INTRODUCCIN La depresin ha acompaado al hombre, quizs, desde su origen; en la Biblia en el Libro de los Reyes, Sal de Nabucodonosor muestra sntomas

que muy bien hoy se pueden clasificar como depresin. En Roma un siglo antes de Cristo Celso y Asdepiades recomiendan para aliviar la depresin las buenas relaciones humanas, estmulos intelectuales y msica agradable. Y tambin en el siglo 1 a.C Aretaeus de Cappadocia describe una enfermedad como melancola. Soranus da como tratamiento para los pacientes deprimidos las idas al teatro a ver comedias. Constantino el africano fue el primero en descubrir los sntomas de la melancola: miedo a lo desconocido, remordimientos religiosos excesivos y ansiedad. En la Edad Media haba un gran nmero de variedades de la llamada melancola, atribuida a espritus o a causas naturales como exceso de trabajo o de actividad sexual; y hay que recordar que en esta poca se etiquetaba de enmoniacados a los sujetos con trastornos psiquitricos. En 1839 Roberto Burton publica su Anatoma de la Melancola donde identifica los estados depresivos. En 1883 Emil Kraspelines diferencia entre la psicosis maniaco depresiva y la demencia precoz (esquizofrenia). Las llamadas escuelas organicistas, hoy biologistas, intentaron explicar el trastorno de la depresin a partir de errores, insuficiencias o intoxicaciones de tipo material, que concuerda con la escuela griega, que entenda la depresin como un exceso de humor o Bilis negra. Otros estudiosos tratan de comprender la depresin como una disfuncin cuyo origen est ms all de lo puramente orgnico. Con la revolucin francesa y la renovacin del espritu humanstico, la idea acuada por Pinel de romper las cadenas de los alienados, ayudo a que la medicina comenzara a mostrar un inters ms acusado por las enfermedades mentales, entre ellas la depresin. En el siglo XIX persistieron las interpretaciones organicistas en un afn de identificar y tratar las enfermedades mentales como cualquier otra enfermedad; en este momento se trat de clasificar y homogenizar los transtornos psquicos en grupos de pacientes que sufran sntomas iguales o muy parecidos. A principios de nuestro siglo se cuenta con la teora del inconsciente propugnada por Sigmund Freud, entendiendo la enfermedad mental como un proceso dinmico e individualizado. En los ltimos aos el gran desarrollo de las ciencias bsicas y de la psicologa conductual y cognitiva ha aportado nuevas luces sobre la gnesis y el tratamiento de la depresin. As como en el pasado hoy en da la depresin tiene un lugar dentro de los males que aquejan al hombre, situndose entre las enfermedades cardiovasculares, el SIDA y la ansiedad, entre otras. Hay que tener en cuenta que aun cuando la mayora de estas dolencias ya existan anteriormente, no se detectaban con tanta claridad como hoy o las alternativas teraputicas eran desoladoramente escasas.

La depresin es contraria a la nueva tendencia de la salud donde es importante no solo cuanto se vive sino como se vive, o sea, en la actualidad al tener un promedio mayor de esperanza de vida la calidad de vida es muy importante, entonces qu pasa con esa calidad de vida cuando uno no tiene la capacidad de ser feliz. DEFINICIN DE LA DEPRESIN La depresin se incluye en el grupo de los trastornos afectivos; porque como caracterstica de la depresin es la alteracin de la capacidad afectiva, y no solo es la tristeza sino tambin, la incapacidad de dar afecto o recibirlo de quienes nos rodean. Clasificacin de los estados depresivos Los estados depresivos no son una entidad monoltica invariable. Si se aceptan las clasificaciones que se han hecho hasta el presente, se ver que han sido descritos ms de cien tipos depresivos que se suponen distintos unos de otros. Esta abundancia puede confundir. Es importante hacer ms homogneos los grupos depresivos para que se les pueda evaluar la y dar un frmaco antidepresivo ms eficaz. Esta necesidad ha tenido como consecuencia la identificacin de subgrupos depresivos concretos que pueden responder mejor a tal o cual antidepresivo. Clasificacin clsica Depresiones endgenas (primaria). Estas depresiones van de adentro hacia fuera, se relacionan con una vulneracin especfica del propio psiquismo del paciente. El trmino endgeno debe entenderse como la manifestacin depresiva sin una causa que, al menos en apariencia, la justifique. Aparecen espontneamente. Es una caracterstica propia del depresivo endgeno, en una fase de normalidad del estado de nimo, responder con entereza y sosiego a las dificultades, al contrario, en una fase depresiva son incapaces de enfrentarse a estas mismas dificultades e incluso a otras de menor peso. Estas reacciones del estado de nimo y de la importancia de los acontecimientos pueden variar de individuo a individuo y de una raza a otra, aun de un nivel sociocultural a otro nivel. Depresiones somatgenas. Estas tienen causas orgnicas demostrables, la depresin puede ser parte de procesos infecciosos, enfermedades de la tiroides o cncer. Por lo que es necesario tratar antes la causa primaria, aun cuando persista la depresin una vez eliminado lo que la provoc. Puede pasar que el trastorno orgnico queda resuelto pero persisten las manifestaciones depresivas, entonces el tratamiento debe ser bidireccional (tratar la depresin como entidad independiente). Depresin psicgena. Son originadas por causas psquicas o ambientales, por fuertes tensiones, por componentes psicosociales, etc. Hay cierta predisposicin, consustancial al individuo, a desarrollar unas u otras manifestaciones al margen de la causa que la desencadena. Cada individuo tiene un

lmite propio para soportar fuertes tensiones y que ms all de este lmite es probable que aparezcan manifestaciones psiquitricas o psicosomticas. Las depresiones reactivas estn ligadas al concepto de prdida, mientras que las reacciones ansiosas estn vinculadas al concepto de cambio. A veces, aun siendo los cambios positivos, pueden ocasionar reacciones depresivas. Clasificacin actual En esta se hace mayor hincapi en saber si el sndrome depresivo est o no relacionado con otras entidades y si cumple o no ciertos requisitos, como sntomas, signos, gravedad y tiempo de evolucin. Depresiones secundarias. Son las relacionadas con otras enfermedades mdicas o psiquitricas. Es indispensable identificar el trastorno original que las provoc. o Secundarias en relacin con otras alteraciones psiquitricas. la esquizofrenia, tras la remisin del episodio agudo o en algunas manifestaciones de la esquizofrenia que se caracterizan por una actitud clnica negativa los estados de ansiedad aguda o generalizada se vuelve crnica con el tiempo y no se resuelve o Los alcohlicos y otros adictos, al retirrseles el txico que les causa dependencia. o Secundarias en relacin con otras alteraciones mdicas. Cuadro104

Depresiones primarias. Son las que no estn ligadas a otro tipo de enfermedad mdica o psiquitrica. Aparecen de manera autnoma o una vez que se producen los desencadenamientos antes descritos. Las subdivisiones son de acuerdo con su sintomatologa y su gravedad. o Depresiones primarias unipolares. Se presentan en fases. Cuando no se remedian, a los intervalos de normalidad siguen fases depresivas. Tanto la duracin de la fase como el tiempo que transcurre entre una y otra vara de un individuo a otro. En algunas el episodio dura solo unas semanas, en otras se vuelve crnico con el paso de los aos. Suelen aparecer a partir de los treinta aos de edad, pero desaparecen con un tratamiento adecuado. o Depresiones primarias bipolares. Las fases depresivas alternan con intervalos de normalidad, pero tambin con episodios manacos. La mana es otra cara de la moneda de la depresin, los pacientes se muestran eufricos, expresivos, son imperativos, se entregan a la verborrea, padecen insomnio, hacen gastos excesivos, se comprometen a hacer tareas irrealizables y se muestran irascibles cuando se les lleva la contraria. En casos graves pueden llegar a la agitacin, a las ideas delirantes o a las alucinaciones. Se ha visto que los pacientes son susceptibles de desarrollar un cuadro bipolar tras una primera fase depresiva cuando: inicio de la enfermedad entes de los 25 aos antecedente familiares de enfermedad bipolar respuesta manaca tras el tratamiento con antidepresivos.

El pronstico es peor que en los unipolares, pues los bipolares son ms inestables. o o Depresiones primarias mayores. Alude al nivel de gravedad de la depresin y puede ser unipolar o bipolar, en esta ltima se trata de la llamada psicosis manaco-depresiva. Depresiones primarias menores. Tambin es con respecto al grado de gravedad y se aplica a las depresiones unipolares y bipolares. Las unipolares menores no presentan un cuadro sintomtico muy completo. Tienden a prolongarse ms con el tiempo y se pueden confundir con rasgos de la personalidad de los individuos que las padecen o con una simple desmoralizacin a raz de situaciones conflictivas. Tambin son llamadas trastornos ciclotmicos o alteraciones cclicas del estado de nimo, mimetizan el trastorno manaco-depresivo, pero con menor intensidad sintomatolgica. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DEPRESIN Entorno social Estado civil. Tanto las personas casadas como las que mantienen relaciones afectivas estables son vctimas de la depresin con menor frecuencia. Puede decirnos que hay algn factor hereditario en el caso de las depresiones bipolares, mientras que las otras tienen que ver con soportes sociales-familiares que actan como atenuador. Clase social. Las depresiones unipolares y otras depresiones menores aparecen con mayor frecuencia en clases sociales bajas, personas con pocos aos de escolaridad y/o con trabajos menos calificados. Y parece haber un ligero predominio de las depresiones bipolares en las clases sociales altas. Creencias religiosas. Aparentemente la frecuencia de suicidios es menor entre los creyentes de cualquier religin. Mientras se ha sealado aumento de depresiones bipolares entre los practicantes de religiones muy estrictas y cerradas. Medio ambiente. Las depresiones unipolares y menores se presentan con mayor frecuencia en el medio urbano; y la frecuencia de las depresiones bipolares es semejante. Sexo. En las depresiones bipolares la proporcin hombre/mujer es muy semejante, no es as en el caso de las depresiones menores y unipolares, en estas dos ltimas la frecuencia es de un hombre por dos mujeres. Se piensa que hay relacin entre estas cifras de depresin y los cambios hormonales, el papel social asignado a la mujer, la educacin sociocultural de la mujer, quizs, la ayude a aceptar y reconocer que se encuentra triste, desmoralizada, mientras que los hombres no expresen la depresin por ser un signo de debilidad y tiendan a optar por el alcoholismo, la agresividad o somatizaciones, enmascarando el sentimiento considerado como poco masculino. Edad. Aunque por lo general la depresin se presenta sobre todo entre los treinta y los cincuenta aos, en cualquier etapa de la vida puede haber depresiones. Tanto en la infancia como en la vejez hay depresiones con caractersticas propias de cada una de estas edades. Hay que tener en cuenta que los nios pueden no ser capaces de verbalizar sus estados de nimo y entonces sus manifestaciones de desnimo se

