Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formacin Continuada en

Dolor en Pediatra
Dirigido a: Pediatras de Atencin Primaria

Con el aval de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

2 ENTREGA

Equipo docente

Directores Dra. Carmen Gancedo Garca. Coordinadora Cientfica Dr. Jos del Pozo Machuca. Coordinador Editorial Autores Dra. Carmen Gancedo Garca Dr. Fernando Malmierca Snchez Dra. Carmen Hernndez-Gancedo Dr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografa pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2008 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7 ISBN tomo 2: 978-84-8473-693-6 Depsito Legal: M-37003-2008

Valoracin del dolor en Pediatra

F. Malmierca Snchez1, J. Pellegrini Belinchon1, A.J. Malmierca2
1

Pediatra Atencin Primaria. Salamanca. 2Mdico de Familia. Zamora.

ACTITUD ANTE EL DOLOR EN LA EDAD PEDITRICA El tratamiento del dolor en el nio, durante muchos aos, fue percibido como herramienta de segundo plano en las terapias peditricas, que buscaban preferentemente la teraputica basada en la etiologa, ya que haba una serie de ideas preconcebidas, como que los nios perciban el dolor con menor intensidad por la supuesta inmadurez biolgica de su sistema nervioso central, que adems el nio apenas es capaz de recordar las experiencias dolorosas, as como que tiene un umbral ms alto para el dolor, lo que le hace tolerarlo mejor que el adulto. Otra teora imperante, de la que tampoco hay evidencia cientfica, es la que afirma que los nios son ms sensibles a los efectos adversos de los frmacos, o que metabolizan de forma diferente los opiceos y estn ms predispuestos a la adiccin a los mismos(1,2). Esas teoras errneas llevaron, en la prctica, a no tomarse la valoracin y el tratamiento del sntoma dolor en el nio con la misma actitud que se hace en el adulto y, de hecho, antes de la dcada de los 80 era difcil encontrarse en los textos captulos especficos sobre el dolor en el nio. Hoy da estas teoras han sido desechadas y se acepta que ninguna de ellas es cierta. Se admite que el dolor constituye un problema comn entre los nios y adolescentes, tal y como han mostrado estudios epidemiolgicos recientes(3,4). La constatacin de estos hechos y la comprobacin del impacto que tiene la experiencia dolorosa en la vida del nio, ha supuesto sin duda que aumente el inters por el dolor peditrico. De hecho, ha sido en los ltimos quince aos cuando se ha producido un aumento espectacular en el estudio del dolor en la poblacin peditrica, cosa que con el dolor en el adulto ocurra con mucha anteriori-

dad; cabe recordar que, por lo que se refiere al dolor en general y sobre todo en el adulto, ya hubo intentos de medirlo en el siglo XIX; posteriormente Ard y cols. dieron un gran impulso a los estudios sobre el dolor en los inicios del siglo XX y Beecheer en 1959 sigui con la identificacin del dolor clnico utilizando respuestas subjetivas del paciente(5). Como ya se ha explicado en el capitulo anterior del curso, desde el punto de vista anatmico podemos decir que, entre las 24 y las 29 semanas de gestacin, se puede dar por finalizado el desarrollo de las vas nociceptivas del feto, y hacia las 30 semanas de la misma est completada la mielinizacin hacia el tlamo y la corteza cerebral, por lo que las vas anatmicas y neurosensoriales necesarias para la percepcin dolorosa sern funcionales desde esos momentos. En consecuencia, y con los conocimientos actuales, ha ido cambiando de manera importante la actitud ante el dolor en la edad peditrica, y no solo se piensa en el tratamiento del dolor agudo o crnico provocado por una enfermedad conocida, sino tambin y del mismo modo que en el adulto, se piensa en el tratamiento del dolor por otras causas, como el que se pueda producir ante cualquier procedimiento diagnstico o en la que podemos denominar analgesia preventiva, de especial inters en el nio, ya que las dosis que se precisan son menores que las dosis teraputicas que se emplean cuando el dolor ya est implantado. A la hora de valorar el dolor en el nio en este captulo, vamos a abordar tres apartados: 1. Los instrumentos de medida del dolor en el nio. 2. Las diferentes escalas y mtodos utilizables en pediatra. 3. La psicologa del dolor en el nio y cmo repercute en su percepcin. 3

Dado que los aspectos psicolgicos, junto con los del entorno, tiene enorme importancia en la percepcin del dolor por parte del nio, al igual que en como lo percibe el pediatra, vamos a comenzar por estos aspectos psicolgicos y ambientales. FACTORES PSICOLGICOS Y EL DOLOR EN EL NIO A) Percepcin del dolor por el nio. Percepcin por el pediatra del dolor del nio Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un dao tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain, IASP)(1,6). Al hablar del dolor en el nio, no solo debemos tener en cuenta razones anatmicas y fsicas; se sabe que la percepcin del dolor adems de ser un fenmeno biolgico se ve influenciada tambin por aspectos psicolgicos y del entorno infantil, que repercuten y modulan la sensacin nociceptiva, por lo que una misma situacin patolgica puede provocar reacciones dolorosas diferentes. En la prctica peditrica debemos tener en cuenta todas esas circunstancias que van a significar una diferente percepcin del dolor por parte del nio y, consecuentemente, una diferente percepcin por parte del pediatra, del dolor que pueda padecer el nio. Puede ocurrir que el nio preste una atencin mxima al dolor, lo que tiene como consecuencia un aumento de su ansiedad y tambin del miedo a la sensacin dolorosa, con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y sentirla como un empeoramiento del cuadro. Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente, el nio deja de hacer sus actividades habituales e incluso se asla de su entorno ambiental, de modo que ese dolor y la atencin que hacia el tiene, llega a formar un crculo vicioso de difcil solucin, siendo esta una de las causas de la aparicin del dolor crnico. Del mismo modo, hay una relacin estrecha entre la concentracin que el nio tenga sobre la sensacin dolorosa, las consecuencias fsicas que produce el dolor, y la posible amplificacin somatosensorial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor; todo ello tiene como consecuencia no solo una vivencia afectiva ms desagradable (ya sea depresiva, ansiosa o ambas), sino tambin som4

tica, produciendo en el nio una serie de situaciones que aumentan la gravedad de los procesos patolgicos y de la incapacidad que siente. Con todos estos condicionantes psicolgicos es fcil de entender la gran importancia que tiene la preparacin que se le pueda hacer previamente al nio, de manera que los padres, los profesionales sanitarios o las personas que estn en su entorno, pueden ser reforzadores del comportamiento del nio, de un modo positivo o por el contrario negativo, y como consecuencia disminuyendo o amplificando la percepcin del dolor por parte del nio, segn el estado de ansiedad que tenga y la preparacin que ha recibido con anterioridad. Es decir, que la memoria de estados dolorosos que el nio ha tenido con anterioridad es un antecedente a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de las circunstancias que le ocasionen dolor, puede influir en su experiencia, haciendo ms fcil o ms difcil el manejo de situaciones futuras. Vemos que son mltiples los aspectos psicolgicos que intervienen en la percepcin del dolor por parte del nio y cmo lo trasmite para a su vez ser percibido por el pediatra, pero aunque sea de una manera global y a la vez sencilla, cabe identificar al menos tres elementos en la percepcin del dolor en la edad peditrica: - La rapidez y el desarrollo del dolor en s mismo. - La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores. - La habilidad del nio para graduar la atencin que presta a su dolor. Cada uno de esos tres elementos o todos ellos, va a tener un papel importantsimo en el comportamiento del nio hacia el dolor y, como veremos ms adelante, van a ser igualmente importantes para conseguir una valoracin adecuada del dolor que pueda presentar. Es decir, cuando el nio acude a la consulta peditrica por que presenta dolor, o el mismo pueda acompaar a cualquier otro motivo de consulta, tendremos en cuenta una serie de circunstancias, tanto del dolor en s, como para evaluar las posibilidades que tenemos para su tratamiento(7). Sobre el dolor nos interesa saber: - Las caractersticas del nio: referentes a su sexo y edad, incluso la raza, as como el nivel sociocultural y la situacin anmica en el momento.

