NEUROPSICOLOGIA TEORIA E PRTICA

Ambrzio, C., Riechi, T., Professoras do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paran; Brites M., Jamus, D., Petri, C., Rosa, T. Estudantes de Psicologia da Universidade Federal do Paran e bolsistas extenso; Fajardo, D. Psicloga voluntria.

RESUMO As formas de se trabalhar em neuropsicologia so trs: a avaliao

neuropsicolgica, reabilitao e o desenvolvimento de pesquisas. A primeira busca investigar quais so as funes cognitivas que esto comprometidas e

conservadas. Dessa forma, em 2000, surgiu o projeto de extenso universitria Atuao Neuropsicolgica em Centro de Neurologia Peditrica uma parceria entre o Centro de Neurologia Peditrica do Hospital de Clnicas (CENEP-HC) e o Laboratrio de Neuropsicologia da Universidade Federal do Paran (LabNeuro), que atende crianas de 6 a 16 anos com algum comprometimento neurolgico e/ou cognitivo, buscando identificar quais as dificuldades e potencialidades dessas crianas. A neuropsicologia pode contribuir para a incluso social ao relevar que as dificuldades no limitam a vida de crianas especiais e sim apenas conferem necessidades que exigem novas estratgias de interveno como recursos alternativos tanto em casa quanto na escola. A interveno deve buscar minimizar essas dificuldades e promover aprendizagens. Assim, observa-se a importncia da implantao de um servio de neuropsicologia nos centros de neurologia, onde um atendimento de qualidade pode ser proposto. Apesar de todas as dificuldades no atendimento hospitalar pblico, pela falta de tempo, dinheiro e pela carncia da populao, muitos resultados positivos podem ser encontrados.

PALAVRAS-CHAVE Neuropsicologia, Avaliao neuropsicolgica e Incluso social

ABSTRACT There are tree forms to work with Neuropsichology: the neuropsychology assessment, neuropsichology rehabilitation and researchs development. The first one investigates which cognitive functions are under the average and above it. In this way, it was created, in 2000, the project Atuao Neuropsicolgica em Centro de Neurologia Peditrica, as an association between Centro de Neurologia Peditrica do Hospital de Clnicas (CENEP-HC) and Laboratrio de Neuropsicologia da Universidade Federal do Paran (LabNeuro). This one attends children between 6 and 16 years old with some neurology lesion or cognitive disability, intending identify the difficulties and potential of these children. The Neuropsicology can contribute for social including because it believes that the difficulty does not limit the life of these children, it just request new ways of intervention, like alternative learning in home or school. The intervention intend to reduce their difficulties and promote learning. Thus, importance of implantation of this service in neurology centers is observed, where a quality attendance can be considered. Although all the difficulties in the public hospital attendance, by the lack of time, money and for the lack of the population, many positive results can be found in this service.

KEY WORDS Neuropsychology, Neuropsychology assessment and social including

NEUROPSICOLOGIA: A RELAO ENTRE O CREBRO E COMPORTAMENTO A neuropsicologia a cincia que estuda a relao entre o crebro e o comportamento humano (Luria, 1981). Talvez essa seja a definio mais explorada pela maioria dos autores e possivelmente a que mais represente o que vem a ser esse campo de estudo. Em seu surgimento os estudos eram focados nas conseqncias comportamentais causadas pelas leses cerebrais especficas, entretanto, hoje a neuropsicologia busca investigar as funes cerebrais superiores inferidas a partir do comportamento cognitivo, sensorial, motor, emocional e social do sujeito (Costa et al, 2004).

A neuropsicologia tambm pode ser descrida como a anlise sistemtica dos distrbios de comportamento, que se seguem a alteraes da atividade cerebral normal, causadas por doenas, leses ou malformaes (Lezak, 1995). Costa et al (2004) afirma que a partir do conhecimento do desenvolvimento e funcionamento normal do crebro que se pode compreender alteraes cerebrais, como no caso de disfunes cognitivas e do comportamento resultante de leses, doenas ou desenvolvimento anormal do crebro. Dessa forma, mostra-se que a neuropsicologia busca localizar as leses cerebrais, responsveis pelos distrbios especficos de comportamento e permitir uma melhor compreenso das funes psicolgicas complexas (Lefrve, 1989). Como rea especfica de estudo, a neuropsicologia tem um desenvolvimento relativamente recente, embora sua fundamentao cientfica seja resultante de vrias dcadas de conhecimento e investigao conforme (Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). Entretanto, o reconhecimento formal no Brasil veio somente em 2004, com a resoluo do Conselho Federal de Psicologia que passou a regulamentar a especialidade da Neuropsicologia aos psiclogos. Essa resoluo (02/2004) traz que o objetivo terico da neuropsicologia a ampliao dos modelos j conhecidos e a criao de novas hipteses sobre as interaes crebrocomportamentais.

