitante como por ej. Un diabético
descompensado que requiera cirugía de urgencia,
en el cual es urgente tb compensar la DM, porque
si opero al pcte descompensado el riesgo de
infección es bastante más alto.
*Siempre debemos acordarnos tb de cual es la
flora habitual dependiendo del tracto, ya que es
diferente.
Entonces debemos tomar en cuesta la
epidemiología asociada y la localización de la
infección que quiero tratar.
Para variar la pregunta típica del señor papa que la
responde el mismo…..pero es tan obvia que no
pienso ponerla, porque si leen la clase lo van a
tener claro… es con respecto a la edad del pcte.
*Recordar que los extremos de edad la incidencia y
la gravedad de la infección es de mayor impacto.
Del punto de vista del agente infeccioso hay
factores que debemos tomar en cuenta para
cuando vamos a decidir que atb vamos a usar, en
lo posible debemos tratar de identificar el agente
causal para lo que existen distintas gamas de
exámenes, como formas directas, por serología,
cultivos, etc.
En segundo lugar debemos conocer cuales son los
patrones de sensibilidad en el momento de la toma
del cultivo y a su vez conocer la resistencia a los
antimicrobianos habituales y conocer cuales son
sus efectos post-atb.
En el caso de fármaco tener una visión clara de
cual es su espectro de acción, de cual es el sitio y
el tipo de acción, cual es su mecanismo; es decir
porque vía actúa, y cual es su cinética.
Espera que en farmacología hubiésemos visto la
vía de absorción, que interfiere con esto, donde se
distribuye, cual es la vía de excreción.
Existen guías de millones de partes que podemos
consultar, pero lo más importante es consultar las
del ministerio de salud de nuestro país que tiene
que basarse en conocimientos científicos
actualizados.
Las situaciones especiales son conversables.
En la parte del fármaco debemos conocer los
factores que influyen en que su uso sea apropiado,
la dosis, la vía de administración.
De los efectos indeseables; algunos se producen
solamente por toxicidad directa, mientras que
otros lo son por mecanismos inmunoalérgicos y
tener cuales asociaciones de fármacos están
permitidas y las incompatibilidades que tienen.
Esto no es válido solo para los antimicrobianos,
sino tb con la terapias asociada, ya que no es
lógico usar fármacos que se antagonizen o sea
contraproducente. También hay casos en que hay
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incompatibilidad con otros fármacos como en el
caso de que el pcte sea insuficiente renal o
alérgico.
Debido al cambio del perfil epidemiológico y a que
hay una gran cantidad de pctes de edad debemos
tener presente que pueden existir interacciones
con entre fármacos nuevos y antiguos de terapia
crónica. Esto sucede en el caso de antimicrobianos
que son excelentes para infecciones específicas
pero si no modifico las dosis su acción puede
disminuir al interaccionar con fármacos que el pcte
utilice en forma crónica.
Volviendo a los factores que dependen del médico
y para repetir por no se ya que vez es importante
considerar que debe:
Realizarse capacitación continua.
Mantenerse actualizado.
Registrar en la historia clínica el uso del
Medicamento.
Tener las guía prácticas en donde se
puede buscar información.
La tendencia actual es mantener normado y
aconsejado sobre el uso de antimicrobianos de
primera y segunda línea. En casos especiales se
pueden hacer una revisión bibliográfica actualizada
del pcte en particular o se utilizan criterios por
consenso.
Las guías deben ser realizadas por lo médicos que
las vana usar los atb y por los clínicos
farmacéuticos, tomando en consideración los
elementos antes mencionados.
Cuando como médicos no sabemos utilizar los atb
podemos provocar varias situaciones indeseables
sobretodo para el pcte porque el tto de la
enfermedad actual no va a ser eficaz o va a ser
menos eficaz, por lo que no tendremos claro el
diagnóstico. Esto además puede contribuir a la
aparición de cepas resistentes, y a la selección de
otros microorganismos y a su vez facilita
infecciones. Tb se enmascaran infecciones graves,
por lo que hay que intentar identificar el agente y
controlarlo, y no tratarlo a penas tenga fiebre, a no
se que la infección muestre evidente compromiso
del pcte.
Hay que tener en cuenta que el mal uso de los
antibióticos aumenta los costos del tto, ya sea para
el pcte y para el reciento en el cual se trata.
Tb existe el riego de sensibilizar alergias, porque
en la medida que se van usando en forma
reiterada se van sensibilizando a personas que
antes no sabíamos lo eran, además esta el riesgo
de presentar alergias por reacciones cruzadas
entonces se hace alergia a un medicamento y
luego a otro.

