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Disfuno tiroideia na gravidez

Marta Alves1, Celestino Neves1, Jos Lus Delgado2, Jos Lus Medina1
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Servio de Endocrinologia do Hospital de So Joo, EPE. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Imunologia do Hospital de So Joo, EPE. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Correspondncia: Dra. Marta Alves Servio de Endocrinologia, Hospital de S. Joo Alameda Prof. Hernni Monteiro 4200-319 Porto E-mail: marta_de@portugalmail.pt

RESuMO A doena tiroideia na gravidez uma entidade clnica comum. Dez a 20% das mulheres grvidas apresentam anticorpos anti-tiroideus positivos, 2 a 3% hipotiroidismo no diagnosticado e 0,3 a 0,%, hipertiroidismo. A doena auto-imune a mais prevalente, associando-se ao aumento da incidncia de abortamento, parto pr-termo e tiroidite ps-parto. O hipotiroidismo pode aumentar o risco de perda da gravidez; diminuies subtis das hormonas tiroideias correlacionam-se com a diminuio do quociente de inteligncia da descendncia. A morbilidade da doena tiroideia na gravidez significativa tanto para a grvida como para o desenvolvimento neuropsicolgico do feto. O tratamento adequado reduz o risco de complicaes materno-fetais para valores prximos aos observados em grvidas sem disfuno tiroideia. Os dados disponveis no suportam o rastreio universal de patologia tiroideia na gravidez. O rastreio est, segundo directrizes recentes, indicado em situaes especficas. Aguarda-se o resultado de estudos, actualmente em curso, para clarificar a necessidade de alargamento da populao alvo desta investigao. PALAVRAS-CHAVE Gravidez; Tiroidite auto-imune; Hipotiroidismo; Hipertiroidismo; Tiroidite ps-parto.

SUMMARY Thyroid disease is common among pregnant women. Ten to 20% present with positive antibodies against thyroid antigens. There is hypothyroidism in 2 to 3% and hyperthyroidism account for 0.3 to 0.5% of thyroid disease in pregnancy. Autoimmune thyroid disease is the most prevalent and is associated with miscarriage, pre-term delivery and post-partum thyroiditis. Hypothyroidism ends in greater fetal loss; subtle hormonal changes correlate with newborn intelligence quotient. Thyroid disease morbidity during pregnancy is significative both to mother and to the neurophsycological development of the fetus. Adequate treatment is associated with a reduction of maternal and fetus bad outcomes, similar to those observed among normal thyroid function pregnant women. Available data does not support the universal screening of thyroid disfunction, although it is advisable in specific conditions. We must wait new data from ongoing studies to clarify the need for this universal screening. KEY-WORDS Pregnancy; Autoimmune thyroid disease; Hypothyroidism; Post-partum thyroiditis.

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fISIOLOGIA DA GRAVIDEz
Durante a gravidez assiste-se a um conjunto de alteraes fisiolgicas, como o aumento do volume plasmtico, o aumento da taxa de filtrao glomerular e o hiperestrogenismo que vo condicionar mudanas adaptativas na funo tiroideia e alteraes importantes dos parmetros bioqumicos tiroideus1,2. Assim, a gravidez um estado eutiroideu, mantido por complexas alteraes na fisiologia tiroideia3. As principais alteraes na funo tiroideia so precipitadas pelo aumento dos nveis de thyroxine-binding globulin (TBG) e pelo aumento da gonadotrofina corinica humana (hCG). O hiperestrogenismo progressivo ao longo da gravidez, induz o aumento da produo heptica da TBG e a diminuio da sua clearance o que faz com que sejam observados nveis 2 a 3 vezes superiores no decorrer da gravidez, com um pico entre as 16 e as 20 semanas de gestao. A elevao destas protenas plasmticas leva ao aumento dos nveis de T3 e T4 totais1,2, com diminuio das fraces livres em 10 a 15% o que, juntamente com o aumento da actividade da desiodinase tipo III placentria desencadeia a activao do eixo hipotlamo-hipofisriotiroideu. A elevao consequente da hormona tireotrfica (TSH) estimula a sntese das hormonas tiroideias, com um aumento da produo de T4 em 30 a 50%. O seu papel trfico contribui ainda para o aumento do volume da tiride em 10 a 30% dos casos4. Paralelamente, observa-se um aumento progressivo da hCG desde a concepo at ao fim do primeiro trimestre, com um pico entre as 10 e 12 semanas. A sua analogia estrutural com a TSH (entre as sub-unidades ), explica, na qualidade de agonista fraco, a estimulao do receptor da TSH, o aumento das fraces livres de T3 e T4, mas geralmente no intervalo normal, e a consequente diminuio dos nveis da TSH, geralmente tambm dentro dos limites da normalidade. Contudo, em 10 a 20% das mulheres observam-se, transitoriamente, nveis de T4 livre ligeiramente acima do intervalo normal e/ou TSH suprimida5 com normalizao durante a restante gravidez. Este efeito pode ser mais marcado em algumas situaes que se acompanham de nveis elevados de hCG, tais como a hiperemese gravdica, a gravidez gemelar, a mola hidatiforme e o coriocarcinoma4.

