BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Artritis reumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang tidak diketahui penyebabnya, dikarakteristikan oleh kerusakan dan proliferasi membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas. (Doenges, E Marilynn, 2000 : hal 859). Reumatoid artritis termasuk penyakit autoimun yang menyerang persendian tulang. Sendi yang terjangkit biasanya sendi kecil seperti tangan dan kaki secara simetris (kiri dan kanan) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan. Kerusakan sendi sudah mulai terjadi pada 6 bulan pertama terserang penyakit ini, dan cacat bisa terjadi setelah 2-3 tahun bila penyakit tidak diobati. Untuk memperdalam pemahaman mengenai reumatoid oleh karena itu penulis membuat makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Rheumatoid Arthritis. B. Rumusan Masalah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem saraf musculoskeletal? Apa yang dimaksud dengan Rheumatoid arthritis (RA)? Apakah etiologi dari Rheumatoid arthritis (RA)? Apa saja manifestasi klinis dari Rheumatoid arthritis (RA)? Bagaimana patofisiologi Rheumatoid arthritis (RA)? Bagaimana penatalaksanaan medis dari Rheumatoid arthritis (RA)? Bagaimana asuhan keperawatan untuk pasien dengan Rheumatoid arthritis (RA)? Bagaimana analisa kasus untuk Rheumatoid arthritis (RA)? Bagaimana WOC atas kasus yang diberikan?

9. C. Tujuan

Untuk menambah pengetahuan pembaca mengenai Rheumatoid arthritis (RA) dengan mengidentifikasikan definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, serta bagaimana rencana asuhan keperawatan yang dapat diaplikasikan oleh perawat.

BAB II PEMBAHASAN A. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM MUSKULOSKELETAL 1. Tulang Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat-alat didalam tubuh, pembentuk tubuh, metabolisme kalsium dan mineral, dan organ hemopoetik (setiyohadi, 2006). Tulang matur terdiri dari 30% materi organic (hidup) dan 70% deposit garam. Materi oranik disebut matriks, dan terdiri atas lebih dari 90% serabut kolagen dan kurang dari 10% proteoglikan (protein plus polisakarida). Deposit garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam menutupi matriks dan berikatan dengan serabut kolagen melalui proteoglikan. Matriks organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensil (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Garam tulang menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan kompresi) (Corwin, 2009). Sama dengan jaringan penyambung lainnya, tulang terdiri dari komponen selular, zat dasar, dan komonen fibrosa. Fibroblast dan fibrosit diperlukan untuk produksi kolagen. Komponen selular terdiri atas osteoblast, osteoklas, dan osteosit. Osteoblas merupakan lapisan terluar dari tulang, yang terbentuk dari sel osteoprogenitor. Osteosid merupakan sel tulang yang matur. Osteoklas memungkinkan untuk resopsi tulang. Zat dasar, merupakan sejenis zat berbentuk jeli yang terdiri dari cairan ekstraseluler dan proteoglikan, kondroitin sulfat, dan asam hialuronik yang membantu mengatur deposisi dari garam kalsium (Copstead & banasik, 2005). a. Pembentukan tulang Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang ditentukan oleh stimulasi hormonal, faktor makanan, dan banyaknya stress yang dibebankan pada tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel pembentuk tulang, osteoblas. Osteoblas dijumpai pada permukaan luar dan bagian dalam tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimia untuk menghasilkan matriks
2

organik. Ketika pertama kali dibentuk, matriks organic disebut osteoid. Dalam beberapa hari, garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan tulang mulai mengeras. Sebagian osteoblas tetap menjadi bagian osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Ketika tulang terbentuk, osteosit di matriks membentuk tonjolan kesetiap tulang yang lain sehingga membentuk sistem kanal mikroskopik (kanalikuli) di tulang. b. Penguraian tulang Penguraian tulang (resorpsi), terjadi bersamaan dengan tumbuhnya tulang dan juga berlangsung seumur hidup. Resorpsi tulang terjadi akibat aktivitas sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel pagosit besar multinukleus yang berasal dari monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas mensekresi berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosisnya. Osteoklas juga mensekresi berbagai sitokin yang lebih lanjut menstimulasi resorpsi. Osteoklas biasanya hanya terdapat pada satu bagian kecil tulang pada satu waktu, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan osteoblas muncul. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang yang baru. proses ini memungkinkan tulang tua yang melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat. c. Remodeling Merupakan keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas yang menyebaban tulang terus-menerus diperbaharui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas osteoblas melebihi aktivitas osteoklas sehingga menyebabkan penebalan dan pemanjangan skelet. Pada masa dewasa, aktivitas osteoblas dan aktivitas osteoklas biasanya seimbang sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan aktivitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan densitas tulang mulai berkurang. Dominasi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Tulang diklasifikasikan sebagai tulang panjang, pendek, pipih, dan atau tidak beraturan. Tulang panjang terdiri atas batang tebal panjang, yang disebut diafis, dan dua ujung yang disebut epifisis. Disebelah proksimal dari setiap epifisis terdapat metafisis. Diantara epifisis dan metafisis terdapat daerah kartilago yang tumbuh,
3

yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang tumbuh dengan cara mengakumulasi kartilago di lempeng epifisis. Kartilago digantikan oleh osteoblas, dan tulang memanjang. Pada akhir usia remaja, kartilago habis, lempeng epifisis berhenti berfusi, dan tulang berhenti tumbuh. Tulang panjang dapat ditemukan di ekstremitas, sedang kan tulang pendek dijumpai dipergelangan kaki dan tangan. Tulang pipih ditemukan ditengkorak dan selubung iga. Tulang tidak beraturan mencakup vertebra, tulang wajah, dan rahang. 2. Sendi Sendi adalah daerah tempat dua tulang menyatu (Corwin, 2009) Sendi adalah semua persambungan tulang, baik yang memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat bergerak satu sama lain (sumariyono & wijaya, 2005). Secara anatomic, sendi dibagi 3, yaitu sinartrosis, diartrosis, dan amfiartrosis. Sinartrosis adalah sendi yang tidak memungkinkan tulang-tulang yang berhubungan dapat bergerak satu sama lain. Diantara tulang yang saling berhubungan tersebut terdapat jaringan yang dapat berupa jaringan ikat, seperti pada tulang tengkorak, antara gigi dan rahang, antara radius dengan ulna, dll; atau jaringan tulang rawan misalnya antara kedua os. Pubika pada orang dewasa. Diartrosis adalah sambungan antara dua tulang atau lebih yang memungkinkan tulang-tulang tersebut bergerak satu sama lain. Diantara tulang-tulang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare. Diatrosis disebut juga sendi synovial, sendi ini tersusun atas bonggol sendi (kapsul artikulare), bursa sendi dan ikat sendi (ligamentum). Berdasarkan bentuknya, diartrosis dibagi dalam beberapa sendi, yaitu: sendi engsel (interfalang, humeroulnaris, talokruralis), sendi telur (radiokarpea), sendi pelana (karpometakarpal), sendi peluru (glenohumeral) dan sendi buah pala (coxae). Ampiartrosis merupakan sendi yang memungkinkan tulang-tulang yang saling berhubungan dapat bergerak secara terbatas, misalnya sendi sarkoiliaka dan sendi korpus vertebra. Pada sendi synovial (diartrosis), tulang-tulang yang saling berhubungan dilapisi rawan sendi. Rawan sendi merupakan jaringan avaskular dan juga tidak

memiliki jaringan saraf, berfungsi sebagai bantalan terhadap beban yang jatuh kedalam sendi.

Rawan sendi dibentuk oleh sel rawan sendi (kondrisit) dan matriks rawan sendi. Kondrosit berfungsi menyintesis dan memelihara matriks rawan sehingga fungsi bantalan rawan sendi tetap terjaga dengan baik. Matriks rawan sendi terutama terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen. Proteoglikan merupakan molekul yang kompleks yang tersusun atas inti protein dan molekul glikosominoglikan. Glikosominoglikan yang menyusun proteoglikan terdiri dari keratin sulfat, kondroitin-6-sulfat dan kondroitin-4-sulfat. Bersama-sama dengan asam hialuronat, proteoglikan membentuk agregat yang dapat menghisap air dari sekitarnya sehingga mengembang sedemikian rupa dan membentuk bantalan yang baik sesuai dengan
5

fungsi rawan sendi. Rawan sendi merupakan jaringan yang avaskuler, oleh karena itu makanan didapatkan dengan jalan difusi. Beban yang intermiten pada rawan sendi sangat baik bagi fungsi difusi nutrien untuk rawan sendi. Sendi dilapisi oleh suatu jaringan avaskular yang disebut membrane synovial. Membran synovial melapisi permukaan dalam kapsul sendi, tetapi tidak melapisi permukaan rawan sendi. Membrane ini licin dan lunak, berlipat-lipat sehingga dapat menyesuaikan diri pada setiap gerakan sendi dan perubahan tekanan intra-artikular. Membrane synovial tersusun atas 1-3 lapis sel-sel synovial (sinoviosit) yang menutupi jaringan subsinovial dibawahnya, tanpa dibatasi oleh membrane basalis. Walaupun banyak pembuluh darah dan limfe didalam jaringan subsinovial, tetapi tidak satupun yang mencapai lapisan sinoviosit. Jaringan pembuluh darah ini berperan dalam transfer konstituen darah ke dalam rongga sendi dan pembentukan cairan sendi. Sel sinoviosit terdiri dari 2 tipe sel, yaitu sinoviosit tipe A yang mempunyai banyak persamaan dengan makrofag dan sinoviosit tipe B yang mmepunyai banyak persamaan dengan fibroblast. Sel sinoviosit tipe A berfungsi melepaskan debris-debris sel dan material khusus lainnya ke dalam rongga sendi. Sel sinoviosit B berperan menyintesis dan mensekresikan hialuronat yang merupakan zat aditif dalam cairan sendi yang berperan dalam mekanisme lubrikasi. Cairan sendi yang normal bersifat jernih, kekuningan dan viscous, hanya beberapa ml volumenya dalam sendi yang normal.

