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Artigo

Incidncia Bacteriana em Hemoculturas


Clia Meyrelle Leite da Silva1, Ksia Xisto da Fonseca Ribeiro de Sena2, Alda de Andrade Chiappeta2, Maria Mirian Oliveira de Queiroz3, Maria do Carmo Monteiro Villar3, Henrique de Moraes Coutinho3 1. Aluna da Graduao do curso de Biomedicina. Centro de Cincias Biolgicas. Universidade Federal de Pernambuco 2. Professores do Departamento de Antibiticos. Centro de Cincias Biolgicas. Universidade Federal de Pernambuco 3. Farmacuticos do Laboratrio de Bacteriologia do Hospital das Clnicas. Universidade Federal de Pernambuco

Resumo
O sangue um lquido isento de microrganismos. Quando um processo infeccioso se instala na corrente sangunea, tem-se uma bacteriemia e a deteco do agente infeccioso ocorre por meio de uma cultura de sangue. Com o objetivo de verificar a incidncia de bactrias em hemoculturas, foi realizado um estudo retrospectivo, no perodo de 2002 a 2004, no Laboratrio de Bacteriologia do Hospital das Clnicas da UFPE. Foram analisados 4.214 pronturios de hemoculturas; deste total, 280 (6,6%) apresentaram resultado positivo. Das culturas positivas, 48,93% foram de pacientes do sexo feminino, 46,07% do sexo masculino e 5% de recm-nascidos. As bactrias mais encontradas foram Staphylococcus aureus (31,63%), Klebsiella pneumoniae (11,22%), Pseudomonas aeruginosa (10,20%), Acinetobacter calcoaceticus (7,48%), Escherichia coli (7,14%), Staphylococcus coagulase negativa (6,46%) e Enterococcus faecalis (6,12%). Em relao ao perfil de resistncia e sensibilidade, os microrganismos gram-positivos apresentaram-se sensveis vancomicina e resistentes oxacilina; os gram-negativos mostraram-se resistentes s cefalosporinas e s quinolonas. Palavras-chave: Bacteriemia, hemocultura, resistncia bacteriana

Summary
Incidence of bacteria in blood cultures Blood is a liquid which is normally free of microorganisms. Bacteremia is an infectious process of the blood with detection of the infectious agent achieved by blood cultures. A retrospective study was performed from 2002 to 2004 in the Bacteriology Laboratory of the Hospital das Clnicas of UFPE, Brazil, with the aim of identifying the incidence of bacteria in blood cultures. A total of 4214 blood culture report cards were analysed with 280 (6.6%) having positive results. Of the positive cultures, 48.93% were from female patients, 46.07% from male individuals and 5% from newborn babies. The most commonly found bacteria were Staphylococcus aureus (31.63%), Klebsiella pneumoniae (11.22%), Pseudomonas aeruginosa (10.20%), Acinetobacter calcoaceticus (7.48%), Escherichia coli (7.14%), coagulasenegative Staphylococcus (6.46%) and Enterococcus faecalis (6.12%). When tested for resistance and sensitivity, the grampositive microorganisms were sensitive to vancomycin and resistant to oxacylin and the gram-negative microorganisms were resistant to cephalosporin and quinolone. Keywords: Bacteremia, blood culture, bacteria resistance

Introduo

ormalmente o sangue circulante estril, mas di-

mento de microrganismos na corrente sangunea. A este processo d-se o nome de bacteriemia (1). Quando esses agen-

tes infecciosos alm de promoverem a invaso da corrente circulatria passam a se multiplicar, ocorre o que se chama

ante de algumas doenas infecciosas pode haver o apareci-

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septicemia, que o termo clnico usado para designar uma bacteriemia com manifestaes clnicas mais severas, que vo desde calafrio, febre, taquicardia e choque, que a sua forma mais extrema (2). A bacteriemia detectada pela realizao de uma cultura, a partir de uma amostra de sangue (hemocultura). Para obteno dessa amostra, so utilizadas tcnicas e metodologias especiais, que possibilitam uma deteco precisa, tomando todas as precaues para minimizar o nmero de hemocultivos contaminados (3). O cultivo de sangue contaminado pode levar a um aumento de 20 a 39% nos custos de um paciente hospitalizado, devido estadia prolongada para que ocorra administrao correta de antibiticos, bem como a realizao de provas adicionais para confirmao do quadro clnico (4). A implantao de vigilncia diria dos resultados de hemocultura necessria, principalmente nos pacientes com sepse, devido s altas taxas de morbidade e mortalidade que esto associadas s infeces da corrente sangunea. Essas taxas variam de 20% a 40%, sendo o uso correto de antimicrobianos, o principal responsvel pela diminuio da mortalidade (5).

