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NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Ana M. B. Menezes

INTRODUO
A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em populaes humanas e os fatores determinantes destes padres (Lilienfeld, 1980). Enquanto a clnica aborda a doena em nvel individual, a epidemiologia aborda o processo sade-doena em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos at populaes inteiras. O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade, deve-se, simplesmente, s limitaes metodolgicas da definio de sade.

USOS DA EPIDEMIOLOGIA
Por algum tempo prevaleceu a idia de que a epidemiologia restringia-se ao estudo de epidemias de doenas transmissveis. Hoje, reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer evento relacionado sade (ou doena) da populao. Suas aplicaes variam desde a descrio das condies de sade da populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da avaliao do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da utilizao dos servios de sade, incluindo custos de assistncia. Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da sade da populao - partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo, conseqentemente, subsdios para a preveno das doenas.
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EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

SADE E DOENA
Sade e doena como um processo binrio, ou seja, presena/ausncia, uma forma simplista para algo bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clnica diria, um processo evolutivo entre sade e doena que, dependendo de cada paciente, poder seguir cursos diversos, sendo que nem sempre os limites entre um e outro so precisos. Essa progresso pode seguir alguns padres, como mostra a Fig. 1-1. 1. Evoluo aguda e fatal Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de trombose venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episdio de tromboembolismo pulmonar, e que 10% desses vo ao bito (Moser, 1990). 2. Evoluo aguda, clinicamente evidente, com recuperao Exemplo: paciente jovem, hgido, vivendo na comunidade, com quadro viral de vias areas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse produtiva com expectorao purulenta, dor ventilatria dependente e consolidao na radiografia de trax. Aps o diagnstico de pneumonia pneumoccica e tratamento com beta-lactmicos, o paciente repete a radiografia e no se observa seqela alguma do processo inflamatrio-infeccioso (j que a definio de pneumonia implica recuperao do parnquima pulmonar). 3. Evoluo subclnica Exemplo: primo-infeco tuberculosa: a chegada do bacilo de Koch nos alvolos reconhecida pelos linfcitos T, que identificam a cpsula do bacilo como um antgeno e provocam uma reao especfica com formao de granuloma; assim acontece o chamado complexo primrio (leso do parnquima pulmonar e adenopatia). Na
a Intensidade do processo b Evoluo clnica d bito

Invalidez Cronicidade Limiar clnico

e c Evoluo subclnica Recuperao da sade Tempo

Fig. 1-1. Padres de progresso das doenas (Pereira, 1995). 2

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maioria das pessoas, a primo-infeco tuberculosa adquire uma forma subclnica sem que o doente sequer percebe sintomas de doena. 4. Evoluo crnica progressiva com bito em longo ou curto prazo Exemplo: fibrose pulmonar idioptica que geralmente tem um curso inexorvel, evoluindo para o bito por insuficincia respiratria e hipoxemia severa. As maiores sries da literatura (Turner-Warwick, 1980) relatam uma sobrevida mdia, aps o surgimento dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns pacientes evoluem para o bito entre 6 e 12 meses (Stack, 1972). J a DPOC serve como exemplo de uma doena com evoluo progressiva e bito em longo prazo, dependendo fundamentalmente da continuidade ou no do vcio do tabagismo. 5. Evoluo crnica com perodos assintomticos e exacerbaes Exemplo: a asma brnquica um dos exemplos clssicos, com perodos de exacerbao e perodos assintomticos. Hoje, sabe-se que, apesar dessa evoluo, a funo pulmonar de alguns pacientes asmticos pode no retornar aos nveis de normalidade (Pizzichini, 2001). Essa a histria natural das doenas ,que, na ausncia da interferncia mdica, pode ser subdividida em quatro fases: a) b) c) d) Fase inicial ou de susceptibilidade. Fase patolgica pr-clnica. Fase clnica. Fase de incapacidade residual.