encuentren en el trastorno del apetito, aislamiento social, fobias escolares, vmito, insomnio, etc. Entonces es importante reconocer estos sntomas como posible punta del iceberg de un cuadro depresivo. En el anciano la depresin tambin tiene otras caractersticas pues hay que tener en cuenta que con la edad cambian las caractersticas biolgicas, el cerebro del anciano cambia la cantidad de neurotransmisores, el nmero de neuronas disminuye, afectando entre otras cosas la memoria, todo esto sumado a los cambios en el resto del cuerpo y la economa; el uso de frmacos para diferentes entidades, etc. En el punto de vista social un anciano es una persona improductiva, puede cambiar su estatus en la familia. Entonces estos cambios explican en parte ciertas depresiones y sus caractersticas clnicas y teraputicas. La depresin en el anciano puede manifestarse de la misma forma que en una edad adulta, pero tambin se presenta con rasgos que pueden confundir a las personas de su alrededor, como en la pseudodemencia depresiva y las depresiones involutivas. Pseudodemencia depresiva. Hay una disminucin de las funciones integrativas superiores. El anciano es vctima de la confusin. Hay errores en su orientacin temporalespacial y de la orientacin. La memoria y la atencin estn muy disminuidas. La lectura, el clculo y la expresin tambin estn afectados. Como estos sntomas son los ms evidentes y visibles, muy seguido enmascaran el sustrato depresivo que los sostienen y los sntomas caractersticos de la depresin no se ven o se consideran menos relevantes. Esto puede llevar al diagnstico equivocado de demencia senil en pacientes deprimidos. Depresin involutiva. Designa a las depresiones que aparecen durante la vejez en individuos que carecen de antecedentes depresivos. Aqu, adems de los sntomas tpicos depresivos, se aade una marcada actitud negativa, caracterizada por hipocondriasis, histrionismo, mayores manifestaciones de ansiedad y una peculiar resistencia a responder positivamente a los habituales tratamientos antidepresivos. Se ha dicho que estos pacientes son proclives a actos suicidas, pero no hay estudios que confirmen la opinin. Herencia. Se ha demostrado que la frecuencia de trastornos depresivos endgenos entre familiares de primer grado va del 15 al 20%. Este porcentaje est muy por encima de lo que corresponde a la poblacin en general. El mecanismo de transmisin hereditaria no ha sido aclarado. Tambin es posible encontrar en la ascendencia y descendencia de pacientes con depresin alteraciones psquicas no depresivas con una mayor influencia que en la poblacin en general. Mientras que en las depresiones menores el componente hereditario da la impresin de ser mucho menor e incluso inexistente. Hay que tener en cuenta las semejanzas que presenta esta enfermedad entre gemelos. Ms adelante se tocar el tema de los genes y la depresin. DIAGNSTICO DE LOS DESRDENES DEL HUMOR Los desrdenes del humor tienen un amplio margen de estados desde la mana, a un severo estado de disforia que se conoce como depresin. Estos desrdenes son clnicamente heterogneos, se han hecho varios subgrupos para poderlos manejar mejor. La forma en que se hacen los subgrupos depende de la manera en como se tiene su conceptualizacin nosolgica.

La subclasificacin ms obvia de los desrdenes del humor es de acuerdo al tipo de disturbio humoral. Entonces se tiene a la psicosis maniaca-depresiva o trastorno bipolar y a la depresin en s o trastorno unipolar. Entonces la depresin unipolar es diagnosticada cuando la persona sufre solo episodios depresivos; mientras que los desordenes bipolares se componen de experiencias maniacas y depresivas en sus episodios (puede haber pacientes con solo episodios maniacos, estos an as se les diagnostica como bipolar ya no se sabe si eventualmente tendr el episodio depresivo). Ahora el grupo de bipolar es subdividido, a su vez, en tres categoras basadas en la severidad del episodio maniaco: o Bipolar I. Pacientes que han tenido por lo menos un episodio de mana. o Bipolar II (o hipomanacos). Pacientes que han tenido sntomas maniacos pero no todo un episodio maniaco. o Bipolar III. Pacientes que han tenido solo episodios depresivos que han tenido poca relacin biolgica con una historia de mana. La diferencia entre un trastorno unipolar y uno bipolar sea ven no solo en los sntomas, adems se pueden observar diferencias en la variabilidad demogrfica, en la psicopatologa, en el curso clnico, en la respuesta a la medicacin y a variables bioqumicas. Los pacientes unipolares por lo general son de mayor edad que los bipolares. El trastorno bipolar es igual de comn entre hombres y mujeres, mientras que el unipolar es aproximadamente dos veces ms prevalente en mujeres que en hombres. Por otro lado, la depresin unipolar est asociada a niveles altos de agitacin psicomotora. En contraste con el retardo psicomotor observado en depresin bipolar. Comparados con los pacientes bipolares, los unipolares son ms propensos a somatizar problemas y a expresar enojo. Los bipolares usualmente experimentan hipersomnia y los depresivos unipolares padecen de insomnia. En el tema de la farmacologa los bipolares responden bien al carbonato de litio tanto como teraputica como profilaxis en el tratamiento de la mana, pero no as en los efectos en depresin. Mientras que la medicacin antidepresiva ha sido buena en la prevencin de los episodios depresivos tanto en bipolares como en unipolares. DEPRESIN ENDGENA Vs DEPRESIN REACTIVA Los episodios depresivos endgenos son aquellos que aparecen sin que haya eventos que las desencadene y las depresiones reactivas se disparan por un curso de exposicin crnico de episodios estresantes. La diferencia ms consistente entre una y otra forma de depresin es su fenomenologa clnica. La depresin endgena est asociada a despertares muy en la maana, retardo psicomotor, depresin del humor severa, sentimientos de culpa, remordimiento, y desprecio, dificultad en la concentracin, prdida en el inters y cambios en el peso. Mientras que la depresin reactiva muestra insomnia entrada la noche, sentimientos de lstima de s mismo, y ansiedad. La respuesta al tratamiento ha sido usada para comparar la depresin endgena y la reactiva. El hallazgo ms consistente es en comparacin a depresin no endgena, es que la depresin endgena ha tenido mejor respuesta a la medicacin con antidepresivos tricclicos y a una peor respuesta a la psicoterapia. La depresin endgena es ms posible que reciba terapia electroconvulsiva y es ms probable a ser beneficiada con esta terapia.

DESORDEN DEL HUMOR PRIMARIO Vs DESORDEN SECUNDARIO Los desordenes del humor pueden ocurrir en el contexto de otras condiciones psiquitricas. Por ejemplo, una depresin post-psictica que comnmente afecta a esquizofrenicos. Pacientes con alcoholismo, desordenes somatoformes, y desordenes de ansiedad son algunos de los que se observan en los sndromes depresivos. Entonces los episodios depresivos precedidos de otra condicin psiquitrica son llamados depresiones secundarias, este trmino implica que la depresin pudo haber sido causada por otra condicin. Sin embargo la depresin secundaria puede no diferenciarse de la depresin primaria en su fenomenologa clnica. El curso y la resolucin en una depresin secundaria puede ser determinada por la naturaleza del desorden concominante. El grupo de depresin secundaria puede ser aplicado a la mana. La mana se ha visto asociada a infecciones virales, procesos quirrgico, tumores cerebrales, esclerosis mltiple y dao a la cabeza. Y del 20-30% de los pacientes con algn tipo de depresin puede ser atribuida a condiciones fsicas como demencia presenil, infecciones, tumores cerebrales, epilepsia, cncer y enfermedades inmunolgicas. PSICONEUROENDOCRINOLOGA DE LA DEPRESIN El estudio endocrino de las causas de la depresin son de hace 50 aos y antes a la aparicin de los frmacos timolpticos. La relacin se ve en las enfermedades endocrinas donde son acompaadas de diversos episodios melanclicos (Addison, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo). Adems el cuadro clnico de las depresiones endgenas tiene sntomas que sugieren la afeccin hipotalmica hipofisiaria (perdida de la libido, del apetito, del sueo, alteraciones del sistema nervioso autnomo, variaciones diurnas, etc.). El lmbico regula la funcin neuroendocrina y respuestas emocionales o afectivas. En la depresin las anormalidades son variadas y parecen ser un reflejo de la disfuncin primaria del sistema nervioso central ms que causa de enfermedad. Factor liberador de corticotropina (CRF). Normalmente tiene de siete a nueve picos elevados durante el da, su pico ms alto es a las primeras horas del da (5-9hrs) descendiendo entre las 20 y 2 hrs. llegando a ser prcticamente nulas. La correlacin de la concentracin de corticoesteroides en sangre de pacientes deprimidos con gravedad en la sintomatologa depresiva y una recuperacin de los valores normales tras la remisin clnica. De una mitad a una tercera cuarta parte de los deprimidnos hospitalizados tienen concentraciones elevadas de glucocorticoides en plasma, saliva, orina y en LCR. No hay estigma Cushinoide en los deprimidos. Podra ser por deficiencia de los receptores (saturacin). En los deprimidos estn alterados los picos, estos son ms altos y no guardan relacin con las horas de sueo (puede haber secrecin entre las 20 y 2 hrs.). Estos trastornos en el cortisol son marcados en las depresiones ms severas y desaparecen con la remisin de la enfermedad. El test de supresin por la dexametasona es la primera prueba de laboratorios con capacidad de marcador biolgico del estado depresivo. Este