Segundo dados do National Nasocomial Infection Study, os cocos gram-positivos aerbios tm suplantado os bacilos gramnegativos, como os principais agentes etiolgicos das bacteriemias hospitalares. Nos EUA, as bacteriemias hospitalares representam de 5% a 15% de todas as infeces adquiridas (6). Os cultivos de sangue positivos permitem identificar uma populao de alto risco de morte, sendo a probabilidade de bito durante a internao 12 vezes maior que em pacientes com cultivos de sangue negativos (7). Considerando as altas taxas de mortalidade e morbidade causadas por infeces na corrente sangunea, realizou-se um estudo com o objetivo de verificar a gravidade do problema, bem como detectar a resistncia dos microrganismos aos antimicrobianos.

de anlises clnicas, as amostras de sangue foram semeadas em placas de Petri contendo Agar Chocolate para isolamento bacteriano. Aps o perodo de incubao (18 a 24 horas a 37 C), foi feita a leitura das placas e, em seguida, testes complementares e diferenciais. As colnias isoladas foram coradas pelo mtodo de gram para observao da morfologia e colorao especfica; aps a identificao morfolgica os microrganismos foram submetidos s provas bioqumicas. Os isolados clnicos foram submetidos aos testes de antibiograma, com base na tabela do NCCLS (M100/S14), que permite classificar como sensvel (S) ou resistente (R), de acordo com o dimetro do halo de inibio apresentado.

Resultados e Discusso Materiais e Mtodos


Nos perodos analisados, entre Os dados foram obtidos a partir de um estudo retrospectivo realizado no Laboratrio de Bacteriologia do Hospital das Clnicas da UFPE (Recife), nos perodos de janeiro a junho de 2002, maro a setembro de 2003 e julho a dezembro de 2004, escolhidos de forma aleatria. De acordo com o protocolo utilizado na rotina laboratorial 2002 e 2004, foram analisadas 4.214 hemoculturas; destas, 3.934 foram negativas, o equivalente a 93,4%, e 280 (6,6%) apresentaram culturas positivas (Figura 1). Entre as culturas positivas, 48,93% foram referentes a indivduos do sexo feminino, 46,07% do sexo masculino e 5% de recm-nascidos, sem referncia ao sexo (Figura 2).

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6,60% Amostras positivas Amostras negativas 93,40%


Figura 1. Porcentual de amostras de sangue positivas e negativas, coletadas no Hospital das Clnicas da UFPE, nos perodos analisados
5% 46,07% Sexo masculino Sexo feminino Recm-nascido 48,93%

Entre os microrganismos identificados nas culturas positivas, Staphylococcus aureus foi registrado em 93 casos (31,63%), seguido de Klebsiella pneumoniae (11,22%), Pseudomonas aeruginosa (10,20%), Acinetobacter calcoaceticus (7,48%), Escherichia coli (7,14%) e outros (tabela 1). Das 280 amostras positivas, 13 apresentaram cultura mista (4,64%), com a presena de mais de uma bactria, havendo sido, portanto, identificados no perodo estudado 294 microrganismos, sendo que Pseudomonas aerugino-

Figura 2. Prevalncia de amostras positivas em relao ao sexo e recm-nascidos

Tabela 1. Incidncia de microrganismos isolados de hemocultura no perodo de 2002 a 2004, no Laboratrio de Bacteriologia do Hospital das Clnicas da UFPE Microrganismos Nmero de microrganismos isolados 93 33 30 22 21 19 18 15 08 08 06 06 04 03 03 02 01 01 01 294 Porcentual (%) 31,63 11,22 10,20 7,48 7,14 6,46 6,12 5,10 2,72 2,72 2,04 2,04 1,36 1,02 1,02 0,68 0,34 0,34 0,34 100

Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter calcoaceticus Escherichia coli Staphylococcus coagulase negativa Enterococcus faecalis Salmonella sp. Enterobacter cloacae Streptococcus grupo viridans Morganella morganii Serratia marcescens Citrobacter sp. Proteus mirabilis Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Edwardisiella sp. Klebsiella oxytoca Streptococcus -hemoltico no grupo A e no grupo B
Total

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40
S. aureus Salmonella sp.

sa foi a bactria mais encontrada nas bacteriemias polimicrobianas. Levando em considerao o total das bactrias identificadas em cada ano, S. aureus aparece com o maior percentual em todo o perodo estudado. No ano de 2002, Salmonella sp. apresentouse como a segunda bactria (14,86%), seguida de K. pneumoAno 2002

Porcentual (%)

30

K. pneumoniae A. calcoaceticus P. aeruginosa

20

S. coagulase negativa E. coli E. faecalis Enterobacter cloacae Morganella morganii

10

niae (12,16%), A. calcoaceticus com 9,46% e P. aeruginosa com 6,77%. Salmonella sp caracterizou-se como um possvel surto, naquele ano (2002), j que em 2003 ela apresentou um percentual de apenas 3,90% e em 2004 ela no foi encontrada (Figura 3). No perodo de 2003, alm de S. aureus (24,27%), as bactrias mais encontradas foram P. aeruginosa (11,65%), A. calcoaceticus (10,68%), E. coli (10,38%) e K. pneumoniae (9,71%) (Figura 4). Em 2004, foram identificadas 42,72% de culturas positivas para S. aureus, seguidas de K. pneuS. aureus

Figura 3. Bactrias isoladas de hemocultura com maior porcentual no ano 2002


40
S. aureus P. aeruginosa

Porcentual (%)

30

A. calcoaceticus E. coli

20

K. pneumoniae S. coagulase negativa

10

E. faecalis E. cloacae Salmonella sp.

0 Ano 2003

Streptococcus grupo viridans

Figura 4. Bactrias isoladas de hemocultura com maior porcentual no ano de 2003

50
K. pneumoniae

moniae (9,70%), P. aeruginosa (8,74%), Escherichia coli e Enterococcus faecalis (6,80%) que apresentaram-se no mesmo patamar, entre outras (Figura 5). Quanto ao perfil de resistncia (Tabela 2) e suscetibilidade (Tabela 3) das culturas positivas, pde-se verificar que as gram-positivas em geral foram resistentes oxacilina e sensveis vancomicina, com exceo de Streptococcus pyogenes, que mostrou-se sensvel oxacilina, com 66% de sensibilidade.

40
Porcentual (%)

P. aeruginosa E. coli

30
E. faecalis

20 10 0 Ano 2004

S. coagulase negativa Serratia marcescens Streptococcus grupo viridans A. calcoaceticus Streptococcus pyogenes

Figura 5. Bactrias isoladas de hemocultura com maior porcentual no ano de 2004

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Tabela 2. Porcentual de resistncia de isolados clnicos de hemocultura aos antibiticos testados no antibiograma. ANTIBIOTICOS 1 Amicacina Ampicilina Moxifloxacim Cefalotina Cefoxitina Cefotaxima Ceftazidima Cefepime Cloranfenicol Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina Sulfametrim Tetraciclina Tobramicina Aztreonam Imipenem Vancomicina Ciprofloxacina Meropenem Amp / sulbactam Clindamicina Ofloxacim Rifampicina * 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 41 83 89 62 57 58 56 96 57 49 67 87 53 60 65 51 3 72 70 93 93 95 93 2 34 80 94 60 27 34 74 20 74 94 20 94 14 87 74 27 20 34 67 80 3 34 94 88 73 66 52 88 40 85 43 82 79 76 49 4 61 46 97 4 50 87 91 87 50 96 50 69 55 50 91 78 64 32 78 55 96 5 47 87 97 77 84 50 94 97 67 97 97 74 37 47 60 57 6 21 74 58 84 74 58 68 79 84 58 79 84 84 26 79 42 5 89 84 90 90 90 90 7 10 91 81 72 34 29 96 15 58 39 96 62 72 58 10 20 39 58 96 8 95 6 89 95 84 78 78 73 95 45 78 89 12 6 78 50 MICRORGANISMOS* (%) 9 25 50 25 38 50 38 13 63 25 13 63 63 10 17 84 67 17 67 34 50 67 50 0 17 67 34 11 0 75 75 75 50 75 25 0 50 75 50 0 50 50 75 12 88 0 75 38 25 13 25 88 13 88 63 25 75 63 88 13 25 25 38 13 67 84 84 34 67 50 84 50 0 17 34 14 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 15 0 67 67 67 67 67 67 67 67 0 34 67 0 16 67 34 0 67 0 67 34 0 34 0 67 34 0 67 67 17 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0

