N. 03375/2011REG.PROV.COLL.

N. 07138/2010 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 7138 del 2010, proposto dalla:
Regione Abruzzo, in persona del Presidente p.t., rappresentata e difesa
dall'avv. Pietro Referza, con domicilio eletto presso Antonio Ruggero
Bianchi in Roma, via Leonardo Greppi n. 77;

contro

Casa di Cura Privata Dr. G. Spatocco S.r.l., in persona del legale

rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Tommaso Marchese,
con domicilio eletto presso Alfredo Placidi in Roma, via Cosseria, 2;

nei confronti di

il Commissario ad Acta della Regione Abruzzo, rappresentato e difeso

dall'Avvocatura Generale dello Stato, domiciliata in Roma, via dei
Portoghesi n. 12;

per la riforma

della sentenza del T.A.R. Abruzzo - L'Aquila, Sezione I, n. 262 del 4

giugno 2009, resa tra le parti, concernente la deliberazione n. 3 del 5
novembre 2008 adottata dal Commissario ad acta per la realizzazione del
piano di rientro dai disavanzi del settore sanità della Regione Abruzzo.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Casa di Cura Privata

Dr. G. Spatocco e del Commissario ad acta per la realizzazione del piano
di rientro dai disavanzi del settore sanità della Regione Abruzzo;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 6 maggio 2011 il Cons. Dante

D'Alessio e uditi per le parti gli avvocati Referza e Marchese;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1.- La Casa di Cura Privata Dr. G. Spatocco aveva impugnato davanti al

TAR per l’Abruzzo la deliberazione, n. 3 del 5 novembre 2008, del
Commissario ad acta per la realizzazione del piano di rientro dai
disavanzi del settore sanità della regione Abruzzo, avente ad oggetto
“linee negoziali per la regolamentazione dei rapporti in materia di
prestazioni erogate dalla rete ospedaliera privata accreditata per
l’anno 2008. Definizione del budget complessivo 2008 e ripartizione
dello stesso per singolo operatore privato”.

2.- Il TAR per l’Abruzzo, dopo aver ricordato che la deliberazione

impugnata aveva inteso regolamentare la materia già oggetto della
deliberazione di G. R. n. 45 del 2008, annullata con la precedente
sentenza n. 1149 del 2008, passata in giudicato, ha ritenuto fondato
anche il ricorso proposto avverso la determinazione con la quale erano
stati nuovamente determinati i tetti di spesa per l’anno 2008 per “la
tardività dell’intervento di determinazione dei budgets, assunto senza
alcuna considerazione, quantomeno ‘sostanziale’, delle posizioni degli
operatori economici del settore, assistite da affidamento, in assenza di
previe e programmate limitazioni di spesa, rispetto all’ammontare delle
prestazioni erogate in regime di accreditamento e con ovvia
considerazione delle relative proiezioni fino al termine dell’esercizio
di riferimento”.

Il TAR ha poi ritenuto fondato anche il secondo motivo del ricorso con
il quale era stata censurata la disposizione, contenuta nel medesimo
atto, secondo cui alla mancata sottoscrizione del contratto da parte
delle case di cura veniva fatta conseguire la sospensione
dell’accreditamento. Detta disposizione, fatta discendere dall’art. 79
del d. l. n. 112 del 2008, convertito, con modificazioni, dalla legge 6
agosto 2008, n. 133, risultava illegittima perché la sospensione
dell’accreditamento non può che conseguire ad un procedimento di
verifica “che involga, evidentemente e soprattutto, anche le cause della
mancata sottoscrizione e la loro imputabilità ‘soggettiva’, oltre che la
considerazione complessiva del comportamento dell’operatore e la
valutazione di proporzionalità della sanzione medesima, neppure
risultando indifferente, come nel caso che ne occupa, la eventuale
contestazione della correttezza delle determinazioni a monte”.

3.- La sentenza del TAR per l’Abruzzo è stata appellata dalla Regione
Abruzzo che ne sostiene l’erroneità sotto diversi profili.