Las caractersticas del dolor: saber su forma de iniciarse, intensidad, evolucin, lo que dura, la posible etiologa y las consecuencias que se aprecian o que puedan desencadenarse. Por otra parte, y teniendo en cuenta que no solo nos interesa la aproximacin diagnostica, sino que tambin nos interesa evaluar las posibilidades de tratamiento, deberemos tener en cuenta: - El lugar donde se va a tratar el dolor: no es lo mismo la situacin ni el comportamiento del nio en su domicilio, en el Centro de Salud, o el Hospital y una vez en este, en los diferentes servicios que puedan intervenir. - Los recursos de que disponemos: en lo que se refiere a medicacin, materiales y posible monitorizacin. - La capacidad profesional propia o del equipo para tratar el dolor, tanto en conocimientos como en habilidades, teniendo en cuenta que en ello y segn las circunstancias de atencin al nio, pueden intervenir tanto pediatras, como mdicos de familia y personal de enfermera, y por lo tanto todos deben estar preparados y se debe valorar sus conocimientos y habilidades para adoptar las mejores actuaciones posibles. En resumen, con todos esos factores podemos tener una actitud ms o menos activa en el paciente peditrico, pero en ningn caso est justificada una actitud pasiva ante el posible dolor en el nio. B) Variables sobre el dolor en el nio La cuantificacin del dolor es difcil en el adulto, y lo es mucho ms en nios y adolescentes, est claro que intentarlo no es tarea fcil; en este sentido nos parece muy clarificador citar a Kuttner, quien al hablar de la evaluacin del dolor en la poblacin infantil dice que es como intentar hablar una lengua extranjera que uno no entiende(8). Por ello, debemos intentar tener la mxima informacin sobre las distintitas variables y dimensiones de la percepcin del dolor por el nio, como la localizacin, intensidad, duracin, o frecuencia y tambin sus cogniciones y reacciones emocionales ante la situacin dolorosa, todo ello muy difcil de obtener a travs de los padres, e incluso del personal que cuida al nio, sanitario o no, por lo que de una manera u otra se hace imprescindible conseguir la informacin a travs del

nio, es decir, utilizar los que ms adelante llamaremos autoinformes, que como veremos, se consideran la medida ms fiable y vlida del dolor en el paciente peditrico, siempre que el instrumento utilizado sea el apropiado y se adapte a la edad y caractersticas socioculturales del nio(9). La intensidad es el parmetro que ms se intenta utilizar para evaluar el dolor, tanto para el propio diagnstico como con fines predictivos o para medir el resultado obtenido con el tratamiento. A pesar de ello, hay autores que manifiestan dudas razonables sobre su uso y fiabilidad real. En todo caso la evaluacin del dolor resulta siempre ms difcil que en los pacientes de edad adulta, aunque existen tcnicas que nos facilitarn este proceso, lo cierto es que la cuantificacin de la intensidad del dolor es poco precisa en la dad peditrica; por ello, no hay una sola forma de medida, sino que son varios los mtodos existentes. En cualquier caso y antes de aplicar los instrumentos de valoracin del dolor, hay una serie de preguntas que debemos hacernos sobre diferentes variables en relacin con el dolor en el nio que estamos explorando, cada una de ellas con varias implicaciones y consecuencias sobre la conducta a seguir. De modo acadmico, podemos agrupar esas preguntas en las siguientes cinco cuestiones(7): 1 El nio tiene o no tiene dolor? No existen signos fsicos ni siquiera en el comportamiento del nio, que constituyan un indicador absoluto ni especfico del dolor, pero s deberemos tener en cuenta las diferentes respuestas, tanto fisiolgicas como comportamentales, que la presencia de dolor provoca en el nio y que nos pueden servir de indicador: - En lo referente a los datos fisiolgicos: tener en cuenta las variaciones que se pueden producir en la frecuencia cardaca, o la tensin arterial; sobre la frecuencia respiratoria o la saturacin de oxgeno, y en sntomas neurovegetativos como el aumento de la sudoracin; sabemos que se ocasiona hiperglucemia, acidosis lctica y aumento de las hormonas como el cortisol, el glucagn, o las catecolaminas. - En lo referente a modificaciones del comportamiento: cuando hay dolor en los lactantes podemos tener en cuenta la expresin facial, los movimien5

tos corporales como los reflejos de retirada y, aunque mnima, existe una expresin verbal a travs del llanto o los gritos; cuando el nio es mayor ya se puede tener en cuenta la verbalizacin del dolor de modo similar al adulto. Es decir, que para contestarnos a la pregunta de si realmente el nio tiene dolor, y teniendo en cuenta que es una experiencia subjetiva difcilmente valorable, deberemos fijarnos en hechos como: - La intensidad del llanto que el nio pueda tener. - La expresin de la cara del nio, ms valorable por quien le conoce bien. - Si constatamos alguna respuesta vegetativa. - La actividad motora existente, o su carencia. - En los nios mayores, la expresin verbal que pueda manifestar. 2 Cul es la intensidad del dolor? Como ya hemos dicho, el dolor es una experiencia no solo sensorial, sino tambin emocional y por ello difcil de evaluar de un modo objetivo, mucho ms en el nio, debido a la escasa capacidad verbal que tiene y a los fciles cambios de conducta y cognitivos que el nio presenta durante su desarrollo, es decir, precisamente mientras es nio; por ello valorar su intensidad es difcil, pero muy interesante e incluso necesario; para ello se utilizan diferentes mtodos, que describiremos ms adelante, aunque teniendo en cuenta que estos mtodos difcilmente miden con exactitud la intensidad, pero s aportan un medio cmodo para saber si el dolor cambia por su propia evolucin o por el tratamiento aportado. 3 Existen factores influyendo sobre el dolor? Ya hemos repetido que el dolor no es nicamente un fenmeno biolgico, sino que se aaden diversos factores psicolgicos y del entorno, que origina una diferente percepcin del dolor(10); se han descrito varios (Tabla 1)(7,20). La edad: aunque los componentes anatmicos y funcionales necesarios para percibir el dolor se encuentran ya en el recin nacido, la interpretacin y la expresin de la experiencia dolorosa vara segn la edad, pero ms que por la edad misma, los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del nio, con sus habilidades para comunicarse, las experiencia recibidas, etc. 6

