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FICHA CADASTRAL - PESSOA FSICA

F.P07.002.05 Cdigo do cliente: Assessor:

DADOS DE IDENTIFICAO DO CLIENTE Nome completo (sem abreviaes) Data de nascimento Estado Civil Nome do Pai Tipo de documento Nmero do registro Nacionalidade Local de nascimento Nome do cnjuge ou companheiro(a) Nome da Me Data de emisso rgo emissor Nmero Cidade Celular (DDD+N) E-mail Estado UF emissor Complemento Pas CPF UF Sexo

Endereo residencial (Rua, Avenida etc.) Bairro Telefone (DDD+N) Cep

DADOS COMERCIAIS Instituio em que trabalha Endereo comercial (Rua, Avenida etc.) Bairro Cep Cidade Telefone comercial (DDD+N) Nmero Estado Profisso Complemento Pas

DADOS DE IDENTIFICAO DO RESPONSVEL / REPRESENTANTE Nome do Responsvel / Representante (sem abreviaes) Tipo de documento Nmero do registro Data de emisso rgo emissor Nmero Cidade Celular (DDD+N) E-mail Estado CPF UF emissor Complemento Pas

Endereo residencial (Rua, Avenida etc.) Bairro Telefone (DDD+N) Cep

CONTAS BANCRIAS AUTORIZADAS PARA O ENVIO DE RECURSOS Tipo de conta Banco Agncia Nmero da conta C/conjunta CPF do co-titular

SITUAO PATRIMONIAL E FINANCEIRA Descrio Valor

Bens Imveis Bens Mveis Aplicaes Financeiras Salrio / Pr-Labore Mensal Outros Rendimentos Mensais

Mirae Asset Securities (Brasil) CTVM Ltda. R. Funchal, 418 18andar e-Tower Vl. Olmpia CEP 04551-060 http://corretora.miraeasset.com.br Tel 11 2789-2000 Fax 11 2789-2001 Ouvidoria 0800 601 2789 ouvidoria.ctvm@miraeasset.com

DECLARAES E AUTORIZAES DO CLIENTE 1. Opera por conta prpria? Caso negativo informe o nome para quem pretende operar. SIM NO por conta de 2. Autoriza a emisso de ordens por procurador ou representante?
(Caso positivo anexar procurao ou documento especfico, comprometendo-se a informar por escrito Corretora no caso de revogao de mandato)

SIM

NO

3. pessoa vinculada corretora? (Instruo CVM 387/03) SIM NO 4. Pessoa Politicamente Exposta - PPE? SIM NO
(Pessoas que assumiram funes pblicas relevantes nos ltimos 5 anos, conforme Circular BACEN 3.339/07)

5. Concordo que a carteira prpria da Corretora ou pessoas a ela vinculadas podem atuar na contraparte das operaes que ordenar.
(Caso a opo seja: no concordo ou concordo sob consulta, providenciar correspondncia assinada explicitando a opo)

6. So consideradas vlidas ordens transmitidas verbalmente ou por escrito, conforme determina o documento Regras e Parmetros

de Atuao da Corretora. (Caso a opo seja: Considerar vlidas as ordens transmitidas exclusivamente por escrito, encaminhar correspondncia com assinatura e data, solicitando o aceite pela corretora, que a protocolar, tornando-a parte integrante do cadastro)
7. No estou impedido de operar no mercado de valores mobilirios. 8. Tenho conhecimento do disposto nas instrues CVM n 387/2003 e 301/1999, das Regras e Parmetros de Atuao da Corretora

e das normas Operacionais, do Fundo de Garantia das Bolsas, e das normas operacionais editadas pelas Bolsas e pelas Cmaras de Compensao e Liquidao, as quais esto disponveis nos respectivos sites.
9. Tenho conhecimento de que as operaes realizadas no sistema de negociao de ttulos e valores mobilirios mantidos pela SOMA no contam com a proteo de fundo de garantia. 10. Estou ciente de que no devo entregar ou receber, por qualquer razo, numerrio, ttulos, valores mobilirios ou quaisquer

outros valores por meio de Agente Autnomo de Investimentos ou Prespostos da Corretora, bem como de que eles no podero ser
11. Autorizo a Corretora, caso existam dbitos pendentes em meu nome, a liquidar, em Bolsa ou em Cmaras de Compensao e de

Liquidao, os contratos, direitos e ativos adquiridos por minha conta e ordem, bem como a executar bens e direitos dados em garantia de minhas operaes, ou que estejam em poder da Corretora, aplicando o produto da venda no pagamento dos dbitos pendentes, independente de notificao judicial ou extrajudicial.
12. Mediante este documento, adiro aos termos do contrato de prestao de servios de Custdia Fungvel de Ativos da CBLC,

firmado por esta Corretora, outorgando CBLC poderes para, na qualidade de proprietrio fiducirio, transferir para o seu nome, nas companhias emitentes, os ativos de minha propriedade.
13. Estou ciente e concordo que minhas conversas com os representantes da Corretora acerca de quaisquer assuntos relativos s

minhas operaes podero ser gravadas, podendo, ainda, o contedo ser usado como prova no esclarecimento de questes relacionadas minha conta e s minhas operaes nesta Corretora.
14. So verdadeiras as informaes fornecidas para o preenchimento deste cadastro, e me comprometo a informar no prazo de 10

(dez) dias quaisquer alteraes que virem a ocorrer nos meus dados cadastrais.
15. Conheo as normas de funcionamento do Mercado de Ttulos e Valores Mobilirios, bem como os riscos envolvidos nas operaes

realizadas nos mercados BM&F e BOVESPA.

16. Estou ciente de que a Mirae Asset Securities CTVM dever informar aos orgos responsveis, conforme instruo CVM 301/99 as operaes ou movimentaes financeiras que configurem ou apresentem indcios de crimes capitulados na lei 9.613/98, que dispe sobre os crimes de "lavagem de dinheiro" ou ocultao de bens, direitos e valores.

Assinatura do Cliente

Local

Data

DECLARAO DO RESPONSVEL NA CORRETORA PELO CADASTRAMENTO DO CLIENTE

"Responsabilizo-me pela exatido das informaes prestadas nesta ficha, vista dos documentos de identidade, CPF e outros comprobatrios dos demais elementos de informaes apresentados, sujeitando-me ao disposto no art. 64 da Lei n 8.383, de 30/12/1991".

Assinatura do Diretor

Local

Data

Mirae Asset Securities (Brasil) CTVM Ltda. R. Funchal, 418 18andar e-Tower Vl. Olmpia CEP 04551-060 http://corretora.miraeasset.com.br Tel 11 2789-2000 Fax 11 2789-2001 Ouvidoria 0800 601 2789 ouvidoria.ctvm@miraeasset.com