Na fase inicial, ainda no h doena, mas, sim, condies que a favoream. Dependendo da existncia de fatores de risco ou de proteo, alguns indivduos estaro mais ou menos propensos a determinadas doenas do que outros. Exemplo: crianas que convivem com mes fumantes esto em maior risco de hospitalizaes por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de mes no-fumantes (Macedo, 2000). Na fase patolgica pr-clnica, a doena no evidente, mas j h alteraes patolgicas, como acontece no movimento ciliar da rvore brnquica reduzido pelo fumo e contribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase clnica corresponde ao perodo da doena com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase clnica varia desde os primeiros sinais da bronquite crnica como aumento de tosse e expectorao at o quadro de cor pulmonale crnico, na fase final da doena. Por ltimo, se a doena no evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem as seqelas da mesma; ou seja, aquele paciente que iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insuficincia respiratria devido hipoxemia e passar a apresentar severa limitao funcional fase de incapacidade residual.
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Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da histria natural da doena, poder-se- modificar o curso da mesma; isso envolve desde as aes de preveno consideradas primrias at as tercirias, para combater a fase da incapacidade residual.

PREVENO
As aes primrias dirigem-se preveno das doenas ou manuteno da sade. Exemplo: a interrupo do fumo na gravidez seria uma importante medida de ao primria, j que mes fumantes, no estudo de coorte de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997). Aps a instalao do perodo clnico ou patolgico das doenas, as aes secundrias visam a faz-lo regredir (cura), ou impedir a progresso para o bito, ou evitar o surgimento de seqelas. Exemplo: o tratamento com RHZ para a tuberculose proporciona cerca de 100% de cura da doena e impede seqelas importantes como fibrose pulmonar, ou cronicidade da doena sem resposta ao tratamento de primeira linha e a transmisso da doena para o resto da populao. A preveno atravs das aes tercirias procura minimizar os danos j ocorridos com a doena. Exemplo: a bola fngica que, usualmente um resduo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas, tem na cirurgia seu tratamento definitivo (Hetzel, 2001).

CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gnese das doenas, em substituio teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenas advm de uma combinao de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel na determinao das mesmas. Como exemplo dessas mltiplas causas chamadas causas contribuintes citaremos o cncer de pulmo. Nem todo fumante desenvolve cncer de pulmo, o que indica que h outras causas contribuindo para o aparecimento dessa doena. Estudos mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com cncer de pulmo tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a doena do que aqueles sem a doena na famlia; isso indica que h uma suscetibilidade familiar aumentada para o cncer de pulmo. Ativao dos oncogenes dominantes e inativao de oncogenes supressores ou recessivos so leses que tm sido encontradas no DNA de clulas do carcinoma brnquico e que reforam o papel de determinantes genticos nesta doena (Srivastava, 1995).
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A determinao da causalidade passa por nveis hierrquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais esto mais prximos do que outros em relao ao desenvolvimento da doena. Por exemplo, fatores biolgicos, hereditrios e socioeconmicos podem ser os determinantes distais da asma infantil so fatores a distncia que, atravs de sua atuao em outros fatores, podem contribuir para o aparecimento da doena (Fig. 1-2). Por outro lado, alguns fatores chamados determinantes intermedirios podem sofrer tanto a influncia dos determinantes distais como estar agindo em fatores prximos doena, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alrgicos e nutricionais na determinao da asma; os fatores que esto prximos doena os determinantes proximais , por sua vez, tambm podem sofrer a influncia daqueles fatores que esto em nvel hierrquico superior (determinantes distais e intermedirios) ou agirem diretamente na determinao da doena. No exemplo da asma, o determinante proximal pode ser um evento infeccioso prvio.

Fatores biolgicos

Fatores hereditrios

Fatores socioeconmicos

Fatores gestacionais

Fatores ambientais

Fatores alrgicos

FALTAM SINAIS NESTA FIGURA

Fatores nutricionais

Evento infeccioso prvio

Asma

Fig. 1-2. Determinao de causalidade na asma brnquica. 5

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Critrios de causalidade de Hill

