CUESTIONARIO DE HISTORIA DE SALUD Y EJERCICIO Nombre_ALEJANDRO LAZARO CUEVAS____________________________________ Fecha de Nacimiento__11/ENE/1968____ Telfono________________ EMail_________________ Domicilio_CONOCIDO __SAN LORENZO CACAOTEPEC

_______Celular________________________ 1. Fecha de ultima revisin medica_HACE 3 AOS APROX.________________________________ 2. Alrgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias__NO_______________________________ 3. Enfermedades crnicas o graves__NO 4. Peso 55 KG APROX.___________________________ DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES USTED... SI 1. Se le ha recetado algn medicamento? X 2. Ha fluctuado su peso mas de unos pocos kilos? X 3. Ha intentado un cambio de peso mediante dieta o ejercicio? X 4. Tiene problemas para dormir? X 5. Ha sufrido mareos, desmayos o amnesia temporal? X 6. Se le ha hecho borrosa la vista alguna vez? 7. Ha tenido dolores de cabeza agudos? 8. Experimenta tos crnica por la maana? X 9. Ha experimentado algn cambio en su modo de hablar? X (mala pronunciacin, perdida del habla) 10. Se ha sentido nervioso o ansioso sin razn aparente? X 11. Ha experimentado latidos del corazn anormales? X (palpitaciones, taquicardias) ACTUALMENTE USTED... SI 1. Experimenta falta de aliento al caminar? X PAG. 1 NO NO

X X

2. Experimenta hormigueos, entumecimiento o perdida del tacto en los brazos,piernas,pies o cara? X 3. Observa si algn vez que sus manos o pies esten mas frios que otras partes del cuerpo? 4. Se le hinchan los pies o tobillos? X 5. Presenta dolores o calambres en las piernas? X 6. Experimenta usted alguna vez algn dolor o malestar en el pecho? X 7. Experimenta alguna presin o incomodidad en el pecho? X 8. Le han mencionado que su tensin arterial es anormal? X SI NO 9. Le han mencionado que su nivel de colesterol es elevado? X 10. Padece diabetes? X En caso afirmativo, como la controla? Dieta Insulina Medicamentos Sin control 11. 12. X

Con que frecuencia dira que su nivel de estrs es alto? REGULAR Alguna enfermedad de cuidado que padezca actualmente? ESTILO DE VIDA

1. Ha fumado alguna vez cigarrillos, puros o pipa? X 2. Fuma actualmente? X 3. A que edad empez a fumar? 12 AOS 4. Si dej de fumar, hace cuanto lo hizo? HACE 20 AOS 5. Durante el mes pasado cuanta bebida alcohlica consumi? 0 6. Durante el mes pasado cuantas veces bebi 5 o mas bebidas por ocasin? 0 7. Que tipo de licor y en que cantidad consume usted semanalmente? 8. Se ejercita de forma regular? SI 9. Que actividad fsica practica? BASQUETBALL 10. Como controla la actividad fsica que desarrolla? ENTRENANDO 11. Cuantas sesiones por semana realiza como promedio? 3 12. Cuanto le gustara pesar? 60 KG 13. Cual es el peso mximo que ha alcanzado? 55 KG 14. Cual es el peso mnimo que ha alcanzado? 48 KG 15. Que mtodo para perder peso ha utilizado? NINGUNO 16. Que tipo de ingesta realiza durante el da? PAG. 2

SI SI SI 17. 18.

Desayuno Almuerzo Comida

Bocadillo a media tarde Cena Bocadillo despus de la cena

Con que frecuencia come usted fuera a la semana? 3 VECES Que tipo de raciones ingiere? X Pequeas Moderadas Grandes Muy Grandes Incierto 19. 20. 21. 22. Con que frecuencia repite los platos? NO En cuanto tiempo come? 30 MIN Hace alguna actividad mientras come? VER T.V Cuantas veces por semana consume lo siguiente?

Dulces, tartas o pasteles_______NO_ Bombones_NO_______ Refrescos__NO__________ Bebidas sin alcohol______NO_____ Buuelos__NO_______ Frutas_4 DIAS POR SEM. Leche o bebidas lcteas__DIARIO__ Papas fritas, galletas_ NO__ Cacahuates_3 POR SEM.__________ Helados_NO__________Queso____DIARIO___________ 23. Con que frecuencia pide usted postre? Al da_______ A la semana__3 VECES____ 24. Cual es su postre favorito?__PASTEL DE CHOCOLATE____ 25. Con que frecuencia ingiere usted alimentos fros? REGULAR 26. Sala usted su comida? SI X Antes de probarla Despus de probarla HISTORIA DE EJERCICIO 1. Registre su nivel de ejercicio en una escala de 1 a 5 (tomando en cuenta que 5 es lo mximo) en funcin de su edad: 15-20 aos 21-30 aos 30-40 aos 41-50 o + aos 4

NO

2. Fue deportista competitivo en la preparatoria o universidad? X Si No Deporte 3. Tiene algn sentimiento negativo o ha tenido alguna mala experiencia con algn programa de actividad fsica? X PAG. 3

Si

No

4. Ha tenido alguna mala experiencia cuando han evaluado su estado fsico? X Si No 5. Encierre en un circulo el nivel de cada aspecto (tomando en cuenta que 5 es la mas alta calificacin) Caracterstica de su actual capacidad atltica: X 1 2 3 4 5 Cuando hace ejercicio, que tan importante es la competencia? X 1 2 3 4 5 Como esta su actual capacidad aerbica? X 1 2 3 4 5

Como se encuentra actualmente su fuerza muscular? X 1 2 3 4 5 En que nivel ubica a su flexibilidad? X 1 2 3 4 5 6. Cuando inicia un programa de ejercicio, despus, se siente incapaz de continuarlo? X Si No 7. Que tanto le dedica al entrenamiento? Minutos/Dia Dias/Semana 40 MIN 3 8. Comnmente realiza ejercicio aerbico? X Si No Y si es as, cuanto tiempo le dedica 40 MIN. 3 Minutos/Dia Dias/Semana

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Encierre en un circulo el nivel de percepcin de su programa de ejercicio (si es que lleva) X Ligero Poco ligero Algo duro Duro 9. Que tan largo ha sido el periodo de ejercicio continuo? X Meses Aos 10. En que otro deporte, ejercicio o actividades recreativas ha participado en los pasados 6 meses? Especifique BASQUETBALL 11. X Si No Puede hacer ejercicio durante un da de trabajo duro en la oficina?

12. Si 13. X Si

Podra algn ejercicio interferir en su trabajo? X No Algn ejercicio podra beneficiarle? No

14. Cuales de las siguientes maneras de ejercitarse le llama la atencin? (seale) X Caminar Clases de Spinning Deportes con raquetaClases de aerbic Nadar X Correr X Bicicleta Asistir al gimnasio Otro 15. Establezca sus metas en el programa de ejercicio, que tanto quiere avanzar. En funcin de la escala (1 mnimo y 10 mximo) seale sus prioridades en el entrenamiento. Mejorar la capacidad aerbica 8 Reducir el porcentaje de grasa corporal 1 Tonificar y marcar el cuerpo 1 Mejorar las capacidades fsicas de un deporte especifico 10 PAG. 5

Mejorar la manera de manejar el estrs 6 Mejorar la flexibilidad 2 Mejorar la fuerza mxima y resistencia 3 Incrementar la energa 3 Sentirme mejor 3 Otro

16. Si va a comenzar un programa de entrenamiento, que tanto esta comprometido? X 1 2 3 4 5

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