Medicamentos Para el Tratamiento de la Osteoporosis

David Leonardo Prada Cardozo, Ricardo José Luna Diago

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE

LA OSTEOPOROSIS

DAVID LEONARDO PRADA CARDOZO

RICARDO JOSÉ LUNA DIAGO

TRABAJO FINAL DE LA ASIGNATURA DE

FARMACOLOGÍA GENERAL DE CUARTO SEMESTRE

PROFESOR:
JUAN CARLOS ORTIZ

PROGRAMA DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA
IBAGUÉ, COLOMBIA 2011
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OSTEOPOROSIS

La osteoporosis se define como la disminución en la resistencia de

los huesos, a causa del daño en la microestructura ósea. Este
trastorno incrementa de forma significativa el riesgo de fracturas,
las cuales se consideran la principal manifestación clínica de la
enfermedad.(1) Puede presentarse en un lugar o hueso específico, o
en todo el esqueleto.(2)
Dentro de los síntomas de la enfermedad aparece un dolor lumbar
sordo, mal localizado, acentuándose en bipedestación prolongada
con alivio al reposo, dicho dolor puede extenderse a la región
dorsal. Puede tratarse de una fractura si el dolor reviste de carácter
agudo, acompañada usualmente de espasmo muscular y de dolor a
la presión en el sitio de la fractura; en estados avanzados puede
aparecer una sifosis por fractura de las vértebras, disminución de la
talla por compresión de los cuerpos vertebrales y disminución de la
movilidad de la reja costal, lo que a su vez disminuye la capacidad
vital.(3)
Se puede clasificar en 2 categorías, según su causa: Primaria y
Secundaria. La osteoporosis primaria, puede ser causada por 3
entidades que subdividen está categoría en: postmenopáusica, senil
o idiopática. Mientras que la osteoporosis secundaria puede ser
causada por un número mayor de desórdenes, que subdivide está
categoría de la siguiente manera: trastornos endocrinos,
neoplasias, gastrointestinal, por drogas, o miscelánea.(2) (Ver tabla
1).

Normalmente la formación de huesos en el organismo se mantiene

constante hasta después de los 20 años de edad, después de este
periodo, es la tasa de reabsorción la que predomina poco a poco
durante el resto de la vida.(4) Sin embargo, después de los 30 a 45
años de edad se desequilibran los procesos de resorción y
formación de hueso y la resorción excede a la formación.(1) Dicha
reabsorción o remodelación es alterada por numerosos factores,
tales como la edad, raza, peso, el ejercicio físico, desarrollo
corporal, ingesta de calcio y vitamina D, algunas hormonas(4) y
factores genéticos, como polimorfismos en el receptor de vitamina
D.(2) Ocurre igual tanto en hombres como en mujeres, sin embargo
la raza blanca se ve más afectada.(2)
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Dentro de las hormonas que regulan la remodelación ósea se

encuentran los estrógenos, andrógenos y hormona paratiroidea, así
como la vitamina D y varios factores de crecimiento locales como el
factor transformador de crecimiento (T.G.F), beta péptido
relacionado con la hormona paratiroidea (P.T.H.r.P), varias
prostaglandinas e interleucinas y algunos factores de la familia del
factor de necrosis tumoral (T.N.F)(1)(Ver Figura 1). Estas sustancias
ejercen su papel de regulación especialmente sobre la activación de
los sitios de remodelación ósea, originando reabsorción
inicialmente, a cargo de los osteoclastos, para después, llevar a
cabo un proceso de reparación por parte de los osteoblastos, en el
que se produce tejido nuevo.(1) La sustancia encargada de la
comunicación entre los osteoblastos y los osteoclastos es el RANKL
(Ligando Activador del Receptor del Factor Nuclear Kappa-B), que
hace parte de la familia de TNF; es producido por los osteoblastos y
las células del estroma de la médula ósea y captado por los
osteoclastos mediante el receptor RANK.(1)