TABLA 1. Factores que influyen sobre la percepcin del dolor. Sexo Edad Nivel cognitivo Aspectos emocionales (miedo, ansiedad) Experiencias dolorosas anteriores Estilo para hacer frente o tolerar el dolor Entorno Cultura Conducta de los padres o tutores Actitud de los profesionales que le asisten

El sexo: hay datos de que los varones son ms tolerantes al dolor, pero no est claro si es por cuestin gentica o por prcticas de crianza o sesgos sociales. Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento cognitivo es un modulador importante de la percepcin del dolor. Con la madurez las percepciones concretas se hacen ms abstractas y sofisticadas, y el nio pasa de definir el dolor como una cosa o algo, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus caractersticas fsicas desagradables. Eso explica que un nio de 4-5 aos no se tranquiliza cuando se le dice que una vacuna inyectada va a protegerle para que no padezca la enfermedad, cosa que s hace el adolescente. Experiencias dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una analgesia inadecuada o ausente durante una primera prctica exploratoria dolorosa, es un factor que va a repercutir ms cuando se realicen nuevas pruebas diagnsticas, que el nmero de veces que se hayan realizado las mismas. Factores familiares y culturales: la respuesta al dolor en el nio se ve influenciada por la respuesta de la familia, tanto a su propio dolor como al del nio. Hemos de tener en cuenta que los nios aprenden de las personas que admiran; igual ocurre con las creencias culturales, cuando la tolerancia al dolor se ve como una virtud, el nio puede dudar en quejarse, y ello puede ponerle en situacin de indefensin. Factores del entorno: la situacin que rodea al nio tiene influencia sobre la experiencia dolorosa; el malestar del nio aumenta si se ve rodeado de un entorno de ansiedad o los adultos critican al nio.

4 Cmo es la duracin del dolor? Cmo repercute en nuestra actuacin? La clasificacin del dolor en cuanto a su duracin nos puede interesar para tener una actitud sobre el mismo y, sobre todo, en lo que se refiere al tratamiento, as como a un posible diagnstico etiolgico. El dolor agudo se produce durante alguna enfermedad o al realizar los procedimientos diagnsticos y teraputicos. Cuando es por enfermedad puede servirnos como informacin para el diagnstico de la misma, por lo que antes de tratarlo o suprimirlo, deben haberse agotado sus posibilidades diagnosticas, dentro de lo razonable. El dolor crnico ya no tiene el sentido de informacin o de alarma, por lo tanto debe ser siempre tratado para suprimirlo o aliviarlo. Los dolores recurrentes son aquellos, dentro de los crnicos, que se manifiestan de manera intermitente a lo largo de meses o de aos. Obviamente, los dolores recurrentes o los crnicos fueron en su principio dolores agudos, caso de las cefaleas o los dolores abdominales. 5 Podemos realizar un diagnstico etiolgico? Ya se han considerado las diferentes vas etiopatognicas que desencadenan el dolor. De forma general, podemos recordar que el dolor puede ser secundario a una lesin en los tejidos, o por diferentes patologas. La agresin en los tejidos puede ser traumtica accidental o quirrgica, lo que por una parte induce un dolor local en el punto de la lesin y, por otras vas, ocasiona dolor general, con sus consecuencias neuroendocrinas, psicolgicas, etc. Las diferentes patologas pueden ser inflamatorias, vasculares, neuropticas, psicgenas, que debemos intentar diagnosticar para instaurar el tratamiento correcto. Por ello, debemos procurar el diagnstico etiolgico de la causa del dolor mediante una correcta y exhaustiva anamnesis y exploracin fsica, y los medios complementarios necesarios, que nos lleve a instaurar el tratamiento etiolgico correspondiente, a la vez que el tratamiento analgsico. Pero no siempre se consigue ese diagnstico etiolgico y entonces surge la pregunta: se debe mantener el dolor hasta llegar al diagnstico etiolgico?

Podemos decir que todo dolor cuya etiologa no se conozca, pero cuya persistencia no nos va a dar valor diagnstico, deberemos tratarlo sintomticamente. Si pensamos que el dolor nos puede proporcionar elementos de diagnstico, no trataremos el sntoma, pero debemos tener en cuenta la posibilidad de iniciar procedimientos diagnstico-teraputicos que nos conduzcan al diagnstico etiolgico. Despus de todas las consideraciones psicolgicas y fisiolgicas, que hemos realizado con anterioridad, de las peculiaridades que conocemos de la edad infantil, si ya hemos llegado a la conclusin de que el nio tiene dolor, para valorarlo e intentar medir su intensidad debemos plantearnos la utilizacin de los diferentes instrumentos de medida que puedan existir. INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL DOLOR EN EL NIO Medir es el proceso de asignar nmeros a las propiedades especficas de acontecimientos, procesos, objetos o personas(5). El dolor y la fiebre son dos sntomas que acompaan a mltiples enfermedades infantiles y, por consiguiente, motivo frecuente de consulta para el pediatra, pero esos dos sntomas han sido medidos de forma muy diferente en la prctica diaria, entre otras cosas porque, como decimos los pediatras, disponemos de termmetros para medir la temperatura con total fiabilidad, pero a da de hoy no disponemos de dolorimetros para poder medir el dolor con similar exactitud a la medicin de la temperatura y consecuentemente las dudas sobre su existencia y sobre todo sobre su intensidad, son ms tenidas en cuenta. Por ello debemos proveernos de los medios posibles para intentar evaluar el dolor en el nio. Aunque no tengamos esos dolormetros para avanzar y ser tiles en todo lo referente al dolor en el nio, debemos procurarnos algn tipo de instrumento de medicin que sea fiable y vlido, que nos sirva para comprender los mecanismos implicados en el dolor, conocer la serie de factores que puedan tener influencia y, sobre todo, para intentar cuantificar el dolor y una vez diagnosticado y sometido a tratamiento intentar cuantificar el efecto de ese tratamiento. 7

La bsqueda de mtodos que permitan medir el dolor que sienten los nios, es un objetivo fundamental en la prctica peditrica. La medicin ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, vlida, simple, exacta, fiable y barata(5). Como hemos dicho esas caractersticas seran las ideales, difcil de conseguir, pero debemos buscar que tengan el mayor nmero posible de esas cualidades. Dependiendo de la metodologa utilizada y de las posibilidades de aplicarlas, podemos disponer de tres grupos de mtodos. A) Mtodos comportamentales o conductuales: estn basados en la observacin de la respuesta en cuanto al comportamiento del nio ante el dolor; pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta del nio, es decir, constatando la expresin facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo de retirada. Son tiles para aplicar a los lactantes y nios muy pequeos. B) Mtodos fisiolgicos o biolgicos: se realiza la valoracin de los cambios funcionales producidos en el organismo por la mediacin neuroqumica producida como respuesta a la experiencia dolorosa, como por ejemplo si hay variacin de la frecuencia cardaca, de la frecuencia respiratoria, o variaciones en la tensin arterial. Son tiles para cualquier edad. C) Mtodos autoevaluativos, autovalorativos, psicolgicos o cognitivos: con ellos se cuantifica el dolor a travs de las expresiones que el nio manifiesta; requieren un mnimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los menores de 4 aos; entre 4 y 7 aos ya son fiables, y en los mayores de 7 aos podemos decir que son muy vlidos. Esta utilizacin por edades no es tan estricta, ni los lmites de edad debemos aplicarlos de modo tan exactos; por otra parte, muchas veces es necesario, y adems muy til, usar una combinacin de diversos mtodos. ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL DOLOR A) Mtodos conductuales Tambin denominados comportamentales, por estar basados, como ya dijimos, en la observacin de la 8