FIGuRA 1: TSH e hCG sricas em funo da idade gestacional na gravidez normal.

Semanas de gestao
Adaptado de Glinoer D et al. Regulao da tiride materna durante a gravidez.

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEz
A prevalncia de hipotiroidismo durante a gravidez de 0,3 a 0,5% para o hipotiroidismo clnico e 2 a 3% para o hipotiroidismo subclnico11. As principais causas de hipotiroidismo na idade frtil so a tiroidite crnica auto-imune, o dfice de aporte de iodo, o tratamento prvio com iodo radioactivo e a cirurgia tiroideia7. Destaca-se a primeira entre os pases desenvolvidos e a segunda escala mundial, afectando mais de 1,2 bilies de pessoas. Raramente, a hipofisite linfoctica causa de hipotiroidismo, na gravidez ou no ps-parto. Em reas com dfice de iodo verifica-se uma maior incidncia da doena tiroideia na gravidez. As reservas tiroideias esto habitualmente diminudas, a produo hormonal insuficiente e a gravidez pode, assim, precipitar o aparecimento do hipotiroidismo. Nestas condies pode observar-se uma diminuio mais acentuada das fraces livres das hormonas tiroideias e ainda um aumento da razo T3/T4 a nvel da secreo tiroideia8. A TSH poder encontrar-se mais elevada e provocar, por estimulao prolongada, um aumento de volume da tiride em 20 a 35% dos casos, podendo atingir em muitas mulheres, o dobro do volume pr-concepcional9. verifica-se simultaneamente um aumento da tireoglobulina (Tg) circulante, que poder ter utilidade como marcador da carncia de iodo. O aumento da prevalncia do bcio hipotiroideu da me e, por vezes, do feto, correlaciona-se positivamente com o aporte diminudo de iodo, que se traduz por uma iodria baixa e um au-

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mento da Tg. O dfice moderado de iodo poder induzir alteraes cognitivas e a carncia grave pode ainda estar associada a cretinismo, atraso do desenvolvimento e a patologia auditiva10. As recomendaes mais actuais preconizam a ingesto de 150 g/dia de iodo na idade frtil e, durante a gravidez e aleitamento uma ingesto de 250 g/dia. Para se aferir se ou no adequada a ingesto de iodo durante a gravidez numa determinada populao, a concentrao urinria de iodo deve ser medida num estudo cohort da populao. Uma ingesto adequada dever resultar numa concentrao urinria de iodo entre 150 e 250 g/L11,12.