Este desequilibrio puede comenzar en distintas edades y varía en

diferentes puntos del esqueleto; se exagera en las mujeres después
de la menopausia.(1) El déficit en la producción de estrógenos
incrementa la producción de RANKL por parte de los osteoblastos y
las células del estroma de la médula ósea, incrementando a la vez
su unión con el receptor RANK, proceso que incrementa la
proliferación de osteoclastos. Este aumento en la población de
osteoclastos incrementa la reabsorción ósea. La pérdida de hueso
relacionada con la edad, sumada a los cambios en las propiedades
del material óseo fomentan la pérdida y la fragilidad del hueso
asociadas a la deficiencia en la producción de estrógenos.(5)

El incremento en la aparición de los sitios de remodelación ósea

puede ocasionar una perdida permanente de tejido con
rompimiento de la microarquitectura del hueso. Si los osteoclastos
alcanzan las trabéculas en el hueso esponjoso, destruyen el molde
para la creación de nuevo tejido, después de este suceso
sobreviene la perdida acelerada del hueso. En el hueso compacto,
bajo las mismas circunstancias, se torna más poroso, este hecho
sumado a la disminución en la aposición de hueso nuevo en la
superficie perióstica, y al aumento en la resorción del hueso,
termina por disminuir la fortaleza biomecánica de los huesos largos

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disminuye la fortaleza biomecánica de los huesos largos, generando

como consecuencia el aumento significativo del riesgo de fracturas
de dichos huesos.(1)

Numerosos fármacos pueden ocasionar efectos nocivos para el

hueso(1)(Ver Tabla 2), de hecho son una de las causas de
osteoporosis secundaria(2).(Ver Tabla 1).Dosis altas de hormona
tiroidea pueden aumentar la remodelación ósea ocasionando
pérdida del tejido óseo. Los pacientes sometidos a trasplante tienen
riesgo elevado de pérdida de masa ósea y fracturas por el
tratamiento con inmunodepresores, como ciclosporina. Además,
este tipo de pacientes presentan frecuentemente alteraciones
metabólicas como insuficiencia renal o hepática, ambos factores
predisponentes de osteoporosis.(1)

La aromatasa convierte los andrógenos y demás precursores

suprarrenales en estrógeno, motivo por el cual los inhibidores de la
aromatasa, que bloquean dicha enzima, disminuyen en gran
medida los niveles de estrógenos en la posmenopausia, generando
un efecto nocivo al disminuir la densidad ósea. (1)Estos agentes son
usados en el tratamiento de cáncer de mama.(1)

TRATAMIENTO

Carbonato de Calcio
El calcio es el uno de los constituyentes minerales más importantes
del hueso y de la función celular normal(6). El hueso contiene el
99% del calcio corporal en su estructura, el restante se encuentra
circulando en el plasma, del cual, 40% se encuentra unido a
proteínas, 10% formando complejos con aniones como el fosfato, y
50% ionizado.(8)(Ver figura 2).

Se absorbe bien a través del intestino, requiere de vitamina D en el

intestino para ser absorbido adecuadamente, se distribuye
principalmente en los huesos, aunque un pequeño porcentaje se
encuentra en el plasma.(7) Su excreción es renal, aunque 98% del
calcio que pasa por los riñones es reabsorbido.

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Usos Terapéuticos.
 Hipocalcemia.(10)
 Osteoporosis.(10)
 Osteodistrofia Renal.(10)

Presentaciones P.O.S.
 600 mg/tableta.(9)

Tiene pocos efectos adversos, dentro de los cuales encontramos:

A. Gases y aumento, náuseas, vómitos, dolor abdominal,

sequedad de boca, aumento del volumen de orina,
estreñimiento.

Calcio + Vitamina D
Se adiciona vitamina D al calcio para facilitar su absorción en el
intestino delgado.
Su metabolismo es idéntico a sus otras presentaciones, al igual que
sus efectos adversos.

