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DIABETES GESTACIONAL: ASPECTOS FISIOPATOLGICOS E TRATAMENTO

Maurcio Menicatti* Cristina Elena Prado Teles Fregonesi** MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Diabetes gestacional: aspectos siopatolgicos e tratamento. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-111, mai./ago., 2006. RESUMO: O diabetes mellitus gestacional a forma clnica do diabetes que afeta mulheres geneticamente predispostas, durante o perodo gestacional. Como esta condio patolgica menos difundida que as outras duas formas clssicas do diabetes, tipo 1 e 2, resolvemos realizar o presente estudo com o objetivo de ampliar os conhecimentos sobre o diabetes gestacional, sua etiologia, siopatologia, complicaes gerais e especcas, seu rastreamento, diagnstico e tratamento, bem como os riscos para o feto e o perodo ps parto. PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus; Exerccio fsico; Fisiopatologia; Gravidez. GESTATIONAL DIABETES: PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS AND TREATMENT MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Gestational diabetes: physiopathological aspects and treatment. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-113, mai./ago. 2006. ABSTRACT: Gestational Diabetes Mellitus is the clinical form of diabetes that genetically affects predisposed women during the gestational period. As this pathological condition is less spread out than the other two classic forms of diabetes, type 1 and 2, this study was performed with the purpose of increasing the general knowledge on gestational diabetes: ethiology, physiopathology, general and specic complications, screening, diagnosis, and treatment, as well as the risk for the fetus and the period after childbirth. KEY WORDS: Diabetes mellitus; Physical exercise; Physiopathology; Pregnancy. Introduo O diabetes mellitus uma sndrome clnica caracterizada por hiperglicemia decorrente de uma decincia na efetividade da insulina ou por uma diminuio desta, carreando distrbios metablicos de carboidratos, lipdeos, protenas, gua e eletrlitos (BERTINI, 2001). uma condio patolgica caracterizada por uma disfuno pancretica, branda ou grave, em que este pode sofrer desde um simples funcionamento inadequado at a perda total de sua capacidade de produo de insulina (ZAUPA; ZANONI, 2000). Segundo Bertini (2001), a classicao do diabetes proposta pelo American National Data Group em 1979, e paralelamente aceita pela Organizao Mundial da Sade (OMS), consiste em 3 tipos: a) tipo 1 ou insulino dependente; b) tipo 2 ou no insulino dependente; c) diabetes gestacional (diabetes associado gravidez). O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) uma classe clnica que inclui as pacientes grvidas, nas quais o incio e o diagnstico do diabetes ou da intolerncia glicose ocorre durante o perodo gestacional (ZAUPA; ZANONI, 2000; ZAJDENVERG et al., 2004), e desaparece aps o parto (BERTINI, 2001). A prevalncia do DMG vem crescendo, estando esse crescimento diretamente relacionado com o aumento na prevalncia do diabetes tipo 2 (DABALEA et al., 2005), e mulheres com elevados nveis de glicose durante a
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gestao tm uma maior predisposio ao desenvolvimento do diabetes tipo 2 posteriormente a gestao do que a populao em geral (KIM et al.,2002). O DMG ocorre com maior incidncia em pacientes geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos hiperglicmicos da gravidez (metablicos, hormonais, etc) (BERTINI, 2001). A instalao desse tipo de diabetes interfere muito no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando um aumento de trs vezes nas malformaes congnitas em gestante diabtica e um aumento de dez vezes nos partos prtermo (Minuzzi e Previtali apud ZAUPA; ZANONI, 2000). Este estudo tem por objetivo ampliar os conhecimentos sobre o diabetes gestacional, bem como as adaptaes siolgicas decorrentes desta condio patolgica, visto ser esta forma menos difundida que as outras formas clssicas do diabetes, tipo 1 e 2, e ser prejudicial tanto para a gestante, durante e aps a gestao, quanto para o concepto. Desenvolvimento 1 - Etiologia Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do diabetes gestacional desconhecida. Contudo, de acordo com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002) vrias hipteses foram propostas:

Graduando do Departamento de Educao Fsica, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente. Docente do Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente. Endereo para correspondncia: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - Universidade Estadual Paulista - Campus de Presidente Prudente - Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900, Presidente Prudente - So Paulo, Brasil. cristina@prudente.unesp.br