Somente os estudos experimentais estabelecem definitivamente a causalidade, porm a maioria das associaes encontradas nos estudos epidemiolgicos no causal. O Quadro 1-1 mostra os nove critrios para estabelecer causalidade segundo trabalho clssico de Sir Austin Bradford Hill. Fora da associao e magnitude. Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade de que a relao seja causal. Por exemplo: estudo de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou que a fora da associao entre o fumo do adolescente e a presena do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; ou seja, adolescentes com trs ou mais amigos fumando tm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos fumantes (Malcon, 2000). Consistncia da associao. A associao tambm observada em estudos realizados em outras populaes ou utilizando diferentes metodologias? possvel que, simplesmente por chance, tenha sido encontrada determinada associao? Se as associaes encontradas foram conseqncia do acaso, estudos posteriores no devero detectar os mesmos resultados. Exemplo: a maioria, seno a totalidade dos estudos sobre cncer de pulmo, detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doena. Especificidade. A exposio est especificamente associada a um tipo de doena, e no a vrios tipos (esse um critrio que pode ser questionvel). Exemplo: poeira da slica e formao de mltiplos ndulos fibrosos no pulmo (silicose). Seqncia cronolgica (ou temporalidade). A causa precede o efeito? A exposio ao fator de risco antecede o aparecimento da doena e compatvel com o respectivo perodo de incubao? Nem sempre fcil estabelecer a seqncia cronolgica, nos estudos realizados quando o perodo de latncia longo entre a exposio e a doena.
Quadro1-1. Critrios de causalidade de Hill Fora da associao Consistncia Especificidade Seqncia cronolgica Efeito doseresposta Plausibilidade biolgica Coerncia Evidncias experimentais Analogia 6

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Exemplo: nos pases desenvolvidos, a prevalncia de fumo aumentou significativamente durante a primeira metade do sculo, mas houve um lapso de vrios anos at detectar-se o aumento do nmero de mortes por cncer de pulmo. Nos EUA, por exemplo, o consumo mdio dirio de cigarros, em adultos jovens, aumentou de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em 1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu aps vrias dcadas. Padro semelhante vem ocorrendo na China, particularmente no sexo masculino, s que com um intervalo de tempo de 40 anos: o consumo mdio dirio de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972, atingindo 10 em 1992. As estimativas, portanto, so de que 100 milhes dos homens chineses, hoje com idade de 0-29 anos, morrero pelo tabaco, o que implicar a trs milhes de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais avanadas (Liu, 1998). Efeito dose-resposta. O aumento da exposio causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa relao, h mais um indcio do fator causal. Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por cncer de pulmo e fumo, nos mdicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991). As primeiras publicaes dos autores j mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por cncer de pulmo; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes de 1 a 14 cigarros/dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes mais do que os no-fumantes, respectivamente. Plausibilidade biolgica. A associao consistente com outros conhecimentos? preciso alguma coerncia entre o conhecimento existente e os novos achados. A associao entre fumo passivo e cncer de pulmo um dos exemplos da plausibilidade biolgica. Carcingenos do tabaco tm sido encontrados no sangue e na urina de no-fumantes expostos ao fumo passivo. A associao entre o risco de cncer de pulmo em no-fumantes e o nmero de cigarros fumados e anos de exposio do fumante diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981). Coerncia. Os achados devem ser coerentes com as tendncias temporais, padres geogrficos, distribuio por sexo, estudos em animais etc. Evidncias experimentais. Mudanas na exposio resultam em mudanas na incidncia de doena. Exemplo.: sabe-se que os alergnios inalatrios (como a poeira) podem ser promotores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afastamento do paciente asmtico desses alergnios capaz de alterar a hiper-responsividade das vias areas (HRVA), a incidncia da doena ou a precipitao da crise. Analogia. O observado anlogo ao que se sabe sobre outra doena ou exposio. Exemplo: bem reconhecido o fato de que a imunossupresso
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causa vrias doenas; portanto explica-se a forte associao entre AIDS e tuberculose, j que, em ambas, a imunidade est diminuda. Raramente possvel comprovar os nove critrios para uma determinada associao. A pergunta-chave nessa questo da causalidade a seguinte: os achados encontrados indicam causalidade ou apenas associao? O critrio de temporalidade, sem dvida, indispensvel para a causalidade; se a causa no precede o efeito, a associao no causal. Os demais critrios podem contribuir para a inferncia da causalidade, mas no necessariamente determinam a causalidade da associao.