frmaco inhibe la produccin hipofisiaria de ACTH por feedback del glucocorticoide sinttico, con la cada de las tasas plasmticas a menos de 50 micro gramos/ml, durando de 24-28 hrs. la supresin. En los deprimidos que se les administraron la dexametasona se suprima la secrecin de glucocorticoides al inicio del da, y en la tarde comenzaban a secretar otra vez. La prueba de supresin de dexametasona (TSD) es til en: Depresiones atpicas o enmascaradas en adolescentes; diferenciar pacientes con depresin psictica de aquellos que presentan una esquizofrenia crnica. Pero en otros estudios se vio que es ineficaz para realizar un adecuado diagnstico diferencial. La respuesta no supresora al TSD dista mucho de ser una caracterstica tpica de la depresin melanclica. La no supresin mantenida tras el alta hospitalaria concurra con una pobre respuesta al tratamiento farmacolgico, mayor frecuencia de sntomas e incremento de tentativas de suicidio consumado. Esta prueba es 84% predictiva, pero tiene una sensibilidad baja, un poder predictivo limitado, es susceptible de ser influido por mltiples factores y posee escasa utilidad en la eleccin teraputica. Hoy en da se piensa que su utilidad es mas en la investigacin que en el campo clnico. ACTH Los depresivos exhiben una respuesta incrementada de cortisol a las dosis farmacolgicas de ACTH, o sea, la sensibilidad de la corteza suprarrenal tras la estimulacin con cosyntropina (ACTHalfa24) esta aumentada en depresin mayor en comparacin con los controles. Adems tras una TAC se ha visto agrandamiento de la glndula adrenal en la depresin mayor. Factor liberador de la corticotropina (CRF) Estimula la sntesis y liberacin de ACTH hipofisiaria, tambin tiene efectos endocrinos extrapituitarios, nerviosos y psicolgicos. Hay valore elevados en LCR de pacientes depresivos en relacin con sanos y personas con trastornos de pnico. Su incremento disminuye con la remisin clnica tras el tratamiento con ECT o antidepresivos tricclicos. Puede usarse como marcador. Hay disminucin de receptores a CRF en corteza frontal en suicidas e hipersecrecin de CRF. Se piensa que hay una regulacin a la baja de los receptores de CRF en la adenohipfisis secundaria a la persistente hipersecrecin. Eje hipfisis-tiroideo Aproximadamente un 25% de los pacientes depresivos eutiroideos presentan una respuesta disminuida de la hormona TSH al administrar TRH. Este test de estimulacin del TRH es adecuado para el diagnstico de depresin pues los valores de TSH tambin estn alterados en otros trastornos con cuadros

maniacos, alcoholismo, trastorno de la personalidad y en pacientes con dolor crnico. No se ha encontrado relacin entre las hormonas tiroideas y el perfil sintomtico del sndrome depresivo, ni a la gravedad de la sintomatologa depresiva. Pero se acepta la relacin de la anormalidad de la respuesta del test y de la depresin unipolar; mientes que las depresiones bipolares tendran a presentar respuestas excesivas de TSH, dato de inters para la identificacin de falsos unipolares, antes de iniciar el desarrollo de episodios maniacos. Prueba de respuesta de la TSH al TRH: Se mide la respuesta de TSH tras la infusin de TRH. A las 8 horas en ayunas, luego otra dosis a las 9 horas. Antes y 15, 30, 60 y 90 minutos tras la administracin de TRH se obtienen pequeas muestra de sangre y se mide la diferencia del valor basal de TSH. No se ha definido si es un marcador de estado de rasgo ya que menos de la mitad de los casos se normalizan cuando la enfermedad remite. Se podra decir que puede constatar una prueba anormal tras la remisin clnica y entonces predice un mayor riesgo de recada precoz. Un estudio encontr disminucin de la recantacin de serotonina tritiada en las plaquetas de pacientes deprimidos con respuesta anormal al test TRH-TSH en comparacin con depresivos con respuesta hormonal normal. La respuesta atenuada de TRH podra indicar mayor probabilidad de conducta suicida. Se ha constatado una asociacin de conducta suicida por medios violentos y respuesta aplanada de la TSH en 51 mujeres depresivas. En el 4% de los pacientes deprimidos de una respuesta exagerada de TSH lo que indica hipotiroidismo subclnico cuando los dems parmetros tiroideos son normales. Estos pacientes se beneficiaban preferentemente de la administracin de T3 que al aumentar la sensibilidad de los receptores beta-adrenrgicos aceleran el efecto y aumentan la eficacia de los antidepresivos tricclicos. La liberacin de TSH es estimulada por la noradrenalina e inhibida por la serotonina y la dopamina. Entonces un dficit de noradrenalina y un exceso de serotonina o dopamina pueden provocar la insuficiencia de TSH. Hormona del crecimiento (GH) Es una hormona secretada rtmicamente con 6 a 7 picos largos en el da, disminuye paulatinamente durante la edad. La secrecin aumenta con el sueo de ondas lentas, principalmente al inicio de la primera fase no-REM. Es regulada por otras hormonas como la liberadora de hormona de crecimiento (GRH) y la somatostatina la suprime. Tambin pede ser estimulada por la dopamina, noradrenalina y serotonina. Sus concentraciones varan segn algunas condiciones: estrs, actividad fsica, obesidad, sexo, menopausia, estado menstrua, medicacin, etc. Cuando estos

factores estn controlados las concentraciones de GH significativamente entre pacientes depresivos y controles normales.

no

difieren

El perfil de 24 horas de la secrecin es significativamente inferior en los pacientes depresivos (varones) que en los controles, pero podra ser por la disminucin de la secrecin en relacin con el sueo. La respuesta anormal de GH es ms marcada en hombres depresivos que mujeres posmenopusicas. Hay estudios que sugieren que una respuesta de la GH inadecuad constituye un marcador de la depresin endgena. Parece ser ms frecuente en depresin unipolar que en bipolar. La resistencia dela GH a la provocacin con insulina tambin tiene lugar en el nio prepber con depresin mayor. La prueba de estimulacin de secrecin de GH con clonidina (agonista alfa adrenrgico) se encontr una disminucin en la secrecin de esta hormona en comparacin con otros controles. Lo que sugiere una disfuncin de los receptores alfa-adrenrgicos en la enfermedad depresiva. El tratamiento con tricclicos e inhibidores de la MAO no parece modificar la respuesta de la GH a la insulina, lo que permite considerar esta prueba como marcadora de rasgo o de vulnerabilidad. Al tratar de estimular la GH con la GR se ha visto una disminucin de la respuesta en depresivos con relacin a sujetos normales. Esta no respuesta sugiere que los sistemas noradrenrgicos, intervienen en la patgena de esta anormalidad neuroendocrina. Prolactina (PRL) Su secrecin es pulstil, en su secrecin intervienen los esteroides, opioides y monoaminas. Tiene un ritmo circadiano con aumento nocturno, su pico mximo es entre las 4 y 6 horas y el mnimo a las 3 hrs. despus de despertar. Su pico nocturno tiene coincidencia con la primera etapa del sueo no-REM, lo que lo a relacionado con mecanismos serotonrgicos. El estrs estimula la secrecin fisiolgica de prolactina, tambin los opioides endgenos, la neurotensina y el VIP tienen un efecto estimulante. La dopamina inhibe la secrecin de PRL. La serotonina estimula en situaciones experimentales y la histamina la inhibe, tambin la gastrina y la calcitonina la inhiben, pero no se conoce su significado fisiolgico. En el hombre la administracin de GABA estimula la secrecin de PRL, pero el diazepam no modifica el nivel de PRL. El sistema colinrgico la inhibe. En personas con depresin mayor la secrecin total de PRL en 24 hrs. es normal, pero presentan un aplanamiento del perfil circadiano de secrecin, con adelantamiento de la fase secretora nocturna. Este aplanamiento esta ms acusado en las depresiones unipolares y persiste despus de la remisin clnica, por lo que se piensa que puede ser un marcador de rasgo de depresin.