Table 1. karakteristik cairan sendi

6

Sifat

dan

cairan Normal <3,5 Sangat tinggi Tidak berwarna

Group I (non inflamasi) >3,5 Tinggi Kekuningan Transparan Tak mudah putus 200-2000 <25 Negatif fakultas kedokteran

Group II (inflamasi) >3,5 Rendah Kuning

Group III (septic) >3,5 Bervariasi Tergantung

sendi Volume (lutut, ml) Viskositas Warna

Kejernihan Transparan Bekuan Musim Tak mudah putus Leukosit/mm3 200 Sel PMN (%) <25 Kultur MO Negatif Sumber: buku ajar ilmu penyakit dalam, hal 1086

mikroorganisme Tranlusen-opak Opak Mudah putus Mudah putus 2000-100.000 >500.000 >50 >75 Negatif Positif universitas kedokteran Indonesia,

B. DEFINISI RHEUMATOID ARTHRITIS Arthritis rheumatoid (RA) adalah suatu penyakit inflamasi kronis yang menyebabkan degenerasi jaringan penyambung (Corwin, 2009). Rheumatoid arthritis merupakan suatu penyakit inflamasi kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. (Arif Mansjour. 2001). Artritis reumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.(Kapita Selekta Kedokteran, 2001 : hal 536). Artritis Reumatoid adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001 : 1248). Penyakit reumatik adalah penyakit inflamasi non- bakterial yang bersifat sistemik, progesif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secara simetris. ( Rasjad Chairuddin, Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi, hal. 165 ).

C. ETIOLOGI Penyebab utama penyakit reumatik masih belum diketahui secara pasti. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus (Lemone & Burke, 2001).Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab artritis reumatoid, yaitu: 1. Infeksi Streptokkus hemolitikus dan Streptococcus non-hemolitikus. 2. Endokrin 3. Autoimmun 4. Metabolik 5. Faktor genetik serta pemicu lingkungan Pada saat ini artritis reumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme mikroplasma atau grup difterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi penderita. D. PATOFISIOLOGI Arthritis rheumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang terjadi pada individu rentan setelah respon imun terhadap antigen pemicu yang tidak diketahui. Agen pemicunya adalah bakteri, mikoplasma, atau virus yang menginfeksi sendi atau mirip
8

sendi secara antigenik. Biasanya respon antibody awal terhadap mikroorganisme diperantarai oleh IgG. Walaupn respon ini berhasil menghancurkan mikroorganisme, individu yang mengalami AR mulai membentuk antibody lain, biasanya oleh IgM atau IgG, terhadap antibody IgG awal. Antibody yang ditujukan ke komponen tubuh sendiri ini disebut faktor rheumatoid (Rheumatoid factor/ RF). RF menetap di kapsul sendi sehingga menyebabkan inflamasi kronis kerusakan jaringan (Corwin, 2009). Antibody RF berkembang dan melawan IgG untuk membentuk kompleks imun. IgG sebagai antibody alami tidak cukup kemudian tubuh membentuk antibody (RF) yang melawan antibody itu sendiri (IgG) dan akibatnya terjadi transformasi IgG menjadi antigen atau protein luar yang harus dimusnahkan. Makrofag dan limfosit menghasilkan sebuah proses pathogenesis dari respon imun untuk antigen yang tidak spesifik. Bentuk kompleks imun antigen-antibodi ini menyebabkan pengaktifan sistem complement dan pembebasan enzim lisosom dari leukosit. Kedua reaksi ini menyebabkan inflamasi. Kompleks imun yang tersimpan didalam membrane synovial atau lapisan superficial kartilago, adalah pagositik yang terdiri atas polimorphonuklear (PMN) leukosit, monosit, dan limfosit. Pagositik menonaktifkan kompleks imun dan menstimulasi produksi enzim additional (radikal oksigen, asam arasidonik) yang menyebabkan hyperemia, edema, bengkak, dan menebalkan membrane synovial (Black & Hawks, ). Hipertropi synovial menyebabkan aliran darah tersumbat dan lebih lanjut manstimulasi nekrosis sel dan respon inflamasi. Sinovium yang menebal menjadi ditutup oleh jaringan granular inflamasi yang disebut panus. Panus dapat menyebar keseluruh sendi sehingga menyebabkan inflamasi dan pembentukan jaringan parut lebih lanjut. Proses ini secara lambat akan merusak tulang dan menimbulkan nyeri hebat deformitas (Corwin, 2009). Pannus menutupi kartilago dan kemudian masuk ke tulang sub chondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuer. Kartilago menjadi nekrosis. Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang
9

menyebabkan tendon dan ligamen jadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang sub chondrial bisa menyebkan osteoporosis setempat.

10

Agen pemicu: bakteri, mikoplasma, virus Antigen melekat pada CD4+ Pembentukan antigen oleh mikroorganisme

E.
Aktivasi CD4+ Interkulin 1

Ikatan APC dan CD4 + membentuk kompleks antigen trimokuler F.

