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Fatores de risco para internamento por diarria aguda em menores de dois anos: estudo de caso-controle Risk factors for hospitalization due to acute diarrhea in children under two years old: a case-control study
Lygia Carmen de Moraes Vanderlei Gislia Alves Pontes da Silva 2 Jos Ueleres Braga 3
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1 Ncleo de Epidemiologia, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. Rua dos Coelhos 300, Recife, PE 50070-550, Brasil. nepi@imip.org.br lygiacarmen@hotmail.com 2 Departamento MaternoInfantil, Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego 1235, Cidade Universitria, Recife, PE 50670-901, Brasil. gisapontes@uol.com.br 3 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524, 7 o andar, Rio de Janeiro, RJ 20559-900, Brasil. ueleres@openlink.com.br

Abstract The aim of this study was to investigate the socioeconomic, demographic, and biological determinants of hospitalization due to acute diarrhea (AD) in children under two years old. The hospital-based, case-control study was conducted from May to October 1997 in a pediatric hospital in Recife, Pernambuco, Brazil. Cases (n = 185) were children hospitalized due to AD, and controls (n = 185) were children with various diseases (except AD) presenting in the previous 15 days in the same area and time period. Data analysis used the Epi Info and Stata software. Odds ratios and 95% confidence intervals were calculated by multiple logistic regression to control confounding factors, considering a hierarchical risk factor model. Investigation using the proposed model showed an association between hospitalization due to AD and packed earth or plank floors in the house, greater multiparity, age of child under six months, and severity of bouts of diarrhea, which depended on the interaction between unfavorable socioeconomic conditions, younger age of the child, and severity of the diarrhea. Key words Child Health; Infantile Diarrhea; Hospitalization; Risk Factors Resumo O objetivo deste estudo foi investigar a associao entre determinantes scio-econmico-demogrficos e biolgicos e hospitalizao por diarria aguda (DA) em menores de dois anos. Utilizou-se estudo tipo caso-controle de base hospitalar no perodo de maio a outubro de 1997, em hospital peditrico de nvel tercirio em Recife, Pernambuco. Os casos (n = 185) foram crianas internadas por DA e os controles (n = 185) foram crianas com doenas ambulatoriais, exceto diarria, que tinham apresentado a doena nos ltimos 15 dias, atendidas no mesmo local e perodo. Utilizaram-se os programas Epi Info e Stata para a anlise dos dados. Foram calculados o odds ratio e os intervalos de confiana de 95% por meio da tcnica de regresso logstica mltipla, para o controle dos fatores de confuso, considerando um modelo hierarquizado dos fatores de risco. A investigao mediante o modelo proposto mostrou existncia de associao entre internamento por DA e piso de terra ou tbua, paridade das mes igual a cinco ou mais filhos, criana menor de seis meses e gravidade dos episdios, que depende da interao entre condies scio-econmicas desfavorveis, baixa idade das crianas e episdio diarrico grave. Palavras-chave Sade Infantil; Diarria Infantil; Hospitalizao; Fatores de Risco

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Introduo
A doena diarrica ainda persiste como um problema de sade pblica, sendo uma das principais causas de mortalidade infantil nos pases subdesenvolvidos, salientando-se que tais bitos so considerados um indicador de situaes de pobreza (Sczwarcwald et al., 1997). Apesar do declnio no nmero de internamentos infantis por diarria aguda em todo o mundo, com o advento da Terapia de Reidratao Oral (UNICEF, 1992) sua ocorrncia ainda assume importncia relevante (WHO, 1999). No Nordeste brasileiro e no interior de Pernambuco, a diarria a primeira causa de hospitalizao entre os menores de cinco anos, perdendo essa posio apenas para as pneumonias, na Regio Metropolitana do Recife (INAN/IMIP/ DN-UFPE/SES-PE, 1998). Os fatores de risco associados ao internamento por diarria aguda podem ser explicados dentro de um modelo multicausal que inclui uma extensa quantidade de variveis scioeconmico-demogrficas, biolgicas e culturais inter-relacionadas (Fuchs et al., 1996). H uma importante documentao na literatura abordando a associao inversamente proporcional existente entre internamento por diarria e baixo poder aquisitivo familiar (Claeson & Merson, 1990; Fuchs et al., 1996; Victora & Barros, 1989; Victora et al., 1989), o mesmo ocorrendo em relao falta de disponibilidade de gua domiciliar e risco de ocorrncia de episdio diarrico grave (Fuchs et al., 1996). Relacionando suprimento de gua e saneamento ambiental, um estudo de interveno demonstrou reduo de 65% da mortalidade por diarria entre as crianas com a melhoria das condies de saneamento e de aporte de gua (Esrey at al., 1985). Quanto associao entre lixo ambiental e diarria infantil, uma pesquisa realizada em Salvador, Bahia, demonstrou o risco de ocorrncia da doena quase quatro vezes maior entre crianas residentes em locais onde no havia coleta de lixo (Rgo, 1996). Numerosas pesquisas relatam a associao inversa existente entre educao materna e risco de diarria na infncia (Desai & Alva, 1998; Esrey et al., 1985; Fuchs et al., 1996; Vsquez et al., 1996), ficando demonstrado que, quanto menor o nvel de escolaridade das mes, mais freqentes e graves so os episdios. Entre os determinantes biolgicos, vrios estudos demonstram a existncia de associao entre a idade da criana, morbidade e gravidade do episdio diarrico, sendo o risco de bito mais elevado entre os menores de seis meses (Fuchs et al., 1996; Islam et al., 1996; Mota et al.,

