1

2 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE

 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Estudio Histológico Comparativo de Injertos en

Relleno de Seno Maxilar. Reporte Preliminar
Histological Comparative Study of Bone Grafts in
Maxillary Sinus Treatment. Preliminary Report
Sanz R. A, Universidad Mayor
Hidalgo R, Universidad de Chile
Martínez B, Universidad Mayor
Martens PP, Universidad Mayor

RESUMEN
La implantología oral ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el reemplazo de piezas
dentarias. Para lograr un resultado exitoso es fundamental disponer de una cantidad suficien-
te de tejido óseo tanto en altura como en ancho, es decir un volumen óseo adecuado. En la
región posterior de los maxilares la pérdida prematura de las piezas dentarias y la
pneumatización del seno maxilar reducen la cantidad de tejido óseo disponible. La utilización
de injertos óseos para rellenar el seno maxilar y recrear el tejido óseo perdido es una alterna-
tiva de tratamiento. La presente comunicación es un informe preliminar de una línea de inves-
tigación en regeneración ósea a nivel de seno maxilar, la cual presenta el resultado del análisis
histológico de tres tipos de materiales de injerto: hueso autógeno de cresta Iliaca, hueso alógeno
DFDBA (hueso congelado, deshidratado y desmineralizado) y hueso alógeno irradiado.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 3-7;2004.
PALABRAS CLAVES: injerto óseo, seno maxilar, hueso irradiado.

SUMMARY
Oral Implantology has shown that is an effective treatment to replace loose teeth. To reach success
in oral implantology is fundamental to have a good bone volume. In the posterior Maxillary area,
the maxillary sinus reduce the available bone quantity. Bone grafts has been used to fill the maxillary
sinus and recreate the loose bone. This comunication is a preliminary histological analysis of the
results of three different grafts materials used to treat the maxillary sinus, Autogenous bone from
Iliac Crest and two Bone Allografts, DFDBA and Irradiated bone.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 3-7;2004.
KEY WORDS: bone grafts, maxillary sinus, irradiated bone.

INTRODUCCIÓN

La instalación de Implantes Oseointegrados (IO) La revisión de la información científica indica que

en la región posterior de la maxila puede estar el aumento de volumen óseo a nivel del seno maxi-
contraindicada en muchas ocasiones por la insufi- lar es posible con una variedad de materiales susti-
ciente cantidad de hueso alveolar remanente, lo tutos de tejido óseo o hueso autógeno. Diferentes Sanz R. A1
Hidalgo R2
que dificulta la estabilidad primaria de ellos. Esta materiales como hueso autógeno, hueso Martínez B3
condición de insuficiente volumen óseo es conse- desmineralizado, congelado y deshidratado Martens PP4
1. Profesor de
cuencia de una reabsorción ósea severa como secuela (DFDBA), hueso alógeno irradiado, hidroxiapatita Periodoncia e
de la enfermedad periodontal o atrofia ósea alveolar se- de origen natural o sintética y combinación de estos Implantología Oral
han sido utilizados para relleno de seno maxilar. Res- Universidad Mayor.
vera debido a extracciones dentarias prematuras y/o por 2. Instructor de
un aumento en la neumatización del seno maxilar.(1-4) pecto de esto último, el hueso autógeno ha sido re- Periodoncia
conocido como el más efectivo por sus propieda- Universidad de Chile.
3. Profesor de
La elevación del piso del seno maxilar puede au- des osteogénicas, osteoinductoras y Patología Universidad
mentar la altura ósea en el área antral del maxilar supe- osteoconductoras, además de no ser Mayor.
4. Alumno tesista
rior, técnica propuesta y descrita por Boyne(5) y inmunogénico y de poseer una fuente impor- pregrado Universidad
Tatum. (6,7) tante de células osteoprogenitoras. Sin embar- Mayor.

3
Sanz R. A y cols.
Figura 1. Cirugía de levanta-
miento del piso y relleno del
seno maxilar con material de
injerto particulado en la cavidad
sinusal.
Figura 2. Imagen radiográfica 10
meses posterior al levantamien-
to del piso y relleno del seno
maxilar donde se observa zona
de mayor radioopacidad
correspondiente al material de
injerto.
Figura 3. Corte histológico de
injerto ilíaco.
1 (DFDBA) (27) o hueso irradiado.
2 El propósito de esta comunicación prelimi-
3 La información se obtiene a partir de los re-
Tejido óseo vital
4 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
go, existen limitantes importantes para el uso de La cresta iliaca es la fuente más común por
este tipo de injerto (cresta iliaca, calvaria, costilla, su gran volumen óseo. (17-22)
mentón)(8-14) como son:
Cuando la cantidad de injerto es menor, se puede
• Morbilidad del sitio dador.
obtener injertos óseos a partir de fuentes
• Cirugía extra. intraorales como el área retromolar, la tuberosidad
• Necesidad de anestesia general en la mayoría del maxilar o sínfisis mentoneana.(23-26)
de los casos.
El mayor inconveniente de los injertos
• Hospitalización. intraorales es su escaso volumen. Para sal-
• Dolor en el sitio donante. var estos inconvenientes muchos clínicos han
utilizado injertos de tipo alógenos, estos son
• Limitada cantidad de material de injerto.(15,16)
derivados de otro individuo de la misma es-
pecie, y pueden ser, hueso congelado, hueso
congelado deshidratado desmineralizado
El injerto de piso de seno maxilar fue prime-
ramente descrito por Boyne-James (5) , utili-
zando hueso esponjoso y médula ósea pro-
veniente de la cresta iliaca. Posteriormente
la evidencia científica destaca numerosos
reportes con resultados variables, en los cua-
les se utilizaron diferentes tipos de materia-
les de injerto desde los autoinjertos, injertos
alógenos y los aloplásticos y combinación de
estos. (8,13,14,28-33)
nar es comparar desde un punto de vista
histológico los resultados obtenidos con la
utilización de hueso autógeno, hueso irradia-
do y DFDBA en el procedimiento de despla-
zamiento y relleno de seno maxilar.
MATERIAL Y MÉTODO
Este reporte preliminar es parte de una línea
de investigación clínica e histológica en re-
generación ósea de los Maxilares.
gistros de pacientes atendidos en la práctica
privada y que se les indicó el procedimiento
de desplazamiento y relleno del seno maxi-
lar por la neumatización de éste con relación
al área maxilar donde se requiere la instala-
ción de IO.
Los pacientes tratados recibieron una evalua-
ción de su historia médica completa, exáme-
nes radiográficos (panorámica y Tomografía
Axial Computarizada).
 Estudio Histológico Comparativo de Injertos en Relleno de Seno Maxilar. Reporte Preliminar

La técnica utilizada fue la descrita por óseo de neoformación y tejido óseo

Tatum (7), abordaje de la pared lateral del seno, desvitalizado (Fig. 3).
practicando una osteotomía con fresa redon-
da de baja velocidad para posteriormente des- Hueso irradiado (Figs. 7 y 8).
plazar esta pared hacia adentro del seno y des- El corte histológico revela un predominio de
pegando la membrana sinusal, para luego rea- tejido óseo vital de neoformación caracteri-
lizar un relleno de la cavidad creada con zado por la presencia de osteocitos, tejido
(Figs. 1 y 2): óseo desvitalizado de menor absorción de la
tinción y tejido conectivo fibroso en menor
• Hueso autógeno obtenido de cresta iliaca. proporción. A mayor aumento se puede ob-
servar la tendencia a la formación de hueso
• Injerto alógeno DFDBA (American Red Cross)
laminillar.
cortical y esponjoso de tamaño de partículas
de 250 _ en proporciones iguales (50:50)
con hidratación en base a suero fisiológico.
4
• Injerto alógeno irradiado (Irradiated
Cancellous Bone & Marrow – Rocky
Mountain Tissue Bank, USA).