La respuesta de PRL en administracin de antagonistas dopa esta incrementada, al menos en pacientes bipolares. La respuesta de PRL a serotonrgicos es menor en depresin mayor que en controles. La secrecin de PRL tras la administracin de 1-triptofano en depresivos no melanclicos es menor que en melanclicos y psicticos. Existen otras pruebas con frmacos que normalmente estimulan la secrecin de PRL y que en pacientes deprimidnos timen una respuesta aplanada. Melatonina. Tiene un ritmo circadiano muy puntual, con niveles bsales diurnos muy bajos y concentraciones nocturnas que elevan los valores previos de 10-50 veces. Su secrecin disminuye con la edad. El ciclo luz-obscuridad juega un papel principal, pero no exclusivo, en los mamferos. Su secrecin aumenta con drogas que estimulan la disponibilidad noradrengica y disminuye con inhibidores de este trasmisor (bloqueadores beta adrenrgicos). La administracin oral de melatonina tiene un efecto promotor de sueo y efecto modificador de fases de los ritmos circadianos. La glndula pineal presenta cambios con la edad, el estrs, el ejercicio, la temperatura, la estacin del ao e influencia hormonales. En pacientes depresivos los niveles bsales de la hormona resultan inferiores en relacin con controles, siendo tambin menor en la diferencia da-noche. Y tambin disminuye su metabolito excretado en la orina y aumenta su excrecin con administracin de tricclicos. Al parecer hay una asociacin entre la alteracin hormonal y el perfil clnico endgeno. Se encontraron que los niveles nocturno de melatonina son inferiores en pacientes melanclicos, frente a controles sanos y a pacientes depresivos no melanclicos. Los niveles plasmticos de melatonina no se modifican tras la mejora clnica, sugiriendo que puede ser marcador de rasgo. Las personas con historia familiar de depresin tenan inferiores concentraciones nocturnas de melatonina en relacin con pacientes sin antecedentes familiares de trastorno afectivo. La hormona tambin es suprimida en mayor grado en pacientes maniaco depresivos eutmicos, que en normales. Sugiriendo que la supensibilidad a la luz poda constituir tambin una caracterstica de rasgo de vulnerabilidad a los trastornos afectivos. GENTICA DE LA DEPRESIN Cromosoma 11 Cromosoma 11 q Hay evidencias que relacionan el brazo largo este cromosoma con el trastorno afectivo bipolar. Hay 4 familias con translocacin en esta regin cromosmica,

cerca del receptor dopa DRD2 (11q 22,3-q23). Una de estas familias tiene 5 miembros afectados con trastorno afectivo bipolar, todos con translocacin 11 al 9 (t(9:11) (pter, q22, 3)). Otra familia tenia miembros con criterios para esquizofrenia (2), trastorno esquizoafectvo (2), depresin unipolar recurrente (6), trastorno de ansiedad generalizada (3), trastorno depresin menor (1) y alcoholismo (3), que presentaban una translocacin del cromosoma 11 al 1 (t(1:11)(q43,q21)). Otra familia con varios miembros afectados de depresin mayor recurrente, suicidio, trastornos esquizoafectivo y esquizofrenia, con translocacin del cromosoma 11 al 6 (t (6:11)(q14, 2-q25)). Otra familia los miembros presentaban trastornos depresivos (no bipolares), la hija tena depresiones mayores recurrentes con sntomas psicticos y tena duplicacin (11q23,3-11q25); ambos padres tenan depresiones leves y presentaban cariotipos normales. Por lo tanto uno o ms locis genticos susceptibles para transtornos afectivos pueden estar en la regin 11q2111q25. hay que sealar que los genes para los receptores dopa D (DRD2) y de la tirosinasa (TYR) se encuentran en esta regin. Otro dato curioso es que la frecuencia de trastorno bipolar es menor en personas con trisoma 21 que en la poblacin general. As como la aparicin de mana con trisoma 21 es menor que en otros pacientes con retraso mental o en la poblacin general. En 54 familias de alta densidad de trastorno bipolar la regin 21q22.3 contiene un gen de susceptibilidad para el trastorno afectivo bipolar. Cromosoma 11 p Esta parte del cromosoma contiene el gen para la tirosina hidroxilasa (TH) (enzima limitante de la sntesis de catecolaminas). Y el gen para el receptor de dopamina D4 (DRD4). Estos estn muy cerca del gen para insulina (INS) y del oncogen Harvey-ras-1. este gen tambin tiene informacin para la beta-globina del adulto cerca de TH, INS y DRD4. Se ha visto que personas con talasemia minor tambin tienen trastornos afectivos sobre todo bipolar (incluyendo esquizoafectivos maniacos) siendo un 22.4% en comparacin de 9.1% en pacientes unipolares. Cromosoma X Cromosoma Xp Se piensa que el cromosoma X y el Y pueden recombinarse en ciertas zonas (regin terminal del brazo corto). Este patrn de herencia se ha llamado pseudoautosmico. Esto podra explicar porqu si el padre es afectado sus hijos de ambos sexos pueden ser afectados tambin, mientras cuando la madre es la trasmisora, los hijos afectados son del mismo sexo. Cromosoma Xq En la zona Xq27-28 se codifican patogenias de hemofilia A (factor IX de coagulacin), ceguera de colores, deficiencia de glucosa 6 fosfato des hidrogenasa).Se ha demostrado la relacin entre la enfermedad maniaco depresiva y el factor IX de coagulacin (Xq27). Lo que ms tarde es apoyado con tres estudios ms donde haba ms bipolares depresin mayor y alcoholismo. Una

de las subunidades del receptor GABAa est en Xq28, pero ningn estudio a relacionado los trastornos afectivos con este gen. Se ha buscado otros marcadores genticos para el trastorno depresivo como los antgenos de histocompatibilidad (HLA) pero estos estudios difieren en sus resultados sin poder apoyar la hiptesis. En 1990 se estudio pacientes bipolares I y II, encontrando una mayor frecuencia de HLA A29 y B21, el estudio sugiere que HLA A2 es ms frecuente en los pacientes malos respondedores al tratamiento con litio. Datos curiosos Otro hallazgo es que en 8 de 34 familias se produca el fenmeno de progresin fenotpica que coincida con las diferencias observadas en la edad del inicio y la gravedad. La progresin en el fenotipo predice el fenmeno de la anticipacin gentica. Por ejemplo, los abuelos que no eran afectados, sus hijos eran afectados o depresivos y los nietos tenan trastorno bipolar II y I. Lo que podra explicar el aumento en la incidencia de los trastornos afectivos en las ltimas dcadas. Una hiptesis sugiere que los dos trastornos comparten una serie de factores etiolgicos comunes, pero difieren en la cantidad de factores necesarios para su manifestacin y considerando que el trastorno bipolar requiere ms factores etiolgicos que un unipolar, pensando en un menor umbral de afectacin hara que se manifestara una depresin y con un umbral mayor se manifestara un trastorno depresivo. El alcohol puede ser la manifestacin sintomtica de un trastorno afectivo subyacente (alcoholismo secundario). Los hallazgos obtenidos en estudios apoyan con firmeza que los factores genticos son importantes en la expresin de estos trastornos, tanto depresivo bipolar como unipolar. Las tasa de concordancia de depresin entre gemelos dicigotos y monocigotos, es mayor en los monocigotos. En los disigotos tienen mayor predisposicin a tener que el unipolar, sugirindose como entidades distintas. Con respecto a los hijos adoptados bipolares el 18% de los padres biolgicos tenan algn trastorno afectivo, y solo un 7% de los padres adoptivos tenan un trastorno afectivo. Estos estudios en adoptados apoyan la importancia de la carga gentica en los trastornos afectivos principalmente en trastornos depresivos unipolares. Pero otros estudios indican que tanto los unipolares como los bipolares comparten una disposicin gentica. LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS OPERATIVOS Existen varios criterios de clasificacin y diagnstico de la depresin y sus diferentes variables. Estos difieren de un lugar del mundo a otro y an en un mismo pas, como se ver ms adelante. Es importante sealar que el beneficio de usar una clasificacin es el

tener un manejo simple de un sistema estandarizado, con su correspondiente glosario, adems que se pueden incluir depresiones an no clasificadas. La precisin diagnstica que se alcanza cuando se utiliza un criterios diagnsticos operativos (CDO) se duplica. Adems ayudan a mejorar la fiabilidad entre los psiquiatras al reducir la influencia de los conocimientos del propio investigador en la percepcin psicopatolgica y en la elaboracin del diagnstico. Aunque se sabe que estas clasificaciones incluyen muchos falsos positivos es importante saber cuantos falsos negativos discriminan. Las cifras de prevaleca para la depresin alanzadas en estudios sobre la misma poblacin general se modifican en funcin del CDO empleado. Y como en la clnica estos CDO son criterios operativos de trabajo, que no puede sustituir al diagnstico tradicional basado en la exploracin psicopatolgica en profundidad. Hay que tener en cuenta que los resultados obtenidos por distintos autores son muy divergentes NOMENCLATURA Hay varios sistemas para diagnosticar las entidades psiquitricas, entre ellas estn: los criterios de la Universidad de Washington (WU), los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC) y la cuarta edicin del Manual de Diagnstico y Estadstica (DSM-IV) (el manual oficial de la Asociacin Americana de Psiquiatra). Todos estos sistemas de diagnstico difieren en como clasifican a las enfermedades y los criterios que usan para su diagnstico, entre otras cosas. Sistema del WU Incluye tres diagnsticos para los desordenes del humor: mana primaria, depresin primaria y depresin secundaria. o El criterio para mana requiere de periodos de euforia o irritabilidad en el contexto de desorden psiquitrico por lo menos 2 semanas. Adems el paciente debe exhibir de tres a seis sntomas de mana y debe ser excluido del diagnstico de condiciones psiquitricas preexistentes o sntomas prominentes de psicosis ezquisofrnica. o El criterio para depresin primaria requiere de un episodio de humor distrfico en el contexto de un desorden psiquitrico por lo menos un mes. Deben estar presentes de cinco a ocho sntomas depresivos, adems estar excluido de criterios maniacos, el diagnstico es excluyendo si el sndrome depresivo es precedido por una seria enfermedad mdica. o Para el diagnstico de depresin secundaria se seleccionan pacientes sin desorden del humor psiquitricos o serias enfermedades mdicas que no fueron excluidos por los criterios de no exclusin para depresin primaria. Sistema RDC Sus criterios cubren un espectro de desordenes del humor que son: desorden maniaco, desorden depresivo mayor, desorden bipolar I, desorden bipolar II, desorden hipomaniaco, desorden depresivo menor, desorden depresivo intermitente y personalidad ciclotmica. o Los criterios para mana son casi los mismos que en el WU con excepcin de cuatro diferencias: en la RDC solo requiere una semana de sntomas e incluye el pobre juicio como sntoma maniaco. Adems el RDC requiere que los disturbios maniacos sean severos y no excluye pacientes con desordenes psiquitricos preexistentes como la esquizofrenia. o Los criterios para desorden de depresin mayor son en el WU los de la depresin primaria. Solo que en el RDC se piden solo 2 semanas de sntomas