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a) Hormonal Durante a gravidez, a placenta produz uma grande quantidade de hormnios, como o estrognio, progesterona e a somatomamotrona corinica humana, que, embora importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir na ao da insulina no organismo materno, funcionando como antagonistas da ao da insulina, causando aumento na resistncia insulina nos dois ltimos trimestres de gestao (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da 26 semana de gravidez, quando a placenta comea a produzir maior quantidade desses hormnios (TOMBINI, 2002); b) Gentica Como o diabetes gestacional caracterizado por uma resistncia insulina semelhante ao que ocorre no diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestao tm maior probabilidade de algum dia vir a desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores suspeitam que alguns genes responsveis pelos diabetes tipo 2 e pelo diabetes gestacional sejam semelhantes (TOMBINI, 2002); c) Obesidade Diabetes gestacional mais comum em grupos em que a obesidade est presente. encontrado com mais freqncia, por exemplo, em reas habitadas por grande nmero de hispanos-americanos, que costumam ser mais obesos. A obesidade pode desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes tipo 2 (TOMBINI, 2002). 2 - Fisiopatologia As manifestaes siopatolgicas do diabetes gestacional esto relacionadas s adaptaes metablicas ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitao contnua de glicose e de aminocidos essenciais pelo concepto acrescentando-se as necessidades de cidos graxos e colesterol e s modicaes hormonais (principalmente as determinadas pelo glucagon, somatomamotropina corinica, estrognios, progesterona e glicocorticides) (BERTINI, 2001). Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no primeiro trimestre gestacional as modicaes provocadas por hormnios placentrios, como a gonadotrona corinica humana (hCG), tm pouco efeito direto sobre o metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao crescimento da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produo de hormnios que antagonizam a ao da insulina, como o estrgeno, a progesterona e, principalmente, a somatotrona corinica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre da gestao, caracterstico um aumento da resistncia insulina, resultando em aumento na concentrao desta. Quando a demanda na produo de insulina maior que a capacidade das clulas pancreticas de produzir a insulina, pode ocorrer a instalao do diabetes mellitus gestacional. Durante o jejum, diferentemente do que ocorre com uma pessoa no grvida, as concentraes plasmticas de glicose na gestante no podem ser mantidas regularmente constantes. Isso explicado pela maior utilizao de glicose, a m de servir ao feto, e pela menor formao de glicose pelo fgado, via gliconeognese, decorrente da menor 106

disponibilidade do aminocido alanina (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Identicam-se na gestao duas fases distintas, uma fase anablica e uma catablica, sendo a primeira caracterizada por uma diminuio da glicemia por maior armazenamento da glicose, enquanto a segunda por uma diminuio da glicemia por maior consumo fetal (SANCOVSKI, 1999). Estas condies metablicas, na grvida normal, caracterizam um estado limiar de jejum. O jejum materno e/ou prolongado conduz a um estado metablico acelerado de inanio, obrigando o organismo a se valer de mecanismos metablicos alternativos para produo de energia, em particular a hidrlise de triglicrides no tecido adiposo. Esta busca de novas fontes de glicose conduz as reaes que aumentam os corpos cetnicos e os cidos graxos livres (BERTINI, 2001). No estado alimentado ocorrem tambm alteraes devido a crescente resistncia insulina que se desenvolve durante o segundo e o terceiro trimestre. No obstante a secreo de insulina aumentar acentuadamente, as concentraes de glicose so muitas vezes aumentadas, mesmo que na faixa normal, em comparao com o estado no gravdico. Se a secreo de insulina no puder satisfazer a esse aumento da demanda, a resultante hiperglicemia do DMG poder exercer importantes efeitos nocivos sobre o feto (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Tambm possvel que nas gestantes ocorra uma diminuio na secreo de insulina e aumento da produo heptica de glicose (NOGUEIRA, 2001). 3 - Complicaes Diabticas Gerais O diabetes gestacional, assim como as outras formas de diabetes, pode trazer complicaes, tanto a curto prazo quanto a longo prazo, tais como: retinopatia, nefropatia, neuropatia perifrica e alteraes microvasculares e macrovasculares (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O diabetes afeta quase toda estrutura ocular, entretanto a retina a estrutura mais afetada, desencadeando a retinopatia diabtica (AIELLO, 2000). A retinopatia bsica muitas vezes se agrava, devido imposio da quase euglicemia. Embora a retinopatia bsica progrida durante a gravidez, geralmente regride ao estado limiar bsico prgestacional aps o parto. (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A nefropatia caracterizada primeiramente por uma apresentao clnica de microalbuminria, que lentamente desenvolve para proteinria, seguida por um declnio gradual da taxa de ltrao glomerular, que eventualmente direciona para falncia renal. A caracterstica patolgica vista na nefropatia diabtica a esclerose nodular do mesngio na poro glomerular (STANTON, 2000). Na gravidez, a proteinria clnica geralmente aumenta, retornando a nveis pr-gestacionais aps o parto. Porm, esta deve ser rigorosamente controlada a m de se evitar a pr-eclmpsia e a hidrmnio (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Na neuropatia diabtica ocorre diminuio na transmisso do impulso nervoso, podendo causar muita dor nas pacientes (MUDALIAS; HENRY, 2000). A neuropatia perifrica no tem implicaes no prognstico da gravidez. Entretanto, a neuropatia autonmica sintomtica, envolvendo o estmago, pode provocar vmitos incoercveis com seus