La mezcla fue cuidadosamente empaquetada

en la cavidad sinusal creada cuidando de re-
llenar todos los espacios para evitar áreas de
menor densidad. Entre 8 y 10 meses se reali-
zó una segunda cirugía para la instalación de
los IO, momento en el cual se tomó una mues-
tra con trefina de 2 mm, para su posterior
estudio histológico. La muestra fue fijada en
formalina al 10% y procesada a través de un pro-
5
ceso de desmineralización para su posterior tinción
mediante hematoxilina-eosina y observación por A
microscopía óptica.

B
C
RESULTADOS DEL
ANÁLISIS HISTOLÓGICO
Injerto autógeno obtenido de cresta iliaca
(Figs. 3 y 4).
El estudio histológico revela tejido óseo de
neoformación, de aspecto laminillar y áreas
de tejido óseo de neoformación más desor-
denado (woven bone más irregular). En sín-
Figura 4. Trozos de autoinjerto
tesis, se observa tejido óseo vital de obtenidos de cresta iliaca para
6
neoformación con características y aspecto de el relleno de la cavidad sinusal.

hueso laminillar. Figura 5. Corte histológico de

aloinjerto DFDBA. Se observa
tejido óseo vital (A) caracteriza-
Relleno con DFDBA (Figs. 5 y 6). do por la presencia de
El estudio histológico muestra un tejido óseo osteocitos; tejido óseo no vital
(B) sin células y tejido conectivo
de neoformación, de aspecto vital con fibroso (C).
osteocitos, tejido conectivo fibroso en canti- Figura 6. Injerto óseo alógeno,
dad importante rodeando el tejido óseo no DFDBA.
vital, el cual se asocia a restos de DFDBA no
reabsorbido. En síntesis, se observa un teji-
do densamente colágeno con áreas de tejido

5
Sanz R. A y cols.
7 jido óseo logrado es de pobre calidad con áreas
B
C
8 que en DFDBA, lo que implica una mayor
Figura 7. Corte histológico de
injerto alógeno irradiado. Se
observa una predominancia de
tejido óseo vital (A) y una baja
proporción de hueso no vital (B)
y tejido conectivo fibroso (C).
Figura 8. Corte histológico de
injerto alógeno irradiado a
mayor aumento: nótese tejido
óseo vital con abundantes
osteocitos con una tendencia a
la formación laminillar.
6 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
de neoformación ósea rodeadas de tejido
conectivo fibroso y tejido óseo no vital asociado
a remanencia del injerto. Esta característica de
A presentar una cantidad proporcional importante
de tejido conectivo fibroso lo hace aparecer
más bien como un tejido reparativo que teji-
do óseo regenerado o recambiado como ob-
servamos en la muestra de autoinjerto toma-
A
do de cresta Iliaca. (34)
El corte histológico del hueso alógeno irra-
A diado muestra una predominancia de tejido
óseo de neoformación con una cantidad de
tejido conectivo fibroso de menor proporción
actividad osteoinductiva de este tipo de in-
jerto, la cual probablemente obedece a su tipo
de procesamiento solamente a través de irra-
diación y no de la liofilización que reduce
significativamente la cantidad de proteínas
morfogenéticas de este tipo de material. (35)
Comparativamente con el hueso autógeno de
Cresta Iliaca, el hueso irradiado
histológicamente revela una menor cantidad
de formación de tejido óseo vital y persis-
tencia de tejido conectivo fibroso al tiempo
de la toma de la muestra. El aspecto
laminillar de algunas áreas de la muestra de
hueso irradiado habla de una mayor organi-
zación y madurez de este, lo que implica pro-
DISCUSIÓN
bablemente que muestras tomadas a mayor
Considerando las limitaciones de un estudio
tiempo revelarían un hueso de característi-
preliminar, el análisis histológico comparati-
cas más próximas a un autoinjerto.
vo muestra una respuesta más favorable con
autoinjerto, en el cual se observa claramente
Dentro de las limitaciones de este reporte
un hueso de recambio total en vías de organi-
preliminar podemos concluir que el material
zación y estructuración. Este proceso de or-
de injerto ideal es el hueso autógeno ya que
ganización y estructuración tendrá mayor
su acción es osteogénica, osteoinductiva y
expresión en la medida que tenga una de-
osteoconductiva en las diferentes etapas de
manda funcional dada por la presencia y
su recambio. El hueso alógeno irradiado así
funcionamiento de los IO.
como el liofilizado DFDBA, presentan también
una actividad osteoinductiva evidenciada por la
Las características histológicas del
formación de hueso nuevo a partir de las partícu-
autoinjerto descritas en este estudio, están
las del material injertado, sin embargo el hueso
de acuerdo con lo observado por otros au-
irradiado presenta un comportamiento en térmi-
tores. (26)
nos de recambio más próximo al hueso autógeno.
Estudios con toma de biopsias en el largo
Con relación a la utilización de injertos
plazo, podrían revelar la cinemática de este
alogénicos, tipo DFDBA, revela que el te-
tipo de materiales de injerto.

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CORRESPONDENCIA AUTOR:
Sanz R. A, Clínica de
Periodoncia e Implantología
Oral A. Sanz y Asoc.
Av. Luis Pasteur 6520,
Vitacura, Santiago.
7
 CASO CLÍNICO

Recubrimiento de Fenestración
Traumática Post Apicectomía
Re-Covery of a Traumatic
Fenestration Post Apicectomy
Daniels F, Universidad Mayor
Villalobos AM, Universidad Mayor

RESUMEN
Caso clínico con la aplicación de una técnica de cirugía plástica periodontal, realiza-
da mediante un recubrimiento radicular con injerto de tejido conectivo cubierto, para
generar el cierre de una fenestración vestibular traumática post apicectomía en rela-
ción a una pieza dentaria anterior.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 8-11;2004.
PALABRAS CLAVES: fenestración, recubrimiento radicular, injerto de tejido conectivo.

SUMMARY
Clinical case with the application of a technique of plastic surgery, performed to cover
a root by a submerge connective tissue graft, to produce the closing of a vestibular
traumatic fenestraction post apicectomy on an anterior tooth.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 8-11;2004.
KEY WORDS: fenestration, root covering, connective tissue graft.

INTRODUCCIÓN
El manejo de técnicas quirúrgicas de cirugía plás-
tica periodontal con injertos de tejido conectivo,
permite solucionar problemas post intervencio-
nes quirúrgicas, que de otro modo no tendrían un
pronóstico favorable para las piezas afectadas.
El epitelio de recubrimiento de la mucosa gingival
no tiene irrigación propia y se nutre por difusión
proveniente del tejido conectivo subyacente. A
su vez éste tejido es nutrido por la irrigación que
proviene de tres fuentes: los vasos
supraperiósticos, los vasos del ligamento
periodontal y las arteriolas intraóseas.
Cuando por diferentes causas se produce la pérdi-
Daniels F1-2-3
Villalobos AM1-2-3
da del tejido óseo en relación a una pieza dentaria,
1. Especialista en generándose una dehiscencia ósea, que deja en con-
Periodoncia. tacto la mucosa con la superficie radicular avascular
2. Docente Asignatura
Periodoncia expuesta, se pierde la nutrición que viene del liga-
Universidad Mayor. mento periodontal, del periostio y del hueso, por lo
3. Miembro del
“Institute for Oral
tanto la nutrición de la mucosa queda reducida a la
Plastic Surgery”. que proviene de los vasos sanguíneos gingivales de
las áreas vecinas.
Si por alguna razón, ya sea quirúrgica o traumática,
se interrumpe la irrigación de los tejidos
gingivales, se puede producir una necrosis
de la mucosa que recubre a las piezas den-
tarias, generándose una fenestración con
exposición radicular. Esta situación es de
difícil manejo clínico, ya que para poder
realizar el cierre hay que asegurar una ade-
cuada nutrición de los tejidos.
En este caso clínico se ha dado una solución a
una fenestración vestibular en una pieza 1.1.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad,
con antecedentes sistémicos de Diabetes Mellitus
tipo I controlada con terapia de Insulina de 40
U por día, con glicemias que fluctúan entre los
80 y 160 mg/100, fumador de 5 cigarrillos dia-
rios desde hace 10 años, consulta en Septiem-