CD4 + molekul intraokulin II G. Plorifersi CD4 +

Aktivasi mediator kimia

Interupsi pada sistem saraf

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Makrofag dan limfosit B terangsang untuk mengaktifkan respon pagositiknya & menghasilkan antibodi
Antibody terbentuk & berikatan dgn antigen

Terbentuk kompleks imun

Kompleks imun berdifusi pada membrane sinovia

Pengendapan kompleks imun di membran sinovial

Aktivasi sistem komplemen dan pelepasan komplemen C5a

Pembentukan pannus 11 pannus menumpuk dikartilago

Permebilitas vaskuler m Polimononuklear (PMN) tertarik PMN memfagosit kompleks imun

Menghambat proses difusi, nutrisi dikartilago Kartilago rusak

Kekakuan pada sendi

Degranulasi sel mast dan pembentukan radikal oksigen

Depolimerasi hyaluronate p viskositas cairan sinovial

Proses inflamasi

Hyperemia, edema, dan membran synovial menebal

Kerusakan jaringan kolagen dan proteoglikan kartilago

Bengkak pada sendi, perubahan kulit (kulit memerah)

12

MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala setempat Sakit persendian disertai kaku terutama pada pagi hari (morning stiffness) dan gerakan terbatas, kekakuan berlangsung tidak lebih dari 30 menit dan dapat berlanjut sampai berjam-jam dalam sehari. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan osteoartritis yang biasanya tidak berlangsung lama. Lambat laun membengkak, panas merah, lemah Poli artritis simetris sendi perifer Semua sendi bisa terserang, panggul, lutut, pergelangan tangan, siku, rahang dan bahu. Paling sering mengenai sendi kecil tangan, kaki, pergelangan tangan, meskipun sendi yang lebih besar seringkali terkena juga a. Artritis erosif sifat radiologis penyakit ini. Peradangan sendi yang kronik menyebabkan erosi pada pinggir tulang dan ini dapat dilihat pada penyinaran sinar X b. Deformitas pergeseran ulnar, deviasi jari-jari, subluksasi sendi metakarpofalangea, deformitas boutonniere dan leher angsa. Sendi yang lebih besar mungkin juga terserang yang disertai penurunan kemampuan fleksi ataupun ekstensi. Sendi mungkin mengalami ankilosis disertai kehilangan kemampuan bergerak yang total c. Rematoid nodul merupakan massa subkutan yang terjadi pada 1/3 pasien dewasa, kasus ini sering menyerang bagian siku (bursa olekranon) atau sepanjang permukaan ekstensor lengan bawah, bentuknya oval atau bulat dan padat. d. Kronik Ciri khas rematoid arthritis

Tanda dan gejala sistemik dari RA merupakan lemah, demam tachikardi, berat badan turun, anemia, anoreksia Bila ditinjau dari stadium, maka pada RA terdapat tiga stadium yaitu: a. Stadium sinovitis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan.
13

b.

Stadium destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi

juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. Selain tanda dan gejala tersebut diatasterjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swan-neck. c. Stadium deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang Table 2. Kriteria arthritis rheumatoid No. 1. Kriteria Kaku pagi hari. Definisi Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan sekitarnya, sekurangnya selama satu jam sebelum perbaikan maksimal. 2. Artritis pada tiga daerah persendian atau Pembengkakan jaringan lunak atau lebih lebih. efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya tiga sendi secara bersamaan. 3. 4. 5. Artiritis pada persendian tangan. Artritis simetris. Nodul rheumatoid. Sekurang-kurangnya Keterlibatan sendi yang sama. Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksa artikular. 6. Faktor rheumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif. 7. Perubahan gambaran radiologis. Gambaran radiologis yang khas bagi arthritis rheumatoid pada pemeriksaan
14

terjadi

pembengkakan satu persendian tangan.

sinar-X harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi. Sumber: buku ajar ilmu penyakit dalam, 2005 H. PEMERIKSAAN 1. Anamnesis a) Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis, tanyakan faktor yang memperberat penyakit dan hasil pengobatan untuk mengurangi keluhan penyakit. b) Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi penyakit terdapat pada kelompok umur tertentu, misalnya penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak ditemukan pada usia lanjut. c) Jenis kelamin, penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak diderita oleh wanita daripada pria, dengan perbandingan 3:1
d) Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasie dengan reumatik. Pasien

sebaiknya diminta untuk menjelaskan lokasi nyeri serta penyebarannya. Pada pasien RA, nyeri yang paling berat terjadi dipagi hari, membaik disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam hari. e) Kaku sendi, merupakan rasa reperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakkan sendinya. Keadaan ini biasanya akibat desakan cairan yang berada disekitar jaringan yang mengalami inflamasi. f) Bengkak sendi dan deformitas, pasien sering mengalami bengkak sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan perubahan posisi struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi). g) Disabilitas dan handicap, disabilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara adekuat. Handicap adalah apabila disabilitas menyebabkan aktivitas sehari-hari terganggu, termasuk aktivitas sosial.
h) Gejala siskemik, penyakit sendi inflamator baik yang disertai maupun tidak