o o o

incluye una serie de requerimientos de disturbios. Y tampoco excluye pacientes con disturbios psiquitricos preexistentes. Adicionalmente el diagnstico de desrdenes del humor con el RDC tiene combinaciones de sntomas maniacos y depresivos, desordenes esquizoafectivo y sndromes de menor severidad. El desorden bipolar I se indica con una historia de desorden maniaco y desorden depresivo menor, o desorden depresivo intermitente. El desorden bipolar II requiere una historia con desorden hipomaniaco y desorden depresivo intermitente mayor o menor (el desorden hipomaniaco es esencialmente una versin de desorden maniaco, solo dos sntomas maniacos son requeridos {tres si el humor solo es irritable}, y la duracin del disturbio del humor es solo por dos das). En el RDC el desorden depresivo menor es similar al desorden depresivo mayor, pero requiere la presencia de solo dos sntomas depresivos de una larga lista de sntomas incluidos actitud pesimista y lstima por uno mismo. El desorden depresivo intermitente es diagnosticado cuando hay episodios no bien definido de depresin del humor sustancial de los cuales el paciente tiene brotes peridicamente con depresin del humor por lo menos 2 aos. La personalidad ciclotmica es reservada para pacientes con periodos recurrentes de experiencias de depresin por lo menos varios das alternando con periodos de notable buen humor caracterizando por lo menos dos de los sntomas del desorden hipomaniaco. Los periodos de cambios del humor deben ser presentados desde principios de los veintes y deben ser tambin numerosos (el paciente tiene raramente el humor normal).

o o

MSD-IV Los criterios del MSD-IV para mana y depresin son similares a los criterios del RDC. o Los pacientes con experiencias de episodios maniacos son diagnosticadas con desorden bipolar, mixto si le ocurren episodios que involucran toda la sintomatologa de la mana y de la depresin. o Son diagnosticados como desorden bipolares I, si el episodio ms reciente es el de mana. Los pacientes con episodios depresivos son clasificados con desorden bipoar I si tienen uno o ms episodios maniacos en el pasado. o La clasificacin de depresin mayor, episodio solo o simple, depresin mayor recurrente, depende del nmero de episodios depresivos durante la vida (historia) del paciente. o Si el paciente con depresin mayor con historia de algunas caractersticas maniacas (hipomaniaco) pero sin todo el episodio maniaco, es clasificado como bipolar II. o Se diagnostica desorden esquizoafectivo si el paciente experimenta todo el sndrome depresivo o maniaco concurrentemente con los sntomas psicticos que caracterizan a la esquizofrenia. El diagnstico de la esquizofrenia, el paciente debe tener un episodios incluyendo alucinaciones o delusiones por lo menos dos semanas sin sntomas del humor prominentes. El diagnstico de esquizofrenia es solamente longitudinal, o sea, observando la prominencia de sntomas psicticos y del humor durante el tiempo, entonces el diagnstico puede ser establecido. o Individuos que no se pueden colocar en el diagnstico de bipolar o depresin sern clasificados como desorden ciclotmico si en su historia por los ltimos dos aos tuvo numerosos periodos con algunos sntomas caractersticos de la

depresin y de la mana evidentes. Los periodos sintomticos deben ser separados por los periodos de humor normal por lo menos dos meses. El desorden distmico es diagnosticado en una persona con por lo menos 2 aos de historia de sntomas caractersticos del sndrome depresivo los cuales no tienen episodios de depresin mayor. Los periodos de humor normal deben ser por lo menos algunos das o algunas semanas, pero no ms de 2 meses. Desordenes del humor no especificados, se diagnostican cuando hay sntomas depresivos que no se puedan meter dentro de los criterios para algn otro desorden especfico del humor.

El diagnstico de los trastornos psiquitricos basado en el MSD-IV tienen dos cdigos; el CIE-10 y el CIE-9-MC. En Europa se utiliza el Sistema de codificacin de la clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Y en Estados Unidos est el Sistema de Codificacin Oficial de la Clasificacin Internacional de Enfermedad 9 Edicin con Modificacin Clnica (CIE-9-MC). Estos cdigos difieren de la manera en que se clasifican las enfermedades. o El CIE-10 asigna el cdigo del padecimiento precediendo el nombre del trastorno en la clasificacin, al principio del apartado correspondiente a cada trastorno y acompaando al conjunto de criterios propios de cada trastorno. El CIE-)-MC asigna el cdigo precediendo al nombre el trastorno en el apndice G, entre corchetes, detrs del nombre del trastorno que se encuentra al principio del apartado correspondiente, y acompaando al conjunto de criterios propios de cada trastorno y situndolos detrs de cada uno de ellos y entre corchetes. Los nombres de algunos trastornos pueden ir seguidos de trminos alternativos situados entre parntesis. INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA DEPRESIN 1. INSTRUMENTOS DE CRIBA O DIAGNSTICO Este tipo de instrumento posee un iteres especial por la frecuencia con la que se precisa disponer de medios seguros para realzar despistajes de depresin en grandes grupos de personas. Permiten cribajes rpidos que, posteriormente, pueden completarse con el empleo de entrevistas clnicas ms especficas. Se seleccionan para su comentario tres: la escala para la depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos (CES-D), la Escala Geritrica para la Depresin (EGD) y el formato de criba del protocolo de evaluacin de la depresin de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO/SADD).

La Escala para la Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos (CES-D) del Instituto Nacional de Salud Mental (USA) consta de veinte tems cuyas respuestas se codifican en cuatro puntos (0-3) segn la intensidad y frecuencia del sntoma. Ha sido diseada especficamente para medir la sintomatologa depresiva en estudios epidemiolgicos sobre poblacin general. Ha sido diseada para medir la sintomatologa depresiva en estudios epidemiolgicos sobre poblacin general. Parece tener una estructura factorial estable que arroja la presencia de cuatro factores; sntomas depresivos, afectos positivos, sntomas somticos y un factor

interpersonal. La validez predictiva es ambigua, ya que la sensibilidad y la especificidad para el mismo punto de corte (>16) y el mismo criterio externo difieren segn la poblacin estudiada sea rural o urbana. En la poblacin urbana la sensibilidad es baja; hay un 36-40% de depresiones no detectadas, y en la poblacin rural aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad teniendo un 30% de falsos positivos. Si se aumenta el punto de corte a > 17 o a >23 la sensibilidad y la especificidad no mejoran mucho; y la fiabilidad kappa es muy baja. Conociendo estas deficiencias la CES-D puede emplearse en los estudios epidemiolgicos pero auxiliada por otros mtodos complementarios, o reduciendo el punto de corte y aceptando tener que descartar despus falsos positivos.

Tabla 1 CES-D (Versin castellana) Se le muestra a continuacin una lista de sensaciones y situaciones que es posible que haya tenido en algn momento. Por favor, indique aqullas que le hayan sucedido durante la semana pasada, marcando con una X el casillero correspondiente, segn la frecuencia con la que haya estado afectado por ello. Raramente, Algo, A veces, Mucho, Nunca, Poco, Bastante, Siempre, Durante la semana pasada Menos de un Entre 1-2 Entre 3-4 Entre 5-7 da das das das 1. Me he enfadado por cosas ( ) ( ) ( ) ( ) que Habitualmente no me molestan 2. No he tenido ganas de comer, ( ) ( ) ( ) ( ) mi apetito es malo 3. He sentido que no me poda librar de la tristeza no con la ( ) ( ) ( ) ( ) ayuda de mis familiares o amigos 4. Senta que era tan bueno ( ) ( ) ( ) ( ) como cualquier cosa* 5. Me ha costado trabajo ( ) ( ) ( ) ( ) Concentrarme en lo que haca 6. Me he sentido pesimista ( ) ( ) ( ) ( ) 7. Me ha costado un esfuerzo hacer cualquier cosa ( ) ( ) ( ) ( ) 8. Me he sentido ilusionado con mi destino* ( ) ( ) ( ) ( ) 9. He pensado que mi vida haba ( ) ( ) ( ) ( ) sido un fracaso 10. Me he sentido temeroso ( ) ( ) ( ) ( ) 11. Mi sueo ha sido inquieto ( ) ( ) ( ) ( ) 12. Yo era feliz* ( ) ( ) ( ) ( ) 13. Hablaba menos de lo habitual ( ) ( ) ( ) ( ) 14. Me he sentido muy solo ( ) ( ) ( ) ( ) 15. La gente era poco amistosa ( ) ( ) ( ) ( ) 16. Disfrutaba de la vida* ( ) ( ) ( ) ( ) 17. He llorado a ratos ( ) ( ) ( ) ( ) 18. Me he sentido triste ( ) ( ) ( ) ( ) 19. He sentido que la gente me tena antipata ( ) ( ) ( ) ( ) 20. No me poda poner en ( ) ( ) ( ) ( ) marcha *Estos tems puntan al revs Escala Geritrica para la Depresin (EGD). Instrumento autoaplicado, se utiliza para cribar la depresin entre la poblacin anciana. Consta de 30 preguntas referidas al estado de nimo deprimido de la semana anterior y a las que el paciente debe responder dicotmicamente (SI/NO). Su validez es buena teniendo en cuenta hacer al

