Artigo Original

Oxigenoterapia inalatria em pacientes peditricos internados em hospital universitrio

Oxygen inhalation therapy in children admitted to an university hospital
Paula Angeleli B. de Camargo1, Amanda Tavares Pinheiro1, Ana Carolina R. Hercos1, Gisela Fleischer Ferrari2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar o uso da oxigenoterapia inalatria em crianas internadas em hospital universitrio. Metdos: Estudo prospectivo de crianas atendidas no Pronto-Socorro Peditrico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e que receberam oxigenoterapia durante a internao, de maio a setembro de 2005. Indicou-se oxigenoterapia se saturao de oxignio inferior a 90% e frequncia respiratria elevada para idade. Crianas em uso crnico de oxignio ou com necessidade de ventilao mecnica foram excludas. Foram avaliados: sintomas respiratrios, diagnsticos clnicos, saturao de oxignio, mtodo e tempo de oxigenoterapia e responsvel pela prescrio. Resultados: Foram atendidas 8.709 crianas no prontosocorro, sendo que 2.769 (32%) apresentaram doenas respiratrias e 97 necessitaram de internao na enfermaria. Destas, 62 (64%) receberam oxigenoterapia. Das 62 crianas, 37 eram do sexo masculino e a idade variou de 2 meses a 14 anos (mediana: 8 meses). A causa de hipxia foi pneumonia em 52 crianas (84%), asma em cinco, bronquiolite em quatro e traqueomalcia em uma. As prescries de oxigenoterapia foram feitas por mdicos, com monitorao de saturao de oxignio por oxmetro de pulso. O tempo mediano de administrao de O2 foi 6 dias e o cateter nasal foi usado em 94% dos casos, sendo raro o uso de mscaras ou capuz de oxignio. Concluses: A oxigenoterapia inalatria foi mais frequente em crianas com menor idade e em pacientes com pneumonia, sendo sua indicao compatvel com critrios internacionais. O uso do cateter nasal mostrou-se seguro, simples, efetivo e de baixo custo. Palavras-chave: oxignio; oxigenoterapia; criana; unidades hospitalares.
Acadmica do curso de Medicina da Faculdade de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Botucatu, SP, Brasil 2 Professora-assistente doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, responsvel pela Disciplina de Pneumologia Peditrica, Botucatu, SP, Brasil
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Objective: To evaluate inalatory oxygen therapy in children admitted to a university hospital. Methods: Prospective study of children assisted at the Emergency Room of the University Hospital of Botucatu Medical School and submitted to oxygen therapy during hospitalization, from May to September 2005. Criteria for oxygen therapy were oxygen saturation less than 90% and high respiratory rate for age. Children in chronic use of oxygen or in need of mechanical ventilation were excluded. The following data were analysed: clinical respiratory symptoms, clinical diagnosis, oxygen saturation, methods, duration and who made the prescription of oxygen therapy. Results: Out of 8,709 children admitted to the emergency room, 2,769 (32%) had respiratory tract diseases and 97 needed hospitalization. From these, 62 (64%) were submitted to oxygen therapy (37 males; 2 months to 14 years old). Pneumonia was the cause of hypoxemia in 52 children (84%), asthma in five, bronchiolitis in four and tracheomalacia in one. Oxygen therapy was prescribed by physicians, with daily observation and monitoring of oxygen saturation by pulse oxymetry. The median time of oxigen use was 6 days and nasal catheters were used in 94% of children, Facial masks or hoods were rarely prescribed. Conclusions: Inalatory oxygen therapy was more frequently used in younger patients and in children with pneumonia. Its prescriptions followed international criteria. Nasal catheter seemed to be safe, simple, effective and an inexpensive method of oxygen delivery. Key-words: oxygen; oxygen inhalation therapy; child; hospital units.
Caixa Postal 530 Distrito de Rubio Jnior CEP 18618-970 Botucatu/SP E-mail: paula.angeleli@gmail.com Fonte financiadora do projeto: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), processo 06/54871-9. Recebido em: 6/9/2007 Aprovado em: 7/1/2007

Endereo para correspondncia: Paula Angeleli B. de Camargo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp

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Introduo
O oxignio teve seu carter vital reconhecido desde a sua descoberta, realizada de forma independente por Schelee, em 1772, e por Pristly, em 1774. J em 1780, foi utilizado com propsitos mdicos por Chaussier, que empregou o oxignio em recm-nascidos com dificuldade respiratria(1). Desde ento, a administrao de oxignio vem sendo uma das mais importantes modalidades de terapia para pacientes com hipxia resultante de condies comuns como infeces do trato respiratrio inferior que, quando graves, podem levar morte ou a seqelas em qualquer idade(2,3). Alm dessa indicao, o gs tambm tem seu valor teraputico comprovado em outras situaes, como a diminuio da incidncia e gravidade da apnia em prematuros e a dilatao das artrias pulmonares com conseqente aumento do fluxo sanguneo pulmonar(4). As infeces do trato respiratrio inferior particularmente pneumonias so a principal causa de morte em crianas menores de cinco anos de idade nos pases em desenvolvimento(5), sendo que, no mundo, so responsveis pela morte anual de mais de 4 milhes de crianas nessa faixa etria(6,7). No Brasil, em 2002, tais doenas foram responsveis por 3.725 bitos (5%) de um total de 69.093 mortes em crianas menores de cinco anos(8). Nos pacientes hipoxmicos, o emprego do oxignio responsvel por uma substancial reduo no nmero de mortes(6). A oxigenoterapia consiste no tratamento da hipxia por meio da inalao de oxignio, a uma presso maior que a do ar ambiente, o que facilita a troca gasosa e reduz o trabalho da respirao(9). O oxignio usado deve ser umidificado e aquecido. A escolha da forma de administrao depender, principalmente, da eficincia do sistema a ser empregado(10). Cateteres nasais, de fcil instalao, proporcionam uma frao inspirada de oxignio (FiO2) entre 24 e 40%, porm, se deslocam facilmente. O uso de mscaras nasais tambm simples e fornece FiO2 de at 60%; contudo, apresenta desvantagens como difcil fixao, interferncia na alimentao, expectorao e aspirao de vias areas. O capuz para recm-nascidos e a oxitenda para lactentes e pr-escolares proporcionam, respectivamente, FiO2 de at 100 e 60%. Ambos devem usar gs aquecido e tm, como maiores problemas, o rudo em seu interior e a dificuldade com a alimentao e com a aspirao de vias areas(11), alm do isolamento em relao ao ambiente imposto sobre a criana(12). Mesmo sendo essencial vida, o oxignio, como qualquer medicamento, quando administrado de forma indevida, pode ser txico e ter srias conseqncias. A toxicidade, que depende de fatores como presso absoluta de oxignio oferecido, durao

da exposio e sensibilidade individual, a maior limitao sua administrao(4,13,14). Dentre os efeitos colaterais do uso de oxignio, observamse: retinopatia da prematuridade, doena pulmonar crnica e displasia broncopulmonar em prematuros, atelectasia por altas concentraes de oxignio e dano epitelial pulmonar devido ao estresse oxidativo(4). A toxicidade do oxignio pode causar traqueobronquite, depresso da atividade mucociliar, nuseas, anorexia e cefalia situaes reversveis com a suspenso da oxigenoterapia. Por outro lado, a saturao muito baixa de oxignio pode resultar em aumento da resistncia pulmonar, limitao do crescimento somtico e morte sbita em crianas com doena pulmonar crnica(10). Assim, recomenda-se a oxigenoterapia aps avaliao rigorosa quanto real necessidade de sua utilizao e, durante seu uso, monitorao contnua de todos os parmetros do paciente. O presente estudo teve como objetivo avaliar os critrios utilizados para indicar e interromper a oxigenoterapia, a forma de administrao do oxignio, a monitorao do paciente em oxigenoterapia e as doenas envolvidas para a indicao desta terapia nos pacientes da Enfermaria de Pediatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp).