disertai keterlibatan multisystem akan menyebabkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP. Selain itu akan disertai dengan gejala
15

siskemik seperti panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu dan mudah terangsang. Kadang-kadang pasien mengeluh hal yang tidak spesifik, seperti merasa tidak enak badan. Pada orang tua disertai dengan gangguan mental. i) Gangguan tidur dan depresi, gangguan tidur dapat disebabkan oleh adanya nyeri kronik, terbentuknya fase reaktan, obat antiinflamasi nonsteroid. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi: Inspeksi pada saat diam Inspeksi pada saat gerak Palpasi a) Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformitas, sementara tungkai yang nyeri akan lebih lama diletakkan dilantai, biasanya diikuti oleh gerakan lengan yang asimetris, disebut gaya berjalan antalgik.
b)

Sikap/fostur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan artikular

pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendi tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi pleksi. c) d) e) f) g) h) i) j) k) Deformitas, akan lebih terlihat pada saat bergerak Perubahan kulit, kemerahan disertai deskuamasi pada kulit di sekitar sendi Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses inflamasi di Bengkak sendi, bisa disebabkan oleh cairan, jaringan lunak, atau tulang. Nyeri raba Pergerakan, sinovitis akan menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi Krepitus, merupakan bunyi berderak yang dapat diraba sepanjang gerakan Atropi dan penurunan kekuatan otot Ketidakstabilan
16

menunjukkan adanya inflamasi pada sendi. daerah sendi tersebut

pada semua arah. struktur yang diserang.

l) m) n) o) p) yaitu:

Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan observasi pada Nodul, sering ditemukan pada berbagai atropi, umumnya ditemukan pada Perubahan kuku, adanya jari tabuh, thimble pitting onycholysis atau Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang pergerakan Rheumatoid arthritis mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya, 1) Kulit: nodul subkutan (nodul rheumatoid) terjadi pada banyak pasien dengan RA yang nilai RF nya normal, sering lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon. Lesi kulit dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi kulit.
2) Jantung: morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang meningkat pada

penggunaan normal, seperti bangkit dari kursi atau kekuatan menggenggam permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sacrum) serpihan darah sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya.

pasien dengan RA. Faktor risiko non tradisional tampaknya memainkan peran penting. Serangan jantung , disfungsi miokard, dan efusi perikardial tanpa gejala yang umum, dan gejala perikarditis konstriktif jarang. Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat konduksi kadang-kadang diamati.
3) Paru: RA mempengaruhi paru-paru dalam beberapa bentuk, termasuk

efusi pleura , fibrosis interstisial, nodul (Caplan sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian pneumonia.
4) GI: keterlibatan usus, seperti dengan keterlibatan ginjal, merupakan

komplikasi sekunder akibat

efek obat-obatan, peradangan, dan penyakit

lainnya. Hati sering terkena pada pasien dengan sindrom Felty (yaitu splenomegali, dan neutropenia).
5) Ginjal: Ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA langsung. Umumnya

akibat

pengaruh,

termasuk

karena

obat-obat

(misalnya,

obat

anti-

inflammatory peradangan (misalnya, amyloidosis ), dan penyakit yang terkait (misalnya, sindrom Sjgren dengan kelainan tubulus ginjal).
17

6) Vascular: lesi vasculitik dapat terjadi di organ mana saja namun yang

paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat hadir sebagai purpura gamblang, borok kulit, atau infark digital.
7) Hematologi: Sebagian besar pasien aktif memiliki penyakit anemia kronis,

termasuk anemia normokromik-normositik, trombositosis, dan eosinofilia, meskipun yang terakhir ini jarang terjadi. Leukopenia ditemukan pada pasien dengan sindrom Felty.
8) Neurologis: biasanya saraf jeratan, seperti pada saraf median di carpal, lesi

vasculitik, multipleks mononeuritis, dan myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi serius neurologis.
9) Okular: keratoconjunctivitis sicca adalah umum pada orang dengan RA

dan sering manifestasi awal dari sindrom Sjgren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis , uveitis, dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan scleromalacia. 3. Pemeriksaan laboratorium a. Tanda peradangan, seperti LED dan CRP, berhubungan dengan aktivitas penyakit, selain itu, nilai CRP dari waktu ke waktu berkorelasi dengan kemajuan radiografi.
b. Parameter hematologi termasuk jumlah CBC dan analisis cairan sinovial. c. Jumlah sel darah lengkap (anemia,

trombositopenia, leukositosis,

leucopenia. d. Analisis cairan sinovial

1)

Inflamasi cairan sinovial (WBC count> 2000/L) hadir dengan jumlah WBC umumnya dari 5,000-50,000 / uL. Biasanya, dominasi neutrofil (60-80%) yang diamati dalam cairan sinovial (kontras dengan dominasi sel mononuklear di sinovium). Karena cacat transportasi, kadar glukosa cairan pleura, perikardial, dan sinovial pada pasien dengan RA sering rendah dibandingkan dengan kadar glukosa serum.