mismo tiempo otras pruebas como la Escala de Hamilton para la Depresin, la Escala de Zung para la Depresin y una impresin clnica global de la gravedad basada en la mayor o menor presencia de sntomas RDC para trastorno depresivo. Adems tiene una buena consistencia estadstica interna. Con un punto de corte de >14 tiene una seguridad de verdaderos negativos del 100%; si el corte es de >17 la seguridad de verdaderos positivos es de 100%. Ser las necesidades de la investigacin las que dictarn el criterio para seleccionar uno u otro punto de corte. Su sensibilidad es del 80-100% y su especificidad del 85-100%. Escaa Geritrica para la Depresin (Versin castellana) Por favor, rodee con un crculo la respuesta que mejor defina cmo se ha sentido usted durante la semana pasada. 1. Estuvo usted bsicamente satisfecho con su vida?* S No 2. Redujo usted muchas de sus actividades y aficiones? S No 3. Sinti usted que su vida estaba vaca? S No 4. Se sinti aburrido a menudo? S No 5. Contempl el futuro con esperanza?* S No 6. Le incomodaron pensamientos que no poda quitarse de la S No cabeza? 7. Se sinti con buen nimo la mayor porte del tiempo?* S No 8. Temi que le fuera a ocurrir algo malo? S No 9. Estuvo contento la mayor parte del tiempo?* S No 10. Se sinti indeciso con frecuencia? S No 11. Estuvo a menudo inquieto y nervioso? S No 12. Prefiri quedarse en casa antes que salir y hacer cosa S No nuevas? 13. Estuvo frecuentemente preocupado por el futuro? S No 14. Not que su principal problema era el de la mala S No memoria? 15. Pens que era maravilloso estar vivo en esos momentos?* S No 16. Estuvo desanimado y triste muchas veces? S No 17. Se sinti bastante intil en esos momentos? S No 18. Se preocup mucho por cosas del pasado? S No 19. Encontraba la vida muy interesante?* S No 20. Tuvo cabeza para idear nuevos proyectos?* S No 21. Se sinti lleno de energa?* S No 22. Sinti que su situacin era desesperada? S No 23. Pens que casi todos estn mejor acomodados sin usted? S No 24. Se preocup con frecuencia por pequeas cosas? S No 25. Sinti ganas de llorar? S No 26. Tuvo dificultades para concentrarse? S No 27. Le result agradable levantarse por las maanas?* S No 28. Prefiri evitar reuniones sociales? S No 29. Le resultaba fcil tomar decisiones?* S No 30. Estuvo su mente tan despejada como de costumbre?* S No Para el investigador: las respuestas afirmativas suman un punto, excepto aqullas sealadas con un asterisco*, en cuyo caso la respuesta que punta es la negativa. Una

puntuacin >18 denota la presencia de una depresin con una probabilidad de acertar del 97%. Formato de criba del protocolo de evaluacin de la depresin de la OMS (WHO/SAD). Se utiliza en estudios transculturales con excelentes resultados pero requiere que los sujetos que la apliquen sean instruidos por psiquiatras. Son criterios de diagnstico de inclusin y exclusin. Ofrece una sensibilidad (0.89) y una especificidad (0.97) buenos, sin prejuzgar el subtipo de depresin. Formato de criba de WHO/SADD Criterios de inclusin Criterios de exclusin Al menos dos de los siguientes sntomas: Cualquiera de los siguientes: 1. nimo deprimido 1. Enfermedad fsica evidente, 2. Pensamientos suicidas trastorno txico o enfermedad o 3. Desesperanza lesin cerebral 4. Sentimientos de minusvala 2. trastorno mental (CI<70) 5. Hipocondra y/o ansiedad 3. Presencia de uno o ms de los 6. Autorreproches o culpa siguientes sntomas: 7. Incapacidad para sentir o disfrutar a. Robo o imposicin del pensamiento, eco del pensamiento b. Delirio de ser controlado c. Otro sistema delirante elaborado y distinto de culpo, ruina o negacin d. Alucinaciones elaboradas de contenido no depresivo (ej. Voz que le llama por su nombre o le dice mtate) 4. Presencia de serias dificultades del lenguaje o la audicin 2. PROTOCOLOS DE REGISTRO PSICOLGICO. Permiten recoger datos para evaluarlos en estudios retrospectivos con diferentes intereses de investigacin. No suelen tener finalidades diagnsticas, podra servir como seguimiento de la eficacia teraputica. Protocolo para los trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS). Es una entrevista estructurada con tres versiones; la original (SADS), la dirigida a rescatar informacin de episodios previos a lo largo de la vida (SADS-L) y la versin orientada a medir el cambio de la intensidad sintomatolgica o de seguimiento (SADS-C). La SADS Est dividida en dos partes; la primera proporciona una descripcin detallada del episodio actual, referido ala semana previa, por una secuencia de sntomas cuantificados sobre una escala de 6 puntos. La segunda parte describe el trastorno psiquitrico padecido en cualquier poca de la vida del sujeto. El uso de esta prueba pide un entrenamiento previo y un cierto nivel de conocimiento psiquitrico. Su coincidencia global est entre k= 92-96. los signos y sntomas describen un 91% de los sujetos correctamente clasificados. Su fiabilidad

es de r=0.81 y con una k=0.85 con la SADS y la RCD. LA SADS tambin puede aplicarse a la poblacin juvenil. Adems hay una versin para nios y adolescentes. Protocolo de evaluacin de las depresin de la OMS(WHO/SADD). Es una versin para estudios evolutivos (prospectivos). No se dispone de estudios que analicen la estructura factorial aislada de los sntomas exclusivamente; que se necesitan para conocer su validez de constructo y su consistencia interna. Es para la comprobacin de investigaciones cientficas sobre la depresin realizadas en distintos mbitos culturales. Est dividida en 5 partes: 1. Tiene un formato de cribare ya comentado. 2. Recoge datos de identificacin, sociodemogrfica y otros datos relacionados con la entrevista. 3. Tiene la relacin de 39 situaciones relacionadas con el estado depresivo actual del sujeto y otros cuadros que tratan de su vida pasada. La ausencia del sntoma vale 0 y la intensidad de su presencia hasta 2. 4. Recoge datos sobre el tratamiento. 5. Contiene la impresin clnica global del entrevistador (puntuada de 0-4); el diagnstico segn la terminologa propia del centro y la codificacin del trastorno del nimo en trminos de la CIE-9. El WHO/SADD se acompaa de un glosario de definiciones de trminos que facilita y homogeniza el trabajo de los encuestados. Es sensible al cambio y detecta la mejora aparecida en la intensidad sintomatolgica despus de 6 semanas de tratamiento. Pero tiene una validez de constricto mnima entre 0.28 y 0.45 (por debajo de l o que se considera suficientes poder explicativo 0.5). No se ha analizado cada punto, por lo que no se conoce su validez. Entrevista Clnica para la Depresin (ECD). Es una ampliacin de la Escala de Hamilton para la Depresin (EHD). Es una entrevista semiestructurada de 36 tems (definidos con detalle) que son valorados de acuerdo con una escala de 7 puntos (1=ausencia; 7=extremo); con exepcin del tem de delirios depresivos que es puntuado en una escala de 4 puntos. Cada punto est definido basndose en criterios de gravedad frecuencia y cualidad. Puede emplearse para evaluar la situacin clnica de un momento determinado o para hacer seguimientos (donde solo se usan 20 tems). 109 La Comprehensive Psichopathological Ratig Scale (CPRS). Permite avaluar los cambios sintomticos en pacientes psiquitricos bajo tratamiento. Formado por 65 tems relacionados con la psicopatologa general (17 referidos expresamente a la depresin) y 2 ms con los que el entrevistador cuantifica su impresin sobre la gravedad del trastorno, y la fiabilidad de su propia valoracin. Cada tem tiene una puntuacin vale de 0 a 3 puntos segn la intensidad de su presentacin. No es especfico para la depresin, es de uso ms general. De esta escala salen varias escalas; dos para la depresin y otra que es autoaplicada para evaluar la ansiedad. La fiabilidad de los 17 tems relacionados con la depresin es de r= 0.87-0.97 (dependiendo la prueba con que se compare).