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previstos riscos para o controle metablico e a nutrio (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A disfuno macrovascular e microvascular no diabetes, relacionada resistncia a insulina e hipeinsulinemia, pode culminar em problemas cardiovasculares como hipertenso, anormalidades na coagulao, isquemia miocrdica, anginas, infarto do miocrdio e falncia do corao. A doena microvascular compreende os pequenos vasos sanguneos de alguns tecidos, tais como rins e olhos, causando retinopatia e nefropatia. (MUDALIAS; HENRY, 2000). A doena microvascular per si no representa risco para o feto, porm tem provocado a morte de gestantes diabticas. 4 - Complicaes Diabticas Especcas da Gestao a) no metablica As alteraes hormonais no incio da gestao estimulam nuseas e vmitos em muitas mulheres e, nas diabticas portadoras de neuropatia autonmica ou de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O polidrmnio, clinicamente detectado nas gestantes com diabetes mal controlada, cujo diagnstico baseado no permetro abdominal materno dramaticamente aumentado devido ao excesso de lquido amnitico, pode ser acompanhado de dispnias ou de parto pr-termo devido a superdistenso do tero, estando esse claramente associado hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O polidrmnio acentuado favorece rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da viabilidade (White apud LAUN, 1993) e quando no tratado, com repouso no leito e cuidadoso controle metablico e da toxemia, est associado com maior mortalidade perinatal (LAUN, 1993). Embora a causa precisa ainda permanea obscura, o parto pr-termo (PPT), na presena ou ausncia de polidrmnio, mais comum nas mulheres diabticas de que nas no diabticas (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Distrbios hipertensivos na gravidez so mais freqentes em mulheres com DMG, especialmente a preclmpsia. Monitorizao seriada da presso arterial, do ganho de peso e da excreo urinria de protena recomendada, principalmente na segunda metade da gestao (ZAJDENVERG et al., 2004). Maior freqncia de abortamentos, macrossomia e mortalidade perinatal foram observadas nas mulheres que subseqentemente desenvolveram diabetes mellitus durante a gestao (ZAJDENVERG et al., 2004); b) metablica As complicaes metablicas na gestante diabtica so as mesmas que no estado no-gravdico, isto , hiperglicemia, cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Na gravidez, as conseqncias da hiperglicemia materna comprometem o feto (anomalias congnitas, natimortalidade, macrossomia, SAR - sndrome da angstia respiratria, hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, no em anos. Uma preocupao urgente o pronto reconhecimento de uma iminente CAD ou, se esta se desenvolver, um rpido tratamento da grvida, porque comumente a esse episdio