Staphylococcus aureus Salmonella sp. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter calcoaceticus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus coagulase negativa Escherichia coli Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae

10. Morganella morganii 11. Citrobacter sp. 12. Streptococcus grupo viridans 13. Serratia marcescens 14. Streptococcus agalactiae 15. Proteus mirabilis 16. Streptococcus pyogenes 17. Streptococcus -hemoltico no A e no B 18. Edwardsiella sp. 19. Klebsiella oxytoca

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Tabela 3. Porcentual de suscetibilidade de isolados clnicos de hemocultura aos antibiticos testados no antibiograma ANTIBIOTICOS 1 Amicacina Ampicilina Moxifloxacim Cefalotina Cefoxitina Cefotaxima Ceftazidima Cefepime Cloranfenicol Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina Sulfametrim Tetraciclina Tobramicina Aztreonam Imipenem Vancomicina Ciprofloxacina Meropenem Amp / sulbactam Clindamicina Ofloxacim Rifampicina * 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 59 17 11 38 43 42 44 4 43 51 33 13 47 40 35 1 49 97 28 30 7 7 5 7 2 66 20 6 40 73 66 26 80 26 6 80 6 86 13 26 73 80 66 33 20 3 66 6 12 27 54 48 12 60 15 57 18 21 24 51 96 39 54 3 4 50 13 9 13 50 4 50 31 45 50 9 22 36 68 22 45 4 5 53 13 3 23 16 50 6 3 33 3 3 26 63 53 40 43 6 79 26 42 16 26 42 32 21 16 42 21 16 15 74 21 58 95 11 16 10 10 10 10 7 90 9 19 28 66 71 4 85 42 61 4 38 28 42 90 80 61 42 4 8 5 94 11 5 16 22 22 27 5 55 22 11 88 94 22 50 MICRORGANISMOS* (%) 9 75 50 75 62 50 62 87 37 10 11 12 12 13 33 14 15 16 33 17 18 19

83 100 16 33 83 33

100 33

100 100

100 25 25 25 50 25 75 25 62 75 87 75 12 87 12 37 75 25 37 12 12

100 50

66 100

100 100 16 100 16

33 100 33

33 100

33 100 100 100 100 33 33 66

66 100

100

100

100 33

33 100 100 33 66

66 100 50 33 50 50 25 50

100

100 100 50 16 50

100 100 33

100 100 100

33 100 66

75 100 87 37 37

100 66

100 100 100 100

83 100 33 66 50 50 25

87 100 100 75 75 62 100 83 66 50

100 100 33 33 33

100 100 100

100

Staphylococcus aureus Salmonella sp. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter calcoaceticus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus coagulase negativa Escherichia coli Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae

10. Morganella morganii 11. Citrobacter sp. 12. Streptococcus grupo viridans 13. Serratia marcescens 14. Streptococcus agalactiae 15. Proteus mirabilis 16. Streptococcus pyogenes 17. Streptococcus - hemoltico no A e no B 18. Edwardsiella sp. 19. Klebsiella oxytoca

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E. faecalis apresentou maior resistncia para amicacina, cefalotina e oxacilina (95%) (Tabela 2) e sensibilidade, principalmente, para os antibiticos ampicilina e vancomicina (94%) (Tabela 3). Quanto sensibilidade vancomicina, os resultados obtidos corroboram os encontrados por Furtado et al, 2005. Entre as gram-positivas, S. aureus apresentou 67% de resistncia para a oxacilina (tabela 2). Estes resultados reforam os obtidos por Meneghetti et al (2004), em um estudo onde foi verificado que 37,1% dos isolados clnicos eram S. aureus resistentes oxacilina, evidenciando um aumento de linhagens de S. aureus resistentes a este antibitico. A resistncia de Staphylococcus coagulase negativa (SCN) oxacilina foi de 79% (tabela 2), sendo superior quela encontrada por Cunha e Lopes (2002), que verificaram uma resistncia de 50,4% para este antibitico nas linhagens de SCN isoladas de sangue, urina, secrees, cnulas, drenos e cateteres provenientes de recm-nascidos. Streptococcus do grupo viridans, equivalente a 2,72% do total de microrganismos isolados, apresentou resistncia de 25% para vancomicina, e para os aminoglicosdeos, a resistncia foi de 88% (Tabela 2). Em se tratando deste grupo de microrganismo, a resistncia encontrada considerada preocupante.