All’appello si oppone la Casa di Cura Privata Dr. G. Spatocco che ha

anche sollevato l’eccezione di inammissibilità dell’appello in quanto
proposto dalla Regione e non dal Commissario ad acta per la
realizzazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanità che
ha emanato l’atto annullato.

4.- Ciò premesso, si deve partire proprio con l’esame dell’eccezione

sulla legittimazione al ricorso, sollevata dalla struttura ospedaliera
privata.

L’eccezione non è fondata.

La Regione Abruzzo deve ritenersi, infatti, sicuramente portatrice di un

interesse giuridicamente qualificato nei confronti della sentenza emessa
dal TAR per l’Abruzzo che ha annullato la delibera con la quale il
Commissario ad acta per la realizzazione del piano di rientro dai
disavanzi del settore sanità ha fissato, in generale e per singolo
operatore, i tetti di spesa per l’anno 2008, trattandosi di un atto i
cui effetti si riverberano direttamente sul bilancio della stessa
Regione e che produce effetti sotto molteplici piani che coinvolgono la
Regione, sia nel rapporto con il Governo centrale, per il rispetto degli
accordi presi per il piano di rientro dai disavanzi del settore sanità,
sia con i propri abitanti per le prestazioni sanitarie che, in relazione
alla determinazione dei tetti di spesa, possono ricevere dal servizio
pubblico.

Tale conclusione risulta coerente con il principio che la legittimazione

ad appellare va riconosciuta anche ai soggetti che, pur non essendo
contraddittori necessari nel giudizio di primo grado e non avendo
assunto la qualità di parte in quel giudizio, abbiano comunque un
autonomo interesse al mantenimento del provvedimento impugnato in quella
sede, perché produttivo di effetti nella loro sfera giuridica (fra le
più recenti, Consiglio Stato, sez. VI, 29 settembre 2010, n. 7197).

5.- Passando all’esame del merito, si deve innanzitutto ricordare che,

come giustamente osservato anche dal TAR per l’Abruzzo, la fissazione di
tetti alla spesa sanitaria a livello regionale deve ritenersi, in via di
principio, legittima, date le insopprimibili esigenze di equilibrio
finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica e tenuto conto
che il diritto alla salute, sancito dall'art. 32 della Costituzione, non
può essere tutelato incondizionatamente (fra le più recenti, Consiglio
di Stato, sez. V, 28 febbraio 2011, n. 1259; 5 maggio 2010, n. 2577).

Come è stato chiarito dalla Corte Costituzionale (sentenza n. 200 del 26

maggio 2005), anche nel regime dell'accreditamento (introdotto dall'art.
8, comma 5 del d. lgs. n. 502 del 1992), improntato alla logica della
parificazione e della concorrenzialità tra strutture pubbliche e
strutture private e caratterizzato dalla facoltà di libera scelta della
struttura privata a condizione che questa risulti in possesso dei
requisiti previsti dalla normativa vigente ed accetti il sistema della
remunerazione a prestazione, sussiste il limite della fissazione del
tetto massimo di spesa sostenibile, regolato nel suo esercizio dall'art.
32 della legge n. 449 del 1997. Il principio di parificazione e di
concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private deve
infatti conciliarsi con il principio di programmazione, che persegue lo
scopo di razionalizzazione del sistema sanitario nell'interesse al
contenimento della spesa pubblica (Consiglio di stato, sez. V, 28
febbraio 2011, n. 1252).

5.1- La determinazione da parte dell’Amministrazione dei tetti di spesa

e la suddivisione delle risorse tra le attività assistenziali
costituisce pertanto esercizio del potere di programmazione sanitaria
che deve essere esercitato secondo le modalità e nei tempi che
l’ordinamento prevede.

Con riferimento, in particolare, al tempestivo esercizio del suindicato

potere la giurisprudenza, considerata anche la complessità delle
operazioni necessarie, ha ritenuto che il carattere preventivo della
programmazione sanitaria non può essere inteso in senso strettamente
cronologico e che non può ritenersi illegittimo un atto di
programmazione che contiene l’indicazione dei tetti di spesa solo perché
intervenuto in corso d’anno.

Il sistema di individuazione dei tetti di spesa nei confronti degli

operatori sanitari richiede infatti tempi tecnici non comprimibili, in
relazione alle diverse fasi procedimentali previste dalla legge, con la
conseguenza che deve ritenersi fisiologico (e quindi legittimo) che la
relativa determinazione intervenga con un certo ritardo rispetto
all'anno di riferimento (Consiglio Stato, sez. I, 5 febbraio 2010, n. 2923).

6.- Il TAR per l’Abruzzo, pur nella condivisione degli indicati

principi, ha ritenuto peraltro di dover considerare illegittima la
delibera commissariale in oggetto in quanto adottata solo il 5 novembre
2008 (e quindi quasi a conclusione dell’anno) e senza una adeguata
ponderazione degli interessi e delle aspettative delle strutture private
interessate .

Secondo Il TAR, infatti, se è vero che il diritto al pagamento delle

prestazioni rese prima della fissazione dei limiti di spesa può essere,
entro certi limiti, sacrificato in conseguenza della contrattazione o di
un intervento autoritativo della Regione, “è anche evidente che la
tardività dell’intervento, specie se autoritativo, impone una puntuale
valutazione delle situazioni giuridiche soggettive e delle aspettative
maturate dai singoli operatori, non potendosi prescindere da
un’approfondita considerazione del tempo trascorso, con una soluzione
che non può risolversi in una compromissione di interessi a senso
unico”, dovendosi effettuare “un equo e giustificato contemperamento
delle varie esigenze fondamentali che impingono sulla materia: la
pretesa degli assistiti alle prestazioni sanitarie, il mantenimento
degli equilibri finanziari, gli interessi degli operatori privati e
l’efficienza delle strutture pubbliche”.

Se non occorreva alcuna dimostrazione circa la tardività della

deliberazione assunta nel mese di novembre rispetto al budget del 2008,
non può contestarsi, secondo il TAR, che la stessa delibera neppure
tenga conto delle aspettative (legittime) degli operatori, in ragione
dei dati (oggettivi) assunti nell’istruttoria (o comunque disponibili da
parte dell’Amministrazione); dati che danno conto, per quanto rileva,
“del manifesto ‘gap’ tra quanto effettivamente erogato già alla data
dell’adozione e quanto riconosciuto in sede di budget complessivo, nel
senso della evidente riduzione del budget stesso anche in relazione alle
sole prestazioni già erogate”.

7.- La Regione Abruzzo, dopo aver rilevato che “l’asse intorno al quale
ruota la decisione è l’affermazione dell’avvenuta lesione delle
aspettative maturate, nelle more dell’adozione della delibera
commissariale, in capo agli operatori del settore”, ha sostenuto che le
strutture private ricorrenti in primo grado “disponevano …di numerosi
elementi, a partire dagli atti generali inerenti alla programmazione
della spesa sanitaria regionale, che avrebbero potuto e dovuto fungere
da criterio orientativo delle loro aspettative e della loro stessa
attività produttiva”. Infatti il provvedimento commissariale era
intervenuto in un contesto che “non solo preannunciava da tempo
l’imminente forte riduzione della spesa sanitaria, ma ne indicava già le
cifre fondamentali”.

8.- Ritiene questa Sezione che l’atto adottato dal Commissario ad acta
per la realizzazione del piano di rientro dai disavanzi del settore
sanità della Regione Abruzzo, annullato dal giudice di primo grado, non
possa ritenersi tardivo, tenuto conto della peculiarità della vicenda
che ha riguardato la determinazione definitiva del budget complessivo
per il 2008 e la ripartizione delle risorse alle strutture private. E
nemmeno si può ritenere che siano state lese legittime aspettative degli
interessati.

Si deve al riguardo considerare che, come si rileva dagli atti di causa

e (in parte) anche nelle premesse della deliberazione commissariale
oggetto di impugnazione:

1) la Regione Abruzzo, con delibera della Giunta n. 224 del 13 marzo

2007, aveva approvato l’accordo raggiunto (il 6 marzo 2007) con il
Ministero della Salute ed il Ministro per l’Economia e le Finanze per
l’attuazione del piano di rientro dei debiti del settore sanità e
l’individuazione degli interventi per il perseguimento dell’equilibrio
economico;

2) in tale delibera veniva, fra l’altro, stabilito che, per il 2008, la

spesa non doveva superare € 101.000.000,00 per i servizi di spedalità
privata in favore di pazienti residenti nella Regione;

3) la Regione, con delibera della G. R. n. 45 del 28 gennaio 2008, aveva

approvato quindi il tetto massimo di spesa per l’anno 2008, con
l’attribuzione provvisoria delle risorse per ciascun erogatore privato
accreditato in materia di prestazioni ospedaliere;

4) tale delibera, nell’aprile del 2008, veniva impugnata davanti al TAR

per l’Abruzzo da alcune case di cura private che la ritenevano illegittima;

5) il TAR per l’Abruzzo, sede di L’Aquila, disponeva la trattazione del

merito del ricorso nella pubblica udienza del 9 luglio 2008 senza
peraltro concedere la misura cautelare della sospensione dell’efficacia
della delibera n. 45 del 2008;

6) il TAR annullava poi l’indicata delibera, con diverse sentenze

depositate il 18 ottobre 2008, avendo ritenuto, in sostanza, che la
ripartizione provvisoria delle risorse per singolo operatore era
illegittima in quanto “ove non soggiunga in tempi ragionevoli la
determinazione definitiva, la determinazione provvisoria sarà solo
elusiva del dettato normativo e di fatto si porrà quale stabile
parametro di regolazione dei rapporti nelle more in corso”;

7) nel frattempo, anche a seguito del verificarsi di una vicenda di

rilevanza penale che aveva interessato proprio il settore della sanità
abruzzese (e portato poi alle dimissioni, nel luglio del 2008, del
Presidente della Regione), il Governo nazionale, in data 11 settembre
2008, nominava un Commissario ad acta per la realizzazione del piano di
rientro dai disavanzi del settore sanità della Regione Abruzzo;

8) il Commissario ad acta, appena insediato, cercava di trovare un

accordo con le Associazioni di categoria e i singoli operatori non
associati per la determinazione delle risorse disponibili per l’anno
2008, prospettando anche una possibile soluzione transattiva;

9) non avendo trovato l’accordo con i diversi soggetti interessati, il

Commissario ad acta, ritenendo doveroso provvedere, ha quindi emanato la
delibera n. 3 del 5 novembre 2008 con la quale ha definito il budget
complessivo per il 2008 della spesa per la spedalità privata, nella
misura di € 100.694.602,00, per i servizi in favore di pazienti
residenti nella Regione Abruzzo, e di € 63.375.849,00 per le prestazioni
erogabili a pazienti residenti in altre regioni, ed ha ripartito le
risorse per i singoli operatori privati (come indicato nell’allegato 1
alla delibera), sulla base di quanto stabilito al punto 5.4 della legge
regionale n. 6 del 2007 e dei criteri esplicitati nella relazione
trasmessa dall’Agenzia Sanitaria Regionale con nota del 3 novembre 2008;

10) anche la delibera commissariale n. 3 del 2008 (oggetto dell’appello

in esame) è stata impugnata davanti al TAR da alcune case di cura
private con ricorsi depositati nel dicembre del 2008;

11) il TAR per l’Abruzzo, nella Camera di Consiglio del 18 dicembre

2008, non ha sospeso la deliberazione nella parte (centrale) riguardante
la determinazione dei tetti di spesa ma ha concesso la misura cautelare
della sospensione dell’atto impugnato (solo) per la questione (sollevata
con il secondo motivo dei ricorsi) riguardante la revoca
dell’accreditamento provvisorio per effetto della mancata sottoscrizione
dei contratti da parte degli erogatori delle prestazioni ospedaliere;

12) il TAR, infine, con un gruppo di sentenze (fra le quali quella

oggetto dell’appello in esame), depositate il 4 giugno 2009, ha
annullato (anche) la delibera commissariale n. 3 del 2008 per i motivi
che, in sintesi, sono già stati in precedenza ricordati.

8.1 – Alla luce della lunga vicenda che si è sommariamente descritta,

non può ritenersi che vi sia stato un ritardo illegittimo del
Commissario ad acta nell'adozione del provvedimento di determinazione
dei tetti di spesa per il 2008. Infatti lo stesso Commissario ha
adottato tale atto il 5 novembre 2008, a distanza di soli pochi giorni
dall’annullamento, da parte del TAR (con le sentenze depositate il 18
ottobre 2008) della precedente determinazione (n. 45 del 28 gennaio
2008) con la quale i tetti di spesa erano già stati fissati con la
distribuzione provvisoria delle risorse fra gli erogatori delle prestazioni.

Il breve periodo trascorso fra l’annullamento, da parte del TAR, della

precedente delibera e l’emanazione del provvedimento in discussione si è
inoltre reso necessario per il rispetto dei tempi tecnici richiesti
dalle disposizioni di cui all'art. 8 quinquies del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502. E solo la mancata positiva conclusione delle
trattative avviate con le parti ha indotto il Commissario ad adottare il
comunque necessario provvedimento di determinazione dei tetti di spesa.

Questi elementi e gli altri fatti che si sono su ricordati giustificano,

per la peculiarità della fattispecie, l’emanazione, solo il 5 novembre
del 2008, della deliberazione commissariale contenente i tetti di spesa
per l’anno 2008.

8.2.- Né, per lo svolgersi della vicenda che si è indicata, può

ritenersi che tale determinazione sia stata adottata ledendo le
aspettative dei soggetti erogatori delle prestazioni.

Le strutture private accreditate, infatti, non solo conoscevano sin dal

2007 (a seguito della adozione della già citata delibera di G. R. n. 224
del 2007 e successivamente per aver partecipato alle trattative all’uopo
condotte sin dal dicembre 2007, come da verbale in atti) qual’era
l’invalicabile budget assegnato al settore, a seguito dell’accordo
raggiunto dalla Regione con il Ministero della Salute e con il Ministero
dell’Economia e delle Finanze, e conoscevano quindi in che misura le
risorse disponibili risultavano inferiori a quelle degli anni
precedenti, ma avrebbero dovuto anche comunque rispettare (in pratica
per quasi tutto l’anno 2008) i tetti contenuti nella delibera n. 45 del
gennaio 2008 (annullata, come si è sottolineato, solo il 19 ottobre
2008) e poi rideterminati nella delibera (in discussione) del 5 novembre
2008 (annullata solo nel 2009). Tali delibere, benché impugnate, erano
state infatti a lungo pienamente efficaci, come si è già sottolineato,
non essendo state oggetto di sospensione da parte del TAR.

8.3- Per quasi tutto il 2008, quindi, la delibera n. 45 del 28 gennaio

2008 è stata in vigore e le case di cura private (benché ne avessero
sostenuto l’illegittimità) dovevano, fino ad una eventuale pronuncia di
annullamento, conoscerla e ad essa adeguarsi.

Non può pertanto in alcun modo condividersi la tesi, sostenuta dalle

case di cura nel ricorso proposto davanti al TAR, secondo cui
l’impugnativa proposta le avrebbe legittimate a realizzare comunque un
prodotto aderente alla propria capacità erogativa e alla “storicità”.

Deve aggiungersi che anche nel breve periodo trascorso fra la data di
annullamento della delibera n. 45 del 2008 (il 18 ottobre 2008) e la
data di emanazione della nuova delibera commissariale n. 3 (il 5
novembre 2008), le case di cura private sapevano, per essere state
invitate dal Commissario ad acta a partecipare ai relativi incontri, che
stavano per essere nuovamente fissati i tetti di spesa (generali e per
singolo operatore) peraltro complessivamente in linea con i precedenti
(e già conosciuti) tetti di spesa.

Né può condividersi la tesi, sostenuta dall’AIOP con dichiarazione fatta

a verbale nella riunione del 30 ottobre 2008 (e richiamata negli atti),
secondo cui le case di cura private potevano ritenere di avere un
diritto ad erogare le prestazioni in un regime di sostanziale
prorogatio, in assenza di valide e tempestive determinazioni pianificatorie.
8.4- Tali conclusioni non mutano in virtù del successivo annullamento,
ad opera del TAR per l’Abruzzo, della delibera n. 45 del 2008 (e poi
anche della delibera commissariale n. 3), tenuto conto che, come
sottolineato anche nelle memorie difensive della Regione, tale
circostanza mentre da un lato determina l’eliminazione giuridica
dell’atto annullato, dall’altro non può eliminare anche i fatti che si
sono verificati nella realtà e i comportamenti che sono stati tenuti,
con la conseguente rilevanza di tali elementi, anche ai fini della
valutazione delle aspettative degli interessati, in sede di rinnovo
dell’esercizio del potere (e in questa sede di giudizio).

In sostanza, tutte le circostanze indicate (ed anche il contenuto degli

atti impugnati) non potevano non incidere sulle condotte delle case di
cura private che non potevano quindi ritenersi legittimate a non
conoscere (e a non rispettare) i tetti di spesa loro imposti (e sebbene
tali tetti siano stati imposti anche con alcuni atti che successivamente
sono stati ritenuti illegittimi).

Del resto anche la giurisprudenza ammette pacificamente che c'è un

limite alla retroattività degli effetti di un annullamento di un atto
non solo in rapporto all'intangibilità dei diritti soggettivi di terzi
in buona fede ma anche per l’esistenza di circostanze non più
reversibili, secondo il principio sintetizzato nella locuzione "factum
infectum fieri nequit" (fra le più recenti, Consiglio di Stato, sez. VI,
17 gennaio 2011, n. 244).

8.5- Si deve poi ritenere che, in un sistema nel quale è fisiologica,

come affermato anche dalla Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n. 8
del 2006, la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa in epoca
successiva all'inizio delle erogazioni del servizio, gli interessati,
prima dell’approvazione di tale atto, debbano comunque necessariamente
programmare la loro attività sulla base di tutti gli elementi che sono
già conoscibili. E nella fattispecie (tutti) gli elementi conoscibili (e
certamente conosciuti) indicavano che sarebbero stati apportati al
settore consistenti tagli ed anche la loro misura.

Non può quindi ritenersi che le strutture private in questione avessero

maturato aspettative alla conservazione delle risorse in precedenza
disponibili o anche ad una decurtazione sostanzialmente diversa
(rispetto alle risorse rese disponibili per l’anno 2007) da quella in
concreto determinata.

8.6- Né, per tutti gli esposti motivi, può condividersi l’affermazione
del TAR secondo cui la determinazione impugnata, doveva comunque
considerare il dato oggettivo delle prestazioni già erogate, e dunque la
situazione oggettivamente in atti al momento dell’adozione della
deliberazione impugnata (con il conseguente difetto di istruttoria e la
falsità di presupposti) tenuto conto che il Commissario ad acta ha
distribuito le risorse secondo parametri oggettivi e predeterminati e
considerato che, operando diversamente, avrebbe potuto favorire quelle
strutture che avevano ritenuto di non doversi adeguare (anche solo in
parte) alle determinazioni con le quali era già stata stabilita una
decurtazione dei tetti di spesa.

8.7- Occorre poi considerare che la deliberazione impugnata si fonda

anche sulla riduzione dei posti letto stabilita, per le strutture
sanitarie accreditate presso la Regione, con le Linee-guida per la
redazione del piano sanitario 2007/2009 ospedaliero regionale, approvato
con la legge regionale n. 6 del 5 aprile 2007.

E al riguardo si deve ricordare che la Corte Costituzionale, con la

recente sentenza n. 289 dell’8 ottobre 2010, ha ritenuto infondata la
questione di legittimità costituzionale sollevata dal TAR per l’Abruzzo
(con due ordinanze del 30 ottobre 2008), affermando che la previsione
della riduzione dei posti letto non contraddice l'art. 41 della
Costituzione poiché, anche a trascurare il dato che il legislatore
costituzionale ha subordinato la libertà di iniziativa economica al
vincolo del mancato contrasto, fra l'altro, con l'utilità sociale, la
disciplina in parola non pone alcun limite quantitativo alla facoltà
degli imprenditori privati di realizzare strutture sanitarie, con
peculiare riguardo al numero dei posti letto ivi installati, ma si
limita a determinare, in attuazione del principio di autorganizzazione
della P.A., quale sia il numero di posti letto accreditabili, posti,
cioè, a carico del servizio sanitario pubblico.

La Corte ha inoltre affermato che le legge regionale n. 6 del 2007 non

contrasta nemmeno con gli artt. 3 e 97 della Costituzione, sia per lo
scopo perseguito di contenere la spesa pubblica nel settore sanitario,
sia perché la diversa incidenza della diminuzione fra spedalità pubblica
e privata rientra nella sfera di discrezionalità del legislatore
regionale, quanto alla modulazione degli strumenti volti a contenere la
spesa sanitaria, nel rispetto dell'esigenza di funzionalità degli
essenziali servizi offerti, tanto più che la scelta adottata risponde
alla più agevole possibilità di accesso a forme di economie di scala ed
alla maggiore facilità di controllo che la pubblica amministrazione
incontra nel settore della sanità pubblica (rispetto a quello della
sanità accreditata).

8.8- La sentenza appellata non risulta inoltre condivisibile nemmeno

nella parte in cui ritiene erronea la distribuzione delle (minori)
risorse disponibili fra i servizi di spedalità privata in favore di
soggetti residenti e quelli disponibili in favore di soggetti non residenti.

Infatti, posto che l’ammontare delle risorse disponibili per i servizi

in favore dei residenti, e quindi anche dei non residenti, era stata già
determinata in precedenti atti (a partire dall’accordo raggiunto con il
Ministero della Salute ed il Ministro per l’Economia e le Finanze e
dalla delibera di G. R. n. 224 del 2007), e non costituiva quindi, come
affermato nel ricorso di primo grado, una significativa novità della
deliberazione commissariale, comunque l’effettiva ripartizione delle
risorse fra i diversi operatori risulta operata secondo gli indicati
predeterminati parametri.

8.9- E non possono poi ritenersi fondate le censure sollevate avverso i

criteri adottati per operare l’assegnazione delle risorse.

Come si legge nella deliberazione commissariale i tetti di spesa sono

stati determinati sulla base dei casi acquistabili, calcolati in base
alla citata legge regionale n. 6 del 2007, per il valore medio di
disciplina dell’anno 2004 (dati AgeNas) in riferimento ai pazienti acuti
e alla tariffa nazionale piena per i post acuti (D.M. del 12 settembre
2006).

La relazione tecnica della Agenzia Sanitaria Regionale, allegata alla

delibera, indica poi nel dettaglio le modalità utilizzate per la
concreta determinazione dei tetti massimi di spesa.

Tali criteri e tali modalità fanno riferimento a parametri oggettivi e

non appaiono quindi irragionevoli né, in concreto, è stata evidenziata
una erroneità nella loro applicazione.

In ogni caso, per tutti i motivi già esposti, tali criteri non possono
certo ritenersi viziati, come era stato invece affermato, per non aver
tenuto conto della storia e dei comportamenti degli erogatori
accreditati nonché della loro potenzialità e delle loro capacità produttive.
8.10- Non possono infine incidere sulla legittimità della ripartizione
delle risorse le vicende di rilievo penale che hanno riguardato la
sanità abruzzese (e coinvolto anche una struttura privata che non è
parte del presente giudizio), tenuto conto dei criteri dichiaratamente
oggettivi utilizzati per la distribuzione delle risorse fra le diverse
strutture private accreditate.

Resta fermo peraltro che, qualora fosse accertato un mutamento dei

presupposti sulla base dei quali la delibera commissariale è stata
adottata, l’amministrazione potrebbe anche eventualmente esercitare,
sussistendone i presupposti, i suoi poteri di autotutela.

8.11- Per tutte le indicate ragioni l’appello della Regione Abruzzo si

rileva fondato sulla questione (centrale) sottoposta all’esame del
Collegio riguardante la determinazione dei tetti di spesa.

9.- La sentenza del TAR per l’Abruzzo appellata ha poi ritenuto fondato
anche il motivo con il quale era stata censurata la disposizione,
contenuta al punto 8 della deliberazione del Commissario ad acta n. 3
del 2008, secondo cui alla mancata sottoscrizione del contratto da parte
delle case di cura veniva fatta conseguire la sospensione
dell’accreditamento.

Secondo il TAR tale disposizione risultava illegittima perché la

sospensione dell’accreditamento non può che conseguire ad un
procedimento di verifica “che involga, evidentemente e soprattutto,
anche le cause della mancata sottoscrizione e la loro imputabilità
‘soggettiva’, oltre che la considerazione complessiva del comportamento
dell’operatore e la valutazione di proporzionalità della sanzione
medesima, neppure risultando indifferente, come nel caso che ne occupa,
la eventuale contestazione della correttezza delle determinazioni a monte”.

9.1- Ma anche tale parte della sentenza non può essere condivisa.

Come sostenuto dalla Regione Abruzzo, il Commissario ad acta si era

infatti limitato a riportare l’esatto contenuto dell’art. 8-quinquies,
comma 2-quinquies del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (aggiunto dal
comma 1-quinquies dell'art. 79, del D.L. 25 giugno 2008, n. 112, nel
testo integrato dalla relativa legge di conversione), secondo cui “in
caso di mancata stipula degli accordi di cui al presente articolo,
l’accreditamento istituzionale di cui all’articolo 8-quater delle
strutture e dei professionisti eroganti prestazioni per conto del
Servizio sanitario nazionale interessati è sospeso”.

Non può quindi ritenersi illegittima la censurata disposizione che si

limitava a riportare l’esatto contenuto di una previsione di legge.

Mentre ogni questione riguardante il concreto esplicarsi di tale

disposizione avrebbe potuto essere fatta eventualmente valere con
riferimento ai possibili atti applicativi che, nella fattispecie, non
risulta siano stati peraltro mai adottati pur in assenza della stipula
degli accordi in questione.

10.- Per tutti gli esposti motivi, l’appello risulta fondato e deve
essere accolto con il conseguente annullamento della appellata sentenza
del TAR per l’Abruzzo.

Le spese dei due gradi di giudizio, in considerazione della

particolarità della vicenda trattata, possono essere integralmente
compensate fra le parti.

11.- Si ritiene di dover aggiungere che l’amministrazione, anche al fine

di chiudere le pendenze connesse alla vicenda esaminata, potrebbe
procedere ad una verifica sulla effettiva utilità pubblica delle
prestazioni extrabudget effettivamente rese dalle case di cura private
ricorrenti davanti al TAR e, nei limiti in cui tale utilità fosse
realmente accertata, valutare la possibilità di prevedere, per le
prestazioni rese e ritenute utili, una sorta di ristoro in via meramente
transattiva. Del resto anche nella contestata delibera del Commissario
ad acta (e in altri atti di causa) si fa cenno a possibili accordi
transattivi e di una possibile transazione fra le parti si è fatto cenno
anche nel corso della discussione nella udienza pubblica.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto,
accoglie l 'appello e, per l'effetto, annulla la sentenza del T.A.R.
Abruzzo - L'Aquila, Sezione I, n. 262 del 4 giugno 2009.

Dispone la compensazione integrale fra le parti delle spese e competenze

del doppio grado di giudizio.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 6 maggio 2011
con l'intervento dei magistrati:

Pier Luigi Lodi, Presidente

Marco Lipari, Consigliere

Angelica Dell'Utri, Consigliere

Roberto Capuzzi, Consigliere

Dante D'Alessio, Consigliere, Estensore

L'ESTENSORE IL PRESIDENTE

DEPOSITATA IN SEGRETERIA

Il 06/06/2011

IL SEGRETARIO

(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)