8 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE


1. Fenestración vestibular Pieza 1.1.
2. Radiografía Panorámica.
3. Sonda periodontal desde la fenestración a cervical.
4. Colgajo levantado.
Recubrimiento de Fenestración Traumática Post Apicectomía
bre 2003 en clínica privada por una
fenestración vestibular en la pieza 1.1.
Relata haber sufrido un traumatismo, a causa de
una caída, a los 15 años a consecuencia del cual se
produjo la mortificación pulpar. En esa oportuni-
dad se le efectuó la endodoncia correspondiente.
Posteriormente se produce una lesión apical que
es tratada quirúrgicamente con apicectomía, le-
vantado de un colgajo de espesor total realizado
en la parte media del vestíbulo; a consecuencia
de lo cual se genera una fenestración vestibular,
que se intenta cerrar en dos oportunidades, fra-
casando en el intento.
EXAMEN CLÍNICO
Se aprecia la pieza 1.1 (Fotos 1 y 2) con un cambio
de coloración coronaria, en posición palatina den-
tro del arco, con movilidad grado I, atrición del
borde incisal, fremitus, participando como pieza
guía única en los movimientos de excursión
protrusiva.
Al sondaje periodontal se aprecia que el “puen-
te” gingival cervical está comunicado con la
fenestración (Foto 3), con ausencia total de teji-
do óseo vestibular. La fenestración es de aproxi-
madamente 5 mm de diámetro, presentando un
sondaje de 2 mm hacia distal, mesial y apical.
TRATAMIENTO
Se corrige la oclusión mediante desgaste selectivo,
se confecciona un plano de relajación y se efectúa
el saneamiento básico de la cavidad bucal. A la vez
se le indica al paciente suspender el consumo
de cigarrillos un mes previo a la cirugía.
Luego de obtenido el pase médico se premedica
con Optamox 2 gr. ingeridos 1 hora previa a la
cirugía, Ibuprofeno 400 mgr. y colutorios de
Clorhexidina al 0,12% desde el día previo. Es
intervenido bajo anestesia local infiltrativa al 2
%. Se levanta un colgajo, con incisiones
intrasulculares y descargas verticales por distal
de las piezas 1.3 y 2.3 siendo de espesor total
hasta la zona de la fenestración y de espesor par-
cial desde ahí hasta el fondo del vestíbulo. Se
puede apreciar la superficie radicular vestibular
totalmente denudada con abundante cálculo ha-
ciendo prominencia con relación al tejido óseo
vecino (Foto 4). Se realiza el pulido radicular
9
 Daniels F y col.

5. Injerto de tejido conectivo.

8. Control a los 14 días.

6. Injerto en posición.

9. Control al mes.

7. Sutura de descargas laterales.

con cureta Gracey 3/4 y se disminuye la con-

vexidad vestibular de la pieza 1.1 con una
piedra de diamante de alta velocidad, se
acondiciona la superficie radicular con una
solución sobresaturada de tetraciclina. Se
reavivan y se suturan los bordes de la
fenestración.
Bajo anestesia local infiltrativa al 2% se
tomó injerto de tejido conectivo palatino
entre las piezas 2.4 a 2.7 utilizando la técnica
de Hürzeler (Foto 5). Se trabaja el injerto para
obtener un tamaño adecuado. Se fija el injerto
al periostio apical y en cervical de la pieza
1.1, utilizando vicryl 6/0 (Foto 6). Se desplaza
el colgajo hacia coronario, se fija en cervical
con puntos suspensorios y en apical al periostio,
10. Control a los 6 meses.
para evitar su movilización. Finalmente
se suturan las descargas laterales (Foto 7).
Se aplica un apósito de cemento quirúr-
gico en la zona dadora palatina.
Se indican los cuidados post operatorios
de rigor (alimentación blanda, etc.). Se
prescribe Optamos 1 gr. c/12 hrs. por 7
días, Ibuprofeno 400 mgr. c/12 hrs. por
3 días y Clorhexidina al 0,12% en
colutorios por 15 días.

10 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE

 Recubrimiento de Fenestración Traumática Post Apicectomía

Se hicieron controles periódicos posteriores a la
cirugía a las 48 hrs, 7 días, 14 días (Foto 8), 30
días (Foto 9), 60 días y a los 6 meses (Foto 10).
CONCLUSIÓN
Si se toman en cuenta todos los parámetros
biológicos y se utiliza una técnica quirúrgi-
ca adecuada que considere poner un injerto
de tejido conectivo sumergido de buen gro-
sor, que se extienda ampliamente hacia la
periferia del defecto, se logra un aporte nu-
tricio suficiente de éste que asegure su su-
pervivencia, logrando el recubrimiento
radicular y el cierre de la fenestración.
De este modo se logra dar solución a un
problema estético y funcional complejo en
un paciente joven, que de otra manera le
podría haber significado la pérdida de la
pieza dentaria.

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CORRESPONDENCIA AUTOR:
Alameda 2013, Santiago.

11
 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Ortodoncia-Periodoncia, Parte I.
Revisión Bibliográfica
Orthodontics-Periodontics, Part I.
Review Article
López Valenzuela C, Universidad de Chile
Casanegra RA, Práctica Privada. Cereceda C. MP, Práctica Privada.
Muñoz AS, Práctica Privada. Norero CH, Universidad de Chile

RESUMEN
El propósito de esta revisión bibliográfica es mostrar las temáticas actuales más
relevantes y contingentes en la relación interdisciplinaria de la periodoncia y
ortodoncia, especialmente en lo que se refiere a las consideraciones del tratamiento
ortodóncico en un periodonto disminuido.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 12-19;2004.
PALABRAS CLAVES: ortodoncia en adultos, periodonto disminuido, periodoncia y ortodoncia.

SUMMARY
The aim of this bibliographic review is to show the most relevant and actualized topics
in interdisciplinary relations of the periodontics and orthodontics, especially in relation
with orthodontic treatment consideration in a reduced periodontium.
Rev Chil Periodon Oseoint Vol 1: 12-19;2004.
KEY WORDS: adult orthodontics, reduced periodontium, periodontics and orthodontics.

INTRODUCCIÓN

Reconocidamente la pérdida dentaria y la enfer- viduo altamente susceptible a la enfermedad

medad periodontal son los factores más relevantes
en el desencadenamiento en adultos del fenómeno
de “migración patológica de las piezas dentarias”
determinante en la formación de diastemas con o
sin protrusión dentaria, rotación y/o inclinación de
los molares con el consecutivo colapso posterior y
López Valenzuela C1-2 una disminución de la dimensión vertical.(1) De esta
Casanegra R. A3 manera, y pensando con un enfoque criterioso, se
Cereceda C. MP 3
Muñoz A. S 3
hace indispensable en conjunto con otras especia-
Norero C. H 1 lidades odontológicas la evaluación integral de
1. Cirujano-Dentista, pacientes periodontalmente comprometidos y que
Docente Area de requieran tratamiento ortodóncico (TO) especial-
Periodoncia,
Departamento de mente hoy en día que ha aumentado la demanda
Odontología de pacientes adultos por este tipo de terapia. Di-
Conservadora, versos autores postulan que el TO favorece el pro-
Escuela de Pregrado, nóstico periodontal de las piezas dentarias al me-
Facultad de
Odontología, jorar sus condiciones funcionales y también el con-
Universidad de Chile. trol de placa bacteriana al eliminar o disminuir las
2. Docente de zonas retentivas. Otro punto importante es la in-
Periodoncia, Facultad
de Odontología,
terdependencia paradigmática entre el éxito a cor-
Universidad Finis to y largo plazo del TO y el estatus periodontal,
Terrae. condicionante que exige un control exhaustivo del
3. Cirujano-Dentista, paciente antes, durante y después de efectuada la
práctica privada.
terapia ortodóncica, especialmente en aquel indi-
periodontal (EP).(15,16)
El objetivo de esta revisión es analizar aspectos
generales sobre la interrelación ortodoncia y
periodoncia, la respuesta de los tejidos
periodontales frente a los diferentes tipos de mo-
vimientos dentarios y describir las consideracio-
nes relevantes del TO en pacientes con periodonto
disminuido.
RESPUESTA TISULAR A LOS
MOVIMIENTOS DENTARIOS
El movimiento dentario durante la TO es el resul-
tado de la aplicación de fuerzas controladas sobre
las piezas dentarias, las cuales se transmiten me-
diante el uso de aparatos especialmente diseñados
para este propósito.(10) La magnitud y dirección del
movimiento dentario va a depender de la magni-
tud y dirección del sistema de fuerzas aplicado y
también de la ubicación del punto de aplicación
de la fuerza en relación a la pieza dentaria.(6) La
cascada de eventos biológicos necesarios para que
se produzca el movimiento dentario implica en ge-