NEUROPSICOLOGIA: MTODOS E INSTRUMENTOS Segundo Cunha (1993), inicialmente, a avaliao neuropsicolgica pretendia chegar identificao e localizao de leses cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localizao dinmica de funes, tendo por objetivo a investigao das funes corticais superiores, como, por exemplo, a ateno, a memria, a linguagem, percepo, entre outras. Dessa maneira, a avaliao neuropsicolgica se estrutura de modo a explorar a integridade funcional do crebro que demonstrada atravs do nvel de desenvolvimento manifestado atravs do comportamento (Antunha, 1987). Distante de uma viso localizacionista das funes cerebrais, a neuropsicologia entende a participao do crebro como um todo no qual as reas so

interdependentes e inter-relacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integrao de seus componentes para realizar um concerto. Proposta por Luria (1981), essa integrao de reas cerebrais foi denominada sistema funcional. A neuropsicologia infantil conforme Antunha (2002), tem por objetivo identificar precocemente alteraes no desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornandose um dos componentes essenciais das consultas peridicas de sade infantil, sendo necessria a utilizao de instrumentos adequados a esta finalidade (testes neuropsicolgicos e escalas para a avaliao do desenvolvimento). Para isso faz uso de testes especificamente padronizados para avaliao das funes neuropsicolgicas envolvendo principalmente habilidades de ateno, percepo, linguagem, raciocnio, abstrao, memria, aprendizagem, habilidades acadmicas, processamento da informao, visuoconstruo, afeto, funes motoras e executivas. Os resultados dessas escalas e testes refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e tm o objetivo de determinar o nvel evolutivo especfico da criana. A importncia desses instrumentos reside principalmente na preveno e deteco precoce de distrbios do desenvolvimento/aprendizado, indicando de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e possibilitando um "mapeamento" qualitativo e quantitativo das reas cerebrais e suas interligaes (sistema funcional), visando intervenes teraputicas precoces e precisas. Muito alm da simples administrao de testes, os resultados quantitativos refletem a maturidade conceitual e o nvel cognitivo desses pacientes enquanto os resultados qualitativos expressam os principais ganhos e potencialidades. A avaliao tambm atua na deteco precoce de distrbios do desenvolvimento, tanto na aprendizagem infantil quanto nos causados pelo envelhecimento natural do organismo.

FUNES NEUROPSICOLGICAS A avaliao neuropsicolgica busca investigar quais so as funes

neuropsicolgicas que esto envolvidas em processos cerebrais mais complexos (Andrade, 2004). Por isso se faz necessrio que se tenha clareza de quais so

essas funes, o que elas compreendem, em que esto relacionadas e assim por diante. Desta forma segue-se uma breve descrio das funes cognitivas que so investigadas durante a avaliao neuropsicolgica.

Funes cognitivas

Conceito Funo mental complexa que corresponde capacidade do

Ateno

indivduo de focalizar a mente e algum aspecto do ambiente ou de algum contedo da prpria mente. (Laks, Rozenthal, Engelhardt,1996) Sistema integrado que permite tanto processamento ativo quanto armazenamento transitrio de informaes. Inclui as

Memria

habilidades

de

armazenar,

recordar

reconhecer

conscientemente fatos e acontecimentos envolvidos em tarefas cognitivas, tais como: compreenso, aprendizado e raciocnio. Reconhecer objetos, atravs do tato, sua forma e tamanho sem ajuda da viso, e reconhecer sensaes tcteis em sua

Tctil-Cinestsica

localizao no corpo, intensidade e direo. Quem possui inteligncia cinestsica tem a habilidade para usar a coordenao grossa ou fina na finalidade que precisar. Implica na anlise das praxias, isto , das formas

Funes motoras

complexas da construo dos movimentos voluntrios (tnus muscular, sistema tico-espacial, regulao verbal do ato motor). Capacidade global agregada do individuo agir com

propsito, pensar racionalmente e lidar efetivamente com o Funes Superiores meio que est inserido. Reflete a soma das experincias aprendidas pelo indivduo que permitem conceituar, organizar, desenvolver, resolver problemas e ser criativo.