HIPOTIROIDISMO E DESENVOLVIMENTO fETAL

A tiride fetal inicia a captao de iodo 10 semana de gestao. Na 20 semana, a secreo de hormonas tiroideias detectvel, iniciando-se assim o funcionamento do eixo hipotlamo-hipfisrio-tiroideu do feto. At ento, o feto dependia totalmente da passagem transplacentria de T4 para assegurar um ambiente hormonal adequado ao normal desenvolvimento do seu sistema nervoso central13. Os nveis sricos fetais de TSH, TBG, T4 livre e T3 livre vo aumentando ao longo da gestao, atingindo os nveis do adulto s 36 semanas. A presena de hormonas tiroideias , de facto, crtica para o desenvolvimento cerebral fetal normal. A multiplicao e a migrao neuronais e a organizao estrutural ocorrem predominantemente no 2 trimestre, altura em que o feto est primariamente dependente das hormonas tiroideias maternas14. A multiplicao, migrao e mielinizao das clulas gliais ocorre no 3 trimestre e depende primariamente das hormonas tiroideias fetais. H boa evidncia de que a transferncia de hormonas tiroideias maternas para o feto desempenhe um papel crucial antes, mas tambm aps o incio da funo tiroideia fetal; nesta fase, 30% dos nveis de T4 no sangue do cordo umbilical so de origem materna15. O hipotiroidismo no tratado ou inadequadamente tratado durante a gravidez associa-se a complicaes tanto maternas como fetais, tais como, hipertenso arterial, pr-eclampsia, placenta abrupta, parto pr-termo, baixo peso

ao nascer, abortamento e dfices neuropsicolgicos16,17. Tanto o hipotiroidismo clnico como o subclnico se associam a efeitos adversos no decorrer da gravidez e no desenvolvimento fetal18,19. O risco de complicaes maior em caso de hipotiroidismo clnico do que de hipotiroidismo subclnico20-22. Diferentes estudos encontraram associao entre hipotiroidismo subclnico materno, durante a gravidez, e alteraes no desenvolvimento neuropsicolgico dos descendentes21,22. Haddow e colaboradores22 avaliaram o QI de crianas entre os 7 e os 9 anos, descendentes de mes com hipotiroidismo subclnico durante a gravidez. Identificaram QI < 85 em 19% destas crianas em comparao com 5% no grupo controlo. verificaram ainda que o QI das crianas cujas mes foram tratadas durante a gravidez, foi semelhante ao do grupo controlo. Pop e colaboradores23 verificaram alteraes da funo psicomotora em crianas com 10 meses de idade cujas mes apresentaram, s 12 semanas de gestao, nveis de T4 livre inferior ao percentil 10, com TSH normal. Foram tambm observadas alteraes comportamentais em recm-nascidos de 3 semanas atravs de escalas de avaliao do comportamento neonatal, nascidos de mes com T4 livre inferior ao percentil 10, s 12 semanas de gestao20.

TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMO
O tratamento adequado do hipotiroidismo com levotiroxina reduz o risco de complicaes materno-fetais para valores prximos aos observados em grvidas sem disfuno7. O tratamento do hipotiroidismo subclnico mostrou ser eficaz na reduo das consequncias obsttricas, mas no est provado que modifique o desenvolvimento neurolgico a longo prazo. Contudo, dado que os benefcios potenciais superam os potenciais riscos, est recomendado o tratamento do hipotiroidismo subclnico materno11. Quando o diagnstico j conhecido antes da gravidez, deve fazer-se o ajuste pr-concepcional da dose de levotiroxina de modo a obterse um valor de TSH 2,5 U/ml. previsvel um

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aumento em 30 a 50% da dose entre as 4 e as 6 semanas de gestao, o que corresponde, na maioria dos casos, a uma dose de levotiroxina entre 2 e 2,4 g/Kg/dia. Alguns autores preferem antecipar a elevao da dose de levotiroxina, antes da concepo ou no momento em que conhecida a gravidez, de modo a prevenir o aumento previsvel da TSH11. Quando o hipotiroidismo detectado durante a gravidez, deve procurar-se a normalizao, o mais precocemente possvel, da funo tiroideia. A titulao da dose de levotiroxina deve fazer-se tendo em conta que durante o 1 trimestre o valor de TSH deve ser inferior a 2,5 U/ml e, durante o 2 e 3 trimestres, inferior a 3 U/ml. Os nveis de T4 total devem situar-se, no 2 e 3 trimestres, entre os valores de referncia obtidos pela multiplicao dos limites de referncia para a mulher no grvida pelo factor 1,524. Os nveis de TSH e T4 livre devem ser determinados 4 semanas aps o incio da teraputica. O hipotiroidismo subclnico deve ser tratado de igual modo. Quando os objectivos teraputicos so atingidos, o controlo analtico deve ser realizado a cada 6 a 8 semanas. Quando necessrio o ajuste teraputico, a reavaliao deve ocorrer 4 semanas depois11. No ps-parto, a maioria necessita de uma reduo da dose de levotiroxina que deve fazerse ao longo de 4 semanas11.