TABLA 2. Mtodos conductuales de valoracin del dolor. Tipo de llanto No hay llanto Hay quejidos Hay llanto claro Est alegre, re Est preocupado Hace pucheros Est tranquilo, inmvil Est agitado, rgido No se queja Se queja pero no de dolor Est en silencio Se queja de dolor No se toca la zona lesionada S se toca la zona lesionada Relajadas Movimientos y golpes 1 2 3 0 1 2 1 2 0 1 1 2 1 2 1 2

Expresin facial

Comportamiento

Lenguaje

Brazos

Piernas

Variacin de la escala de CHEOPS

variacin de las respuestas del nio ante el dolor, en cuanto a su comportamiento. Son tiles en la etapa preverbal del nio, es decir, en los menores de 24 meses. Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta el nio cuando tiene el dolor, su agitacin, nerviosismo y, aunque por la edad sean mnimas, tambin valoraremos las expresiones verbales que manifieste el nio, como por ejemplo el llanto, elemento importante en el nio pequeo, habindose podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre. Con estos datos se han establecido escalas como la de CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Pain Scale) diseada para evaluar el dolor postoperatorio en nios (Tabla 2)(11,20); o muy parecida la de FLACC aplicable a nios hasta 4 aos o a nios mayores que no colaboran, en la que se miden la expresin facial, la posibilidad de consolar al nio, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas (Tabla 3). Hay otras variaciones que tiene en cuenta estos cambios del comportamiento como la Neonatal Facial Coding System con la que se intenta medir el dolor en el recin nacido que valora nueve elementos: hacer pucheros, cerrar los ojos con fuerza, el abombamien-

TABLA 3. Escala conductual para nios de 1 mes a 4 aos. Puntuacin Expresin facial Posibilidad de consolarle Llanto Actividad Movimiento de las piernas Adaptada de FLACC. 0 Expresin habitual Cara relajada Est a gusto de manera espontnea No hay llanto Est acostado y tranquilo Piernas relajadas 1 Arruga la nariz Se le puede consolar Gimotea, se queja Se dobla sobre su abdomen; encoge las piernas Piernas inquietas 2 Temblor del mentn Mandbula tensa Es difcil consolarle Llanto intenso Est rgido Pataleo intenso

to de las cejas, estiramiento vertical y horizontal con la boca, apertura de los labios, contraccin de la lengua, temblores del mentn y del pliegue nasolabial. Cuando el dolor sea recurrente, nos interesar sobre todo comprobar cmo repercute en la actividad habitual del nio, como por ejemplo en sus hbitos o juegos. B) Mtodos fisiolgicos Son mltiples las alteraciones que el dolor puede producir en las diversas funciones del nio, que son ms o menos medibles, veamos algunas agrupndolas por aparatos y sistemas orgnicos: - Sobre el aparato circulatorio el dolor produce un aumento del tono simptico, lo que origina mayor produccin de catecolaminas y en este rea aparece taquicardia, hipertensin arterial, aumento del gasto cardaco y aumento del consumo de oxgeno por el miocardio - En el aparato respiratorio se origina disminucin de la ventilacin, con riesgo de hipoxemia. - En el aparato urinario aparece retencin de orina. - Aparato digestivo: hay un descenso de la motilidad a nivel de estmago e intestino con nuseas y vmitos por un leo. - Por lo que se refiere al sistema endocrinometablico: la elevacin de catecolaminas y de las hormonas catablicas ocasiona un aumento del metabolismo y un aumento del consumo de oxgeno. - A nivel neurolgico se constata un aumento de la presin intracraneal.

No debemos olvidar las alteraciones psicolgicas, sobre todo la aparicin de reacciones de ansiedad y miedo. La medicin de esas modificacin sirven para valorar las variaciones producidas por el dolor en parmetros como la tensin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno, la transpiracin y las alteraciones hormonales. Una ventaja de estas medidas es que son vlidas para cualquier edad. Como dijimos, en la prctica lo ms conveniente es realizar mediciones que utilicen los medios fisiolgicos junto a los conductuales, con una puntuacin preestablecida (Tabla 4)(11,20). C) Mtodos autoevaluativos Los mtodos autoevaluativos, tambin descritos con los nombres de autovalorativos o de autoinforme, son los que ms aceptacin tienen y los ms utilizados, pero siempre a partir de los 4 aos de edad. Estos mtodos recogen un amplio nmero de escalas con mltiples variaciones de las mismas, entre otras, los diferentes expertos utilizan: las escalas analgicas visuales, la escala frutal analgica, la escala analgica de color, la escala facial de dolor, la escala de las fichas, la escala de los <ay> (Oucher Scala) o la de autorrepresentacin. Como ya hemos dicho, es muy difcil obtener informacin sobre las distintas dimensiones de la percepcin del dolor a travs de la valoracin que puedan realizar los padres o incluso el personal sanitario, por lo 9

TABLA 4. Mtodos fisiolgicos-conductuales de valoracin del dolor(11,20). Puntos Frecuencia cardiaca Presin arterial Llanto Aumenta > 20% Aumenta > 30% Aumenta > 40% Aumento > 10% Aumento > 20% Aumento > 40% Sin llanto Llora pero responde a los mimos Llora y no responde a los mimos Sin movimientos no habituales Est inquieto Est muy exaltado Permanece dormido Agitacin leve Est histrico Impasible Flexiona piernas y muslos Se agarra el sitio del dolor Permanece dormido No puede localizarlo Puede localizarlo 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Movimientos

FIGURA 1. Esquema corporal del cuestionario del dolor. Tomado de Chambers y McGrath, 1998(15).

Agitacin

Postura

Verbaliza el dolor

sobre el cual sita dnde y tambin cunto le duele, usando para esto ltimo diferentes colores, pues existen trabajos que muestran que el color rojo o el negro son los ms utilizados por el nio para representar el dolor(12) (Fig. 1). Para su utilizacin hace falta que el nio tenga ya un buen desarrollo cognitivo(20). II) Entrevistas estructuradas Estas entrevistas solo se pueden usar en nios ya mayorcitos(13) y en adolescentes(14), son muy sencillas de utilizar, se realizan en poco tiempo, no llega al cuarto de hora, sirven para conocer la informacin que sobre el dolor tiene el nio y como evaluar el dolor que manifiesta. En teora son tiles pues, con una serie de preguntas, se pretende evaluar de un modo completo la posible existencia de dolor y como se siente, sin centrarse en los aspectos cuantitativos. En el denominado The Pediatric Pain Questionnaire(13), se hacen al nio las siguientes preguntas sobre el dolor: 1 Dime tres cosas que en algn momento te han producido dolor. 2 Se presenta una lista de palabras al nio y se le pide que rodee las palabras que describen el dolor. 3 Dime de qu color es el dolor. 4 Dime cmo te sientes cuando tienes dolor. 5 Acurdate del peor dolor que hayas tenido. Cmo fue? Cmo te sentiste?