3. ESCALAS SENSIBLES AL CAMBIO. Se dividen en dos grupos segn sea autoaplicadas o heteroaplicadas. Hay que tener en cuenta que el sujeto puede negar la presencia de alguno de los sntomas o signos cuando el observador, de un modo objetivo, advierte que s est presente. Escalas Autoaplicadas Escala de Zung para la Depresin (EZD). Consta de 20 frases relacionadas con distintos sntomas depresivos, con una escala del 1 al 4 que hacen referencia en la presencia del sntoma. Su validez concurrente es r=0.87 con el inventario heteroaplicado para la depresin como criterio externo. Su validez es aceptable. Su capacidad predictiva es con un punto de corte >50 sujetos; su sensibilidad es de 0.85 y su especificidad es de 0.64. Inventario para la Depresin de Beck (IDB). Consta de 21 tems con respuestas graduadas de 0 a 3, segn la intensidad sintomatolgica. Cada nivel de respuesta est definido por una frece que permite al paciente identificar su propia situacin. Tiene varias versiones que difieren en el nmero de tems. Tiene un promedio de validez concurrente de r=0.52. Se usa como instrumento de criba para diagnstico de depresin en varios colectivos. Su validez en grupo de personas >60 aos con un punto de corte de >11 es de 83%. Subescala de Melancola o Endogeneidad del IDB (IDB-E). Compuesta por 5 tems relacionados con la depresin: 1. Sentimientos de culpa (peso especfico 2). 2. Sentimientos de castigo (peso especfico 2). 3. Autoacusacin (peso especfico 3). 4. Aislamiento social (peso especfico 5). 5. Indecisin (peso especfico 4). Se suman el producto de los puntos de cada tem con su correspondiente peso especfico o coeficiente. El punto de corte es de >30 para obtener una sensibilidad de 0.86, una especificidad de 0.89 y una fiabilidad de k=0.81. Esta escala evala la endogeneidad del caso en base a experiencias expresadas subjetivamente por el paciente, sin intermediar ningn observador. Escala Visual Relacionada con el nimo (EVRA). Es la representacin grfica no verbal, que suprime los elementos lingsticos simblicos de los estados de nimo. El paciente marca un punto sobre una lnea horizontal estandarizada (10 cm), en cuyos extremos se representan dos sentimientos opuestos (extremadamente bien y extremadamente mal, como ejemplo). As la localizacin del punto proporciona una elemental cuantificacin del nimo no verbal. Tiene una r= (0.36-0.79). se puede usar como auxilio diagnstico pero falta investigar ms para decir su posible utilidad. Si el EVRA se usa con otra prueba que evale el grado de vigilancia su r= 0.78 y podra identificar el 92% de los sujetos con trastornos depresivos.

Extremadamente bien de ANIMO Extremadamente ANSIOSO Extremadamente ENRGICO Extremadamente IRRITABLE

10 10 10

9 9 9

8 8 8 8

Ejemplo de EVRA 7 6 5 4 3 7 7 7 6 6 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

10 9

0 Extremadamente mal de NIMO 0 Extremadamente TRANQUILO 0 Extremadamente SIN ENERGA 0 Extremadamente PACIENTE

Escalas Heteroaplicadas Escala de Hamilton para la Depresin (EHD). Es una escala para la respuesta teraputica a los antidepresivos ms utilizados, es considerada el patrn de oro. Al inicio era de 21 tems que fueron reducidos a 17. Luego se le volvieron a poner tres de los que le quitaron ms tres (versin EHD-24). Tiene varias variables. La graduacin de las puntuaciones va acompaada de unas definiciones que sirven de apoyo al investigador para evaluar adecuadamente la intensidad sintomtica. Su validez concurrente es r= 0.85. Es til para evaluar la intensidad sintomatolgica en depresiones previamente diagnosticadas. Algunos lo usan como cribaje. ndice de Clasificacin de la Respuesta Teraputica a los Antidepresivos (ICRTA). Diseado para encontrar un instrumento sensible al cambio de la intensidad de los sntomas depresivos. Consta de 8 tems. La descripcin de los mismos y sus escalas son los mismos que las empleadas en la EHD-21. con el fin de tener en cuenta la situacin inicial y la final, se le rest a la puntuacin obtenida en cada tem el da cero, la obtenida en el da 30. La diferencia refleja ms adecuadamente la situacin de cambio aparecida durante el seguimiento, a la vez que tiene en cuenta la situacin de partida. La puntuacin total se obtiene del ICRTA en el da cero al final de la evaluacin, multiplicando cada uno por el peso de cada tem. Con un punto de corte de >5 puede diferenciarse las buenas de las malas respuestas con una sensibilidad de 0.95 y una especificidad de 0.96, su k=0.89. tems nimo deprimido Sntomas obsesivos Suicidio Sntomas genitales Trabajo y actividades Agitacin Sntomas ICRTA* Rango de puntuaciones EHD Inicial (T0) Final (Tk) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) (0-4) Peso de la variable (pv) +2 +1 -1 +1 +1 +1 +2

paranoides Inhibicin ICRTA= (T0Tk)pv

(0-4)

(0-4)

-1

Subescala de Hamilton para la Depresin Endgenomorfa (SHDE). Est hecha con finalidad diagnstica con un punto de corte de >8 es capaz de establecer una buena clasificacin de los sujetos en altos endgenos y bajos endgenomorfos. Su sensibilidad es de 0.83 y su especificidad de 0.79, con una k= 0.62. Escala de Melancola de Bech Rafaelsen (EMBR). Esta constituida con los 6 tems de la EHD que conformaban la subescala de Berch ms otros procedentes de la Escala para la Depresin de Cronholm-Ottosson, compuesta por 11 tems con 5 niveles de respuesta (0-4) definidos segn la intensidad sintomtica. Tiene una r= 0.82-0.93. Es necesarios ms datos para dar una opinin sobre la validez y la seguridad real. Escalas desarrolladas a partir de la CPRS sueca

1. Escala para la Depresin de Mongomery-Asberg (EDMA). Tiene 17 tems

relacionados con la depresin que contiene la CPRS. Puede ser usada por personas no psiquiatras. Carece de tems somticos y cada tem se punta hasta un mximo de 6. Cada puntuacin est definida por una frase con graduaciones intermedias. Tiene una r=>0.90 . 2. Escala para la Depresin de Umea (EDU). En esta se usaron tems que estaban presentes en el 70% de los pacientes. El EPU consta de 28 tems con el tipo de puntuacin del CPRS. Tiene una r= 0.64. Escala para evaluar la Inhibicin Depresiva de la Salptrire (EIDS).Al principio tena 28 tems, hoy en da slo tiene 14. El entrevistador debe plasmar sus observaciones relacionadas con la inhibicin psicomotora y cuantificar su impresin en una escala del 0 al 4, definidos especficamente para cada caso. Se incluye un 15 tem para la apreciacin general de la inhibicin, en este el investigador expresa su opinin acerca de la inhibicin que padece el paciente cuantificada del mismo modo. Tiene una r=0.68 (ingreso) y una r=0.79 (mejorar). 4. INSTRUMENTOS ESPECIALES ndice Diagnstico de Endogeneidad de Newcastle I (IDEN). Se construy mediante un anlisis de regresin mltiple aplicado a los datos generados por 129 deprimidos sobre un listado de 35 rasgos relacionados por la literatura cientfica con la depresin. Se divide a los pacientes en endgenos y no endgenos, segn el criterio clnico. Ocho tems puntan positivamente y el resto de forma negativa. Las puntuaciones oscilan entre 2 y +12. El punto de corte para este instrumento es de >6, con una sensibilidad de 0.92-0.47 y una especificidad de 0.84-0.96, con una k= 0.29-0.62. Su uso es como auxiliar para el psiquiatra clnico e investigador. IDEN

1. Personalidad adecuada (sin historia previa de crisis neurticas, sin rasgos neurticos incapacitantes, ni desajuste social neurtico importante) 2. Ausencia de factores desencadenantes (factores psicosociales que, actuando antes del comienzo del episodio seis meses como mximo-, justifican su inicio) 3. Distinta cualidad del nimo deprimido (la depresin se describe como distinta a la que se siente al reaccionar ante la adversidad; el paciente puede negar su existencia y referir un nimo indescriptible) 4. Prdida de peso (3,2 Kg. asociado al trastorno) 5. Existencia de episodio depresivo previo 6. Inhibicin psicomotora (evidencia objetiva) 7. Delirios de negacin (muerte, destruccin, disolucin corporal, ruina) 8. Culpa (sentimientos o delirios) 9. Ansiedad (psquica excluye manifestaciones fisiolgicas de la ansiedadtener miedo sin razn, fobias simples, etc.) 10. Culpa a otros (de su estado) Puntuacin total: >6 (depresin endgena) <5 (depresin no endgena)

+1 +2 +1

+2 +1 +2 +2 +1 -1 -1

Escala Diagnstica de Melancola Danes (EDMD). Es para clasificar a los deprimidos endgenos o reactivos. Contiene 10 tems que el observador punta sobre una escala de 3 puntos (0=ausencia, 1=dudoso o ligero, 2=medio o grave). La dimensin endgena contiene los siguientes tems: distinta cualidad, peor por las maanas, despertar precoz, prdida de peso y persistencia del cuadro clnico. La parte para la dimensin neurtica tiene los tems: estresores psicticos, reactividad de los sntomas, rasgos neurticos del carcter, ansiedad somtico, y duracin del episodio (<6 meses=0, 6-12 meses=1, >12 meses=2). Clasificacin de la depresin segn el modelo de la EDMD A D (depresin endgena) C (depresin endgeno-reactiva) B

Depresin Endgena

(depresin incierta) (depresin reactiva) Depresin reactiva ndice de Tristeza Patolgica o Anelasticoendostenia (IA). Su intencin es determinar la distinta cualidad del nimo deprimido frente a la emocin comn conocida con la voz tristeza. Es un ndice autoaplicado capaz de diagnosticar tristeza patolgica. Est compuesto por 9 pares de adjetivos antnimos entre los

que se encuentra situada una escala de 7 puntos (3:2:1:0:1:2:3) a los que se les asocian adverbios cuantificadores de distancia conocida (3=extremadamente, 2=bastante; 1=ligeramente, 0=ambos a la vez). Las respuestas delos sujetos se corrigen trasformando los puntuaciones 3210123 a 7654321. la puntuacin de cada tem se multiplica por su peso especfico y se suman los resultados. El rango total oscila entre +69 y 141. El punto de corte es >20 con una sensibilidad de 0.94 y una especificidad de 0.96; con un valor predictivo positivo de 98% y un valor predictivo negativo de 94% y una k=0.9 Construccin del ndice de Tristeza Patolgica o Anelasticoendostenia (IA) Pares adjetivos Rango Peso Rango puntuacin puntuacin discriminante corregida Cansada-descansada 7a1 +4 28 a 4 Interna-externa 7a1 +4 28 a 4 Controlable-incontrolable 7a1 +3 3 a 21 Breve-duradera 7a1 +2 14 a 2 Esperanzada7a1 -2 -14 a 2 desesperanzada Inexplicable-explicable 7a1 -3 -21 a 3 Valiente-cobarde 7a1 -5 -5 a 35 Normal-rara 7a1 -6 -42 a 6 7a1 -6 -42 a 6 Descripcin de la tristeza patolgica (depresiva) y la tristeza comn Tristeza patolgica Tristeza comn -Cansada -Descansada -Interna -Externa -Incontrolable -Controlable -Permanente -Variable -Duradera -Breve Desperanzada Esperanzada -Inexplicable -Explicable -Cobarde -Valiente -Rara -Normal DIAGNSTICO DE DEPRESIN. El concepto de depresin se puede sustentar en cuatro ejes o planos (segn AlonsoFernndez): Eje semiolgico: abarca un espectro de sntomas y signos agrupados , desde el punto de vista estructural, en cuatro sectores o dimensiones, el hundimiento energtico vital, el humor depresivo, el trastorno de la comunicacin y la alteracin de los ritmos psicobiolgicos. Eje patognico: consiste en la alteracin del funcionamiento de los sistemas neurotreansmisores, sobre todo al descenso de la actividad noradrenrgica en el cerebro, originado por la hiposensibilidad de los receptores posinpticos.