Orientao

a conscincia de si em relao ao ambiente, necessita da integrao da ateno, percepo e memria. Inclui aspectos da linguagem, tanto da programao, compreenso ou expresso da fala. Inclui a capacidade de

Verbais

adequar os conceitos de relao, sucesso e conseqncia atravs de elementos gramaticais, de nomear atravs da codificao e combinao das caractersticas essenciais dos objetos.

A investigao dessas funes permite visualizar as dificuldades e potencialidades cognitivas das crianas. O resultado demonstrado atravs de um check-list, que consiste numa descrio de suas funes cognitivas. Esta descrio realizada a partir de uma viso quantitativa e qualitativa dos testes aplicados. A anlise quantitativa consiste na mensurao da expresso das funes a qual demonstrada nos resultados dos testes psicolgicos, como por exemplo o QI (Quoeficiente intelectual). Os subtestes investigam muitas capacidades mentais diferentes, que em conjunto revelam a capacidade global da criana. A anlise qualitativa consiste na observao do comportamento e dos resultados apresentados durante a aplicao dos testes psicolgicos formais e informais. Esta anlise no leva em considerao a rgida correo que os testes propem como, por exemplo, em relao ao tempo. As crianas tm um determinado tempo para realizar determinadas tarefas, mas s vezes elas realizam a tarefa em tempo maior do que o determinado, ou seja, elas tm capacidade para realizar a tarefa s que precisa de mais tempo do que o proposto pelo teste como o ideal. Ao fugir dessa viso psicometrista, o que est sendo avaliado todo o processo e no apenas o resultado.

UMA EXPERINCIA DE ATUAO EM NEUROPSICOLOGIA Idealizado inicialmente em 2000, o projeto de extenso universitria Atuao Neuropsicolgica em Centro de Neurologia Peditrica uma parceria entre o Centro de Neurologia Peditrica do Hospital de Clnicas (CENEP-HC) e o Laboratrio de

Neuropsicologia da Universidade Federal do Paran (LabNeuro) constitua-se em um atendimento limitado e pouco expressivo em volume de atendimentos. Os resultados obtidos em cinco anos do projeto mostram as conquistas junto equipe interdisciplinar com a consolidao de um servio de Neuropsicologia Infantil. A estrutura do projeto manteve-se durante esses anos que conta com uma metodologia prpria de visitas ambulatoriais, triagens, avaliaes e intervenes neuropsicolgicas, supervises semanais, discusso interdisciplinar terico-prtica dos casos atendidos, encaminhamentos para demais profissionais, desenvolvimento de material de avaliao e interveno apropriadas populao atendida no CENEP-HC. Por se tratar de um centro de Neurologia Peditrica a populao atendida tem idade entre seis a dezesseis anos e possui algum comprometimento neurolgico e/ou cognitivo. Anteriormente o projeto era destinado a toda populao atendida naquele centro, indistintamente da patologia pela qual eram atendidas, atualmente a metodologia consiste em um atendimento neuropsicolgico clnico sistematizado, que divide a populao atendida de acordo com a patologia especfica. Dessa forma, o projeto desenvolveu-se de maneira a considerar especificidades de cada patologia como forma de aprimorar o servio prestado. Assim surgiram concomitantes aos ambulatrios do CENEP-HC, servios de neuropsicologia destinados aos pacientes portadores de Paralisia cerebral, Epilepsia, Transtorno de dficit ateno e hiperatividade (TDA/H) e o ambulatrio geral que atende os pacientes com comprometimento neurolgico sem etiologia especfica ou que seja decorrente de algum quadro sindrmico. Essa diviso promoveu avanos nos atendimentos uma vez que considera as demandas especficas de cada grupo. A metodologia do projeto acontece da seguinte forma: a maior parte desta populao chega ao servio de Neuropsicologia via encaminhamento mdico e o restante atravs de visitas ambulatoriais, ento marcado com o responsvel um horrio no qual este possa trazer a criana para a Avaliao Neuropsicolgica, ento feita uma anamnese com o responsvel de aproximadamente uma hora e depois realizado um Protocolo de Avaliao Neuropsicolgica Breve Infantil