Mtodos
Trata-se de estudo prospectivo, descritivo, que avaliou todos os pacientes atendidos por doenas respiratrias no ProntoSocorro Peditrico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Unesp, que receberam indicao de oxigenoterapia e internao na enfermaria de Pediatria, no perodo entre maio e setembro de 2005, independentemente de sexo e idade. Foram excludas as crianas em uso crnico de oxignio e aquelas submetidos ventilao mecnica. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da referida instituio e as crianas participantes do estudo foram includas somente aps autorizao por escrito dos pais ou responsveis. Dos 8.709 atendimentos realizados no perodo, foram selecionadas 2.769 pacientes com hiptese diagnstica relacionada a doenas do trato respiratrio superior e/ou inferior, com indicao de oxigenoterapia e internao na enfermaria de Pediatria. O uso do oxignio foi avaliado por meio de um protocolo elaborado para este fim, preenchido pelo pesquisador que coletou os dados clnicos anotados pela equipe mdica no pronto-socorro e na enfermaria de Pediatria. Foram enfatizados os

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seguintes parmetros: dados pessoais do paciente, diagnstico admisso (baseado no encontro de infeco de vias areas inferiores com ou sem insuficincia respiratria, estertores e/ou broncoespasmo e exames subsidirios), indicaes clnicas e laboratoriais para o emprego da oxigenoterapia, mtodos de administrao e monitorao contnua da oxigenoterapia por oxmetro de pulso, fluxo de oxignio requerido (L/min), evoluo do paciente com o tratamento, durao da teraputica e indicao para interrupo da oxigenoterapia. Os critrios adotados no Servio para o uso de oxigenoterapia foram saturao de oxignio <90% e frequncia respiratria elevada para a idade. Os resultados foram tabulados em planilhas Excel e descritos em mdia, mediana e desvio padro (dp).

Resultados
No perodo de maio a setembro de 2005, foram realizados 8.709 atendimentos no pronto-socorro peditrico do hospital, entre os quais foram identificados 2.769 (32%) casos de doenas do trato respiratrio superior e/ou inferior, sendo 53% crianas do sexo masculino. A maioria dos diagnsticos de doenas respiratrias foi de vias areas superiores (57%), havendo 498 (18%) crianas com comprometimento de vias areas superiores e inferiores e 699 (25%) com diagnstico de doenas de vias areas inferiores. Foram excludos cinco pacientes por falha no registro do diagnstico. Das 2.769 fichas selecionadas para o estudo, 97 (4%) pacientes tiveram indicao de internao na enfermaria de Pediatria e, destes, 62 (64%) receberam oxigenoterapia. Cerca de 60% das crianas que receberam oxigenoterapia eram do sexo masculino. A idade variou de 2 meses a 14 anos; a distribuio da idade por faixa etria de tais crianas est mostrada na Tabela 1. Todos os pacientes que necessitaram de oxigenoterapia apresentavam doenas respiratrias baixas e as indicaes de uso foram saturao de oxignio em ar ambiente <90%

e freqncia respiratria (FR) acima da esperada para a faixa etria (mdia de 53 movimentos por minuto). Entre os sinais e sintomas clnicos destes pacientes, estavam presentes dispnia em 25 (40%), taquipnia em 26 (42%), tosse em 20 (32%), cianose em cinco (8%) e apnia em trs (5%). A principal causa da hipoxemia foi a pneumonia, confirmada pelo quadro clnico e radiolgico em 52 (84%) pacientes. Em 16 (31%) casos, havia associao do quadro infeccioso com sibilncia. Outras causas da hipoxemia foram: asma em cinco (8%) casos, bronquiolite em quatro (6%) e traqueomalcia em um (2%). As prescries de oxignio foram feitas por mdicos em sua totalidade, que observavam os pacientes diariamente e os monitoravam por meio de oxmetro de pulso. Apenas em seis (10%) casos, foram realizadas gasometrias para complementar o controle de saturao de oxignio observado com o uso do oxmetro. Entre os mtodos de administrao de oxignio, observou-se que o cateter nasal foi usado em 58 (94%) crianas, isoladamente ou em associao. A tenda de oxignio ou a mscara foi utilizada inicialmente em dois (3%) pacientes cada uma. O uso desses mtodos no foi feito de forma contnua, permanecendo apenas durante o primeiro dia e substitudos por cateter nasal at o fim da oxigenoterapia (Tabela 2). O tempo mediano de uso do oxignio foi seis
Tabela 1 Distribuio das crianas internadas em uso de oxignio segundo faixa etria em meses