um dos seguintes: T4 livre acima do intervalo de referncia ou T4 total >150% (relativamente ao limite superior do intervalo normal na gravidez)11. Um valor de TSH suprimido implica, contudo, o diagnstico diferencial do hipertiroidismo com alterao fisiolgica normal e hiperemese gravdica, uma vez que apenas a situao de hipertiroidismo provoca, potencialmente, efeitos adversos na me e no feto, e porque as necessidades teraputicas so diferentes nessas situaes11. A Hiperemese gravdica (ou hipertiroidismo gestacional transitrio) complica 1 a 1,5% das gravidezes. Associa-se a nveis mais elevados e a alteraes qualitativas da hCG, com uma elevao mais pronunciada das hormonas tiroideias, podendo conduzir a um hipertiroidismo subclnico ou franco transitrio. Perante uma clnica sugestiva de hiperemese gravdica deve ser aferida a funo tiroideia. Ocorre hipertiroidismo franco em 26 a 76% dos casos. vmitos severos, associadamente a perda de peso de 5%, desidratao e cetonria definem hiperemese gravdica7. O hipertiroidismo transitrio e reverte espontaneamente, ao longo de vrias semanas, acompanhando o declnio dos nveis de hCG. Uma minoria precisar de tratamento com antitiroideus; essa deciso determinada pela clnica.

HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEz
O hipertiroidismo durante a gravidez no uma entidade rara. verifica-se uma prevalncia entre 0,1 a 0,4%, sendo a doena de Graves responsvel por 85% destes casos25. Outras causas importantes so o adenoma txico, o bcio multinodular txico e as tiroidites. O diagnstico do hipertiroidismo pode ser difcil na gravidez, dado que a clnica pode sobrepor-se de uma gravidez normal. Taquicardia, palpitaes, intolerncia ao calor, hipersudorese, fadiga, ansiedade e a identificao de um sopro cardaco sistlico so alguns dos sinais e sintomas que podem estar presentes em ambas situaes. O diagnstico de hipertiroidismo na gravidez implica um valor de TSH < 0,1U/ml e

DOENA DE GRAVES E GRAVIDEz

A tolerncia imunolgica associada gravidez modifica habitualmente o curso da doena de Graves, que apresenta tendncia a melhorar ao longo da gravidez. Esta melhoria est associada diminuio dos anticorpos anti-receptor da TSH (TRAb), ao favorecimento da actividade bloqueante dos TRAb e ao aumento da TBG com diminuio das fraces livres das hormonas tiroideias. A carncia relativa de iodo relacionada com o aumento das perdas renais, pode tambm interferir com a produo hormonal7. No entanto, pode observar-se a exacerbao da doena durante o primeiro trimestre, uma melhoria gradual ao longo da segunda metade da gravidez e o agravamento no ps-parto. Relativamente ao desenvolvimento de sintomatologia durante a gravidez, favorecem o diag-

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nstico de doena de Graves a ausncia de vmitos, o emagrecimento com apetite conservado, a positividade para TRAb ou outros anticorpos antitiroideus, a presena de bcio, exoftalmia e, embora raramente, a dermopatia. As complicaes gestacionais e fetais associadas ao hipertiroidismo no tratado so: insuficincia cardaca, crise tireotxica, preclampsia, abortamento, placenta abrupta, parto pr-termo, hipertiroidismo fetal e neonatal, atraso de crescimento intra-uterino, malformaes fetais e morte fetal26. Na doena de Graves materna, os TRAb que atravessam livremente a placenta podem estimular a tiride fetal e induzir hipertiroidismo fetal. O uso de antitiroideus no tratamento da doena de Graves materna pode conduzir ao hipotiroidismo fetal. Assim, na presena de TRAb e durante o tratamento com antitiroideus, o feto deve ser submetido a ecografia fetal para avaliar sinais de disfuno tiroideia fetal27,28,29. Um a 5% dos descendentes de mes com doena de Graves desenvolvem hipertiroidismo que se manifesta por frequncia cardaca fetal elevada (>160 bpm), insuficincia cardaca, hidrpsia fetal, bcio fetal, acelerao da maturao ssea, atraso do crescimento e crneosinostoses11,30. Os TRAb devem ser doseados antes da gravidez ou no final do 2 trimestre quando h histria prvia de doena de Graves, tratamento com iodo radioactivo, tiroidectomia ou doena de Graves neonatal11. Uma concentrao elevada de TRAb s 36 semanas est associada a um elevado risco de tireotoxicose neonatal que, embora transitria, pode causar morbilidade neonatal considervel se no for reconhecida31.