12 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE


neral una remodelación tisular que se inicia con
un estrés mecánico ex profeso dirigido al
periodonto. Histológicamente, en el proceso de
remodelación tisular generado por la aplicación de
una fuerza ortodóncica se observa una zona de pre-
sión y otra de tensión. En la zona de presión se
produce un aumento de la vascularización y per-
meabilidad capilar. Esto genera una trombosis
vascular y una desorganización de las células y
haces de fibras colágenas de la zona. Si la magni-
tud de la fuerza permite la viabilidad de las células
del ligamento periodontal (LP) se produce una
“reabsorción ósea directa” donde la aparición de
osteoclastos permite la reabsorción de la superfi-
cie ósea del alvéolo. Si la fuerza es de mayor mag-
nitud se produce la necrosis del LP originándose
una zona de hialinización. En este caso se gatilla
una “reabsorción ósea indirecta” donde los
osteoclastos de los espacios medulares del hueso
adyacente son los encargados de permitir una aper-
tura hacia el tejido hialinizado de la zona de pre-
sión. Esto favorece la proliferación de células del
hueso vecino y del LP para reemplazar el tejido
hialinizado, permitiendo que se pueda reiniciar el
movimiento dentario.(7) En presencia de inflama-
ción periodontal no se produce la regeneración del
LP persistiendo la zona de hialinización. En la zona
de tensión se produce aposición de hueso para
mantener el ancho normal del LP y debido a las
reacciones tisulares en las zonas de presión y ten-
sión el diente aumenta su movilidad. Cuando la
pieza se moviliza hacia una posición en la cual el
efecto de la fuerza se anula, se produce la cicatri-
zación de los tejidos periodontales en ambas zo-
nas logrando la estabilización en su nueva posición.
Si bien la edad de los pacientes no influye en la
decisión de realizar o no el movimiento
ortodóncico, sí se deben considerar ciertas dife-
rencias fisiológicas entre pacientes adolescentes y
adultos. Estos últimos tienen una actividad celular
disminuida y un tejido con mayor cantidad de
colágeno, lo cual determina que la respuesta tisular
a las fuerzas ortodóncicas sea mucho más lenta.(18,25)
Además, en adultos a diferencia de niños y adoles-
centes, el crecimiento y desarrollo no puede ser
influenciado por el TO.(10)
Cabe señalar que fuerzas ortodóncicas controladas
no causan pérdida de inserción siempre que los te-
jidos periodontales estén sanos, libres de placa
bacteriana y el diente no se mueva a través del pro-
ceso alveolar. Se puede producir una disminución
del volumen y altura del hueso alveolar como re-
sultado de un proceso adaptativo al trauma, pero
esta pérdida ósea es reversible.(14) Un periodonto
reducido y sano sometido a fuerzas ortodóncicas
dirigidas dentro de sus límites biológicos no cau-
san pérdidas adicionales de tejidos periodontales
Ortodoncia-Periodoncia, Parte I. Revisión Bibliográfica
de soporte. En una investigación realizada por
Lindhe J y Svanberg G se observó una pérdida de
inserción acelerada en piezas dentarias sometidas
a trauma de oclusión y EP.(28) De esta manera se
postula que la combinación de inflamación
periodontal por placa bacteriana, fuerzas
ortodóncicas y trauma por oclusión producen una
destrucción más rápida que aquella que se produ-
ce en presencia de sólo inflamación. Sin embargo,
mediante un tratamiento adecuado, se puede lo-
grar un movimiento dentario extenso en adultos
con periodonto reducido y sano sin que se produz-
ca una mayor destrucción de soporte periodontal.
Es imprescindible, previo y durante la terapia
ortodóncica, controlar la lesión inducida por pla-
ca bacteriana.(14,15) En relación al movimiento den-
tario realizado en pacientes con una pérdida de so-
porte periodontal generalizada, existen condicio-
nes biomecánicas que pueden dificultar el TO. Un
área de soporte periodontal disminuida determina
que la magnitud de las fuerzas y los momentos
aplicados a la pieza dentaria deban ser reducidos
en forma proporcional para que el estrés resultan-
te no supere los niveles fisiológicos que aseguren
la integridad tisular.(11) En las fases activas del TO
es relevante la utilización de alambres redondea-
dos y de baja carga de flexión.
Por lo tanto el factor más relevante en la inicia-
ción, progresión y recurrencia de la EP en un
periodonto reducido es la presencia de placa
bacteriana. Estudios clínicos demostraron que un
control adecuado de PB en un periodonto reducido
permite un movimiento dentario libre de riesgos y
sin comprometer su estado periodontal.(13,19, 27, 28)
Respuesta de los Tejidos Periodontales a los Mo-
vimientos de Extrusión
La extrusión o “erupción forzada” es el movimien-
to menos riesgoso y más predecible para solucio-
nar defectos óseos en dientes individuales producto
de la EP o fractura dentaria. La extrusión de pie-
zas dentarias se indica para reducir defectos
intraóseos y en el alargamiento de la corona clíni-
ca de dientes aislados.(24,25) En este tipo de movi-
miento se conserva la relación entre límite
amelocementario y la cresta ósea, es decir el hueso
en conjunto con los tejidos blandos de soporte si-
guen al diente en su movimiento extrusivo.(14, 24,25)
Estudios que realizaron una evaluación métrica del
movimiento gingival asociado a la extrusión
ortodóncica de los incisivos indicaron que la en-
cía libre y la encía adherida se movieron aproxi-
madamente en un 80-90% de la distancia total
extruida, incrementándose la corona clínica y el
ancho total de la encía. Sin embargo, no se modi-
ficó la posición de la unión mucogingival.(7, 42)
13
 López Valenzuela C y cols.
Respuesta de los Tejidos Periodontales a los
Movimientos de Intrusión
Los beneficios de la intrusión para mejorar la con-
dición periodontal son controvertidos. Al igual que
en la extrusión ortodóncica, con el movimiento
intrusivo la encía libre y adherida se mueven en
conjunto con la pieza dentaria (aproximadamente
en un 60%), permitiendo mejorar la alineación del
margen gingival de piezas adyacentes. Melsen y
colaboradores demostraron clínica y experimen-
talmente que es posible crear una nueva inserción
al realizar movimientos de intrusión en conjunto
con la terapia periodontal.(9) Así también Steffensen
B reportó buenos resultados al combinar tratamien-
to periodontal, movimiento ortodóncico intrusivo,
contención permanente y un excelente control de
placa bacteriana.(12) Por otro lado, existen eviden-
cias que sugieren que la intrusión es un tipo de
movimiento ortodóncico riesgoso. La fuerza apli-
cada se concentra en el ápice de la pieza dentaria,
determinando que la reabsorción radicular sea el
tipo de secuela comúnmente más observado.
Ericsson et al. sugirieron que en pacientes con mal
control de placa bacteriana el movimiento
intrusivo puede desplazar la placa desde una
posición supragingival a una posición
subgingival, determinando destrucción periodontal
caracterizada por defectos óseos angulares.(17, 27,39)
Respuesta de los Tejidos Periodontales a los
Movimientos de Inclinación o Tipping
Cuando se aplica una fuerza a la corona dentaria
el diente puede rotar alrededor de su centro de re-
sistencia generándose gran compresión del LP a
nivel de la cresta y del ápice radicular frente a fuer-
zas leves. De esta manera, en los movimientos
de “tipping” la fuerza debe ser muy suave y
el paciente debe controlar eficazmente la pla-
ca bacteriana para prevenir la formación de
defectos óseos angulares.
Se ha descrito que al enderezar molares se dis-
minuye la PS, mejora la arquitectura gingival
y se produce un menor acúmulo de placa
bacteriana.(25,26)
Movimientos Dentarios hacia Defectos Óseos
Ceraci TF, en 1973, reportó que la movilización
de una pieza dentaria hacia defectos infraóseos de-
termina la eliminación del defecto óseo angular,
sin mediar una regeneración coronal del aparato
de inserción.(41) Otros autores evaluaron experi-
mentalmente en monos(32), y en perros(40) el efecto
del movimiento dentario hacia defectos infraóseos
y llegaron a las mismas conclusiones. En todos
estos estudios se demostró la formación de un
epitelio de unión largo sin una nueva inserción
aparente, sin embargo esto no implicó una pér-
14 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
dida adicional de inserción conectiva durante
el movimiento ortodóncico.
Movimientos Dentarios a través de la Cortical
Alveolar
Estudios experimentales en animales demostraron
que cuando un diente es desplazado en cuerpo en
dirección labial hacia y a través de la cortical ósea
alveolar, no tiene lugar formación ósea frontal a
la pieza dentaria. Después de un adelgazamiento
de la cortical pueden sobrevenir desde
fenestraciones hasta dehiscencias.(43) Es muy im-
portante considerar este movimiento especialmente:
• En expansiones frontales de incisivos
mandibulares antero-inferiores.
• Por mordidas cruzadas y las subsecuentes ex-
pansiones laterales de regiones maxilares
postero-superiores.
• En movimientos palatinos asociados a retrac-
ción y torques radiculares de incisivos maxila-
res en pacientes con grandes overjets.
Enfoque Periodontal de la Recidiva
Ortodóncica
La problemática en ortodoncia de la recidiva de
dientes desplazados especialmente los rotados, ha
sido reconocida por varios años. Desde un punto
de vista ortodóncico existen algunos métodos para
reducir su ocurrencia:
• Sobrecorrección de dientes rotados especialmen-
te en niños.
• Contención lingual por períodos mayores
de tiempo.
• Utilización de la técnica de fibrotomía
supracrestal circunferencial (FSC).
Hay dos entidades de tejidos blandos que
influencian la estabilidad dentaria, las fibras prin-
cipales del ligamento periodontal y las fibras
supracrestales. Las primeras a los dos a tres meses
se remodelan completamente desde un punto de
vista histológico después de rotaciones
ortodóncicas, sin embargo el componente
supracrestal posee un lento turn-over y es más es-
table, probablemente porque está compuesto pri-
mariamente por fibras colágenas no elásticas. El
mecanismo exacto por el cual estos tejidos pue-
den aplicar una fuerza capaz de mover un diente
es desconocido. Reitan K reportó que la mayoría
de las recidivas ortodóncicas ocurren después de
las primeras cinco horas de la remoción de apara-
tos, por lo tanto se recomienda que la FSC sea rea-
lizada unas pocas semanas antes de la remoción
final de la aparatología. Posteriormente, estos dien-
tes ortodóncicamente rotados deben ser manteni-