2)

3)

e. Parameter imunologi meliputi autoantibodies (misalnya RF, anti-RA33, anti-PKC, antibodi antinuclear).
18

f. Rheumatoid factor Rheumatoid Faktor, RF ditemukan pada sekitar 60-

80% pasien dengan RA selama penyakit mereka, tetapi kurang dari 40% pasien dengan RA dini.
g. Antibodi Antinuclear: Ini adalah hadir di sekitar 40% pasien dengan RA,

namun hasil tes antibodi terhadap antigen subset paling nuklir negatif.
h. Antibodi yang lebih baru (misalnya, anti-RA33, anti-PKC): Penelitian

terbaru dari antibodi anti-PKC menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas sama atau lebih baik daripada RF, dengan peningkatan frekuensi hasil positif di awal RA. Kehadiran kedua-anti antibodi PKC dan RF sangat spesifik untuk RA. Selain itu, anti-PKC antibodi, seperti halnya RF, menunjukkan prognosis yang buruk. 4. Pemeriksaan Penunjang a. Radiografi: mungkin terjadi erosi ada pada kaki, bahkan tanpa adanya rasa sakit dan tidak adanya erosi di tangan. b. MRI: modalitas ini digunakan terutama pada pasien dengan kelainan tulang belakang leher; pengenalan awal erosi berdasarkan citra MRI telah cukup divalidasi. c. Ultrasonografi: ini memungkinkan pengakuan efusi pada sendi yang tidak mudah diakses (misalnya, sendi pinggul, sendi bahu pada pasien obesitas) dan kista. d. Scanning tulang: dapat membantu membedakan inflamasi yang disebabkan peradangan atau hal lain pada pasien yang mengalami pembengkakan. e. Densitometri: Temuan berguna untuk membantu mendiagnosa perubahan dalam kepadatan mineral tulang yang mengindikasikan osteoporosis.
5. Pemeriksaan lainnya berupa pemeriksaan HLA-DR4 yang diagnosis awal RA

6. Bersama aspirasi sinovial, Artroskopi diagnostik (histologi), dan biopsi (misalnya, kulit, syaraf, lemak, rektum, ginjal) dapat dipertimbangkan jika vaskulitis atau amyloidosis disarankan.

19

I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan RA Penilaian Awal Klinis Pemeriksaan Laboratorium Mulai terapi Tujuan Terapi : 1. Menekan proses inflamasi 2. Mengurangi nyeri, mempertahan kan (mempertahankan fungsi), memungkinkan pasien Terapi 1: Farmakologis (Lihat table) Terapi 2 : Pendekatan Multidisiplin Ahi Bedah :Stabilisas i &pengga ntian Radiolo

menjalani hidup normal yang Fisioterapi Terapi simtomatis local dan Saran Olahraga Terapi Okupasi: Pemindaian, perlindungan dan Bantuan serta adaptasi Perawatan : Pendidikan Dukungan

Psikologi: Penilaian & dukungan

Follow up dan nilai ulang secara teratur

Gagal merespon Mulai atau ubah DMARD Stabil

Beberapa mengganggu

sendi

Terapi fisik, injeksi steroid intraokular 20

J. KOMPLIKASI Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit ( disease modifying antirhematoid drugs, DMARD ) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis reumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi memberikan gambaran jelas , sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis. K. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu: Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri. Gangguan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan pada sendi

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas. Tujuan : klien memahami perubahan-perubahan tubuhnya akibat proses penyakit Recana/tindakan Keperawatan
o Dorong klien untuk mengungkapkan rasa takut dan cemasnya mengahdapi proses

penyakit. Kondisi ini dapat membantu untuk menyadari keadaan diri.

o Berikan support yang sesuai. Hal ini dapat membantu meningkatkan upaya

menerima dirinya.
o Dorong klien untuk mandiri. Kemandirian membantu meningkatkan harga diri.

o Memodifikasi lingkungan sesuai dengan kondisi klien

21

Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid. Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman klien terpenuhi atau klien terhindar dari rasa nyeri Recana/tindakan Keperawatan
o

Istirahatkan klien sesuai kondisi (bed rest). Hal ini dapat membantu

menurunkan stress muskuloskeletal, mengurangi tegangan otot, dan meningkatkan relaksasi karena kelelahan dapat mendorong terjadinya nyeri. o Pertahankan posisi fisiologis dengan benar atai body alignment yang baik. Bantu dan ajari klien untuk menghindari gerakan eksternal rotasi pada ekstremitas. Hindarkan menggunakan bantal dibawah lutut, tetapi letakkan bantal diatara lutut, hindari fleksi leher.
o

Bila direncanakan klien dapat menggunakan splint, atau brace. Hal ini Hindari gerakan yang cepat dan tiba-tiba karena dapat menimbulkan Lakukan perawatan dengan hati-hati khususnya pada anggota-anggota

dapat mencegah deformitas lebih lanjut. o

o

dislokasi dan stres pada sendi-sendi tubuh yang sakit. Karena gerakan-gerakan yang kasar akan semakin menimbulkan nyeri
o