Faixa etria 0|3 3|6 6|12 12|24 24|36 36|48 >48 Total

N 13 13 18 3 5 3 7 62

% 21 21 29 5 8 5 11 100

Tabela 2 Distribuio das formas de administrao de oxignio segundo faixa etria em meses

Forma de administrao O2 Cateter nasal Tenda Mscara Cateter+tenda Cateter+mscara Total

N 40 2 2 4 14 62

Faixa etria 01|168 03|6 12|24 02|8 01|96 01|168

Idade (mediana) 8 4 18 4 20 8

% 65 3 3 6 23 100

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dias (variao: 1-28 dias). Os fluxos de oxignio mais utilizados foram de 1L/min e 2L/min. Em poucos casos houve variao de fluxo, com recomendao de 0,5L/min ou, at mesmo, taxas mais elevadas, de 3 a 5L/min. No entanto, esses valores eram mantidos por curto perodo e, em seguida, o fluxo utilizado foi de 1 a 2L/min. A oxigenoterapia era suspensa quando a saturao de oxignio em ar ambiente alcanava valores maiores que 90%. A evoluo de todos os pacientes internados na enfermaria e submetidos ao uso de oxignio foi satisfatria, resultando em alta hospitalar, com mdia de 12 dias de internao.

Discusso
A estimativa mundial de pneumonia em crianas menores de cinco anos ao redor de 150,7 milhes de casos novos por ano. Mais de 95% dos episdios ocorrem em pases em desenvolvimento e aproximadamente 11 a 20 milhes (7 a 13%) necessitam de internao hospitalar devido gravidade(15). Os vrus respiratrios so reconhecidos como os agentes mais freqentes nas infeces do trato respiratrio inferior nos lactentes e so os principais determinantes de gravidade e hipoxemia. Estudos como o de Vieira et al(15), em So Paulo, no hospital universitrio, e o de Cintra et al(16), em Ribeiro Preto, So Paulo, mostraram que o vrus sincicial respiratrio (VSR) o agente mais freqente nos lactentes menores de 12 meses. O estudo de DElia et al(17) tambm comprovou a participao do VSR nas infeces do trato respiratrio inferior em lactentes, levando sibilncia e necessidade de hospitalizao e de oxigenoterapia. No presente estudo, realizado entre maio e setembro de 2005, poca relatada como a de maior prevalncia do VSR, o diagnstico de bronquiolite ocorreu somente em 7% de casos. Observou-se que, das 52 crianas que receberam oxigenoterapia por pneumonia, 71% eram lactentes at 12 meses e notou-se sibilos associados pneumonia em 31%, fatos que sugerem a natureza viral do processo pneumnico(16-18). As infeces bacterianas do trato respiratrio inferior raramente causam sibilncia, apesar de que o contrrio j foi observado em pases em desenvolvimento(19). Os critrios utilizados para a hospitalizao foram faixa etria, FR elevada para a idade e gravidade da pneumonia, marcada principalmente pela hipoxemia, como sugerido por consensos nacionais e internacionais(20-23). No presente estudo, optou-se por definir hipoxemia como valor de saturao de oxignio <90%, critrio este padronizado em nossa instituio e preconizado por algumas publicaes(13,24,25).