1994; Vsquez et al., 1996). Igualmente, a associao entre doena diarrica e estado nutricional das crianas est amplamente documentada, de forma que a desnutrio infantil, associada ou no ao baixo peso ao nascer, um dos determinantes da morte por diarria (Fuchs et al., 1996; Islam et al., 1996). A gravidade da doena diarrica, que determina a hospitalizao, pode ser medida pelo nmero de evacuaes, sendo considerado como diarria grave um nmero superior a sete evacuaes ao dia (Alam et al., 1989). No presente estudo, estruturou-se um modelo terico com variveis associadas morbidade por diarria, enfatizando-se o determinismo scio-econmico-demogrfico como o principal fator desencadeador da sucesso de eventos que culmina com a complicao da doena e a conseqente hospitalizao das crianas acometidas. O objetivo deste estudo foi o de investigar a associao existente entre os determinantes scio-econmico-demogrficos e biolgicos e o internamento por diarria aguda em menores de dois anos atendidos num hospital de referncia.

Casustica e mtodos
A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Geral de Pediatria do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), no perodo de maio a outubro de 1997. A populao de estudo foi composta por todas as crianas menores de dois anos atendidas no Servio de Pronto Atendimento do IMIP. Realizou-se um desenho analtico do tipo caso-controle de base hospitalar, entre outras vantagens, pela sua segurana em identificar e quantificar fatores de risco para doena diarrica. Os casos foram constitudos de crianas internadas por complicao de episdio diarrico agudo, com at cinco dias de durao. Os controles constituram-se de crianas do mesmo grupo etrio, com doenas ambulatoriais, exceto diarria, no momento da consulta ou at dois dias atrs, que tivessem apresentado episdio diarrico nos ltimos 15 dias, com resoluo domiciliar, e que nunca foram hospitalizadas por diarria. Foram excludas crianas sem acompanhamento das mes. A diarria foi definida segundo a percepo da me sobre a presena da doena em seu filho. A varivel dependente foi representada pela ocorrncia ou no de internamento por diarria aguda. As variveis independentes foram representadas pelos fatores de risco scio-econmico-demogrficos e biolgicos. Os fatores

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scio-econmico-demogrficos so: (a) Fatores domiciliares tipo de piso (cermica/cimento ou terra/tbua), nmero de cmodos (1-2; 3-4; 5 ou mais), nmero de pessoas (1-4; 5 ou mais); (b) Fatores ambientais fonte de gua (encanada dentro de casa; fora de casa; de cacimba), destino do lixo (coletado em casa; fora de casa; enterrado/queimado; a cu aberto), esgotamento sanitrio (fossa sptica; fossa seca/a cu aberto); (c) Fatores relativos ao suporte familiar trabalho materno fora de casa, rede de suporte (pessoas que ficam com a criana na ausncia da me, ao menos uma vez por semana, no mnimo por 4 horas) e idade do guardio da criana (at 19 anos; 20 ou mais); (d) Fatores maternos idade (at 19 anos; 20 ou mais), paridade (at 2 filhos; 3-4; 5 ou mais); me analfabeta. Os fatores de risco biolgicos: (a) Grupo etrio das crianas (< 6 meses; 6-12 meses; 12 a 24 meses); (b) Gravidade do episdio diarrico (leve, at 5 evacuaes/dia; moderado, entre 6 e 10; grave, 11 ou mais) e (c) Diarria prvia. Realizou-se um estudo-piloto para estabelecer a proporo de crianas expostas aos fatores de risco scio-econmico-demogrficos. O tamanho da amostra calculado foi de 370 crianas (185 casos e 185 controles). Utilizou-se o programa Epi Info (alfa = 5%; beta = 20%; razo caso/controle de 1:1). Elaborou-se um formulrio com questes pr-codificadas que foi testado e reajustado no estudo-piloto. As entrevistas eram realizadas apenas com as mes das crianas includas na pesquisa. Aps reviso e codificao dos formulrios, as informaes eram digitadas com dupla entrada no banco de dados. A pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica do Ncleo de Pesquisas do IMIP.