INDICADORES DE SADE
Para que a sade seja quantificada e para permitir comparaes na populao, utilizam-se os indicadores de sade. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da sade populacional. interessante observar que, apesar desses indicadores serem chamados Indicadores de Sade, muitos deles medem doenas, mortes, gravidade de doenas, o que denota ser mais fcil, s vezes, medir doena do que medir sade, como j foi mencionado anteriormente. O Quadro 1-2 mostra alguns desses indicadores. Esses indicadores podem ser expressos em termos de freqncia absoluta ou como freqncia relativa, onde se incluem os coeficientes e ndices. Os valores absolutos so os dados mais prontamente disponveis e, freqentemente, usados na monitorao da ocorrncia de doenas infecciosas; especialmente em situaes de epidemia, quando as populaes envolvidas esto restritas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura populacional estvel e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a freqncia de uma doena entre diferentes grupos, deve-se ter em conta o tamanho das populaes a serem comparadas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.
Quadro 1-2. Indicadores de sade Mortalidade/sobrevivncia Morbidade/gravidade/incapacidade funcional Nutrio/crescimento e desenvolvimento Aspectos demogrficos Condies socioeconmicas Sade ambiental Servios de sade

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Coeficientes (ou taxas ou rates). So as medidas bsicas da ocorrncia das doenas em uma determinada populao e perodo. Para o clculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o nmero de casos est relacionado ao tamanho da populao que lhes deu origem. O numerador refere-se ao nmero de casos detectados que se quer estudar (por exemplo: mortes, doenas, fatores de risco etc.), e o denominador refere-se a toda populao capaz de sofrer aquele evento a chamada populao em risco. O denominador, portanto, reflete o nmero de casos acrescido do nmero de pessoas que poderiam tornar-se casos naquele perodo de tempo. s vezes, dependendo do evento estudado, preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por exemplo, ao calcular-se o coeficiente de mortalidade por cncer de prstata, as mulheres devem ser excludas do denominador, pois no esto expostas ao risco de adquirir cncer de prstata. Para uma melhor utilizao desses coeficientes, preciso o esclarecimento de alguns pontos: 1. 2. 3. 4. Escolha da constante (denominador). Intervalo de tempo. Estabilidade dos coeficientes. Populao em risco.

1. Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que o resultado seja expresso por um nmero decimal de difcil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicao da frao por uma constante (100, 1.000, 10.000, 100.000). A deciso sobre qual constante deve ser utilizada arbitrria, pois depende da grandeza dos nmeros decimais; entretanto, para muitos dos indicadores, essa constante j est uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade infantil utiliza-se sempre a constante de 1.000 nascidos vivos. 2. Intervalo de tempo: preciso especificar o tempo a que se referem os coeficientes estudados. Nas estatsticas vitais, esse tempo geralmente de um ano. Para a vigilncia epidemiolgica (verificao contnua dos fatores que determinam a ocorrncia e a distribuio da doena e condies de sade), pode decidir-se por um perodo bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo. 3. Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para tempos curtos ou para populaes reduzidas, os coeficientes podem tornar-se imprecisos e no ser to fidedignos. Gutierrez, no captulo da epidemiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de incidncia para tuberculose pode variar, conforme o tamanho da populao. Para contornar esse problema, possvel aumentar o perodo de
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observao (por exemplo, ao invs de observar o evento por um ano, observ-lo por dois ou trs anos), aumentar o tamanho da amostra (observar uma populao maior) ou utilizar nmeros absolutos no lugar de coeficientes. 4. Populao em risco: refere-se ao denominador da frao para o clculo do coeficiente. Nem sempre fcil saber o nmero exato desse denominador e muitas vezes recorre-se a estimativas no lugar de nmeros exatos.

MORBIDADE
A morbidade um dos importantes indicadores de sade, sendo um dos mais citados coeficientes ao longo desse livro. Muitas doenas causam importante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade um termo genrico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afeco ou a soma de agravos sade que atingem um grupo de indivduos. Medir morbidade nem sempre uma tarefa fcil, pois so muitas as limitaes que contribuem para essa dificuldade (esse tpico ser abordado no captulo final do livro).