Adaptada de Hannallag et al. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of postorchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 1987;66: 832-4(11,20)

que es ms habitual recurrir a los autoinformes, que se convierten en la medida ms fiables y vlidas en pediatra, siempre que se use la herramienta ms apropiada y adaptada a cada edad e incluso a las caractersticas socioculturales en las que se desenvuelve el nio. Intentando una sistematizacin, ms didctica que real, los mtodos autoevaluativos ms utilizados se agrupan en: proyectivos, entrevistas, escalas de intervalos, autorregistros y cuestionarios(15). Aunque describimos los mtodos proyectivos y las entrevistas, las ms usadas en la prctica son las escalas de intervalos. I) Mtodos proyectivos Valoracin por autorrepresentacin Poco usados en la prctica, basados en interpretacin sobre lminas donde hay dibujos de un nio, o se le pide al nio que haga un dibujo de s mismo, 10

TABLA 5. Evaluacin del dolor en las diferentes edades peditricas*. Unidad de tratamiento del dolor (UCIP), Hospital del Nio Jess, Madrid(6). 1 mes-3 aos: escala fisiolgico-conductual** Parmetro TAS basal Valoracin < 20% 20-30% > 30% Ausente Consolable con palabras-caricias No consolable Dormido - Jugando - Tranquilo Moderada - Controlable Intensa - Incontrolable Puntos 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 No expresa dolor Incmodo - Duele sin localizar Se queja y localiza dolor Dormido - Postura normal Hipertona-Miembros agarrotados Protege o toca zona dolorosa 0 1 2 0 1 2 > 12 aos 7-12 aos Edad 3-7 aos > 3 aos: escalas subjetivas Escalas a) Dibujos faciales: = 3-5 b) Escala de color: No dolor a) Numrica: No dolor
0 2 5 8 10

=0 = 6-8

= 1-2 = 9-10

Llanto

Mximo dolor

Actividad motora espontnea Expresin facial

Mximo dolor

b) Analgica visual: No dolor c) Verbal: Mximo dolor No dolor - Dolor leve Dolor moderado - Dolor intenso Dolor insoportable
0 2 5 8 10

2-3 aos Evaluacin verbal < 2 aos Lenguaje corporal

a) Numrica:

b) Analgica visual: c) Verbal: No dolor - Dolor leve Dolor moderado - Dolor intenso Dolor insoportable

Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable *1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; > 7 aos: escalas subjetivas. Si en una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior. **Puede emplearse en pacientes no relajados, con nivel de consciencia disminuido o dficit neurolgico.

6 Cuando tienes dolor, qu es lo que te ayuda a sentirte mejor? 7 Crees que tiene algo bueno el dolor? 8 En este momento sientes dolor? Si contesta que tiene dolor se le entrega un dibujo con el permetro de una figura humana para que marque la zona donde le duele(15) (Fig. 1). III) Mtodos de escalas Como ya hemos repetido, en la prctica diaria son las ms utilizadas, hay numerosos modelos, muchos de ellos variaciones personales sobre las de otro autor(15). Con ellas el nio puede trasmitir diferente informacin sobre aspectos del dolor, como duracin e intensidad del mismo, a veces sobre su localizacin y si la

utilizacin es correcta sobre la respuesta obtenida si se ha aplicado algn tratamiento analgsico. Una vez ms de forma didctica, las escalas se agrupan en dos tipos, las numrico-verbales y las visuales analgicas. a) Escalas numricas verbales En ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a intervalos, bien numricos que suelen ir de 0 a 10, bien con expresiones verbales, que van desde nada de dolor, hasta dolor intenso. Entre estas escalas numrico-verbales se pueden situar las siguientes, alguna de las cuales se encuentran dibujadas en el protocolo de valoracin utilizado en el Hospital Nio Jess de Madrid(6) (Tabla 5): 11

10 9 8 7 6 5
1 2 3 4 5

4 3 2 1

FIGURA 2. Escala de valoracin del dolor de los vasos. Tomado de Whaley y Wong, 1987(15).

Escala numrica del dolor: consiste en una lnea continua con intervalos regulares que se numeran desde 0 hasta 10, los nios evalan su dolor designando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el mximo dolor posible. Distintas variaciones: que se diferencian por ser distinta la numeracin mxima de la escala, que sigue siendo ascendente desde cero, pero hasta cinco o hasta siete. Escala Likert: esta escala tiene 5 niveles cada uno de ellos va unido a una palabra: nada, poco, medio, bastante, mximo, sobre ellas el nio refleja el aumento de grado de dolor que percibe(15). Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos numerados del 1 al 5, coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el mximo dolor, para que el nio seale el ms acorde con el dolor que siente(15) (Fig. 2). Termmetro del dolor: consistente en un dibujo del termmetro clsico de mercurio con una numeracin ascendente de 0 a 10, para que el nio coloree el nivel del termmetro de acuerdo a su percepcin del dolor que padece (Fig. 3). b) Escalas visuales analgicas tiles para nios mayores de 4 aos, o edades parecidas como diremos ms adelante; tienen la ventaja de que no hace falta que el nio comprenda bien los nmeros o las palabras unidas al dolor; algo importante es que la escala que se utilice est bien validada. Tambin existen mltiples variaciones, alguna de las ms utilizadas son: Escalas de dibujos faciales (Facial scale): probablemente son las ms extendidas, las ms utiliza12

FIGURA 3. Termmetro del dolor. Tomado de Wicks-Nelson e Israel, 1997(15).

das y siempre presentes en los protocolos que usan diversos mtodos de medida de dolor. Estn formadas por dibujos de una cara, generalmente hechos por nios, expresando diferentes grados de dolor, para que el nio elija el ms feliz posible o el ms triste posible de acuerdo con el dolor que siente; usadas tambin para medir la ansiedad(1). Se valora el dolor sobre un cierto nmero de dibujos de caras, generalmente entre 5 y 10, realizadas con distintos gestos mmicos de bienestar o malestar, situados de manera progresiva desde bienestar a malestar, es decir, desde ausencia de dolor a dolor intenso, explicndole al nio lo que significa, se le pide que valore su dolor indicando cul es la cara que mejor le representa. - Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker, el nmero de caras que utiliza son seis, suele acompaarse cada cara de una graduacin numrica para convertir la cara que indicar el nio en un nmero; la puntuacin de las seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso (Fig. 4)(1). Existen numerosas adaptaciones de estas escalas, en las que adems de la forma de expresin de los dibujos suelen variar el nmero de caras, y su uso depende muchas veces de la experiencia

FIGURA 4. Escala de dibujos faciales(1).