As variveis estudadas foram agrupadas em categorias conforme a distribuio de freqncia. Posteriormente, realizou-se a anlise univariada. Para a anlise estatstica utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson, com correo de Yates (ou o teste exato de Fisher, quando necessrio). Realizou-se tambm o teste do qui-quadrado para tendncia na anlise das variveis categricas ordenadas. O nvel de confiana estatstico foi de 95%. Para a anlise epidemiolgica, foi calculado inicialmente o odds ratio (OR) no ajustada, sua estimativa pontual e seu intervalo de confiana de 95%. Considerou-se a existncia de associao entre as variveis quando o OR diferiu de 1 (fator de risco se OR > 1 e fator de proteo se OR < 1), considerando a preciso da estimativa. Para identificao e controle dos fatores de confuso foram realizadas anlises estratificada (no apresentada) com o aplicativo Epi Info e multivariada com o programa Stata 6.0. A anlise multivariada, realizada por meio da regresso logstica no condicional, obedeceu ao modelo hierrquico (Victora et al., 1997) proposto na Figura 1. Nesse modelo, foi enfatizado o determinismo scio-econmico-demogrfico como o principal fator desencadeador, direto ou indireto, da sucesso de eventos que culminaram com a complicao da diarria aguda e a conseqente hospitalizao das crianas acometidas, exceo feita aos fatores biolgicos inerentes criana. A incluso de cada varivel dependeu da significncia estatstica aferida pelo teste de razes de verossimilhana. No modelo final restaram as variveis que, acrescidas ao modelo, apresentavam um valor p < 0,10 quando ajustadas pelas variveis dos nveis superiores e do mesmo nvel.

Figura 1 Modelo hierarquizado da determinao da internao por diarria aguda. Nvel distal Fatores ambientais Fonte de gua: cacimba ou outra fonte Destino do lixo: a cu aberto Esgoto: fossa seca ou a cu aberto Fatores domiciliares Piso de terra ou tbua Domiclio com 1 ou 2 cmodos 5 ou mais pessoas cohabitando Fatores relativos a suporte familiar Trabalho materno Presena de rede de suporte Idade do guardio: at 19 anos Nvel intermedirio Fatores maternos Me analfabeta Idade da me: at 19 anos Paridade: 5 ou mais Nvel proximal Fatores individuais Idade da criana: > 6 meses Criana do sexo feminino Quadro clnico grave Diarria prvia

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Resultados
Foram estudadas 370 crianas, 185 casos e 185 controles, sendo 72% menores de um ano, no havendo diferenas quanto ao sexo. No houve recusas. A Tabela 1 mostra que as variveis ambientais estiveram associadas ao internamento por diarria. A anlise de tendncia sugere um risco progressivo conforme a crescente inadequao na obteno de gua e na destinao do lixo; no entanto, aps o controle dos fatores de confuso, essas variveis deixaram de apresentar associao estatstica. Observa-se na Tabela 2, referente s variveis domiciliares, que, de acordo com a anlise no ajustada, os riscos mais elevados de internamento ocorreram para as crianas que residiam em casas com piso precrio, nmero de moradores elevado e nmero de cmodos reduzido, tendo a anlise de tendncia mostrado risco progressivo com esta reduo. Contudo, aps a anlise de regresso logstica, apenas a varivel tipo de piso manteve-se associada hospitalizao. Na Tabela 3, relativa s variveis representativas do suporte familiar, observa-se que apenas a idade do guardio esteve associada ao risco de internamento, e que as demais variveis desse bloco no se mantiveram associadas ao