Gunakan terapi panas misal kompres hangat pada area/bagian tubuh yang

sakit. Panas dapat meningkatkan sirkulasi, relaksai otot-otot, mengurangi kekakuan. Kemungkinan juga dapat membvantu pengeluaran endorfin yaitu sejenis morfin yang diproduksi oleh tubuh.
o

Lakukan peawatan kulit dan masase perlahan. Hal ini membantu

meningkatkan aliran darah relaksasi otot, dan menghambat impuls-impuls nyeri serta merangsang pengeluaran endorfin. o Memberikan obata-obatab sesuai terapi dokter misal, analgetik, antipiretik, anti inflamasi. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot dan sendi Tujuan : Klien terhindar dari cedera Recana/tindakan Keperawatan o Gunakan sepatu yang menyokong, hindarkan lantai yang licin, menggunakan pegangan dikamar mandi.
22

Lakukan latihan ROM (bila memungkinkan). Untuk meningkatkan mobilitas dan kekuatan otot, mencegah deformitas, memperthankan fungsi semaksimal mungkin

o Monitor atau observasi efek penggunaan obat-obatan misal ada perdarahan pada lambung, hematemesis. Gangguan aktifitas sehari-hari (defisit self care) berhubungan dengan terbatasnya gerakan. Tujuan : Klien akan mandiri sesuai kemampuan dalam memenuhi aktifitas seharihari Recana/tindakan Keperawatan o o Ajarkan aktifitas sehari-hari agar klien mulai terkondisi untuk melakukan Bantu klien untuk makan, berpakaian, dan kebutuhan lain selam memang aktivitas sesuai dengan kemampuanyya dan bertahap. diperlukan. 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan sendi Tujuan
o

Mobilitas persendian klien dapat meningkat

Recana/tindakan Keperawatan Bantu klien untuk melakukan ROM aktif maupun pasif. Untuk memelihara fungsi sendi dan kekuatan otot meningkatkan elasitias serabutserabut otot. o o o o Rencanakan program latihan setiap hari (dapat bekerja sama dengan Lakukan observasi untuk setiap kali latihan Berikan istirahat secara periode Berikan lingkungan yang aman misal, menggunakan pegangan saat dokter dan fisioterapi)

dikamar mandi, tongkat yang ujungnya sejenis karet sehingga tidak licin Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Klien dan keluarga dapat memahami cara perawatan dirumah. Recana/tindakan Keperawatan o o Tekankan kembali tentang pentingnya latihan atau aktivitas yang Diskusi tentang diit, dan hindarkan peningkatan berat badan
23

dianjurkan, proses penyakit dan keterbatasan-keterbatasannya.

o o o 1. Kasus

Berikan jadwal obat-obatan yang ada, anam dosis, tujuan/efek, efek Jelaskan bahwa klien harus menghindari terjadinya konstipasi Jelaskan, kapan klien harus periksa ulang

samping dan tanda keracunan obat.

L. STUDI KASUS

Ny.G 60 tahun mengeluh persendian terasa kaku terutama dipagi hari dan pergelangan tangan mengalami pembengkakan yang tampak sama pada kedua tangan. Ny. G juga merasa mudah lelah dan demam yang tidak terlalu tinggi. 2. Pengkajian a. Riwayat Keperawatan 1) Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, atau pada tungkai. 2) Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode/waktu sebelum pasien mengetahui 3) dan merasakan adanya perubahan pada sendi. b. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral), amati warna 2) kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit, dan pembengkakan. 3) Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi-sendi sinovial Catat bila ada deviasi (keterbatasan gerak sendi) Catat bila ada krepitasi Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkan

4) Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral Catat bia ada atrofi, tonus yang berkurang Ukur kekuatan otot

5) Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya 6) Kaji aktivitas/kegiatan sehari-hari c. Riwayat Psikososial

24

Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup tinggi apalagi pad pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi area ia merasakan adanya kelemahan-kelemahan pada dirinya dan merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah. Perawat dapat melakukan pengkajian terhadap konsep diri klien khususnya aspek body image dan harga diri klien. 3. Analisa data Data Objektif Data Subjektif Masalah Keperawatan Ny. G mengeluh persendian Gangguan mobolitas fisik terasa kaku terutama dipagi hari Pergelangan mengalami yang kedua tangan Data tambahan: S: 38 C
o

tangan pembengkakan sama pada Ny. G merasa mudah lelah Demam tidak terlalu tinggi

Kerusakan integritas kulit

tampak

Intoleransi aktivitas Gangguan termoregulasi: hipertermi

4. WOC
5. Diagnosa, intervensi, dan rasional

Diagnosa keperawatan Tujuan hasil 1.Gangguan mobilitas Tujuan: fisik sendi bd kekakuan Setelah jam teratasi.

dan

criteria intervensi 1. evalusi tingkat

Rasional
1. Tingkat aktivitas /

dilakukan gangguan

inflamasi / rasa sakit pada sendi 2. pertahankan istirahat tirah baring / duduk jika diperlukan, jadwal aktivitas untuk

latihan tergantung dari perkembangan resolusi inflamasi 2. istrahat dianjurkan eksaserbasi seluruh fase sisitemik selama akut dan penyakit dari / proses

intervensi dalam 2x24 mobilitas fisik dapat kriteria hasil: pasien mempertahankan posisi fungsi dengan tidak ada komplikasi akan

memberikan istirahat menerus yang dan

periode terus tidur

untuk mencegah kelehan, mempertahankan

25

malam hari yang tidak

Diagnosa keperawatan Tujuan

dan

criteria intervensi terganggu

3.