dos en su posición por varios meses dando el tiem-
po suficiente para la reorientación histológica en
especial de las fibras supracrestales.(44) Kozlovsky
A, demostró que la utilización de la FSC durante
la erupción forzada para alargamientos coronarios
prevenía el desplazamiento coronario de la encía y
del aparato de inserción reduciendo la necesidad
de recontorneos gingivales y óseos adicionales des-
pués de completar el movimiento ortodóncico.(45)
En un estudio prospectivo a 15 años en dientes bajo
TO y que fueron sometidos a FSC se demostró : (46)
• Que el procedimiento es más exitoso en el maxi-
lar superior que en la región mandibular anterior.
• Mayor efectividad en dientes rotados que des-
plazados en sentido vestíbulo-lingual.
• Mayor efectividad en reducir la recidiva de casos
severos versus malposiciones moderadas.
• No hay signos de daño periodontal como aumen-
to de la profundidad del surco gingival o aparición
de recesión gingival.
TRATAMIENTO ORTODÓNCICO EN
PACIENTES ADULTOS CON SOPORTE
PERIODONTAL DISMINUIDO
Consideraciones Generales
La mayoría de los pacientes sometidos a TO co-
rresponden a niños y adolescentes, sin embargo en
la actualidad ha aumentado la población adulta que
se somete a este tipo de terapia.(4,16) Si bien en pa-
cientes jóvenes la EP de mayor prevalencia es la
gingivitis, existe un porcentaje de ellos que pue-
den desarrollar algunos tipos de EP denominadas
“agresivas” que afectan con una rápida progresión
y severidad a los tejidos periodontales.(5) Además
la expresión inflamatoria clínica de estos cua-
dros es de bajo perfil pudiendo pasar inadverti-
da a la inspección clínica. En pacientes adultos
existe una mayor prevalencia de periodontitis,
cuya severidad puede empeorar durante el trans-
curso de la terapia ortodóncica. Debido a esto
es muy importante que los ortodoncistas tengan
un rol activo en el diagnóstico de la EP y por
ende en la derivación oportuna antes de iniciar
el movimiento dentario. La utilización de exá-
menes de rutina como el sondaje periodontal y
la radiografía, permiten evaluar las condiciones
de los tejidos periodontales y detectar la pre-
sencia de patología periodontal inflamatoria de
modo que sea derivada a un periodoncista para
que realice un diagnóstico detallado y un trata-
miento apropiado.(8)
Existe evidencia que el éxito a corto y largo pla-
zo del TO en pacientes adultos con periodonto
reducido está influenciado por el estatus
periodontal que estos presenten antes, durante
Ortodoncia-Periodoncia, Parte I. Revisión Bibliográfica
y después de la terapia ortodóncica.(1,2,15,16,32)
Una combinación sinérgica de inflamación
periodontal, fuerzas ortodóncicas y trauma de
la oclusión produce una destrucción más rápi-
da del tejido periodontal de soporte que la que
ocurre sólo en presencia de inflamación.(14,24) De
esta manera, está totalmente contraindicado ini-
ciar el TO en pacientes que presenten sitios ac-
tivos, asociados a destrucción de tejidos
periodontales.
Para prevenir recurrencia o recidiva de la en-
fermedad durante la terapia ortodóncica en pa-
cientes con alta proclividad y/o historia de EP,
estos deben someterse a un riguroso monitoreo
periodontal, basado en una terapia periodontal
de soporte (TPS) con intervalos no menores a
dos o tres meses.(1, 2, 8,14) Para este efecto el re-
gistro de parámetros clínicos como nivel de in-
serción clínica (NIC), profundidad al sondaje
(PS), índice gingival (IG), índice de placa (IP)
y hemorragia al sondaje (HS) permite evaluar
la efectividad de la terapia periodontal antes de
iniciar el TO y durante la TPS. También se han
desarrollado técnicas de laboratorio como cul-
tivos microbiológicos, sondas de ADN y PCR
con fines diagnóstico y de identificación de si-
tios de alto riesgo de progresión. Asimismo téc-
nicas radiográficas avanzadas y estandarizadas
que determinan cambios mínimos en el hueso
alveolar. (14,15,17) Sin embargo, el monitoreo clí-
nico periodontal continuo sigue siendo una de
las herramientas más útiles y accesibles en el
seguimiento de pacientes con antecedentes de
EP.
Cada paciente debe ser analizado individual-
mente para determinar si los factores
periodontales existentes determinan que tenga
un mayor riesgo de presentar EP durante la te-
rapia ortodóncica. La identificación de pacien-
tes susceptibles periodontalmente y el desarro-
llo de estrategias para prevenir pérdida futura
de inserción y posibles recesiones gingivales,
son objetivos de gran importancia en la evalua-
ción y planificación del tratamiento
multidisciplinario actual. De esta manera, la
correcta planificación de una terapia periodontal
y ortodóncica permite lograr un movimiento
dentario extenso en adultos con periodonto re-
ducido y sano sin pérdida adicional de tejidos
de soporte, en la medida que el movimiento
dentario se realice dentro de los límites óseos
genéticamente determinados.(14-16)
Son pocos los estudios controlados en adultos
con antecedentes de periodontitis avanzada y que
han sido sometidos a terapias ortodóncicas con
aparatología fija. Boyd et al. realizaron un estudio
longitudinal en 20 pacientes adultos y 40 adoles-
15
 López Valenzuela C y cols.