FIGURA 5. Escala de las nueve caras(18,20).

tenida con cada una y de la validacin que tienen. Algunas de ellas son: - Escala de las nueve caras. Formada por nueve caras claramente diferenciadas, cuatro de ellas expresan diversas y descendentes expresiones de confort, seguidas de una cara que se puede considerar neutra y a continuacin otras cuatro que de modo ascendente muestran cada vez mayor grado de disconfort; se les asocia una valoracin numrica que facilita la cuantificacin del dolor y que ha sido medidos con diversos estudios(17) comprobndose que puede ser utilizado por nios desde los 5 aos de edad de una manera similar a la escala visual analgica de 10 cm (Fig. 5)(18). - Escala de las siete caras: elaborada por el Prince of Wales Childrens Hospital de Australia, desde los aos 90, muy difundidas por las siete caras que dibujan y que igualmente expresan diversos intervalos de confort o disconfort(15). Escala de los < Ay> o de Oucher: desarrollada por Beber y cols. Escala numrica vertical con seis fotografas de un nio con diferentes muestras de dolor creciente, desde la ms tranquila a la mas

intensa que se le ve gritando de dolor, cada una de las caras est unida a un nmero que va del 0 al 100, pudiendo usar el nio, bien los nmeros, si comprende bien las cifras, bien sealando la cara, pues se utiliza con nios de 3 a 12 aos(15,20) (Fig. 6). Escala visual analgica: consiste en una lnea de 10 cm, en uno de los extremos se sita nada de dolor, y en el otro el peor dolor que puedas tener, una vez comprobado que el nio comprende la escala, lo que se pretende es que site su dolor sobre ella; se puede utilizar tanto para medir el dolor que el nio siente como para medir el alivio del mismo debido a la evolucin espontnea o posteraputica(6). Un ejemplo lo vemos en la Tabla 5. Sobre esta escala hay evidencia de que existe una correlacin significativa con los indicadores conductuales(16) Escala frutal analgica: en la que se representan frutas de diversos tamaos que se sitan en orden creciente. El nio elige la fruta segn el tamao del dolor, relacionando el tamao de la fruta con el del dolor, lo que le resulta fcil al ser dibujos conoci13

dolor posible, el nio elige el color de acuerdo con la situacin ascendente en la que estn colocados. Escala visual analgica de color: emplea la mayor cantidad de color elegida por el nio como reflejo de la cantidad de dolor que siente; realizndolo sobre un paralelogramo con la parte inicial de color mas estrecha que va creciendo hasta el extremo contrario donde est la parte mas ancha de color. Escala de las fichas de pker: El juego consiste en cuatro cartas de baraja conteniendo puntos blancos y rojos, diseadas de tal forma que el mximo son cuatro puntos rojos, los cuales suponen el mayor dolor posible; el nio debe elegir el color con el nmero de puntos, que segn l representan el dolor que siente; muy til desde los 3 a los 13 aos. UTILIZACIN DE LOS DIFERENTES MTODOS Generalmente usaremos los diferentes mtodos de medida del dolor en funcin de la edad del nio, y aunque no creemos conveniente fijar unas edades exactas, se puede considerar las siguientes normas de modo orientativo(6): De 1 mes a 3-4 aos: mtodos conductuales. De 3-4 a 7 aos: escalas autovalorativas cotejando con conductuales. Mayores de 7 aos: escalas autovalorativas. Si se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad menor. Los mtodos conductuales se pueden usar en nios mayores con conciencia disminuida o dficit neurolgico. La utilizacin de los diferentes instrumentos segn la edad, depender del nivel evolutivo del nio, como refleja la Tabla 6, adaptada de Chambers y MacGrath(8). Incluso en la utilizacin de los mtodos autoevaluativos, como las escalas de intervalos, debemos tener en cuenta el desarrollo cognitivo dependiendo de la

FIGURA 6. Escala de Oucher(15,20).

dos, situando la intensidad ms o menos grande del dolor que siente, con el tamao mayor o menor de la fruta (Fig. 7). Escala de los colores de Eland: escala con ocho colores que representan distintas intensidades de dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor

FIGURA 7. Escala frutal analgica.

14

TABLA 6. Medidas segn nivel evolutivo del nio. Segn edad Menores de 2-3 aos Mtodo recomendado Que informen de la sensacin de dolor, no de su intensidad Algunas escalas estndar Son fiables las escalas Instrumento a usar Pedir al nio informacin directa de cmo percibe el dolor, ayudarse de los padres y cuidadores Juego de las fichas de Poker Escalas faciales Escala de las 9 caras Termmetro del dolor Dibujos corporales Escala de los < Ay> o de Oucher

De 4 a 5 aos Mayores de 6-7 aos

Adolescentes

Ya distinguen los aspectos afectivos y sensoriales

edad, por lo que de manera terica se hacen tres grupos ms o menos flexibles. Se considera que ente los 5 y 7 aos el nio no tiene capacidad de diferenciar entre su entorno y l mismo, no define el dolor, ms bien lo expresa como algo o alguna cosa. De 7 a 10 aos los nios suelen empezar a diferenciar entre ellos y los dems, hablando del dolor como una sensacin. A partir de los 11 aos ya diferencian entre ellos y los otros y usan palabras que refieren sufrimiento, sea de tipo fsico o psquico. Por otra parte, es importante traducir las escalas en puntuaciones que se adapten a la escalera analgsica para el control del dolor de la OMS; de ese modo, iremos prescribiendo los diferentes procedimientos analgsicos subiendo los escalones segn aconseja la OMS, en funcin del grado de dolor que hemos cuantificado(1); aunque las escalas tiene puntuaciones diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podran escalonarse del siguiente modo(4,20). 0: no hay dolor 1-3: sera un dolor leve 4-7: sera un dolor moderado Ms de 7: hay dolor grave VALIDACIN DE LAS ESCALAS Como vemos, los mtodos para intentar medir el dolor son muy variados y basados en unos adecuados razonamientos cientficos; igualmente hay variaciones de las escalas adaptadas al entorno e incluso al idio-

ma correspondiente, por ello se han realizado estudios para determinar las propiedades psicomtricas de las mismas, as como su validez, fiabilidad y validacin idiomtica. En nuestro pas se han validado algunos mtodos en versin espaola(18), a los que vamos a referirnos por su inters prctico y cientfico. Escala Facial de Dolor La Escala Facial de Dolor Revisada es una de las distintas escalas autoevaluativas que utilizan dibujos faciales, ha demostrado varias ventajas: evita la confusin entre el malestar, es decir, el componente afectivo y el desagrado del dolor, sirve para medir la intensidad del dolor, ha sido reducida a seis caras(1) (Fig. 4). Tiene la ventaja de ser adecuada para utilizarla con el sistema de puntuacin ms extendido, comienza en un verdadero punto 0, que es equivalente a nada de dolor, adems los intervalos se han reducido a 6 incluido el 0, lo que se adapta plenamente a la escala de 0 a 10 puntos en intervalos regulares 0-2-4-6-8-10(8). Con la Escala Facial de Dolor Revisada, el nio al que se le ha explicado el significado de las caras de cada extremo sin dolor y muchsimo dolor, debe escoger la cara que mejor refleja la intensidad del dolor que experimenta, asignndosele el valor numrico correspondiente entre 0-2-4-6-8-10. La escala ha sido validada por Hicks y cols.(8) en una muestra de nios y adolescentes, entre 5 y 12 aos de edad. Como dijimos, en estos momentos se dispone de versiones en lenguas distintas a la inglesa original, entre ellas la espaola, lo que significa otra ventaja ms de 15