segue-se a morte fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A hipoglicemia materna no prejudica o feto, porm, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia so menos perceptveis pela gestante, a possibilidade de evoluir para uma severa hipoglicemia aumentada, podendo culminar em confuso mental, convulses e at mesmo coma (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). 5 - Rastreamento e diagnstico Vrias so as possibilidades de se proceder ao rastreamento de diabetes, como a glicemia de jejum e o teste de sobrecarga oral (SANCOVSKI, 1999). Porm, para Bertini (2001), os valores obtidos da glicemia de jejum, bem como o rastreamento dos fatores de risco do diabetes gestacional (obesidade, histria familiar, glicosria, etc.) no se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes na gravidez. O diagnstico do diabetes na gravidez merece uma distino pequena em relao ao estado no gravdico em funo de valores glicmicos mais baixos, determinados pela gestao (SANCOVSKI, 1999). Algumas mulheres apresentam sinais de altos nveis glicmicos ainda antes da 28 semana de gravidez. Os mdicos acreditam que provavelmente elas j tiveram diabetes sem saber antes do incio da gravidez. O aumento de peso e as mudanas hormonais formam fatores que ajudaram a revelar a doena. Isto pode acontecer tanto com o diabetes tipo 1 como o diabetes tipo 2. Os mdicos devem observar cuidadosamente o que acontece aps a gestao para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI, 2002). Atualmente, so aceitos trs mtodos de rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional, um adotado pela American Diabetes Association (ADA), proposto pelo National Diabetes Data Group, outro pela Organizao Mundial de Sade e um terceiro pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A ADA, preconiza o rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24 e 28 semanas de gestao, utilizando para rastreamento, a glicemia de 1 hora aps a administrao de 50g de dextrosol (Sullivan & Mahan apud NOGUEIRA, 2001). A Organizao Mundial de Sade aplica e preconiza outro mtodo de rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade da comunidade europia. Nesse esquema, a glicemia de jejum deve ser realizada no incio do pr-natal, se acima de 126mg em duas ocasies, estabelecido o diagnstico de diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam da realizao do teste oral de tolerncia glicose, com 75g de dextrosol, com parmetros idnticos aos adotados fora da gestao (NOGUEIRA, 2001). O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta de pr-natal: glicemia de jejum acima de 90mg serve como rastreamento, pois nessa situao, indica-se o teste oral de tolerncia a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg conrma o diagnstico de DMG (NOGUEIRA, 2001).

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6 - Riscos para o feto As causas do sbito bito fetal intra-uterino na gravidez diabtica so pouco compreendidas (BURROW & FERRIS, 1989). Porm, com o avano da medicina no desenvolvimento de tcnicas que estimam o bem-estar fetal e o risco de natimortalidade, o risco fetal e a grande incidncia de parto pr-termo caram minimizados, sendo realizados precocemente partos pr-termo apenas nos casos de fetos de alto risco (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A ultra-sonograa de tempo real est sendo utilizada para medir o corpo e os movimentos dos membros do feto, os movimentos da parede torcica, bem como o volume do lquido amnitico. A monitorizao da freqncia cardaca fetal (FCF) ante parto, demonstra-se muito importante para anlise de gestaes de alto risco, como nas diabticas. O uso sistemtico e freqente dessas medidas, independentemente do controle glicmico materno, reduziu o risco de natimortalidade para menos de 2% nas gestaes complicadas por diabetes (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). As complicaes fetais comumente observadas nos fetos de gestantes diabticas esto relacionadas com um deciente controle diabtico (BURROW & FERRIS, 1989), sendo associado ao grau de hiperglicemia materna. A hiperglicemia materna persistente encaminha para um possvel parto precoce devido macrossomia (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A hiperglicemia materna induz a hiperglicemia fetal, que por seu turno provoca hiperplasia das clulas-beta fetais e aumento da secreo de insulina (CRAWFORD; COTRAN, 1996; KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A hiperinsulinemia fetal, associada fartura de nutrientes disponveis para o feto, responsvel pela macrossomia (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). As mais freqentes e preocupantes causas de morbidade em lhos de mes com DMG, incluem o tocotraumatismo fetal (ZAJDENVERG et al. 2004), hipxia intra-uterina crnica e reduo do uxo sangneo uterino (Madsen apud LAUN, 1993), malformaes fetais, principalmente no sistema cardiovascular e no tubo neural (LAUN, 1993), alteraes na liberao de oxignio das hemcias e no uxo sangneo placentrio (LAUN, 1993). As complicaes neonatais relacionadas DMG so a hiperbilirrubinemia, a hipocalcemia, o retardo de crescimento intra-uterino, a policitemia e a sndrome da angstia respiratria (SAR) (ZAJDENVERG et al., 2004). A hiperinsulinemia tambm provavelmente a causadora da policitemia neonatal por estimular a produo de eritropoetina. A cardiomiopatia neonatal pode ser causada tambm pela hiperinsulinemia fetal, sendo observado espessamento do msculo cardaco em muitos neonatos de mulheres diabticas, podendo desenvolver insucincia cardaca congestiva (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A hipocalcemia em neonatos de mulheres diabticas provavelmente relacionada decincia na secreo do hormnio paratireoidiano durante os primeiros quatro dias de vida. A hiperbilirrubinemia poder ser o resultado do catabolismo das membranas dos eritrcitos. O motivo pelo qual ocorre no est esclarecido (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). 108