Presentaciones P.O.S.
 500 mg Ca - 200 UI de vitamina D/tableta.(9)
 600 mg Ca - 200 UI de vitamina D/tableta.(9)

Calcitriol
El calcitriol es el metabolito activo de la vitamina D (D3).(7) Dicha
vitamina es de hecho una hormona más que una vitamina, y bajo
condiciones normales, no es requerida en la dieta.(8) La principal
función de la vitamina D es mantener los niveles plasmáticos de
calcio dentro de los valores normales, por medio de su metabolito
activo, aumentando la absorción intestinal del calcio, disminuyendo
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la excreción de calcio al incrementar la tasa de reabsorción de este

en el túbulo distal del riñón y movilizando el mineral óseo.(7)

Actúa incrementando la absorción y la retención de calcio y fosfato,

manteniendo sus concentraciones normales en el plasma, al facilitar
su absorción desde el intestino delgado, y disminuir su excreción
renal.(8) También ejerce efectos sobre la mineralización ósea,
favoreciéndola.(10)

Se absorbe bien en el intestino delgado, para lo cual requiere la

presencia de sales biliares. Su unión a proteínas plasmáticas es
elevada, específicamente a una α–globulina denominada proteína
fijadora de vitamina D.(8)(10) Su vida media es de 5 a 8 horas y su
efecto máximo se observa a los 3 días.(10) Su principal vía de
excreción es la vía biliar, aunque un pequeño porcentaje se excreta
por la orina.(8)

Usos terapéuticos.

 Hipoparatiroidismo.(10)
 Osteomalacia.(10)
 Osteodistrofia Renal.(10)
 Osteoporosis.(10)

Presentaciones P.O.S.
 0,25 mcg/cápsula.(9)
 0,50 mcg/cápsula.(9)

Reacciones Adversas.

A. Debilidad, cansancio, fatiga, náusea y vómitos pérdida de la

capacidad de concentrar la orina, con poliuria, polidipsia y
nocturia.(10)

B. Posible el depósito de calcio en tejidos blandos: riñón

(nefrocalcinosis), vasos sanguíneos, corazón y pulmón.(10)

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D. En enfermos con osteodistrofia puede originar hipercalcemia,

elevación del complejo iónico calcio-fósforo y precipitación de
cristales en tejidos blandos (córnea, conjuntiva, etc.).(10)

Calcio gluconato.

El gluconato de calcio es una sal de calcio indicada como

suplemento mineral, al ser el calcio tan abundante en el organismo
se requiere que este tenga unos niveles adecuados además este
compuesto es antihipocalcémico, cardiotónico, antihiperpotasémico,
antihipermagnesémico.(10)

No debe administrarse en casos de hipercalcemia primaria o

secundaria o hipercalciuria o cálculos renales de calcio.

Efectos Adversos.

A. náuseas, estreñimiento y malestar estomacal.

Presentación POS

 Calcio gluconato 10%/solución inyectable.

 Calcio gluconato 2.5%/gel.

Difosfonatos

Los Difosfonatos son análogos de pirofosfato, en los que la

estructura P-O-P ha sido sustituida por la P-C-P; este doble grupo
fosfónico confiere particular resistencia a la hidrólisis, que en el
caso del pirofosfato es muy rápida.(10) Entre ellos está el
pamidronato, clodronato, ibandronato y zoledronato. Son drogas
utilizadas para retardar la disolución de cristales de hidroxiapatita,
controlar de resorción del hueso por acción de los osteoclastos e
incrementando el grosor del hueso, localizando estas regiones y
disminuyendo la acción de los osteoclastos, sin embargo el
mecanismo por el cual inhiben la resorción del hueso aún no está
claro.

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Existen Difosfonatos de primera, segunda y tercera generación; los

de primera generación en los que se incluye el clodronato cuentan
con una acción mínima sobre el recambio óseo y en algunas
situaciones puedes generar desmineralización del hueso; los de
segunda generación como el pamidronato cuentan con un nitrógeno
el cual cambia su estructura y lo hace de 10 a 100 veces más
potente que los de primera generación y los Difosfonatos de tercera
generación como el zoledronato y el ibandronato cuentan con un
nitrógeno en un anillo heterocíclico que lo hace 10.000 veces más
potente que los de primera generación.(10) Estos medicamentos
están cargados negativamente lo cual facilita el ingreso a la matriz
ósea en la cual se realiza el remodelado óseo y evita la disolución
de cristales de hidroxiapatita con una acción antiresortiva que
inhibiendo directamente la acción fisioquimica de los osteoclastos.
Esta actividad antiresortiva aparentemente involucra dos
mecanismos, la apoptosis de los osteoclastos y la inhibición de los
componentes de la biosíntesis del colesterol.(8) Según estudios
menos del 10% de la droga es absorbida, además la comida
también afecta la absorción, por ello se debe administrar con
estomago vacio.(6) Aun así los Difosfonatos pueden causar irritación
gástrica, se acumulan en los sitios de remodelación del hueso y
una poca cantidad es excretada sin cambios por el riñón. En caso
de función renal disminuida, desordenes en la motilidad esofágica y
ulcera péptica están contraindicadas este tipo de drogas