centes con TO fijo durante el cual se monitoreó el es estadísticamente significativa. Este trabajo
estatus periodontal. Diez pacientes adultos tenían por lo tanto concluye:
diagnóstico de periodontitis generalizada y fue-
• Que en piezas dentarias sanas y periodonto
ron tratados periodontalmente antes del TO. Sólo
reducido, las fuerzas ortodóncicas y los movi-
estos pacientes recibieron terapia periodontal de
mientos dentarios realizados dentro de límites
soporte cada 3 meses durante el tratamiento
biológicos, no causan destrucción del
ortodóncico. Se obtuvieron registros de parámetros
periodonto como fue demostrado en varios tra-
clínicos como IP, IG, HS y PS cada 3 meses. El
bajos experimentales previos.(9,26,35)
nivel de inserción clínica se registró al inicio del
tratamiento y a los 3 meses post tratamiento de • Que el TO mejora el pronóstico favoreciendo
ortodoncia. Como control se evaluaron 10 pacien- las posibilidades de mantener y rehabilitar las
tes adultos sin EP y 20 adolescentes tratados denticiones deterioradas.
ortodóncicamente. Los resultados de este estudio
indican que durante el curso del TO fijo: Brown S en cuatro pacientes analizó la influen-
cia en el periodonto de la realineación de
• El movimiento dentario en adultos con
molares inferiores. Después de siete meses de
periodonto reducido y sano no determinó una pér-
tratamiento se produjo una mejoría considera-
dida de inserción significativa en relación a adul-
ble de las condiciones periodontales, como el
tos con periodonto normal.
IP, una reducción significativa de los defectos
• En adultos puede existir destrucción periodontal óseos residuales, como así también un mejora-
y pérdida dentaria en piezas con compromiso miento de la arquitectura gingival. (19)
periodontal severo (PS mayor a 6mm y/o compro-
miso de furca avanzada) durante el TO. Kraal JH et al. (20) en un estudio longitudinal a
3.5 años en 22 pacientes sometidos a
• Los adultos fueron más efectivos que los ado-
realineación de molares mandibulares, repor-
lescentes en remover placa bacteriana. (4)
taron que los sacos periodontales mesiales eran
mucho más superficiales en molares realineados
En el trabajo de Artun y Urybe (1) se evaluaron
que en dientes control.
radiográficamente los efectos del TO fijo en 24
pacientes (entre 20 y 65 años) que presentaban
La utilización de fuerzas extrusivas e intrusivas
una pérdida ósea marginal avanzada y migra-
en periodontos sanos ha sido extensamente es-
ción patológica. Una vez eliminada la inflama-
tudiada en animales de experimentación, con
ción después del tratamiento periodontal, y lo-
resultados muy favorables en presencia de un
grado un buen nivel de higiene oral, se instala-
estricto control de placa bacteriana. (9,13,26,27) Si
ron los aparatos fijos. El TO sólo se limitó a
la higiene oral es mantenida y los tejidos están
realinear los dientes anteriores y tuvo una du-
sanos, la combinación de intrusión ortodóncica
ración promedio de 7 meses. Se efectuaron las
y de un tratamiento periodontal adecuado ha de-
mediciones radiográficas del nivel óseo margi-
mostrado mantener e inclusive mejorar las con-
nal antes y después del TO mediante radiogra-
diciones del periodonto. Sin embargo, hay que ser
fías periapicales estandarizadas en las cuales
cautos ya que se han reportado reabsorciones
se calculó el porcentaje de máxima altura ósea.
radiculares que varían desde 1 a 3 mm en
Los resultados indicaron que:
intrusiones de pacientes adultos con una marcada
• La mayoría de los sitios no mostró una pérdi- reabsorción ósea y un profundo overbite. Por esta
da ósea, y en los que se produjo fue mínima. razón se recomienda que estas intrusiones se rea-
• No existió una relación entre la pérdida ósea licen con fuerzas reducidas y controladas, no su-
inicial y la pérdida durante el TO. perando 5-15 gramos por pieza dentaria.(20)

Re Stefania et al.(18), examinaron 495 pacientes
con periodontitis moderada a avanzada, que
fueron consecutivamente sometidos a un trata-
miento periodontal y ortodóncico. Se evaluó
para cada uno de ellos y en todos los dientes
incluidos en los movimientos ortodóncicos el
valor promedio de la PS y HS, antes de inicia-
da la terapia periodontal, al final del TO, y
2,4,6,10 y 12 años después de finalizado el TO.
Las comparaciones de valores entre el
pretratamiento y el seguimiento en los 12 años
muestran una disminución en la PS y la HS que
Los resultados de estudios multicéntricos en alre-
dedor de 350 a 400 pacientes adultos y tratados
ortodóncicamente confirman que: (18,21)
• La destrucción previa de los tejidos periodontales
no es una contraindicación de la terapia
ortodóncica.
• La ortodoncia mejora las probabilidades de pre-
servación de la dentición.
• En la mayoría de los casos el riesgo de una
recurrencia no aumenta durante la aplicación de
la terapia.

16 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE

 Ortodoncia-Periodoncia, Parte I. Revisión Bibliográfica

Sin embargo, otros estudios de grandes poblacio-
nes indican que los pacientes ortodóncicos adultos
podrían poseer, sin ser significativo, un mayor ries-
go que los adolescentes en la destrucción de los
tejidos periodontales.(18) Nelson y Artun reportan
que un 36% de pacientes ortodóncicos adultos de-
sarrollan en una o más superficies dentarias una pér-
dida ósea que excede los 2mm.(21)
Planificación del Tratamiento Ortodóncico-
Periodontal
Los requisitos a cumplir antes de iniciar el TO
son:(22)
1. El remanente de hueso de soporte debe estar
de acuerdo a la planificación del TO. Esto sig-
nifica que el “concepto tradicional cuantitativo
de remanente óseo” debe ser ampliado hacia
otras variables biomecánicas implícitas en el
movimiento dentario, tales como magnitud y
dirección del sistema de fuerzas aplicado, pun-
to de aplicación de la fuerza en relación a la
pieza dentaria, tipos y secuencias de arcos apli-
cados, tiempo de aplicación de las fuerzas, etc.
2. Que la EP haya sido controlada antes de ini-
ciar el movimiento dentario.
3. Proyectar una terapia ortodóncica que per-
mita proveer una adecuada y estable oclusión
una vez finalizado el tratamiento.
4. El paciente debe estar motivado y ser coope-
rador.
Para realizar el TO de pacientes susceptibles a la
EP, el tratamiento periodontal previo es priorita-
rio. Esto implica el control de factores sistémicos
del paciente, factores etiológicos locales como pla-
ca bacteriana y depósitos supra y subgingivales.
Luego de 3 a 4 meses el periodoncista determina-
rá, mediante una reevaluación si el paciente se en-
cuentra estable periodontalmente para iniciar el TO.
A través de estudios se ha determinado que la res-
puesta al tratamiento periodontal de los tejidos no
se obtiene sino hasta 3 a 4 meses de iniciada la
terapia debido a que es el tiempo requerido para
lograr la cicatrización del tejido periodontal.(36,37)
Por lo tanto, se ha sugerido comenzar el TO una
vez transcurrido este intervalo de tiempo y de esta
manera el ortodoncista podrá realizar el movimien-
to dentario en un tejido sano.(16)
Una vez iniciada la terapia ortodóncica, especial-
mente en pacientes con periodonto disminuido, se
debe planificar la fase de terapia periodontal de
soporte a intervalos de tiempo según lo requiera el
caso. Se sugiere mínimo cada dos a tres meses.
Durante esta fase del tratamiento periodontal se
busca reforzar la motivación en las medidas de hi-
giene oral y realizar destartrajes y/o pulidos
radiculares en sitios donde fuese necesario. Es
importante monitorear los parámetros clínicos du-
rante todo el TO. Si el paciente no es capaz de
mantener una buena higiene oral el tratamiento
debe ser suspendido.(14,15) Las discrepancias surgen
respecto a realizar la fase quirúrgica previo o des-
pués al TO. Lo anterior está basado en el criterio
de algunos autores que preconizan realizar la fase
quirúrgica periodontal posterior al TO de acuerdo
al aporte del movimiento ortodóncico y su corres-
pondiente remodelado óseo, en la modificación po-
sitiva de la morfología gingival u ósea, que dismi-
nuiría la indicación de cirugía periodontal resectiva
o correctora. Sin embargo, es importante destacar
que independiente del timing quirúrgico en
periodoncia, lo esencial es obtener un paciente
periodontalmente estable y sano, si no es así es im-
prescindible recurrir inclusive a la etapa quirúrgi-