No terceiro trimestre, a existncia de hiperglicemia materna e possvel hiperinsulinemia resulta no retardamento na produo do sistema surfactante alveolar, isto explica o alto risco de SAR em neonatos de diabticas com 39 semanas de gravidez (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). 7- Tratamento a) Insulina A insulina est indicada apenas quando os objetivos do tratamento no so atingidos com as medidas nomedicamentosas. Cerca de 20% das mulheres com diabetes gestacional passam a necessitar de insulina durante a gravidez (ZAJDENVERG et al., 2004). O uso de insulina, quando indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e morbidade perinatal (ZAJDENVERG et al., 2004). Para iniciar a insulinoterapia, deve-se levar em considerao as relaes entre as concentraes de glicose do plasma e as do sangue total, o stio da coleta e se o valor o de jejum ou ps prandial (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O modo mais simples de monitorizar com eccia as mulheres com DMG, medir a concentrao da sua glicose plasmtica em jejum (GPJ), semanalmente, no consultrio ou no laboratrio, e somente iniciar a insulinoterapia quando seu valor exceder 105 mg/dl (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A dosagem da concentrao da glicose em amostras de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores mais elevados do que se tivesse sido obtido um espcime de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial da amostra ainda no atravessou o msculo, e ainda no ocorreu a retirada da glicose por este tecido (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Ao contrrio da gestante com diabetes tipo 1, na qual a necessidade de insulina decresce durante o ltimo ms de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina por motivo de DMG, a exigncia continuamente aumenta (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Nas mulheres com diabetes anterior a gestao, a insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabticas que no utilizavam insulina, e ajustada s condies da gestao nas diabticas insulino-dependentes e naquelas que no se controlam apenas com dieta (RUDGE et al., 2004); b) Dieta A gravidez impe certas demandas nutritivas que obrigam as alteraes na dieta. O tratamento diettico apropriado para uma gestante diabtica deve proporcionar uma nutrio suciente, tanto para a gestante quanto para o feto, com o objetivo de se obter um quase euglicemia (BERTINI, 2001). A dieta est recomendada para todas as gestantes com diabetes gestacional, com hiperglicemia diria ou com diabetes pr-gestacional. Deve conter protenas, carboidratos (exceto os de absoro rpida), gorduras, sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas propores de uma dieta normal. Recomenda-se que a quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasio do ingresso ao pr-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000), divididas em stimos. De rotina, oferece-se um stimo a