risco de hospitalizao aps o controle dos fatores de confuso. Com referncia s variveis maternas mostradas na Tabela 4, todas estiveram associadas ao internamento por diarria com a OR no ajustada, com exceo da idade, havendo tendncia progresso do risco com o aumento do nmero de filhos. Entretanto, apenas a varivel paridade permaneceu associada ao risco aps a anlise de regresso logstica. A Tabela 5 mostrou a associao entre internamento por diarria e idade das crianas, havendo tendncia progresso do risco com diminuio do grupo etrio, varivel que manteve-se associada ao risco aps o ajuste para os fatores de confuso. Ainda na Tabela 5, observou-se que, com a OR no ajustada, a histria de diarria prvia foi um fator de proteo, e que a gravidade do episdio diarrico esteve associada com o internamento por diarria. A anlise de tendncia sugeriu que h progresso no risco com a maior gravidade do episdio, tendo essa varivel permanecido associada ao risco de hospitalizao aps o controle dos fatores de confuso. A Tabela 6 mostra as variveis que permaneceram associadas ao internamento das crianas aps o ajuste dos fatores de confuso. Os variveis ambientais e as relativas ao suporte familiar no apresentaram associao. As variveis

Tabela 1 Risco de internamento por diarria aguda segundo variveis de condies ambientais. Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil, maio a outubro/1997. Variveis Internamento Sim No n (185) % n (185) % 2 OR no ajustada IC de 95% p

Fonte de gua Encanada dentro de casa Encanada fora de casa Cacimba/outros Destino do lixo Coleta domiciliar Enterrado/queimado Coleta fora de casa A cu aberto Esgotamento sanitrio** Fossa sptica Fossa seca/cu aberto 86 60 58,9 41,1 107 20 84,3 15,7 1,00 3,73 2,02-6,96 2 = 19,86*** p < 0,01 95 12 27 51 51,3 6,5 14,6 27,6 126 9 20 30 68,1 4,9 10,8 16,2 1,00 1,77 1,79 2,25 0,66-4,82 0,90-3,57 1,29-3,94 2 = 10,79* p < 0,01 90 58 37 48,6 31,4 20,0 138 30 17 74,6 16,2 9,2 1,00 2,96 3,34 1,72-5,13 1,70-6,60 2 = 23,04* p < 0,01

* 2 para tendncia. ** Exclui ligado rede geral (casos = 146; controles = 127). *** Correo de Yates.

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Tabela 2 Risco de internamento por diarria aguda segundo caractersticas de moradia e nmero de pessoas no domiclio. Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil, maio a outubro/1997. Variveis Internamento Sim No n (185) % n (185) % 2 OR no ajustada IC de 95% p

Piso Cermica/cimento Terra/tbua Nmero de cmodos 5 ou mais 3 ou 4 1 ou 2 Nmero de pessoas 1a4 5 ou mais * Correo de Yates. ** 2 para tendncia. 84 101 45,4 54,6 109 76 58,9 41,1 1,00 1,72 1,12-2,66 2 = 6,24* p < 0,05 74 54 57 40,0 29,2 30,8 106 51 28 57,3 27,6 15,1 1,00 1,52 2,92 0,91-2,54 1,64-5,20 2 =15,42** p < 0,01 146 39 78,9 21,1 177 8 95,7 4,3 1,00 5,91 2,55-14,08 2 = 21,29* p < 0,01

Tabela 3 Risco de internamento por diarria aguda segundo trabalho materno fora de casa, existncia de rede de suporte e idade do guardio. Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil, maio a outubro/1997. Variveis Internamento Sim No n (185) % n (185) % 2 OR no ajustada IC de 95% p

Trabalho materno No Sim Rede de suporte Sim No Idade do guardio (anos)** 20 ou mais At 19 63 30 67,7 32,3 88 11 88,9 11,1 1,00 3,81 1,67-8,86 2 =11,54* p < 0,01 94 91 50,8 49,2 101 84 54,6 45,4 1,00 1,16 0,76-1,79 2 = 0,39* p = 0,53 149 36 80,5 19,5 135 50 73,0 27,0 1,00 0,65 0,39-1,10 2 = 2,56* p = 0,11

* Correo de Yates. ** Entre as que possuem rede de suporte (casos = 93; controles = 99; um caso e dois controles no responderam).