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-PERIODONTAL

FASE PRELIMINAR (exodoncias, urgencias, etc.).
FASE 1 O INICIAL (tratamiento periodontal no quirúrgi-
co y tratamiento periodontal complementario).
RE-EVALUACIÓN DE FASE 1
Es la etapa más relevante de la terapia periodontal por las
implicancias que tiene en el pronóstico terapéutico.
Nos permite evaluar la respuesta clínica de los tejidos al
tratamiento propuesto en la FASE 1.
FASE 2 O QUIRÚRGICA PERIODONTAL
va, especialmente lo que se refiere al tratamiento
odontológico en otras especialidades o la terapia
periodontal de soporte.
TERAPIA PERIODONTAL DE SOPORTE
TERAPIA ORTODÓNCICA
En pacientes con antecedentes de EP especialmente agresi-
va y sometidos a una terapia ortodóncica activa se debe in-
cluir una terapia periodontal de soporte de alta frecuencia.
RE-EVALUACIÓN PERIODONTAL

RE-EVALUACIÓN DE FASE 2 CONTENCIÓN ORTODÓNCICA Y ESTABILIZACIÓN

No se puede pasar a ninguna otra etapa si la fase 1 o fase OCLUSAL
2 no está cumplida, vale decir la EP controlada y no acti-
TERAPIA PERIODONTAL DE SOPORTE

17
 López Valenzuela C y cols.
ca antes de la TO para cumplir este objetivo.(24)
Consideraciones de la Aparatología
Ortodóncica en Pacientes Susceptibles a EP
En relación a la aparatología ortodóncica selec-
cionada, cada paciente debe ser analizado en for-
ma individual, determinando el método más apro-
piado para lograr el movimiento dentario desea-
do. Un correcto diseño de la aparatología implica
un buen anclaje, no irritar los tejidos periodontales
y una estética aceptable. En relación a la
aparatología removible si bien permite la realiza-
ción de movimientos menores en la mayoría de
los casos, se prefieren aparatos fijos para lograr el
fin establecido ya que éstos permiten una adecua-
da estabilización y un control en los tres planos
del espacio.(14,16) Para contrarrestar la tendencia de
los aparatos ortodóncicos de aumentar la acumu-
lación de placa, se deben instalar elementos sim-
ples, evitando los hook o ganchos y ligaduras de
elásticos ya que retienen mayor cantidad de placa
que las ligaduras de acero.(16) En el TO de adultos
se recomienda la utilización de anclajes tipo tubos
cementados en vez de las bandas que rodean a los
molares. Boyd RL y Baumrind S, en su estudio
concluyeron que al utilizar este tipo de anclajes
se retiene menor cantidad de placa bacteriana,
existe menos inflamación gingival y se produce
una menor pérdida de inserción interproximal en
relación al uso de bandas molares.(3,14,16,29)
En relación a la microbiología asociada a la utili-
zación de bandas ortodóncicas, se ha encontrado
un aumento de varios microorganismos conside-
rados indicadores de riesgo periodontal. Esto ha
llevado a la creencia de que el TO tiene el poten-
cial de favorecer la pérdida de inserción. Sin em-
bargo, se ha demostrado que si se logra un exce-
lente control de placa bacteriana durante el movi-
miento dentario, las piezas dentarias comprometi-
das periodontalmente pueden ser exitosamente
reposicionadas sin mayor pérdida de inserción.(2,18)
Clínicamente, los efectos a corto plazo más rela-
cionados con la utilización de bandas ortodóncicas
son la gingivitis y el agrandamiento gingival. Baer
PN y Coccaro PJ observaron que el agrandamien-
to gingival se inicia luego de la colocación de los
aparatos fijos y que esta condición mejora rápida-
mente a las 48 horas de haberlos retirado.(38) Este
agrandamiento gingival no sólo se describe en
pacientes ortodóncicos con mala higiene oral sino
también se ha asociado a pacientes con buen con-
trol de placa bacteriana. Se sugiere que la irrita-
ción mecánica producida por las bandas, el cemen-
to o la placa bacteriana atrapada bajo las bandas
podrían ser factores adicionales que determinarían
el agrandamiento gingival y se basaría en la inva-
18 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE
sión de áreas subgingivales críticas como el an-
cho biológico.(2,18) En cuanto a los efectos a largo
plazo de la utilización de bandas ortodóncicas hay
resultados contradictorios. Sadowsky C, BeGole
EA concluyeron que no existen daños significati-
vos o una mayor prevalencia de defectos
mucogingivales. (30) Trossello VK y Gianelly AA
determinaron que los adultos con TO y
multibandas tenían una mayor prevalencia de
reabsorción radicular no así problemas
mucogingivales(31) y Alstad S, Zachrisson BU in-
dicaron que existe una pérdida de inserción sig-
nificativa en un 10% de 38 niños, en 2 años de
tratamiento ortodóncico. (23) Por último, en un
estudio que midió los cambios radiográficos a
nivel de la cresta ósea durante 10 años post-
tratamiento ortodóncico, no se demostraron di-
ferencias relevantes con el grupo control. (31)
Contención Ortodóncica
Una vez terminado el TO de piezas dentarias, se
debe utilizar algún tipo de estabilización perma-
nente o temporal.(29) Desde un punto de vista de la
reorganización de la arquitectura del alvéolo ésta
demora aproximadamente seis meses una vez que
la pieza dentaria se ha movido y esta es la razón
que en la mayoría de los casos post-ortodoncia se
esgrime para apoyar la contención temporal por
ese período. Según Proffit WR existen tres facto-
res que determinan la posición final de las piezas
dentarias: las fuerzas ejercidas por la matriz de
tejidos blandos (labio, mejilla y lengua), la activi-
dad metabólica del periodonto y el crecimiento de
las bases esqueletales.(33) De esta manera en pa-
cientes con periodonto disminuido éste ya no po-
see una función estabilizadora eficiente capaz de
contrarrestar las fuerzas musculares. Artun y col.
describen en 7 pacientes de un grupo de 19 con-
trolados recidivas con diastemas en incisivos
anterosuperiores que oscilan entre los 0.1 a 1.8 mm
y fallas en las contenciones de alambres en más
de un 50% de los pacientes.(1) Destang DL et al.
confirman los beneficios de alargar el período de
contención especialmente en pacientes con
periodonto disminuido.(34) Basándonos en estos
resultados se hace necesario en pacientes con
periodonto reducido y sano recomendar la estabi-
lización permanente después del TO. Según la li-
teratura, un buen método de retención permanen-
te es el alambre espiral flexible adherido a la su-
perficie lingual de las piezas dentarias. Esta fija-
ción actúa como retenedor ortodóncico y como
férula periodontal, permitiendo a cada diente de
la férula una movilidad fisiológica.(14,16) Artun J et
 Ortodoncia-Periodoncia, Parte I. Revisión Bibliográfica