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cada refeio pequena que inclui o caf da manh, lanche da tarde e ceia e dois stimos nas refeies maiores, almoo e jantar (RUDGE et al., 2004). A prescrio da dieta deve ter participao de prossional de nutrio e oferecer vrias opes de composio das refeies, de acordo com as possibilidades e as preferncias de cada paciente. As gestantes que no tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004); c) Atividade Fsica A atividade fsica importante para ajudar no controle das pacientes com diabetes e so bencas tambm para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo estmulo, se no houver contra-indicaes, lembrando-se de se adaptar tanto dieta quanto insulinoterapia nestas situaes (SANCOVSKI, 1999). Desde o sculo 18, os exerccios fsicos vm sendo considerados instrumentos bencos no tratamento de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO, 1999); ento, se a diabtica estiver acostumada a exercitar-se regularmente, a gestao no ser uma desculpa para interromper sua prtica, mas talvez tenha que diminuir a intensidade (TOMBINI, 2002). O exerccio fsico tem como objetivo principal proporcionar uma gravidez mais sadia, sem queixas, uma maior participao na hora do parto e uma recuperao mais rpida (MIRANDA; ABRANTES, 1998). O exerccio fsico pode trazer uma grande demanda metablica ao organismo. Para manter a homeostase durante o exerccio, uma pessoa deve obter um aumento do substrato metablico e de oxignio, atravs de vrios sistemas regulatrios como o cardiopulmonar e neuroendcrino, alm da regulao do metabolismo do fgado, msculo e tecido adiposo (RAMALHO, 1999). O exerccio aumenta a sensibilidade e a resposta insulina no msculo esqueltico. Evidncias indicam que o exerccio e a insulina podem agir sinergicamente para aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exerccio sobre a sensibilidade e resposta do msculo insulina pode durar mais de 12 horas, podendo chegar mesmo a 48 horas aps o nal do exerccio. Esse efeito persistente do exerccio no aproveitamento da glicose tem importantes implicaes teraputicas em indivduos com diabetes (RAMALHO, 1999). Os efeitos do exerccio sobre a secreo de insulina e o metabolismo da glicose fazem com que o exerccio regular possa prevenir ou at mesmo tratar a DMG (ACSM, 2003). A resposta da glicose sangnea ao exerccio em indivduos com diabetes inuenciada por mltiplos fatores, incluindo o estado de controle metablico, hora de injeo de insulina, tipo e intensidade do exerccio. Em pacientes com bom controle metablico, o exerccio pode resultar em reduo da concentrao da glicose sangnea. Quando um programa de exerccio fsico iniciado em um paciente diabtico, importante aumentar sua intensidade e durao gradualmente. O risco mais comum e temido no exerccio fsico em diabticos a hipoglicemia, que ocorre como resultado de uma acelerao na absoro de insulina, um aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleo de glicognio e dcit na resposta de hormnios contra-

reguladores ao exerccio (RAMOS, 1999). Assim como nas outras formas de diabetes, os exerccios fsicos baixam os nveis glicmicos no DMG, necessitando assim de um plano de tratamento ecaz (TOMBINI, 2002). Alm das contra-indicaes absolutas, comuns a realizao de exerccios durante a gravidez, como o aumento das contraes uterinas, o desconforto fetal, os fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), a hipertenso materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001), doena miocrdia ativa, insucincia cardaca congestiva, doena reumtica, tromboebite, embolia pulmonar recente, risco de prematuridade, hemorragia interna e ausncia de atendimento pr-natal (Artral & Wiswell apud RAMOS, 1999), existem contra-indicaes relativas, como a anemia, doena da tireide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e histrico de vida sedentria (Artral e Wiswell apud RAMOS, 1999). O treinamento em gestante deve ocorrer preferencialmente nos momentos mais frescos do dia, utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade relativa do ar. importante que a gestante beba muita gua, durante a sesso de treino, mesmo no sentindo sede, pois com isso diminudo o risco de desidratao. O risco de hipertermia sugere que as atividades aquticas sejam mais adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a temperatura do meio lquido, que deve permanecer em torno de 24 graus (Cossensa apud RAMOS, 1999). Os autores sugerem, ainda, que capacidade fsica (resistncia aerbia) deve ser trabalhada, numa faixa de 60 a 70% da freqncia cardaca mxima prevista para a idade. A resistncia muscular localizada promove, entre outras coisas, uma maior capilarizao e uma maior circulao de sangue localizado. Esse fato muito benco para as mulheres que vo se submeter a cesrea, pois pode facilitar e acelerar o processo de cicatrizao. Os msculos abdominais podem e devem ser treinados, desde que bem treinados, podem trazer vrios benefcios para a mulher grvida. Deve se evitar que a gestante permanea por muito tempo em decbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco de manobra de valsava (RAMOS, 1999). O treino de exibilidade deve ser observado com muito carinho, uma vez que existem mtodos que utilizam contraes isomtricas, os quais, no so indicadas para o momento. O alongamento deve ser realizado, principalmente nos grupos musculares que mais se encurtam durante a gravidez. As sesses de treino devem ser realizadas em dias alternados, com uma freqncia de trs vezes por semana. Os exerccios no devem ser intensos, sendo nesse contexto, muito importante a participao da mulher, indicando o grau de esforo. aconselhvel que a carga de treinamento seja modicada em funo de relatos da gestante. Uma ateno especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos ltimos dias de gestao (RAMOS, 1999). O programa de atividade fsica deve ser individualizado, sendo levados em considerao diversos fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor diferentes possibilidades estratgicas. Diante de qualquer indcio de sofrimento fetal, a sesso deve ser interrompida e o mdico avisado imediatamente (RAMOS, 1999). Segundo Artral e Wiswell apud RAMOS (1999), 109