Los Difosfonatos tienen efectos diversos sobre la homeostasis

mineral del hueso. Son utilizados para el tratamiento de
hipercalcemia asociada con malignidad, además también son
utilizados en osteoporosis, osteoporosis inducida por esteroides,
osteoporosis pos-menopáusica, enfermedad de paget, osteolisis
asociada de tumor y cáncer de seno y próstata.(8)

Todos los Difosfonatos administrados por vía oral tienen absorción

muy pobre y una biodisponibilidad limitada (entre el 1 y el 6%), no
se administran en niños y jóvenes debido a sus efectos a largo
plazo en el esqueleto. Tienen eliminación renal principalmente
ajustando la dosis en pacientes con función renal disminuida.(10)
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Aplicaciones terapéuticas: esta clase de medicamentos se utiliza

principalmente en la hipercalcemia, cuando es asociada a
osteomalacia se utiliza el pamidronato y en algunas ocasiones el
zoledronato porque suele ser más efectivo. También se utiliza para
la osteoporosis pos-menopáusica, se realiza este tratamiento
asociado a incremento en los minerales óseos para evitar fracturas.
El ibandronato es utilizado principalmente para tratar osteoporosis
y el clodronato previene la pérdida ósea de la cadera y la columna
lumbar que se asocia al cáncer de mama en las mujeres
premenopáusicas y posmenopáusicas.

Efectos adversos: los Difosfonatos presentan pocas reacciones las

más frecuentes son:

A. Nausea, diarrea, dolor óseo, esofagitis, dificultad y dolor al

deglutir, fatiga, estreñimiento y dolor de estómago.

B. Leucopenia. (pamidronato).

C. Toxicidad renal. (zoledronato).

Presentaciones POS.

 Clodronato disodico 300 mg/solución inyectable

 Pamidronato disodico 90 mg/solución inyectable
 Zoledronato: ácido zoledronico 4 mg/polvo para inyección
 Ibandronato: ácido ibandronico 6 mg/solución inyectable

Todos estos medicamentos son de uso exclusivo del oncólogo y de

conformidad con la Guía de prescripción de bifosfonato. (9)

Clorhidrato de sevelamer.

Es un fármaco quelante de fosfato que se utiliza en hiperfosfatemia

principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica debido a
que evita la absorción del fosfato. El fármaco que se comercializa es

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una sal parcial de clorhidrato con un enlace iónico y de hidrogeno

que interactúan con el fosfato. (6)

No se recomienda en pacientes con hipofosfatemia.

Efectos adversos.

A. Tos, diarrea o estreñimiento, dolor de cabeza, dolor, malestar

estomacal, náuseas

B. Erupción cutánea, dificultad para respirar.

Presentaciones POS.

 Clorhidrato de sevelamer 800 mg tableta

Según las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico

y tratamiento de pacientes con Enfermedad Renal Crónica . (9)

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ANEXOS

Tabla 1. Clasificación de la Osteoporosis(2).

Primaria Secundaria

Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Trastornos Endocrinológicos Hipogonadismo
Posmenopáusica Tumores G. Pineal
Diabetes Mellitus Tipo I
Enfermedad de Addison
Mieloma Múltiple
Neoplasias
Carcinomatosis
Malnutrición Malabsorción
Trastornos
Insuficiencia Hepática
Gastrointestinales
Deficiencia de Vit. C y D
Senil Anticoagulantes
Corticoesteroides
Por Drogas
Anticonvulsivantes
Alcohol
Osteogénesis Imperfecta
Enfermedad Pulmonar
Idiopática Miscelánea Homocistinuria
Anemia

Tabla 2. Medicamentos Asociados Con el Incremento de

Osteoporosis en adultos.(1)

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Figura 1. Fisiopatología de la Osteoporosis posmenopáusica y

senil.(2)

Figura 2. Contenido plasmático de calcio.(8)

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