No debemos guiarnos solo por los folletos que nos
entrega la industria farmacéutica.
Cita el ejemplo de un consenso que se hizo en el
cual participaron una serie de médicos y en el cual
finalmente se llego a: (es lo que usa en el hospital)
 La profilaxias atb se debe usar en:
(evidencia tipo I)
Cirugía gastrointestinal
Esofágica
Gástrica
Alto riesgo
Intestino delgado
Vía biliar
Colónica
Apéndice.
 Cirugía de cabeza y cuello
Cada ves que se ingresa a la
orofaringe
En caso de cardiotomía.
Cirugía cardiaca
 Cirugía vascular de abdomen
y miembros inferiores
Histerectomía (vaginal o
abdominal)
Cesaria
En general el atb recomendado para la profilaxias
quirúrgica en todos los procedimientos
mencionados son las cefalosporinas de primera
generación y de nombre comercial: cefazolina.
Sin embargo deben tenerse algunas
consideraciones a lo que ya mencionamos por
ejemplo si la cirugía va a ser de los últimos
segmentos intestinales delgados, sobretodo ileón
distal y de todas maneras en cirugía de colón y
sobretodo en la que incluya apéndice deben
cubrirse además anaerobios porque dentro de la
flora intestinal habitual de esos segmentos
tenemos un importante número de UFC de
anaerobios (evidencia tipo I).
 En cuanto a la administración se quiere que
en cuanto se haga la incisión hayan
concentraciones titulares adecuadas ya que en
ese momento comienza la contaminación
microbiana, por lo tanto lo ideal y recomendado
es que se deben administrar en el lapso de 60
minutos previo a la incisión y ojalá en el
período de inducción anestésica.
 La indicación terapéutica se realiza por
ej. En el caso de que sospechamos de una
apendicitis aguda, pero cuando operamos es
una peritonitis.
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 Es importante considerar que cuando la
cirugía es por cesaria la administración de la
cefazolina habría que hacerla después de
clampear el cordón umbilical.
En el caso de traumas hay una tendencia clara de
dejar profilaxis en el caso de cirugía de cabeza y
cuello, tb si se va a instalar un tubo pleural y en
cirugía de abdomen (evidencia tipo I).
La profilaxis en pctes para neumonía en pctes
conectados a ventilación mecánica no tiene nada
que ver con la de dejar en el caso de instalación de
un tubo pleural.
Controversias
 Respecto a la duración del tto → se
discute la duración por 24 a 48 hrs. en algunas
cirugías. La tendencia es acortar la profilaxis al
tiempo perioperatorio y solo utilizar monodosis.
Sin embargo en caso de cirugía
ortopédica o de mama y las hernias debería haber
más evidencia tipo I, para aclarar la duda con
respecto a la duración. Lo que nadie objeta es el
caso de los implantes en donde la profilaxias se
mantiene por 24 a 48 hrs.
Se debe trabajar en conjunto con
farmacia para establecer cuales serán los atb de
uso restringido dentro del hospital para lo cual el
médico debe realizar una solicitud especial en la
que debe fundamentar la causa de por que los está
pidiendo. Dentro de este grupo están las
cefalosporinas de 3ra y 4ta generación a menos
que se trate de un caso de un laxante con
meningitis se parte con ceftriaxona, no debe
pedirse una solicitud especial, ya que esta
establecido que se trata con esta.
Los carbapenem, dentro del cual hay dos grandes
grupos (no se escucha cuales) y dentro de
los glucopéptidos;
la vancomicina y la teicoplanina, que
deberían estar bien normados.
Uso racional de las cefalosporinas de tercera
generación
Se indican en forma terapéutica en pctes que
cumplan con las sgtes condiciones:
Pcte evidentemente febril.
En caso de aislamiento del agente
microbiano del sitio de la infección. (si son
sensibles), pero si a parte de ser sensible a este lo
es a otro de menos costo, se prefiere el último.
Pcte con evidente infección
intrahospitalaria.
Antecedentes epidemiológicos de pctes
similares que han respondido bien a este atb.
 En la actualidad no hay indicación de
cefalosporinas de tercera generación con fines
profilácticos.

También esta indicado el uso apropiado

de vancomicina.

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