cia placentar do segundo. O efeito na funo tiroideia fetal/neonatal parece ser semelhante com os dois frmacos11. O propranolol usado para o tratamento sintomtico. No lhe so conhecidos efeitos teratognicos. O seu uso na gravidez tardia foi associado a hipoglicemia neonatal ligeira e transitria, apneia e bradicardia. Os nveis de T4 livre devem ser mantidos prximo do limite superior do intervalo para no grvidas. Alternativamente, os mesmos limites de referncia podem ser multiplicados por 1,5 para a correcta interpretao dos nveis de T4 total32. O hipertiroidismo subclnico geralmente no requer tratamento11. Num estudo com 433 mulheres com hipertiroidismo subclnico, no foram mostradas consequncias adversas30. De facto, no h evidncia de que o tratamento do hipertiroidismo subclnico altere o curso da gravidez e o tratamento poderia afectar negativamente o feto11.

AUTO-IMUNIDADE TIROIDEIA
Os anticorpos anti-tireoperoxidase (antiTPO) so detectveis em 10 a 20% das mulheres grvidas. Na maioria das situaes, a sua positividade associa-se a funo tiroideia normal; numa minoria, ocorre hipotiroidismo subclnico33. vrios estudos mostraram uma associao estatisticamente significativa entre positividade para anti-TPO e nmero de abortamentos. O aumento da taxa de perda fetal foi descrita em mulheres eutiroideias com concentraes elevadas de anti-TPO34. Amino e colaboradores35 mostraram que a presena de anticorpos antitiroideus no primeiro trimestre da gravidez est associada a um aumento da taxa de abortamentos espontneos. Negro e colaboradores mostraram uma diminuio marcada do nmero de abortamentos e partos pr-termo em grvidas eutiroideias com anticorpos anti-TPO positivos, tratadas com levotiroxina. De 115 grvidas anti-TPO positivas, 50% foram tratadas com levotiroxina e 50% no sofreram qualquer tratamento. Este grupo foi ainda comparado com um grupo controlo de 869 grvidas anti-TPO negativas. verificou-se uma maior percentagem de abortamentos (13,8%) no grupo de grvidas anti-TPO positivas no

TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO
Quando o tratamento do hipertiroidismo institudo com precocidade, o prognstico bastante favorvel tanto para a grvida como para o feto. O hipertiroidismo associado a DG deve ser tratado com antitiroideus. O propiltiouracilo (PTU) apresenta extensa ligao s protenas plasmticas em comparao com o metimazol, o que poder resultar numa maior transfern-

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tratadas, que contrastou com um nmero de abortamentos muito inferior e semelhante entre grvidas anti-TPO negativas (2,4%) e grvidas anti-TPO positivas tratadas (3.5%). Alm disso, ocorreram 22.4% de partos pr-termo entre o grupo anti-TPO positivo no tratado e 8,2% e 7% nos grupos anti-TPO negativo e anti-TPO positivo tratado, respectivamente. Observouse ainda uma evoluo para hipotiroidismo subclnico em cerca de 20% das mulheres antiTPO positivas. vrios estudos encontram tambm uma maior prevalncia, estatisticamente significativa, de complicaes obsttricas e fetais associadas a positividade para anticorpos anti-TPO. Pop e colaboradores37 demonstraram uma associao significativa entre os nveis elevados de anticorpos anti-TPO 32 semana de gestao, com funo tiroideia normal, e alteraes no desenvolvimento intelectual dos descendentes aos cinco anos. A positividade para anticorpos anti-TPO, associa-se a um maior risco de desenvolvimento de hipotiroidismo. A TSH dever ser avaliada ao longo da gravidez. Estas grvidas tm ainda um risco elevado de tiroidite ps-parto (TPP).