Rasional kekuatan. dengan juga dan jika 3. mempertahankan atau meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot, dan stamina umum.
4. menghilangkan

hasil (kontraktur, dekubitus). meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang sakit.

bantu

rentang gerak aktif atau pasif, latihan isometrik memungkinkan 4. ubah posisi dengan cukup. atau teknik dan bantuan pasien dengan jumlah personil yang demonstrasikan bantu pemindahan penggunaan mobilitas 5. dorong mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, berjalan demikian resistif

tekanan pada jaringan dan perawatan meningkatkan diri dan sirkulasi. mempermudah kemandirian pasien 5. memaksimalkan fungsi mempertahankan mobilitas sendi,

2.kerusakan integritas kulit BD edema pada sendi

Tujuan: Setelah dilakukan 1. kaji kulit setiap hari. intervensi 2x24 kerusakan integritas dapat teratasi. Kriteria: Menunjukan tingkah kulit dalam jam, turgor, sirkulasi, dan sensasi 2. pertahankan instruksikan higiene kulit 3. secara posisi, seperai teratur dan ubah ganti sesuai atau dalan 1. menentukan pada status garis dapat dan intervensi dasar dimana perubahan dibandingkan melakukan yang tepat. 2. mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering
26

dapat

Diagnosa keperawatan Tujuan

dan

criteria intervensi kebutuhan

Rasional menjadi barier infeksi. 3. mengurangi stres tekanan, dan proses pada titik

hasil laku/teknik untuk mencegah kerusakan kesembuhan. 1. itoleransi aktivitas Tujuan: BD hilangnya Setelah jam kulit atau meningkatkan

meningkan aliran darah kejaringan meningkatkan kesembuhan.

dilakukan 1. instruksikan pasien dapat sesuai aktif 2. dorong menggunakan dapat dalam

pasien 1. meningkatkan untuk pasien latihan aliran latihan darah ke otot dan tulang, meningkatkan gerak sendi 2. kontraksi otot isometrik tampa atau menekuk sendi menggerakkan

kekuatan otot

intervensi dalam 2x24 beraktivitas kemampuan Kriteria hasil: Pasian meningkatkan organ yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.

untuk dapat berperan rentang gerak

isometrik mulai dengan tungkai yang tidak sakit dengan ahli terapi fisik atau okupasi

kekuatan atau fungsi 3. konsul

tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan dan masa otot 3. berguna dalam membuat aktivitas individu yang sesuai dengan

2. Gangguan termoregulasi: hipertermi proses imflamasi

Tujuan: Dalam BD gangguan termoregulasi teratasi. Kriteria hasil: Suhu tubuh pasien dalam batas normal dapat 1x24 jam
1. monitoring

kemampuan klien. dan catat secara 1. memberikan intervensi 2. memperbaiki meningkatkan

27

suhu teratur

tubuh

dasar

deteksi dini dan evaluasi asupan

2. motivasi asupan cairan 3. hindari kontak dengan infeksi 4. jaga pasien agar tetap

cairan akibat pebris dan

Diagnosa keperawatan Tujuan

dan

criteria intervensi C) beristirahat

Rasional kenyamanan pasien. 3. meminimalkan peningkatan metabolik 4. mengurangi metabolik laju resiko infeksi,

hasil (36,5-37,2

suhu tubuh serta laju

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Penyakit reumatik adalah kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri,
28

deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban. Artritis rematoid adalah merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien artritis rematoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga menunjukkan gejala berupa kelemahan umum cepat lelah. B. SARAN Pada kesempatan ini penulis akan mengemukakan beberapa saran sebagai bahan masukan yang bermanfaat bagi usaha peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang akan datang, diantaranya : 1. Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat mengetahui atau mengerti tentang rencana keperawatan pada pasien dengan rheumatoid artritis, pendokumentasian harus jelas dan dapat menjalin hubungan yang baik dengan klien dan keluarga. 2. Dalam rangka mengatasi masalah resiko injuri pada klien dengan rheumatoid artritis maka tugas perawat yang utama adalah sering mengobservasi akan kebutuhan klien yang mengalami rheumatoid artritis.
3. Untuk perawat diharapkan mampu menciptakan hubungan yang harmonis dengan

keluarga sehingga keluarga diharapkan mampu membantu dan memotivasi klien dalam proses penyembuhan.

29