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Tabela 4 Risco de internamento por diarria aguda segundo variveis relacionadas s mes. Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil, maio a outubro/1997. Variveis Internamento Sim No n (185) % n (185) % 2 OR no ajustada IC de 95% p

Idade (anos) 20 ou mais At 19 Paridade At 2 filhos 3 ou 4 filhos 5 ou mais Alfabetizao Sim No * Correo de Yates. ** 2 para tendncia. 120 65 64,9 35,1 165 20 89,2 10,8 1,00 4,47 2,49-8,08 2 = 29,57* p < 0,01 117 40 28 63,2 21,6 15,2 152 25 8 82,2 13,5 4,3 1,00 2,08 4,55 1,15-3,76 1,89-11,28 2 = 19,06** p < 0,01 137 48 74,1 25,9 152 33 82,2 17,8 1,00 1,61 0,95-2,74 2 = 3,10* p = 0,08

Tabela 5 Risco de internamento por diarria aguda segundo o grupo etrio das crianas, diarria prvia e gravidade do quadro clnico. Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil, maio a outubro/1997. Variveis Internamento Sim No n (185) % n (185) % 2 OR no ajustada IC de 95% p

Grupo etrio (meses) 12-24 6-12 0-6 Diarria prvia No Sim Gravidade do episdio*** Leve Moderada Grave 82 54 45 45,3 29,8 24,9 120 49 14 65,6 26,8 7,6 1,00 1,61 4,70 0,97-2,69 2,31-9,71 2 = 22,66 * p < 0,01 122 63 65,9 34,1 83 102 44,9 55,1 1,00 0,42 0,27-0,65 2 = 15,80 ** p < 0,01 30 38 117 16,2 20,6 63,2 75 79 31 40,5 42,7 16,8 1,0 1,2 9,44 0,65-2,22 5,05-17,62 2 = 69,01 * p < 0,01

* 2 para tendncia. ** Correo de Yates. *** Casos = 181; controles = 183 (quatro casos e dois controles no responderam).

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biolgicas, componentes do nvel proximal de determinao, demonstraram os maiores riscos para a hospitalizao, idade da criana (OR = 6,36) e gravidade do episdio (OR = 4,77), seguidas pela varivel piso de terra/tbua, componente do nvel distal (OR = 3,18) e pela varivel do bloco intermedirio, paridade materna (OR = 1,9).

Tabela 6 Regresso logstica mltipla dos fatores de risco para internamento por diarria aguda. Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil, maio a outubro/1997. Variveis Fatores domiciliares OR ajustada IC 95%

Discusso
Os resultados do presente estudo reafirmam a inter-relao existente entre os diferentes fatores de risco envolvidos no agravamento da diarria aguda e o conseqente internamento das crianas. Os determinantes exclusivamente biolgicos parecem ter sofrido influncia dos determinantes scio-econmico-demogrficos (Oliveira & Mendes, 1995). Com referncia s condies scio-econmico-demogrficas, a anlise no ajustada mostrou a associao existente entre hospitalizao por diarria aguda em crianas menores de dois anos e a vulnerabilidade de sua situao de vida, sendo evidenciado pelos maiores riscos entre aquelas que viviam em domiclios de construo precria, grande densidade populacional e com piores condies de saneamento bsico. Sabe-se que as condies ambientais desempenham um importante papel no nvel de vida, pela proteo resultante dos servios de esgotamento sanitrio, aporte de gua e coleta de lixo adequados (Tavares & Monteiro, 1994). Alm disso, crianas residentes em locais com condies insatisfatrias de saneamento esto mais expostas a contaminao ambiental e a desenvolver episdios diarricos mais severos (Gorter et al., 1998; Vsquez et al., 1999). Contudo, aps o ajuste dos fatores de confuso, apenas a presena do piso de terra ou tbua permaneceu como um fator de risco independente para hospitalizao, sendo neste estudo a varivel que revelou indiretamente as precrias condies de vida das crianas hospitalizadas. Com relao ao esgotamento sanitrio, provvel que tenha havido um importante vis de informao, uma vez que as mes informavam presena de saneamento quando apenas existiam tubulaes que drenavam diretamente para os riachos ou mars, o que certamente contribuiu para a no-deteco de significncia estatstica para essa varivel quando se realizou a regresso logstica. Entre as variveis maternas, apenas a idade no esteve relacionada com o risco de internamento por diarria na anlise sem ajustamento, apesar de vrias pesquisas demonstrarem que filhos de mes adolescentes tm o risco de

Piso de terra ou barro Fatores maternos Paridade igual ou maior que 5 Fatores biolgicos Idade da criana menor que 6 meses Gravidade do episdio