al. realizaron un seguimiento a largo plazo en pa- COMENTARIOS FINALES

cientes bajo tratamiento periodontal y ortodóncico
a los cuales se les colocó un sistema de retención
realizado con alambre espiral flexible adherido a
los dientes realineados. En relación al sistema de
retención utilizado se concluyó que este sistema
es simple, efectivo, cosméticamente aceptable y
cómodo para el paciente.(1)
• De acuerdo a la evidencia actual la salud de los
tejidos periodontales es primordial en el éxito y
predictibilidad del TO.
• La relación entre ambas especialidades debe ser
considerada en todas las etapas del TO.
• Una evaluación periodontal previa al TO evita o
disminuye las probabilidades de secuelas
periodontales desencadenadas por los movimien-
tos ortodóncicos.
• Es importante que el Ortodoncista realice su
terapia con criterio periodontal.

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CORRESPONDENCIA AUTOR:
Av. Santa María 571.
Recoleta, Santiago.

19
 Sección IADR
Sección IADR

Hidalgo R
EL ROL DE LOS OSTEOCLASTOS EN LA RESPUESTA 1
TISULAR A LOS IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Minkin C, Marinho VC. Role of the Osteoclast at the Bone-Implant Interface. Avd Dent Res 13:49-56, June 1999.

A- RESPUESTA TISULAR TEMPRANA A LOS IMPLANTES DE TITANIO

Se considera respuesta temprana a las observaciones realizadas a los dos días después de la
instalación de los implantes de titanio. Los resultados de varios grupos de estudios son simi-
lares, a pesar de la utilización de varios modelos animales y diferentes sistemas de implantes
y superficies.

Las observaciones son realizadas mediante microscopía de luz y de barrido. De este modo,
los resultados muestran que después de dos a tres días, cuando los implantes tipo tornillo
fueron instalados en el tejido óseo, una malla de fibrina organizada y densa con eritrocitos y
fragmentos de tejido óseo se aposicionan sobre la superficie del implante. La mayoría de las
células de forma elongada y fusiforme son referidas como células mesenquimáticas. Tam-
bién se observan macrófagos y células gigantes multinucleadas. No obstante, no es hasta el
día 7 que se aprecia actividad osteoclástica. En este período, la matriz amorfa y la malla de
fibrina son reemplazadas por un estroma de tejido conectivo laxo y además se observan la-
gunas con osteoclastos grandes en la superficie cortical cerca de la cavidad medular. En el
día 14, ocurre un remodelado intracortical del tejido óseo antiguo dentro de 1 mm desde la
superficie del implante. Son evidentes los conos de corte y relleno en el tejido óseo.

El remodelado óseo prosigue durante el día 28 en numerosos sitios, decrece la cantidad de

tejido fibroso y se observa un número de células gigantes multinucleadas en la superficie del
implante. En modelo animal conejo, la formación de hueso sucede a partir del día 3 después
de la instalación del implante, evidenciado mediante marcación con tetraciclina. El tejido
óseo nuevo es remodelado y reemplazado por hueso laminillar, el cual se completa de las 6
semanas a 3 meses pos inserción. Estudios con diferentes sistemas de implantes oseointegrados
insertados en tibia de conejos reportaron la presencia de células gigantes multinucleadas
durante la reparación ósea a intervalos de 2, 4 y 8 semanas. Estas células fueron observadas
por 2 semanas en implantes plasma-sprayed, pero no se observaron en ningún intervalo en implan-
tes sandblasted o implantes tipo tornillo. Generalmente, se entiende que osteoclastos y macrófagos
remodelan el hueso nativo para la deposición de tejido osteoide por osteoblastos, y por analogía, ha
sido propuesto que células gigantes multinucleadas podrían tener similar función.

20 SOCIEDAD DE PERIODONCIA DE CHILE

B- RESPUESTA TISULAR TARDÍA A LOS IMPLANTES DE TITANIO

Observaciones histológicas se realizaron en superficies de implantes cargados y no cargados y que

fueron recuperados tanto en seres humanos como en animales. El hallazgo común en ambos es la
presencia de remodelación ósea alrededor de los implantes. En un reporte de caso (Piatelli et al. 1996),
se realizó secciones histológicas de implantes recuperados de mandíbula después de 6 meses. Uno de
los implantes fue cargado por 3 meses y otro sirvió de control. Se observó alrededor del implante no
cargado actividad osteoclástica cerca de la superficie con evidencia de alguna deposición ósea sobre la
superficie reabsorbida. Reabsorción ósea activa con muchos macrófagos y osteoclastos se evidenciaron
alrededor del implante cargado. En otros estudios se observaron similares hallazgos. Las secciones de
implantes que recibieron carga por 6 meses mostraron aposición predominantemente de tejido óseo
inmaduro. Se observó una extensiva cantidad de remodelado óseo que se extendió hasta el hueso com-
pacto de la tabla cortical.

En conclusión:
Los osteoclastos pueden jugar un rol importante en el periodo inicial pos instalación de los im-
plantes para preparar la superficie del implante para la formación ósea de los osteoblastos como
ocurre durante el ciclo de remodelación ósea normal. Además, los implantes que sufren carga
continua en función normal promueven una respuesta a estas fuerzas que resultan de la actividad
iniciada por los osteoclastos.

Hidalgo R

RESISTENCIA BACTERIANA
EL ROL DE LOS ORGANIZADA
OSTEOCLASTOS EN EL
EN LA RESPUESTA 2
BIOFILM BACTERIANO: ¿MITO O REALIDAD?
Mah T-F, Pitts B, Pellock B, Walter GC, Stewart PS, O`Toole GA. A genetic basis for Pseudomonas aeruginosa biofilm antibiotic resistance.
NATURE 2003;426:306-10.

GEN RESPONSABLE PARA LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA DEL BIOFILM BACTERIANO

El control de los patógenos periodontales asociados al biofilm bacteriano puede ser de ayuda en refinar
terapias para la disrupción de la placa bacteriana.
Investigadores de la Universidad Dartmouth y del Instituto de Tecnología de Massachusetts han identi-
ficado un mecanismo mediante el cual las bacterias organizadas en un biofilm adquieren resistencia a
los antibióticos.
Se sabe que bacterias presentes y organizadas en un biofilm son más resistentes a los antibióticos por
sobre 100 veces comparadas con bacterias libres.
Los investigadores utilizaron técnicas de biología molecular para identificar el gen responsable para la
resistencia bacteriana para la Pseudomonas aeruginosa. Una forma mutante para la P aeruginosa que
forma biofilms fue detectada pero desprovista de su resistencia antibiótica. El locus de este gen, deno-
minado nov, es requerido para la síntesis de glucanos periplásmicos.
Los investigadores encontraron que la placa por sí misma interactúa físicamente con antibióticos, sugi-
riendo que estos polímeros glucanos pueden prevenir que los antibióticos alcancen los sitios de acción
mediante secuestración antimicrobiana en el periplasma.

El estudio concluye:
Que los biofilms bacterianos por sí mismos no son una simple barrera a los antibióticos, sino que
además las bacterias dentro de la comunidad emplean mecanismos distintos para desarrollar resistencia
a la acción de agentes antimicrobianos.
Estos hallazgos podrían mostrar cierta luz sobre posibles blancos terapéuticos para la disrupción de
biofilms asociados a la superficie dentaria para erradicar más efectivamente los patógenos periodontales.

21