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MENICATTI; FREGONESI

existem alguns sinais/sintomas que indicam a paralisao da sesso de treino: dor de qualquer tipo (por exemplo, cefalia), contraes uterinas com intervalos de 20 minutos, hemorragia vaginal, diculdades respiratrias, vmitos e edema generalizado (RAMOS, 1999). oportuno lembrar que podem surgir outras complicaes durante o treinamento nesse caso, melhor que se peque por excesso de zelo (paralisao desnecessria, por exemplo) (RAMOS, 1999). 8 - Parto O parto pode ser aguardado at o termo. Reservase as indicaes de parto no pr-termo aos descontroles metablicos graves, associao com quadros hipertensivos de difcil controle, e situaes de sofrimento fetal (RUDGE et al., 2004). recomendado o parto vaginal espontneo ou induzido, com indicao de analgesia precoce, lembrando que por se tratar de fetos com macrossomia h maior incidncia de distcias, particularmente de ombro. Por ocasio do parto obrigatria a presena de neonatologista experiente na sala de parto (RUDGE et al., 2004). No primeiro dia de puerprio recomenda-se para a mulher que apresentou diabetes gestacional a suspenso da insulina e encaminhamento a um endocrinologista (RUDGE et al., 2004). 9 - Ps Parto Logo aps o parto, h um grande decrscimo da liberao de insulina, uma bvia razo para isto a de que os hormnios antagonistas da insulina produzidos pela placenta so subitamente reduzidos, revertendo a resistncia a insulina que caracteriza a gravidez (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). As mulheres com DMG e que tomavam insulina no mais precisavam tom-la depois do parto. O problema para estas pacientes a possibilidade de que elas venham a desenvolver diabetes do tipo 2 no futuro, o que pode acontecer com metade delas dentro de 5 a 15 anos. A gravidez age como um estresse sobre as clulas-beta pancreticas, e as mulheres que no podem responder por diculdades de secreo de insulina, desenvolvem DMG (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). As mulheres com uma histria de DMG devem ser monitorizadas anualmente (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). 10 - Recm-nascido Pelo que se observa, ainda alta a morbidade e a mortalidade fetal e neonatal. Portanto, h muito a se melhorar na assistncia diabtica, para se obter resultados excelentes. Uma das formas de se conseguir tais resultados promover o adequado seguimento das pacientes no perodo puerperal, oferecendo orientao e estmulo ao aleitamento, e anticoncepo ecaz, que permita o planejamento das prximas gestaes (RUDGE et al., 2004). O controle glicmico durante o parto tem um papel fundamental no bem estar do neonato. Hiperglicemia materna durante o parto causa importante de hipoglicemia neonatal (ZAJDENVERG et al., 2004).

Consideraes Finais O diabetes gestacional uma patologia que afeta as mulheres durante a gravidez. No transcorrer da gestao, a mulher ir desenvolver alteraes metablicas que, nas gestantes predispostas, poder culminar em diabetes gestacional. Assim, a gestante dever conscientizar-se e car atenta ao diagnstico, siopatologia, ao tratamento, as complicaes e aos riscos para o feto. Esses cuidados so importantes para uma gravidez segura e sem problemas para a futura mame e para o beb. O DMG pode ser controlado atravs de dieta, controle mdico e pela atividade fsica, deixando baixo o nvel glicmico e outras manifestaes clnicas do diabetes. Referncias
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Recebido em: 17/02/2006 Aceito em: 01/09/2006 Received on: 17/02/2006 Accepted on: 01/09/2006

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