Em todos os casos de oxigenoterapia, as prescries foram realizadas exclusivamente pela equipe mdica, que se baseou em critrios como saturao de oxignio <90% em ar ambiente e FR elevada para a idade (a saber, FR60mov/min em <2 meses, 50mov/min de 2 meses a 1 ano e 40mov/min de 1-4 anos), indicaes presentes nas recomendaes amplamente conhecidas para o uso de oxignio(21-23,26,27). Alm destas indicaes, sinais clnicos como dispnia, taquipnia e tosse estavam presentes em muitos casos informao em conformidade com trabalhos que sugerem a valorizao destas queixas como indicativas de pneumonia em crianas menores de 5 anos(20,22). Em poucos casos, ocorreram sinais de maior gravidade como cianose e apnia. A equipe mdica observava diariamente a evoluo da criana para avaliar a resposta ao tratamento e identificar possveis problemas como a posio incorreta da interface para administrar o oxignio, a diminuio da oferta ou fluxo incorreto de oxignio e a obstruo das vias areas por muco(21,23). Uma vez que a maior limitao do uso do oxignio sua toxicidade, dependente de fatores como presso absoluta oferecida, durao da exposio e sensibilidade individual(4,13,14), a avaliao realizada diariamente pelos mdicos demonstra conhecimentos destes efeitos colaterais. Em estudo prvio na clnica de adultos desta instituio, observou-se que a oxigenoterapia era realizada de forma inapropriada quanto s indicaes, monitorao e suspenso da terapia(28). Assim, a postura atual da equipe mdica em seguir as recomendaes preconizadas nacional e internacionalmente demonstra a melhora dos conhecimentos mdicos. Todas as crianas estudadas foram monitoradas com oxmetro de pulso. Esse mtodo simples e no invasivo monitora de forma contnua a saturao arterial de oxignio e permite diagnosticar a hipxia, j que guarda estreita relao com a presso parcial de oxignio no sangue arterial(22,29). Essa propriedade de grande importncia, j que, em muitos casos, nveis discretos de hipxia podem no se acompanhar de elevao na FR, o que dificulta o reconhecimento de possvel dificuldade respiratria na criana(13,28-31). Dessa forma, o uso do oxmetro de pulso deve ser estimulado, garantindo a administrao racional de oxignio(22). O tempo mediano de 6 dias do uso do oxignio foi semelhante ao encontrado na literatura(31). A suspenso da terapia foi feita em todos os pacientes quando estes passavam a apresentar saturao de oxignio em ar ambiente >90%, critrio defendido em vrias publicaes(13,25). Pelo fato de ser um mtodo seguro, simples, efetivo e de baixo custo, a utilizao de cateteres nasais recomendada

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por diversos autores(6,31). O fato de os cateteres poderem ser desinfectados e esterilizados possibilita sua reutilizao(31). Alm disso, os cateteres nasais empregados no estudo mostraram-se eficientes, mesmo utilizando fluxos menores de oxignio. Tal caracterstica de extrema importncia em pases onde os recursos para a sade so escassos, pois possibilita que a oxigenoterapia seja colocada em prtica a custos menores, como j relatados em diversos trabalhos(6,31). O Departamento de Materiais do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) averiguou o custo despendido para o uso de oxignio: R$0,55/m3 de O2. Adequando esta informao ao tempo de uso de oxignio por parte dos pacientes aqui estudados (mediana: 6 dias) e

aos fluxos mais usados, concluiu-se que o custo do oxignio utilizado para cada criana variou entre R$4,75 (US$2,48) para 1L/min a R$9,50 (US$4,96) para 2L/min. A hipoxemia grave pode levar morte e a seqelas em qualquer idade e, freqentemente, as infeces respiratrias graves cursam com hipoxemia. Nesse contexto, a valorizao de dados clnicos, acrescidos de parmetros objetivos, como a oximetria de pulso, permite o uso do oxignio de forma racional, com custo baixo, ocasionando imenso benefcio ao paciente pelo melhor prognstico de sua doena. No presente estudo, observou-se que os critrios de indicao e administrao de oxigenoterapia aqui descritos esto de acordo com os consensos atuais.