la escala: la validacin transcultural; evidencia, adems, el inters y las expectativas positivas que la Escala Facial de Dolor Revisada ha despertado. La ltima validacin y publicacin ha sido realizada en agosto de 2007 disponindose de una versin de las instrucciones en espaol, que por su inters y brevedad transcribimos y que est disponible en la direccin www.painsourcebook.ca, cuya traduccin ha sido realizada y validada por el Dr. Jordi Mir y Ana Huguet, de la Universidad Rovira i Virgil de Tarragona Por favor, lea las instrucciones completas antes de mostrarle la escala al nio. En las instrucciones que siguen, utilice la palabra dao o dolor segn sea la forma ms adecuada a cada caso (es decir, segn sea la forma que utilice el nio o la nia para referirse a la experiencia de dolor). Estas caras expresan cunto dolor puede sentir una persona. Esta cara [sealar la cara del extremo izquierdo] no expresa dolor, es decir, no siente ningn dolor. Las caras expresan ms y ms dolor [sealar cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta llegar a sta [sealar la cara del extremo derecho], que tiene muchsimo dolor. Seala la cara que mejor exprese el dolor que tienes ahora. Una vez el nio ha realizado la tarea, asigne una puntuacin a la cara que ha seleccionado. Contando de izquierda a derecha sera 0, 2, 4, 6, 8, 10, de manera que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa muchsimo dolor. No se deben usar palabras como contento o triste. El objetivo de esta escala es medir cmo se siente el nio en su interior, no la apariencia externa de su rostro. Escala Afectiva Facial Los mismos autores realizaron la valoracin de la escala afectiva facial(18), ya que es una medida autoevaluativa que sirve para intentar conocer el malestar que presenta el nio asociado al dolor. Es una de las escalas formada por nueve dibujos de caras que muestran aumentos graduales en el malestar que intentamos evaluar. Al nio se muestran todas las caras y se le pide que seale la cara que ms se parece a cmo se siente l en el momento de la exploracin. La Escala Afectiva Facial tiene una puntuacin de 0 a 1, donde el mayor valor negativo corresponde al 1 y el mayor valor positivo sera el 0, que corresponden a lo ms triste posible y por el lado contrario lo 16

ms contento posible; esta escala est igualmente validada en una muestra de jvenes entre los 5 y los 17 aos de edad(19). Escala Analgica de Color La Escala Analgica de Color(19), del grupo analgico-visual, consiste en un dispositivo con una parte estrecha (10 mm), de color blanco que aparece como sin dolor, mientras que la parte final es la ms ancha (30 mm), de color rojo y que aparece como el mximo dolor, se punta de 0 a 10 y ha demostrado ser un instrumento fiable y vlido en una muestra de nios y adolescentes entre los 5 y los 17 aos(19). La validacin de estas tres escalas realizada en Espaa por J. Mir(18) mostr que fueron significativos los valores de fiabilidad test-postest realizados, y concluyeron que haba evidencia de su fiabilidad y validez, as como que, segn los datos recogidos, el nio sola preferir las escalas de caras a las analgicas de color, independiente de edad y/o sexo. Adems, los autores vieron que eran fciles de usar, por lo que se pueden integrar en la prctica clnica diaria. CONCLUSIN En las ltimas dcadas, los que nos dedicamos a la atencin al nio, no nos cansamos de decir que sus cuidados deben situarse en la esfera bio-psico-social, y, por lo tanto, si queremos mejorar su vida debemos tener en cuenta tanto los aspectos biolgicos, como los psicolgicos y los de su entorno, usando todos los medios disponibles, cuya utilizacin sea la adecuada, por lo tanto debemos atender con especial esmero el dolor del nio y las repercusiones que este tiene sobre sus situaciones psicolgicas y sociales. Por ello, al valorar el dolor no solo deberemos intentar medir su intensidad, tambin deberemos tener en cuenta factores como la ansiedad, que pueden repercutir sobre la valoracin del dolor que muestre el nio. Por otra parte, aunque no disponemos de un dolormetro como tal aparato, si tenemos a nuestro alcance mltiples mtodos de medir el dolor o por lo menos intentarlo, por lo que no debemos basar la evaluacin en un solo instrumento, sino en la combinacin de varios; tener en cuenta tambin que los mtodos utilizados estn plenamente validados y sobre todo su adecuacin metodolgica, las propiedades que tienen

y su adaptacin a la edad, el estado del nio y desarrollo cognitivo. Con todas esas caractersticas lo ms prctico es acumular experiencia con algunos de los mtodos concretos, recomendndose protocolos que incluyan los conductuales y los subjetivos, como el que se utiliza en la de la Unidad de Tratamiento del Dolor (UCIP) del Hospital del Nio Jess de Madrid(6) (Tabla 5), en el cual estn recogidas las expresiones grficas de varios de los mtodos que hemos descrito. BIBLIOGRAFA
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17

Preguntas de evaluacin

1.

Los mtodos autoevaluativos, psicolgicos o cognitivos de valoracin del dolor son utilizables y muy valorables en: a) Lactantes. b) Menores de 2 aos. c) En nios entre 2 y 3 aos. d) En nios de siete aos y ms. e) No son utilizables en pediatra. Los mtodos fisiolgicos o biolgicos de valoracin del dolor: a) Slo son tiles en los mayores de 10 aos. b) Slo son tiles en los adolescentes. c) Slo son tiles en los lactantes. d) Son tiles en cualquier edad. e) Todas las respuestas son vlidas. En la puntuacin dada a las diferentes escalas, para aplicar la escalera analgsica para el control del dolor de la OMS para determinar el tipo de analgesia que se debe utilizar qu se considera dolor moderado utilizando las escalas en una puntuacin de 0 a 10? a) Puntuacin entre 2 y 5. b) Puntuacin entre 4 y 6. c) Puntuacin entre 4 y 7. d) Puntuacin de 5. e) b, c, y d son ciertas. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera? a) El nio percibe el dolor con menor intensidad que el adulto. b) Los nios son ms sensibles a los efectos adversos de los frmacos. c) Los nios estn ms predispuestos a la adiccin a los opiceos.

d) Todas las afirmaciones son ciertas. e) Todas las afirmaciones son falsas. 5. Cundo puede darse por finalizado el desarrollo de las vas nociceptivas del feto? a) A las 16 semanas de gestacin. b) A las 22 semanas de gestacin. c) Nunca antes de las 32 semanas de gestacin. d) Entre las 24 y las 29 semanas de gestacin. e) Entre las 16 y las 22 semanas de gestacin. 6. La escala numrica del dolor es un mtodo de evaluacin del dolor: a) Fisiolgico. b) Conductual. c) Autoevaluativo. d) Todas son ciertas. e) Ninguna es cierta. La medicin de la repercusin del dolor sobre la presin arterial, la frecuencia cardaca y la PO2 es un mtodo: a) Autoevaluativo. b) Biolgico. c) Conductual. d) a y c son ciertas. e) a, b, y c son ciertas. Valorar las expresiones faciales del nio ante el dolor es un mtodo: a) Conductual. b) Autovalorativo. c) Fisiolgico. d) a y b son ciertas. e) Todas son falsas. 19

2.

