Petunjuk Pengisian: 1.

Isi form food record pada 2 hari weekdays(senin-jumat) dan salah satu hari weekend(sabtu atau minggu) 2. Kolom berat tidak perlu diisi 3. URT menunjukkan ukuran rumah tangga, misal: Nasi 2 centong nasi Apel 1 buah Ikan1 ekor Daging seukuran telapak tangan Tumis kacang panjang 5 sendok makan (sdm) Teh manis/kopi gula pasirnya saja yang ditulis mis 3 sdt 4. Tulis semua makanan yang kalian makan dengan lengkap, misal: Sayur asem Sayur daun singkong Ikan mas goreng 5. Apabila kalian makan makanan kemasan, tuliskan merknya, misal: Biskuit Oreo krim vanila 3 keping Indomie mie goreng 1 bungkus Kopi nescafe moccacino 1 kaleng

Nama: Dea Lazwardiah NIM: 108101000038 No. Telp: 021-90669808

FOOD RECORD 3 HARI

Hari ke 1

jumat

11/03/201 1

Apa yang anda makan Mie kecap Bakso ceker nasi Mie kecap Sayur labu siam Oseng tempe nasi Cumi asam manis Ayam goreng

Berat (g)

Jumlah URT 5 sdm 2 biji 5 biji 2 centong 3 sdm 5 sdm 3 sdm 1 centong 2 sdm 1 potong

Waktu makan 08.20 11.30 11.30 14.30 14.30 14.30 14.30 20.00 20.00 20.00

Dimana Di Di Di Di Di Di rumah kantin kantin rumah rumah rumah

Di rumah Di rumah Di rumah Di rumah

Hari ke 2

II

sabtu

12/03/201 1

Apa yang anda makan pepaya mangga nasi Daging rendang Daun singkong Sayur

Berat (g)

Jumlah URT 1 potong 1 bks kcil 1 centong 1 potong 1 sdm 3 sdm

Waktu makan 12.30 12.20 14.00 14.00 14.00 14.00

Dimana Di Di Di Di rumah rumah rumah rumah

Di rumah Di rumah

nangka Biskuit trenz Bakso ikan Nasi Sayur sop Pecak ikan Tahu bulet

3 3 1 2 1 3

keping biji centong sdk sayur potong biji

17.30 16.30 19.30 19.30 19.30 19.30

Di Di Di Di Di Di

rumah rumah rumah rumah rumah rumah

Hari ke 3

III
Senin, 14/03/201 1

Apa yang anda makan Tahu bulet Soto nasi nasi Ayam bakar tempe Roti+selai

Berat (g)

Jumlah URT 3 biji 1 mangkok 1 centong 2 centong 1 potong 3 sdm 2 ptg

Waktu makan 08:00 13:50 13:50 18:55 18:55 22:52 22:52

Dimana Di kmpus Kantin Kantin Rumah Rumah Rumah Rumah

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASINYA