Quels remdes

Des professionnels de la sant corens attendant dtre vaccins contre la grippe.

pour les finances de la sant?

Benedict Clements, David Coady, Baoping Shang et Justin Tyson

La sant pose un problme budgtaire redoutable, mais les rformes peuvent permettre une gestion quitable et efficace de la hausse des dpenses

FORMER la sant est difficile. Laccs des soins abordables est essentiel, mais il peut faire peser une lourde charge sur les budgets. Heureusement, un certain nombre de solutions soffrent aux pays confronts ces tensions ou qui cherchent sen prmunir. Lexprience des conomies avances montre que la conjonction de contrles budgtaires plus
Graphique 1

stricts et de mesures amliorant lefficacit du systme de sant permet de prserver laccs des soins de qualit, tout en matrisant les dpenses publiques. Les conomies mergentes doivent aussi tre plus efficaces sur ce plan, mais certaines peuvent se permettre daccrotre encore leurs dpenses publiques. Tous les pays doivent veiller ce que leur systme soit quitable et dpenser mieux pour la sant publique.

Une part croissante

Les dpenses publiques de sant exprimes en pourcentage du PIB ont augment peu prs partout, mais de faon trs variable.
Exemples dconomies avances, 19802008 (volution des dpenses publiques de sant, pourcentage du PIB) 4 3 2 0 1 0 tats-Unis Portugal Core Nouvelle-Zlande Grce Royaume-Uni Islande France Canada Finlande Pays-Bas Autriche Australie Japon Espagne Allemagne Norvge Luxembourg Danemark Irlande Sude 1 1 2 Exemples dconomies mergentes, 19952007 (volution des dpenses publiques de sant, pourcentage du PIB) 2 1

Sources : Base de donnes de lOCDE sur la sant; base de donnes de lOMS sur la sant; Sivard (197496); et estimations des services du FMI. Note : Seuls figurent les pays dont les sries de donnes sont compltes pour la priode tudie.

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Roumanie Arabie Saoudite Thalande Turquie Brsil Pologne Malaisie Bulgarie Indonsie Chili Lituanie Mexique Afrique du sud Pakistan Chine Argentine Inde Philippines Ukraine Lettonie Russie Hongrie Estonie

Fortes hausses dans le pass

Depuis quelques dcennies, les dpenses de sant augmentent beaucoup dans les conomies avances et mergentes, surtout cause du vieillissement de la population et du progrs technique. Dans les premires, leur montant rel par habitant a quadrupl depuis 1970, les deux tiers de la progression tant dus aux dpenses publiques. Celles-ci ont augment de 4 % du PIB, soit la moiti de la progression globale des charges publiques. Dans les conomies mergentes, les dpenses totales de sant se sont aussi accrues, mais plus modrment passant de moins de 3 % du PIB quelque 5 % la moiti environ de la hausse tant dorigine publique. Cette progression plus lente tient la concurrence dautres dpenses et une capacit limite lever des recettes. Les ratios de dpenses publiques sont moindres dans les pays mergents dAsie que dans ceux dEurope et dAmrique latine, parce que lassurance et les prestations prises en charge par ltat sont plus restreintes en Asie. La monte des dpenses publiques de sant a t ingale (voir graphique 1). Parmi les 21 conomies avances pour lesquelles on dispose de donnes, elle a dpass 2,5 % du PIB dans 6 pays, de 1980 2008, et a t infrieure 1,5 % dans 6 autres. Dans les 23 conomies mergentes, le ratio a gagn plus dun point dans quatre pays, de 1995 2007, et a baiss dans six.

Comment contenir les dpenses publiques

Les rcentes rformes de la sant dans les pays avancs ne modifieront sans doute pas les tendances long terme des dpenses publiques de sant. Aux tats-Unis, le Patient Protection and Affordable Care Act de 2010 est une vaste rforme qui tendra la couverture de lassurance sant, mais est cense rduire le dficit budgtaire, surtout au moyen dun relvement des cotisations sur les personnes et familles revenu relativement lev et dune taxe sur les plans gnreux. Si la rforme peut largir laccs aux soins, les conomies attendues sont modestes et trs incertaines. En Europe, les projets de baisse de lemploi public et des rmunrations pourraient freiner les dpenses court terme, mais, au-del, leffet est incertain. Les stratgies les plus prometteuses de modration de dpenses dans les pays avancs consistent en un dosage dinstruments de matrise des cots et de rformes visant amliorer lefficience. Les plafonds budgtaires avec contrle central sont un outil puissant de limitation des dpenses. Parmi les pays o les dpenses ont le moins augment, lItalie, le Japon et la Sude

Graphique 2

Sous pression
On prvoit que les dpenses publiques de sant augmentent de 3 % du PIB dans les conomies avances et de 1 % du PIB dans les conomies mergentes, avec des diffrences rgionales.
conomies avances (volution des dpenses publiques de sant, pourcentage du PIB, 201130) 6 5 4 3 2 1 tats-Unis Luxembourg Suisse Portugal Royaume-Uni Autriche Core Islande Grce Nouvelle-Zlande Pays-Bas Finlande Australie Belgique Canada Norvge Espagne France Slovaquie Japon Allemagne Danemark Slovnie Irlande Italie Rpublique tchque Sude Credit House prices Equity prices
Source : Estimations des services du FMI.

Moyenne pondre = 3,0 Moyenne non pondre = 2,2

Poursuite de la hausse des dpenses

On prvoit que les ratios de dpenses publiques de sant augmenteront encore pendant les deux prochaines dcennies (voir graphique 2). Nos projections pour les pays avancs sont bases sur lanalyse des tendances nationales de 1980 2008; pour les pays mergents, nous estimons que la hausse moyenne des cots observe de 1995 2007 continuera. Nous avons aussi intgr aux projections des deux catgories de pays les effets du changement dmographique. Les ratios continueraient augmenter dans les pays avancs, de 3 % du PIB en moyenne dans les vingt prochaines annes. La hausse dpasserait 2 % dans 14 sur 27, au moment o ils devront rduire leurs dficits budgtaires et leurs ratios de dette publique la suite de la crise financire mondiale. Les perspectives sont particulirement sombres aux tats-Unis, o on prvoit une progression des dpenses publiques de sant de quelque 5 % du PIB dans les vingt prochaines annes, la plus forte des pays avancs. En Europe, elle atteindrait 2 % en moyenne et plus de 3 % dans sept pays. Dans les pays mergents, on prvoit une hausse de 1 % du PIB en vingt ans, un tiers de celle des pays avancs. Conformment aux tendances passes, elle serait de 1,5 % dans les pays mergents dEurope et dAmrique latine. Dans ceux dAsie, laugmentation serait peu prs moiti moindre, en raison en partie du bas niveau initial des dpenses.

conomies mergentes (volution des dpenses publiques de sant, pourcentage du PIB, 201130) 2 Moyenne pondre = 1,0 Moyenne non pondre = 1,1

Pologne Hongrie Brsil Chili Argentine Lituanie Bulgarie Turquie Roumanie Ukraine Thalande Russie Afrique du sud Estonie Mexique Arabie Saoudite Lettonie Chine Malaisie Indonsie Philippines Inde Pakistan

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y recourent beaucoup. En dotant les hpitaux et autres organismes de sant de budgets fonds sur des projections de dpenses raisonnables et objectives, au lieu de simplement tout rembourser, on peut contenir les cots. Les objectifs sont surtout efficaces quand on les applique de faon gnrale : des contraintes partielles encouragent les hausses dans des domaines non plafonns. Si, par exemple, on ne limite que les dpenses pour les patients hospitaliss, celles qui sont consacres aux autres risquent de crotre. La gestion et la coordination publiques des services de sant freinent les cots en liminant les services superflus. Ainsi, lorientation pralable, systme dans lequel un mdecin rf-

Au vu des grandes inefficiences qui existent dans nombre de pays, on dispose dune bonne marge pour freiner la hausse des cots sans compromettre la sant.
rent gre les services de sant dun patient et coordonne lenvoi aux spcialistes, est considre comme indispensable pour freiner la hausse des traitements hospitaliers coteux. Parmi les pays faible augmentation des dpenses qui y recourent largement figurent le Danemark et lItalie. Lintervention des collectivits territoriales dans les grandes dcisions de gestion des ressources permet dadapter les services la situation locale, do une meilleure efficience. Cest aussi un moyen de matriser les dpenses quand elle va de pair avec plus de responsabilisation, les collectivits supportant le cot des inefficiences ou des dpassements. Au Canada et en Sude, leur intervention pousse est couple une faible hausse des cots. Le recours aux mcanismes de march plus de choix des assureurs par les patients, plus de concurrence entre assureurs et prestataires, plus de services privs peut rduire les cots en amliorant lefficience du systme de sant. LAllemagne et le Japon, qui sen sortent assez bien sur ce plan, ont russi limiter la monte des dpenses. On augmente aussi lefficience en passant dun simple remboursement des prestataires une gestion plus sophistique et une contractualisation qui les incitent minimiser le gaspillage et amliorer les services. On peut citer comme exemple le paiement des services de sant bas sur des groupes de diagnostic, qui spcifient des protocoles de traitement pour certaines affections et donnent une grille de tarifs correspondante. LAllemagne et lItalie le pratiquent avec un succs relatif. Les rformes qui augmentent la part des cots supports par les patients au moyen dune hausse des contributions ou dune extension de lassurance prive sont aussi parvenues freiner la hausse des dpenses publiques de sant. LAustralie, le Canada et la France font beaucoup appel lassurance prive pour les services non couverts par le rgime public. Les politiques de partage des cots posent partout des problmes dquit et doivent saccompagner de mesures garantissant que
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les pauvres et les malades chroniques continuent obtenir des services de base. La restriction de loffre dintrants ou de produits de sant par exemple en rationnant les quipements de haute technologie peut freiner dans une certaine mesure la hausse des dpenses. Le Canada et la France, qui figurent parmi les pays o elles augmentent peu, y recourent. Mais les ractions des prestataires peuvent contrecarrer le contrle direct des prix des intrants et des produits mdicaux (comme les mdicaments ou les revenus des professionnels de sant). Ainsi, les prestataires de soins primaires peuvent envoyer les patients dans des services hospitaliers plus coteux. En pratique, les contrles de prix ont rarement russi limiter les cots. Et si mieux informer les usagers de la qualit et du prix des services de sant peut amliorer ceux-ci, cela ne limite pas les dpenses.

Effets possibles des rformes

Nous employons diverses techniques, dont des tudes de cas et lanalyse par rgression, pour voir si les rformes de la sant peuvent matriser les cots. Les tudes de cas donnent des exemples nationaux de rformes russies et lanalyse par rgression en quantifie les effets. Selon notre analyse, ces rformes pourraient nettement limiter la charge budgtaire de la sant dans les vingt prochaines annes (voir graphique 3). Nous supposons que les pays actuellement en dessous de la moyenne pour ce qui est des caractristiques du systme qui rduisent les dpenses (par exemple les plafonds budgtaires) sont relevs jusqu la moyenne. Les rsultats montrent que lintroduction de mcanismes de march peut permettre dconomiser peu prs % du PIB. En amliorant la gestion et la coordination publiques, on peut conomiser presque autant. Lanalyse souligne aussi limportance dun resserrement des contrles budgtaires et de la supervision centrale, qui peut diminuer les dpenses de % du PIB. Enfin, les effets simuls des rformes portant sur la demande, comme le partage des cots, sont faibles mais non ngligeables. Limportance et la dsirabilit relatives de chaque changement varient en fonction du systme actuel de sant.

Graphique 3

Matrise des dpenses

Les rformes pourraient aider limiter la hausse prvue des dpenses de sant.
(baisse en 2030 des dpenses de sant prvues par rapport au scnario de rfrence par suite dune rforme, pourcentage du PIB) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Mcanismes de march Gestion publique Plafonds budgtaires Actions sur la demande Contraintes sur loffre

Sources : Base de donnes de lOCDE sur la sant; et estimations des services du FMI. Note : Moyennes non pondres de leffet des rformes.

Lincidence sur la sant publique est videmment une considration importante pour les autorits cherchant rformer. Heureusement, la plupart des rformes prometteuses que nous dcrivons plus haut peuvent rendre le systme plus ractif aux besoins des patients tout en freinant les dpenses. Au vu des grandes inefficiences qui existent dans nombre de pays, on dispose dune bonne marge pour freiner la hausse des cots sans compromettre la sant. Afin de contenir les cots long terme, la rforme de la sant exige un suivi et un perfectionnement continus au regard des donnes sur le comportement des prestataires et des patients. Pour russir, on doit sans cesse reformuler les changements, car les acteurs sadaptent aux nouvelles rgles du jeu et les contournent. Il faut vrifier de prs lefficacit des rformes pour tre sr que les prestataires, les assureurs et les patients ragissent comme on lattend aux incitations conomiser.

fier les incitations financires des prestataires. Enfin, les tats doivent affecter davantage de fonds aux maladies infectieuses et lamlioration de la sant dans les zones rurales pauvres. Lexprience de lextension de la couverture sant dans les pays avancs est trs utile pour les pays mergents. La province chinoise de Taiwan et la Core ont notamment fait dimportantes rformes pour amliorer les incitations des prestataires de sant, promouvoir les soins de base et la prvention ainsi que pour amliorer la gestion et la coordination publiques. Taiwan

Des politiques complmentaires

Mettre davantage laccent sur les soins prventifs peut aussi freiner la hausse des dpenses de sant. Celle-ci dpend de facteurs autres que les dpenses publiques, dont le revenu et les habitudes personnelles. Les tats peuvent beaucoup contribuer la promotion de comportements sains en encourageant la population cesser de fumer, boire modrment, mieux manger, faire plus dexercice et conduire prudemment. Les mcanismes de march ont aussi un rle jouer. Ainsi, lier le partage des cots ou les primes dassurance lobligation de bilans rguliers renforce la prvention et freine les dpenses. Leffet estim des rformes proposes est substantiel mais risque de ne pas suffire stabiliser les ratios dpenses publiques/ PIB, surtout dans les pays o lon prvoit de fortes hausses. Des mesures supplmentaires (au-del de la ralisation de la performance moyenne pour ces caractristiques du systme de sant) seraient ncessaires, notamment des conomies dans dautres domaines ou des hausses de recettes.

Dans les conomies mergentes, lextension des services de base une plus grande partie de la population est le meilleur moyen damliorer la sant de manire budgtairement viable.
a instaur un programme de commissions lies aux rsultats, les mdecins recevant des primes selon les rsultats cliniques. Lassurance sociale peut contenir la charge budgtaire de la sant en liant droit prestations et cotisations. Mais, dans beaucoup de pays mergents, il existe un important march du travail informel dont les participants ne cotisent pas toujours. Si lon veut y tendre la couverture sant, mieux vaut peut-tre commencer par financer fiscalement les soins de base pour tous (comme en Thalande). On pourrait tendre les systmes dassurance sociale l o le march du travail informel occupe moins de place et o la perception des impts est efficace. Lexprience chilienne montre que le financement de la sant peut tre assur par la conjonction dune obligation de cotiser pour les travailleurs formels, dun partage des cots par contributions et dun apport budgtaire (surtout quand des subventions sont ncessaires et dintrt public). La rforme de la sant restera un dfi essentiel de politique budgtaire dans les conomies avances et mergentes. Lexprience passe montre quun dosage judicieux de rformes peut limiter la hausse des dpenses dans les premires, tout en prservant lquit et lefficience. Dans les secondes, lextension des services de base une plus grande partie de la population est le meilleur moyen damliorer la sant de manire budgtairement viable.

La diversit des problmes dans les pays mergents

Ces pays, o lesprance de vie moyenne est infrieure et la mortalit infantile suprieure celle des pays avancs, sont confronts des dfis de sant publique diffrents. Ils peuvent tirer des leons de lexprience des autres et devraient tenter dtendre leurs systmes de sant, tout en vitant les inefficiences et les cots levs qui en rsultent dans de nombreux pays avancs. Dans les pays mergents dEurope, les dpenses sont relativement leves en raison dune couverture presque universelle et, comme dans les pays avancs, de lexistence de maladies traitement onreux (diabte, maladies cardiaques, etc.). Ltat sanitaire gnral est souvent infrieur aux pays avancs et les fonds manquent pour lamliorer. Ces pays doivent faire plus de rformes qui augment lefficacit pour amliorer les rsultats. Les pays mergents dAsie et dAmrique latine ont une couverture sant moins tendue que dans lEurope mergente, mais plus de marge pour une hausse des dpenses. Pour couvrir le plus grand nombre possible un cot abordable, la priorit doit tre donne aux services de sant essentiels. Il faut privilgier la prvention et les soins de base, ce qui exige de modi-

Benedict Clements, David Coady et Baoping Shang sont respectivement Chef de division, chef de division adjoint et conseiller dassistance technique au Dpartement des finances publiques du FMI. Justin Tyson est conomiste principal au Dpartement Europe.
Bibliographie : International Monetary Fund, 2010, Macro-Fiscal Implications of Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies, IMF Policy Paper (Washington, December). Sivard, R., 197496, World Military and Social Expenditures (Leesburg, Virginia: WMSE Publications), various issues.
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