Medidas da morbidade
Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar paralelos entre a morbidade de um local em relao a outros, preciso que se tenha medidas-padro de morbidade. As medidas de morbidade mais utilizadas so as que se seguem: 1. Medida da prevalncia: a prevalncia (P) mede o nmero total de casos, episdios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalncia, portanto, a relao entre o nmero de casos existentes de uma determinada doena e o nmero de pessoas na populao, em um determinado perodo. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um nmero inteiro fcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.000 ou 10.000). O termo prevalncia refere-se prevalncia pontual ou instantnea. Isso quer dizer que, naquele particular ponto do tempo (dia, semana, ms ou ano da coleta, por exemplo), a freqncia da doena medida foi de 10%, por exemplo. Na interpretao da medida da prevalncia, deve ser lembrado que a mesma depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e continuam doentes no presente. Assim, como j foi descrito no incio do captulo, o denominador a populao em risco. Coeficiente de prevalncia = nmero de casos existentes nmero de pessoas na populao
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Por exemplo, em uma populao estudada de 1.053 adultos da zona urbana de Pelotas, em 1991, detectaram-se 135 casos de bronquite crnica; portanto, a prevalncia de bronquite crnica, seguindo a equao abaixo, foi de (Menezes, 1994): 135 = 12,8% 1.053 2. Medida da incidncia: a incidncia mede o nmero de casos novos de uma doena, episdios ou eventos na populao dentro de um perodo definido de tempo (dia, semana, ms, ano); um dos melhores indicadores para avaliar se uma condio est diminuindo, aumentando ou permanecendo estvel, pois indica o nmero de pessoas da populao que passou de um estado de no-doente para doente. O coeficiente de incidncia a razo entre o nmero de casos novos de uma doena que ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a populao exposta ao risco de adquirir essa doena no mesmo perodo. A multiplicao por uma constante tem a mesma finalidade descrita acima para o coeficiente de prevalncia. A incidncia til para medir a freqncia de doenas com uma durao mdia curta, como, por exemplo, a pneumonia, ou doena de durao longa. A incidncia pode ser cumulativa (acumulada) ou densidade de incidncia. Incidncia Cumulativa (IC). Refere-se populao fixa, onde no h entrada de novos casos naquele determinando perodo. Por exemplo: em um grupo de trabalhadores expostos ao asbesto, alguns desenvolveram cncer de pulmo em um perodo de tempo especificado. No denominador do clculo da incidncia cumulativa, esto includos aqueles que, no incio do perodo, no tinham a doena. Incidncia cumulativa = nmero de casos no decorrer do perodo populao exposta no incio do perodo

Exemplo: 50 pessoas adquiriram cncer de pulmo do grupo dos 150 trabalhadores expostos ao asbesto durante um ano. Incidncia cumulativa = 50/150= 0,3 = 30 casos novos por 100 habitantes em 1 ano. A incidncia cumulativa uma proporo, podendo ser expressa como percentual ou por 1.000, 10.000 etc. (o numerador est includo no denominador). A IC a melhor medida para fazer prognsticos em nvel individual, pois
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indica a probabilidade de desenvolver uma doena dentro de um determinado perodo. Densidade de Incidncia (DI). A densidade de incidncia uma medida de velocidade (ou densidade). Seu denominador expresso em populao-tempo em risco. O denominador diminui medida que as pessoas, inicialmente em risco, morrem ou adoecem (o que no acontece com a incidncia cumulativa). Densidade de incidncia = nmero de casos novos populao tempo em risco