Amicacina foi o aminoglicosdeo que apresentou melhor resultado para S. aureus e SCN; enquanto que dos isolados de E. faecalis, a resistncia foi de 95% para este antibitico. Em relao ampicilina, S. aureus e SCN foram resistentes e E. faecalis e Streptococcus pyogenes sensveis, tal fato pode ser explicado pela produo de -lactamase por parte dos estafilococos (Tabela 2). Dos isolados gram-negativos mais encontrados, P. aeruginosa apresentou grande resistncia cefalotina, eritromicina, tetracicli-

na e sulfametrim (97%); de um modo geral, a resistncia foi acima de 46% para todos os antibiticos testados. K. pneumoniae foi mais resistente ampicilina (94%) e mais sensvel ao imipenem (96%). Acinetobacter calcoaceticus mostrou-se resistente ao ceftazidima (96%), cefalotina e tetraciclina (91%) e sensvel ao imipenem (68%). E. coli foi mais resistente ao ceftazidima (96%), sendo sensvel para a amicacina e aztreonam (90%), como mostrado nas Tabelas 2 e 3. Vale salientar que clindamici-

Tabela 4. Porcentual geral de suscetibilidade e resistncia dos isolados clnicos de hemocultura nos perodos analisados, frente aos antibiticos utilizados em pelo menos 50% dos microrganismos identificados Antibiticos Imipenem Amicacina Ciprofloxacina Cefepime Cefotaxima Gentamicina Vancomicina Meropenem Sulfametrin Cefoxitina Aztreonam Tobramicina Tetraciclina Cefalotina Eritromicina Ampicilina Moxifloxacim Cloranfenicol 69,38 58,84 58,50 53,40 46,93 46,93 46,59 39,79 37,07 36,39 33,33 27,21 26,87 25,85 22,10 20,06 15,64 14,62 Porcentual (%) Suscetibilidade Resistncia 30,62 41,16 41,50 46,60 53,07 53,07 53,41 60,21 62,93 63,61 66,67 72,79 73,13 74,15 77,90 79,94 84,36 85,38

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na, ofloxacin e rifampicina foram testados apenas para S. aureus e SCN, que apresentaram resistncia de 93% e 90%, respectivamente, a estes antibiticos. Em relao aos carbapenens, o imipinem foi mais ativo do que o meropenem, tanto para gram-positivos quanto para gram-negativos. Os gram-negativos em geral mostraram-se resistentes s cefalosporinas e s quinolonas (tabela 2). Levando em considerao os antibiticos testados no antibiograma, a Tabela 4 expressa a suscetibilidade e resistncia dos microrganismos de uma forma geral. Os antibiticos apresentados foram testados em pelo menos 50% dos microrganismos

identificados. Tal resultado possibilita o uso dos antibiticos mais eficazes em caso de uma cultura de sangue ainda no concluda e que necessite de tratamento emergencial. No tratamento emergencial o antibitico de escolha seria o imipenem (Tabela 4), um carbapenens, com atividade dirigida para gram-positivos e gram-negativos, incluindo P. aeruginosa.

bacteriemias polimicrobianas, o microrganismo mais freqentemente encontrado foi a Pseudomonas aeruginosa. De uma maneira geral, as bactrias gram-positivas apresentaramse sensveis vancomicina e resistentes oxacilina e as gram-negativas mostraram-se resistentes s cefalosporinas e quinolonas e sensveis amicacina. No tratamento emergencial, a droga de escolha tanto para os microrganismos

Concluses
Staphylococcus aureus foi a bactria que apresentou maior incidncia em culturas de sangue, no perodo analisado. Nas

gram-positivos quanto os gramnegativos seria o imipenem.


Correspondncias para: Clia Meyrelle Leite da Silva cleiamey@hotmail.com

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