3.

7.

8. 4.

9.

Valorar el dolor del nio mediante escalas de dibujos faciales del nio es un mtodo: a) Conductual. b) Autovalorativo. c) Fisiolgico. d) a y b son ciertas. e) Todas son falsas.

c) Todo dolor cuya etiologa no se conozca. pero cuya persistencia no nos va a dar valor diagnstico, deberemos tratarlo sintomticamente. d) a, b y c son ciertas. e) a y c son ciertas. 14. Cul de los siguientes factores no repercute en la percepcin del dolor por el nio? a) La edad. b) El sexo. c) Experiencias dolorosas anteriores. d) La maduracin cognitiva del nio. e) Todos repercuten de algn modo. 15. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el dolor calificado como crnico es cierta? a) Debemos esperar a instaurar tratamiento analgsico hasta tener un diagnstico etiolgico. b) Independientemente de otras circunstancias, siempre debemos implantar tratamiento analgsico para suprimir o, al menos, aliviar el dolor. c) Debemos comenzar con los medios complementarios para el diagnstico etiolgico antes de iniciar el tratamiento analgsico. d) Son ciertas a y c. e) Todas las respuestas son ciertas. 16. Cul de los siguientes mtodos o escalas de dolor son los ideales para medirlo en los lactantes? a) Los mtodos autoevaluativos. b) Los mtodos comportamentales. c) Los mtodos autoevaluativos cotejados con los comportamentales. d) Las escalas visuales analgicas. e) Todos estos mtodos son utilizables. 17. Al considerar el dolor en el nio e intentar valorarlo, deberemos tener en cuenta: a) Solo la esfera biolgica. b) Solo la esfera psicolgica. c) Solo la esfera social o del entorno. d) Las tres esferas: bio-psico-social. e) Ninguna de las tres esferas tiene inters su valoracin.

10. En relacin con la repercusin del dolor en determinadas actividades fisiolgicas del nio, cul de las siguientes afirmaciones no es cierta? a) Se produce aumento de la frecuencia cardaca. b) Se produce aumento de la tensin arterial. c) Se produce aumento de la ventilacin respiratoria. d) Se produce un aumento de las catecolaminas. e) Se produce un aumento del metabolismo. 11. Cul de los siguientes mtodos de medicin del dolor no es til por debajo de los 3 aos? a) Valoracin de la expresin de la cara del nio. b) Valoracin del llanto del nio. c) Valoracin mediante la escala de Oucher. d) Valoracin de comportamiento del nio. e) Todos los mtodos citados son tiles en esa edad. 12. Cul de los siguientes mtodos de medicin del dolor es til por debajo de los 3 aos? a) Escala numrica del dolor. b) Termmetro del dolor. c) Escala frutal analgica. d) Escala de dibujos faciales. e) Ninguna de las citadas es til para nios de menos de 3 aos. 13. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta? a) Ante la presencia del dolor, siempre se debe empezar el tratamiento analgsico, aunque no tengamos un diagnstico etiolgico y la persistencia del dolor nos pueda ayudar en el diagnstico. b) Ante la presencia del dolor, nunca debemos poner tratamiento etiolgico hasta conocer la causa del mismo. 20

18. El dolor en el nio puede producir alguna de las siguientes alteraciones en sus funciones. Seale la correcta: a) Se produce un disminucin del consumo de oxgeno por el miocardio. b) Se produce un aumento del metabolismo. c) Se produce una disminucin de la tensin arterial. d) Se produce un aumento de la motilidad intestinal. e) Se produce una disminucin de la frecuencia cardaca.

19. Cul de los siguientes factores que rodean al nio no repercute en la forma en que percibe el dolor? a) El entorno. b) La edad. c) El peso y la talla. d) La actitud de los padres. e) La actitud de los profesionales que atienden al nio. 20. La valoracin del dolor en el nio por medio de la autorrepresentacin es un: a) Mtodo fisiolgico. b) Mtodo biolgico. c) Mtodo autoevaluativo. d) Mtodo comportamental. e) a y b son ciertas.

21

Fe de erratas

En la 1 entrega del Curso de Formacin Continuada en Dolor en Pediatra se produjo un error en la formulacin de la pregunta n 17. El enunciado era: Es una caracterstica del dolor anormal: cuando lo correcto hubiera sido No es una caracterstica del dolor anormal:. La respuesta correcta es la opcin a). Por razones obvias, esta pregunta queda anulada del cmputo general de la evaluacin. Rogamos disculpen las molestias.

Contenido terico del Curso

1 Entrega. Neurofisiologa del dolor 1. Definicin del dolor 2. Tipos de dolor: a) Agudo: - Dolor superficial, cutneo o perifrico - Dolor somtico, profundo o central - Dolor visceral b) Crnico: - Dolor agudo recurrente - Dolor maligno o crnico agudo - Dolor crnico benigno o no maligno c) Nociceptivo d) Neuroptico e) Psicgeno f) Central-perifrico g) De proyeccin h) Referido 3. Bases anatmicas de la nocicepcin: a) Nociceptores b) Vas de la sensibilidad c) Vas nociceptivas d) Mecanismos del dolor anormal: - Neuropatas perifricas - Dolor central

3 Entrega. Dolor oncolgico peditrico 1. Epidemiologa del dolor en el cncer peditrico 2. Tipos de dolor en el nio con cncer y su tratamiento: a) Dolor por procedimientos: punciones vasculares, lumbares, de mdula y hueso. b) Dolor agudo: secundario a tratamientos quimioterpicos (mucositis) y postoperatorio. c) Dolor crnico: asociado a invasin tumoral somtica y visceral. d) Dolor en cuidados paliativos en fases terminales de la enfermedad. 3. Experiencia de la UDI del Hospital Universitario La Paz.

4 Entrega. Manejo farmacolgico del dolor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Escalera analgsica de la OMS Caractersticas farmacolgicas en el nio Pautas de administracin Analgsicos no opioides Analgsicos opiceos Coadyuvantes Tcnicas regionales: anestsicos locales

2 Entrega. Valoracin del dolor en Pediatra 1. Psicologa del dolor 2. Instrumentos de medida del dolor en el nio: a) Mtodos comportamentales b) Mtodos fisiolgicos c) Mtodos autoevaluativos 3. Escalas de medicin del dolor: a) Escalas conductuales b) Escalas grficas - Dibujos - Faciales c) Escalas subjetivas d) Escalas numricas e) Escala analgica visual f) Escala visual 23

Solicitada la acreditacin de la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid

Con la colaboracin de

PR0309 Realizado 08/2008