TIROIDITE PS-PARTO
A TPP ocorre em 3,3 a 8,7% na Europa; temse verificado uma maior incidncia no Reino Unido, ocorrendo em at 16% dos casos11. Depois do parto, as alteraes imunolgicas desaparecem lentamente (na maioria dos casos ao longo dos 12 meses aps o parto) e h um retorno ao estado normal. A reactivao do sistema imune no perodo ps-parto desencadeia uma fase de destruio celular aguda, que caracteriza a tiroidite ps-parto (TPP). durante os 3 a 9 meses depois do parto que a doena auto-imune da tiride recidiva ou surge de novo38,39. A TPP caracteriza-se ainda pela presena de um bcio com infiltrao linfoctica e anomalias nas clulas T circulantes38,39. Existe uma elevada correlao com a presena de anti-TPO na gravidez: grvidas anti-TPO positivas no 1 trimestre da gravidez apresentam um risco de TPP de cerca de 50%. Quando os anti-TPO ainda so positivos no 3

trimestre, o risco de TPP aumenta para mais de 80%40. O aumento dos anticorpos antitiroideus inicia-se na 6 semana do perodo ps-parto, com um pico mximo na 20 semana. Os anti-TPO so mais prevalentes que os anticorpos antiTg. rara a presena exclusiva de anticorpos anti-Tg41,42. Em cerca de um tero das doentes com TPP observa-se um padro trifsico clssico de disfuno tiroideia. A lise celular inicial, com libertao de hormonas tiroideias (fase de tireotoxicose) d lugar a uma fase de perda significativa de clulas (fase de hipotiroidismo) e, seguidamente ao crescimento celular e recuperao da funo tiroideia. A fase de tireotoxicose inicia-se 1 a 6 meses aps o parto e tem a durao de 1 a 2 meses. A fase de hipotiroidismo tem incio 4 a 8 meses aps o parto e dura 4 a 6 meses. Cerca de 80% das mulheres recuperam a funo tiroideia no perodo de 1 ano43. No se sabe como que o sistema imune readquire este equilbrio, permitindo tiride recuperar a funo aps a TPP. A tireotoxicose da TPP , geralmente, ligeira e, por isso, raramente requer teraputica, mas quando a doena severa, deve tratar-se com beta-bloqueadores. O uso de antitiroideus est contra-indicado uma vez que no h excesso de produo de hormonas tiroideias. A curva de captao s 24 horas do Iodo123 pode ser usada, se a mulher no estiver a amamentar, para distinguir a TPP da doena de Graves psparto; a captao est diminuda (geralmente inferior a 5%) na TPP e elevada na doena de Graves43. O tratamento da fase hipotiroideia pode no ser necessrio. Na doente assintomtica, com TSH<10 U/ml, o tratamento pode ser dispensado. Dever ser feita uma reavaliao da TSH em 4 a 8 semanas. Na doena sintomtica est indicado o tratamento com levotiroxina11. Seis a 10 meses aps o incio do tratamento, a levotiroxina deve ser suspensa, para verificar se a funo tiroideia normalizou43. A probabilidade de recorrncia em gravidezes subsequentes muito elevada, rondando os 70%44,45. Estudos a longo prazo demonstram que, em aproximadamente 25 a 50% das mulheres com TPP, pode surgir hipotiroidismo permanente no intervalo de 5 a 7 anos aps o parto44,45.

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A identificao de grvidas de alto risco deve realizar-se: antes da gravidez (quando possvel), na 1 visita pr-natal ou assim que se conhea o diagnstico de gravidez. Os principais candidatos para testes de rastreio so a TSH e os anti-TPO. O momento ideal para se fazer o rastreio no est determinado. As alteraes do ttulo de anti-TPO durante a gravidez, a supresso fisiolgica normal da TSH em 20% das mulheres grvidas no final do primeiro trimestre e o facto de o crebro fetal ser dependente da T4 materna desde a concepo contribuem para a existncia dessa incerteza; na altura em que o teste geralmente possvel (1 visita: ~14 semanas de gestao), j pode ter ocorrido dano cerebral11,33. Embora se reconhea uma associao positiva entre a presena de anticorpos antitiroideus e abortamento e parto pr-termo, no h evidncia suficiente que justifique o rastreio universal de auto-imunidade, nem do tratamento desta situao. At data, apenas um estudo prospectivo randomizado de interveno demonstrou a diminuio no nmero de perdas fetais em grvidas com anticorpos positivos tratadas36. O Controlled Antenatal Thyroid Screening33 um estudo prospectivo randomizado, duplamente cego e de larga escala, que ainda est em desenvolvimento e que tem como objectivo determinar se se justifica o rastreio precoce da RASTREIO disfuno tiroideia na gravidez. Dados prelimiForam recentemente publicadas pela En- nares sugerem que a utilizao de dois parmedocrine Society, directrizes para a disfuno tros (T4 livre e TSH) resulta em dois grupos de tiroideia durante a gravidez e no ps-parto11. anormalidades que se pensa estarem associados Segundo estas directrizes, constituem indica- a fenmenos etiolgicos distintos. Cerca de 50% es para o rastreio de disfuno tiroideia na apresentam elevao da TSH, com muito poucos gravidez as situaes de alto risco descritas na casos associados a diminuio da T4 livre; neste tabela 1. grupo a presena de anticorpos antitiroideus a anormalidade predominante. A outra metade TABELA I Indicaes para o rastreio de disfuno tiroideia na gravidez apresenta diminuio da T4 livre, com nveis Histria pessoal de hipotiroidismo, hipertiroidismo, TPP ou lobectomia de TSH normais; neste grupo a etiologia no Histria familiar de doena tiroideia clara, mas pode estar relacionada com dfice Bcio de iodo. Prev-se que os resultados sero de Anticorpos antitiroideus positivos grande importncia no desenvolvimento de Sinais ou sintomas sugestivos de disfuno, incluindo anemia, colesterol directrizes de rastreio.
elevado e hiponatrmia Diabetes tipo 1 ou outras doenas auto-imunes Histria de irradiao da cabea ou pescoo Histria de infertilidade, abortamentos ou parto pr-termo Adaptado de Abalovich e colaboradores. Disfuno tiroideia na gravidez e ps-parto: Directrizes para a prtica clnica da Endocrine Secrety.

Deste modo, deve ser feito o rastreio anual com doseamento da TSH. Os factores associados ao desenvolvimento de hipotiroidismo crnico so a presena de ttulos elevados de anticorpos anti-TPO na fase inicial da gravidez, a gravidade do hipotiroidismo ps-parto, a multiparidade e a histria prvia de abortamentos espontneos46. A TPP parece estar associada a uma maior incidncia de depresso ps-parto: 38 a 53% das mulheres com TPP podem ter depresso no psictica versus 10%, numa populao no seleccionada38,47. Contudo, no h evidncia suficiente de associao entre depresso psparto e TPP ou auto-imunidade tiroideia. No entanto, e porque o hipotiroidismo uma causa de depresso reversvel, deve fazer-se o rastreio de hipotiroidismo na presena de depresso ps-parto11. Actualmente no h dados suficientes que suportem o rastreio universal da TPP. No entanto, alm de estar indicado quando h antecedentes de TPP, deve ainda realizar-se quando h histria de anti-TPO positivos na gravidez e em diabticas tipo 1, populao em que a prevalncia da TPP trs vezes maior que na populao geral. Nas duas ltimas situaes a TSH deve ser doseada 3-6 meses aps o parto.

CONCLUSES
Durante a gravidez assistimos a um conjunto de alteraes bioqumicas adaptativas que exigem precauo na interpretao dos

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nveis hormonais. Cada laboratrio dever apresentar valores de referncia especficos para cada trimestre. A doena auto-imune e o hipotiroidismo so as intercorrncias mais frequentes. A clnica e os dados bioqumicos permitem, geralmente, clarificar o diagnstico. A frequncia da doena tiroideia na gravidez e as morbilidades/sequelas significativas que se lhe associam justificam, certamente, um rastreio mais alargado desta populao. Espera-se que novos resultados contribuam para o esclarecimento da importncia do tratamento da patologia auto-imune eutiroideia na gravidez, assim como, da necessidade de um rastreio universal de disfuno tiroideia nesta condio.

BIBLIOGRAfIA
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