3,18

1,19-8,45

1,90

1,01-3,57

6,36 4,77

3,61-11,22 2,20-10,34

agravamento do episdio diarrico aumentado, por estarem menos preparadas para o manejo do episdio (Fuchs et al., 1996). Aps o controle dos fatores de confuso, s a varivel paridade (5 ou mais filhos) permaneceu como fator de risco independente para a hospitalizao. Neste estudo, o padro reprodutivo materno poder ter contribudo com um peso maior no risco de hospitalizao das crianas. importante que se leve em considerao que mulheres com elevado nmero de filhos provavelmente vivem em situao scio-econmica desfavorvel, com presumvel acesso limitado a uma rede de servios pblicos de sade adequada principalmente consultas de pr-natal e educacionais, o que poder ter contribudo para o agravamento do episdio pelo seu desconhecimento do modo de contgio e do satisfatrio manejo da doena. Muitos estudos demonstram a associao existente entre baixa escolaridade materna e risco de internamento por diarria (Cleland & Ginneken, 1988; Hussain & Smith, 1999; Vsquez et al., 1996; Yoon et al., 1996). Leal et al. (1990) demonstraram que, quanto maior a escolaridade, maior a capacidade de manejo do episdio pelas mes, tanto pela melhor compreenso dos sinais de gravidade quanto pela procura oportuna dos servios de sade. Este estudo, porm, no detectou tal associao, e no podemos analisar o impacto dessa varivel. Isso poderia ser explicado porque provavelmente a educao materna no um fator de risco independente das condies de vida, sendo apontada por alguns autores como um indicador da situao socioeconmica da famlia (Desai & Alva, 1998; Fuchs & Victora, 2002; Fuchs et al., 1996; Guimares, 1998).

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Neste estudo, o trabalho materno fora de casa e a existncia de rede de suporte no apresentaram associao com o risco de internamento, concordante com outros estudos (Fuchs & Victora, 2002; Fuchs et al., 1996; Gonzalez, 1998). No entanto, sua importncia recaiu na faixa etria do guardio da criana, como demonstrado pelo maior risco de internamento entre as crianas que ficavam sob a guarda de adolescentes na ausncia das mes, por no terem legitimidade para exercer a tarefa a eles delegada. Esse fator, porm, no se manteve associado hospitalizao aps o controle do confundimento. Quanto aos determinantes biolgicos, estes foram de fato necessrios para que ocorressem os internamentos e apresentaram os maiores riscos independentes, pois as crianas hospitalizadas tinham, na sua maioria, menos de 6 meses de vida e episdios diarricos mais graves. O sinergismo existente entre evoluo desfavorvel do episdio diarrico e baixa idade conta com vasta documentao cientfica (Fuchs & Victora, 2002; Fuchs et al., 1996; Islam et al., 1996; Victora & Barros, 1989). As crianas menores de seis meses, por sua fragilidade biolgica, so o grupo mais vulnervel, especialmente em condies adversas, tanto ao adoecimento por diarria quanto ao agravamento da doena que determina a hospitalizao. Associam-se a esse fato as condies prprias do agente infeccioso, que pode ser extremamente virulento e patognico, isto , com alto poder de infectar e produzir a doena.

O fato de o episdio diarrico anterior ter resultado em fator de proteo refora o conceito de que a experincia vivenciada pelas mes com a doena prvia pode contribuir para um manejo mais adequado do episdio atual, reduzindo o risco de internamento. No entanto, essa varivel no apresentou associao estatstica aps a regresso logstica. importante considerar que, como esta pesquisa envolve um grande nmero de variveis explanatrias, a possibilidade de confundimento ou multicolinearidade poder estar sempre presente, alm dos aspectos que no foram estudados por exemplo, na avaliao da gravidade do quadro clnico, no se consideraram nem o agente etiolgico nem os aspectos relacionados qualidade da assistncia prestada, que podem ter funcionado como mais um fator de risco para o desfecho. Finalmente, o estudo foi capaz de mostrar a existncia de diferenas importantes no risco de internamento por diarria aguda em menores de dois anos, evidenciando que a maioria das crianas hospitalizadas provinha de famlias com condies de vida mais precrias, suas mes tinham um grande nmero de filhos e eram lactentes menores de seis meses, com quadro diarrico mais grave do que as do grupo de controle. A identificao dos fatores de risco para a complicao da diarria aguda permite uma abordagem mais ampla do problema com o objetivo de evit-lo.

Referncias
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RISCO DE INTERNAMENTO POR DIARRIA AGUDA

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(2):455-463, mar-abr, 2003