Referncias bibliogrficas
1. Saugstad OD. Is oxygen more toxic than currently believed? Pediatrics 2001;108:1203-5. 2. Usen S, Webert M. Clinical signs of hypoxaemia in children with acute lower respiratory infection: indicators of oxygen therapy. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:505-10. 3. Muhe L, Webert M. Oxygen delivery to children with hypoxaemia in small hospitals in developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:527-32. 4. Hay WW Jr, Bell EF. Oxygen therapy, oxygen toxicity and the STOP-ROP trial. Pediatrics 2000;105:424-5. 5. Lozano JM. Epidemiology of hypoxaemia in children with acute lower respiratory infection. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:496-504. 6. Frey B, Shann F. Oxygen administration in infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F84-8. 7. Onyango FE, Steinhoff MC, Wafula EM, Wariua S, Musia J, Kitonyi J. Hypoxaemia in young Kenyan children with acute lower respiratory infection. BMJ 1993;306:612-5. 8. Brasil Ministrio da Sade DATASUS [homepage on the Internet]. Informaes de Sade Indicadores de mortalidade. Mortalidade proporcional por infeco respiratria aguda em menores de 5 anos de idade em 2002 [cited 2007 Jul 14]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi. exe?idb2004/c07.def 9. II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Pneumol 2000;26 (Suppl 2): S1-2. 10. Troster EJ, Faria LS. Insuficincia respiratria aguda. In: Marcondes E, Vaz FA, Ramos JL, Okay Y, editores. Pediatria bsica. 9 ed. So Paulo: Sarvier; 2003. Tomo II. p. 452-60. 11. E-medicine from WebMD [homepage on the Internet]. Neumeister M: Hyperbaric oxygen therapy [cited 2007 Jul 14]. Available from: http://www.emedicine. com/plastic/topic526.htm 12. Bateman NT, Leach RM. Acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801. 13. Oliveira NF, Filho DAD. Tratamento da insuficincia respiratria auda. n tria aguda. In: Hirschheimer MR, Matsumoto T, Carvalho WB, editores. Terapia intensiva hheimer peditrica. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1997. p. 285-91. 14. Rudan I, Tomaskovic L, Boschi-Pinto C, Campbell H; WHO Child Health Epidemiology Reference Group. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of ae. Bull World Health Oran 2004; 82895-903. 15. Vieira SE, Stewien KE, Queiroz DA, Durigon EL, Trk TJ, Anderson LJ et al. Clinical patterns and seasonal trends in respiratory syncytial virus hospitalizations in So Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:125-31. 16. Cintra OA, Owa MA, Machado AA, Cervi MC, Figueiredo LT, Rocha GM et al. Occurrence and severity of infections caused by subgroup A and B respiratory syncytial virus in children in Southeast Brazil. J Med Virol 2001;65:408-12. 17. DElia C, Siqueira MM, Portes SA, SantAnna CC. Respiratory syncytial virus- associated lower respiratory tract infections in hospitalized infants. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38:7-10. 18. Bronchodilators and other medications for the treatment of wheeze-associated illnesses in young children WHO/ARI/ 93.29 [homepage on the Internet]. Geneva: World Health Organization; 1993 [cited 2007 Jul 14]. Available from: http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/ WHO_ARI_93.29.htm 19. Brasil Ministrio da Sade. Manual de normas de assistncia e controle das infeces respiratrias agudas. 4 ed. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1994. 20. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57 (Suppl 1):i1-24. 21. Sociedade Brasileira de Pneumologia. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol 2007;33 (Suppl 1):S31-50. 22. WHO. Pocket book of hospital care for children: guidelines for management of common illnesses with limited resources. Geneve: World Health Organization 2005. 23. Piva JP, Garcia PC, Santana JC, Barreto SS. Respiratory failure in the child. J Pediatr (Rio J) 1998;74 (Suppl 1): S99-112. 24. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:1774-93. 25. Fulmer JD, Snider GL. American College of Chest Physicians/National Heart, Lung, and Blood Institute national conference on oxygen therapy. Heart Lung 1984;13:550-62. 26. Brasil Ministrio da Sade. Tratamento de pneumonias em hospitais de pequeno e mdio portes. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. 27. Cogni AL, Ponce D, Godoy I. Oxygen therapy in a university hospital in Brazil. Am J Med 2000;108:598-9. 28. Mower WR, Sachs C, Nicklin EL, Baraff LJ. ulse oimetry as a fifth pediatric ulse oimetry as a fifth pediatric vital sign. Pediatrics 1997;99:681-6. 29. Rees PJ, Dudley F. Oxygen therapy in chronic lung disease. BMJ 1998;317:871-4. 30. Weber MW, Palmer A, Oparaugo A, Mulholland EK. Comparison of nasal prongs and nasopharyngeal catheter for the delivery of oxygen in children with hypoxemia because of a lower respiratory tract infection. J Pediatr 1995;127:378-83. 31. Qazi S. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children. Indian Pediatr 2002;39:909-13.

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