(PANBI) bateria fixa, composto por testes formais e informais, alm da observao informal da criana. Com base nestas informaes realizam-se orientaes aos pais, escola e a outros profissionais que mantm contato com o menor. Explica-se ento, se existe e qual o comprometimento da criana, o que pode trazer de prejuzos e quais so os melhores caminhos para contornar, minimizar ou combater tais dficits. Alm das orientaes faz-se, se for necessrio, encaminhamentos que podem ser a outros profissionais de sade assim como ao servio de Reabilitao Neuropsicolgica que tambm atua dentro do CENEP. Entre os principais resultados alcanados desde a implantao do projeto no ano 2000 at o final de 2004, tem-se o acompanhamento ambulatorial de

aproximadamente 900 crianas atendidas no CENEP. Alm disso, pode-se observar o grande desenvolvimento do projeto, quando em 2000 foram realizados 23 atendimentos, em 2002 foram 130 e ao final de 2004 foram 323 crianas atendidas pela neuropsicologia. Alm disso, o projeto tambm oferece a reabilitao neuropsicolgica s crianas atendidas, buscando a compensao de dficits e reorganizao das atividades cognitivas. Por se tratar de um projeto de extenso universitria que se volta para o atendimento junto comunidade carente, os objetivos do projeto sempre foram no sentido de fortalecer o papel da Universidade Pblica junto comunidade com o oferecimento de um servio de neuropsicologia infantil de qualidade para a populao atendida; estimular a produo cientfica em Neuropsicologia; adequar um instrumento de avaliao neuropsicolgica realidade hospitalar; promover o campo da neuropsicologia infantil como uma rea de conhecimento e atuao frente s demais especialidades peditricas; promover uma cultura de interdisciplinaridade atravs do intercmbio com outras reas peditricas e proporcionando crescimento terico-prtico dos alunos envolvidos. Com a implantao deste projeto, tem-se alcanado uma melhor qualidade de vida dessas crianas atravs da insero social dentro da prpria famlia e da escola, pois a partir do momento que estas, atravs da avaliao neuropsicolgica, valorizam as potencialidades cognitivas dessa criana e passam a entender que

suas dificuldades podem ser superadas atravs de um potencial intrnseco juntamente com uma estimulao e ateno adequadas, h a possibilidade de incluso. E somente a partir da aceitao desses referenciais que so importantssimos como constituintes de toda criana, que esta tem a possibilidade de se conhecer melhor e se aceitar como , buscando lidar com suas dificuldades, desenvolv-las na medida em que isto seja possvel, e valorizando aquilo que ela tem de melhor.

CONTRIBUIES DA NEUROPSICOLOGIA PARA A INCLUSO SOCIAL Essa preocupao com outros aspectos da vida (como a escolar e a familiar) das crianas atendidas o que insere a neuropsicologia numa perspectiva de incluso social, ao relevar que as dificuldades no limitam a vida dessas crianas e sim apenas conferem necessidades que exigem novas estratgias de interveno. Quando tratamos de necessidades especiais de ordem cognitiva, uma vez que crianas que apresentam funes comprometidas necessitam de recursos alternativos tanto em casa quanto na escola, a interveno deve buscar minimizar essas dificuldades e promover aprendizagens. No mbito familiar a aceitao das dificuldades o primeiro passo. muito difcil para um pai assumir que seu filho tenha alguma necessidade especial. A sociabilizao pode estar comprometida, pois a famlia a responsvel pela estruturao de suas primeiras relaes sociais: como esta pessoa se v e como ela vista pela famlia. Dentro da escola, o contexto de atender necessidades especiais torna-se mais complexo j que a escola o local onde a criana experiencia novas relaes sociais e exercita as relaes estruturadas no ncleo familiar. Tambm o local onde ela exigida em contedos acadmicos, que por sua vez exigem a integridade de suas funes cognitivas. Em crianas que requerem necessidades educacionais especiais, as exigncias acadmicas devem ser adaptadas as suas reais capacidades. Por fim, o aspecto primordial da incluso sempre o indivduo em si, com suas potencialidades e dificuldades, auto-estima e temores, habilidades e necessidades.

A nossa experincia mostra que a visualizao, aceitao e superao dessas necessidades por parte dessas crianas talvez seja o ponto mais necessrio e possivelmente o mais difcil. Com todas estas pontuaes, observa-se a importncia da implantao de um servio de neuropsicologia nos centros de neurologia, uma vez que mesmo considerando todas as dificuldades no atendimento hospitalar pblico, pela falta de tempo, dinheiro e muitas vezes pela carncia da populao, um atendimento de qualidade pode ser proposto, e com isso muitos resultados positivos podem ser encontrados.

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