Eje teraputico: La mayor parte de las depresiones responden favorablemente a un plan de psicosocioterapia, combinado con medicamentos antidepresivos (qu estimulan la actividad noradrenrgica); cmo stas sustancias aplicadas fuera del cuadro depresivo carecen de virtudes teraputicas y pueden tener efectos psicotizantes y neurotizantes, es hoy posible comprobar aqu el diagnstico de depresin (ex iuvantibus). Eje etiolgico: La distribucin de los factores abarca desde la endogeneidad hasta los trastornos de tipo somtico, pasando por las situaciones sociales aflictivas, estresantes, crticas e incomunicantes y la personalidad neurtica. SINTOMATOLOGA BSICA PARA EL DIAGNSTICO DE DEPRESIN (Francisco Alonso Fernndez) Humor depresivo Desvaloracin o subestimacin propia en forma de ideas de incapacidad o indignidad. Incapacidad para experimentar placer y alegra. Disminucin del apego a la vida. Apata, aburrimiento, indiferencia. Disminucin en la actividad habitual, en el trabajo o en las distracciones. Fatiga general, agotamiento o cansancio precoz. Retraimiento social. Afligirse fcilmente. Abandono de las lecturas y de la televisin. Dificultad para conciliar el sueo. Prdida de apetito o peso. Sensacin de que el tiempo pasa muy lento y los das se vuelven muy largos.

Anergia

Discomunicacin

Ritmopata

La Depresin en la prctica mdica general. Los dos grandes problemas para el mdico general pueden ser los siguientes: a) El reconocimiento de la depresin, especialmente de sus cuadros somatomorfos (diagnstico positivo o sensibilidad). b) La exclusin de enfermedades corporales con sintomatologa depresiforme (diagnstico negativo o especificidad). En la depresin pueden distinguirse dos series diagnsticas distintas: las series de las depresiones psiquitricas (fundamentalmente psicopatolgicas) y las depresiones somatomorfas o corporales (donde los sntomas ms importantes son vividos por el enfermo en el plano corporal). Las depresiones somatomorfas no son de por s

depresiones atpicas, sino depresiones tpicas pero incompletas, tampoco son depresiones enmascaradas, ya que su sintomatologa corporal pertenece primariamente a la depresin. Uno de los factores de la personalidad que con mayor frecuencia se asocia con las depresiones somatomorfas es la alexitimia, que es descrita como la incapacidad de reconocer (o identificar) y describir los sentimientos propios mediante palabras y suele existir incapacidad adicional para descargar los sentimientos a trravs de fantasas productivas Los trastornos corporales adscritos al sufrimiento depresivo estn precedidos por la hipocondra, que es la actitud de ejercer una autovigilancia o autoobservacin pertinaz sobre las funciones corporales. Cuando un adulto se vuelve acentuadamente hipocondriaco con un cuadro muy difuminado de trastosrnos corporales mal definidos, lo ms probable es que sta transformacin se deba a la incidencia de depresin. Ante todo trastorno corporal difuso o mal localizado, constituido en parte por dolores o por malestar, algunas veces acompaado por sensacin de que el cuerpo se ha vuelto muy pesado, y que experimenta grandes oscilaciones de unos momentos del da a otro, hasta el punto de alternar momentos de encontrarse casi bien con otros de gran quebrantamiento, se debe pensar en la probabilidad diagnstica de una depresin. Entre los sufrimientos corporales localizados entramos los dolores y las opresiones dolorosas, donde sobresalen las cefaleas. Abunda el enfermo depresivo que acude al mdico general para poner remedio a su dolor de cabeza. Muchos cuadros de dolor crnico idioptico reconocidos como una enfermedad en s ms que como sntomas de otra cosa (Holden 1979) se deben a la depresin. El enfermo suele estar convencido de que su problema es estrictamente fsico y se instala en una postura radicalmente hipocondriaca. Otros elemento tambin tienen importancia, como el prurito generalizado o localizado, sobre todo en la regin genital y las disestesias u hormigueos, particularmente en el cuero cabelludo o en las extremidades. Los sntomas pueden presentarse asociados o aisladamente. La mayor parte de los chasis de descenso del rendimiento sexual en los adultos se deben a la depresin o al alcoholismo. En la dimensin de la discomunicacin, el trastorno ms importante estrictamente corporal, es el que se produce a nivel de los rganos sensoriales. El paciente depresivo, experimenta con mucha frecuencia trastornos subjetivos visuales y auditivos, que le dan la impresin de que todo se produce mucho ms lejano o de que ha perdido vista, odo, o incluso de que repentinamente ha perdido el olfato y el gusto. Ritmopata: El ritmo del sueo se rompe con tanta frecuencia en pacientes depresivos, que hay expertos que dicen que si el enfermo no tiene ningn trastorno del sueo, les resulta muy difcil admitir la existencia de depresin. Tambin son frecuentes los trastornos del apetito y el peso. La ruptura del ritmo circadiano producida por la depresin se refleja por unas oscilaciones sintomticas muy intensas a lo largo del da, o simplemente por grandes diferencias en el modo de encontrarse entre la maana y la tarde.

DIAGNSTICO NOSOLGICO Trata de determinar la modalidad de enfermedad depresiva presente. Cursa fundamentalmente, siempre que ello sea posible, por la va etiolgica, mediante el estudio de los datos familiares, la personalidad previa, la situacin, los acontecimiento de vida, las sustancias administradas y los trastornos somticos, con el curso de los datos semiolgicos y evolutivos que mantengan una cierta correspondencia con alguna clase etiolgica de depresin. La experiencia clnica conduce a la distincin de cuatro clases de enfermedad depresiva: depresin endgena, depresin situacional, depresin neurtica y depresin sintomtica; segn su etiologa primordial. Rasgos diferenciales entre depresin endgena bipolar y las enfermedades depresivas (sobre todo la depresin situacional). Rasgos diferenciales. Depresin endgena o Enfermedades depresivas bipolar. (Esp. Dep. situacional) Biotipo dominante pcnico Leptosomtico Personalidad Ciclotmica Typus melanchlolicus Morbilidad familiar Elevada Baja Etiologa Hereditaria Psicosocial, neurtica Sexo 1M : 1 H 3M : 1H Edad de comienzo Precoz Variable Duracin de las fases Breve Prolongada Intervalos Cortos Moderados Cuadro clnico Tpico o completo Larvado o atpico Plasticidad historico-cultural Escasa Elevada Terapia bsica Litio y frmacos Psicosocioterapia o medidas estabilizadora y preventiva antidepresivos. orgnicas y frmacos antidepresivos.

Las cuatro unidades nosolgicas del sndrome depresivo Denominacin Etiologa Sintomatologa curso fundamental Depresin Herencia Formas tpicas y Multifsico bipolar endgena completas Depresin Situacin de la vida Polimorfismo con Multifsico unipolar situacional abundantes forma atpicas Depresin Personalidad Cuadros combinados Encronizado neurtica neurtica con ansiedad neurtica Depresin Enfermedad corporal Cuadros depresivos Monofsico sintomtica o sustancia qumica secundarios exgena

BIBLIOGRAFA DEPRESIN, VISIN ACTUAL; Ayuso, J. L.; Saiz, J.; Ed. Biblioteca Aula Mdica; Madrid, Espaa; 1997; Gentica y la depresin, p.p. 27-47; Psiconeuroendocrinologa de la depresin, p.p. 51-74; Intrumentos de medida de la depresin, p.p. 97-117 LA DEPRESIN; Sabans, F.; Editores EMEK; Barcelona, Espaa; 1990; La depresin: definicin y clasificacin, p.p. 23-47; Factores relacionados con la depresin, p.p. 53-73 MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTIVO DE LOS TRASTORNOS MENTALES; Editorial Masson; Barcelona, Espaa; 1996; p.p. 1-2 GENETICS AND MENTALILLNES, EVOLVING ISSUES FOR RESEARCH AND SOCIETY; Lee Hall, L.; Editorial Plenum Press; U.S.A.; 1996; p.p. 80-85. TRASTORNOS AFECTIVOS EN DIFERENTES CULTURAS; OMS; Publicacin Cientfica Nmero 458; Mxico; 1983; p.p. 111-123 Alonso- Fernndez, Francisco, La depresin y su diagnstico, Nuevo modelo clnico, Editorial Labor, 1 Edicin, 1988.