Relao entre incidncia e prevalncia

A prevalncia de uma doena depende da incidncia da mesma (quanto maior for a ocorrncia de casos novos, maior ser o nmero de casos existentes), como tambm da durao da doena. A mudana da prevalncia pode ser afetada tanto pela velocidade da incidncia como pela modificao da durao da doena. Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doena ou da sobrevivncia. A relao entre incidncia e prevalncia segue a seguinte frmula (Vaughan, 1992): PREVALNCIA = INCIDNCIA X DURAO MDIA DA DOENA Na Fig. 1-3 observa-se de que forma essa relao acontece, tomando como exemplo um inqurito instantneo de uma morbidade de evoluo rpida (Fig. 1-3 A) e uma de evoluo lenta (Fig. 1-3 B). Os traos horizontais das Fig. 1-3 A e B mostram a durao da doena. No incio do ms de abril (Fig. 1-3 A), a prevalncia da doena foi de apenas trs casos, sendo que, em meados de setembro, no se detectou nenhum caso devido rpida evoluo da doena. A medida da incidncia, entretanto, mostrou que aconteceram 17 casos novos da doena no decorrer do ano (o que d uma idia mais real da morbidade em estudo). J na Fig. 1-3B, a prevalncia instantnea foi de 5 e 4 casos, respectivamente, com a mesma incidncia.

MORTALIDADE
O nmero de bitos (assim como o nmero de nascimentos) uma importante fonte para avaliar as condies de sade da populao. Medidas de Mortalidade. Os coeficientes de mortalidade so os mais tradicionais indicadores de sade, sendo que os principais esto relacionados no Quadro 1-3.
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NOVEMBRO

FEVEREIRO

DEZEMBRO

DEZEMBRO

SETEMBRO

OUTUBRO

JANEIRO

Fig. 1-3. (A e B) Relao entre prevalncia e incidncia de uma doena hipottica (Kloetzel, 1973). (A) Doena de evoluo rpida. (B) Doena de evoluo lenta (com a mesma incidncia).

Quadro 1-3. Principais coeficientes de mortalidade Coeficiente de mortalidade geral Coeficiente de mortalidade infantil Coeficiente de mortalidade neonatal precoce Coeficiente de mortalidade neonatal tardia Coeficiente de mortalidade perinatal Coeficiente de mortalidade materna Coeficiente de mortalidade especfico por doena

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JANEIRO

AGOSTO

MARO

JUNHO

JULHO

ABRIL

MAIO

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Nesse captulo, sero abordados apenas o coeficiente de mortalidade geral e o coeficiente especfico por causas respiratrias. Coeficiente de mortalidade geral. Obtido pela diviso do nmero total de bitos por todas as causas em um ano pelo nmero da populao naquele ano, multiplicado por 1.000. Exemplo: no RS, em 1997, houve 63.961 bitos e a populao estimada era de 9.762.110; portanto o coeficiente de mortalidade geral para o estado, no ano de 1997, foi de 6,55 (Estatsticas de Sade, 1997). Coeficiente de mortalidade especfico por doenas respiratrias. possvel obterem-se os coeficientes especficos por determinada causa, como, por exemplo, o coeficiente por causas externas, por doenas infecciosas, por neoplasias, por AIDS, por tuberculose, dentre outros. Da mesma forma, pode-se calcular os coeficientes conforme a idade e o sexo. Estes coeficientes podem fornecer importantes dados sobre a sade de um pas, e, ao mesmo, tempo fornecer subsdios para polticas de sade. Exemplo: o coeficiente de mortalidade por tuberculose no RS para o ano de 2.000 foi de 51,5 por 100.000 habitantes. O coeficiente de mortalidade infantil refere-se ao bito de crianas menores de um ano e um dos mais importantes indicadores de sade. O coeficiente de mortalidade perinatal compreende os bitos fetais (a partir de 28 semanas de gestao) mais os neonatais precoces (bitos de crianas de at seis dias de vida). Outro importante indicador de sade que vem sendo bastante utilizado, nos ltimos anos, o coeficiente de mortalidade materna, que diz respeito aos bitos por causas gestacionais (Estatsticas de Sade, 1997).

Letalidade
A letalidade refere-se incidncia de mortes entre portadores de uma determinada doena, em um certo perodo de tempo, dividida pela populao de doentes. importante lembrar que, na letalidade, o denominador o nmero de doentes.

Padronizao dos coeficientes

Como, na maioria das vezes, a incidncia ou prevalncia de uma doena varia com o sexo e o grupo etrio, a comparao das taxas brutas de duas ou mais populaes s faz sentido se a distribuio por sexo e idade das mesmas for bastante prxima. Sendo essa uma situao absolutamente excepcional, o pesquisador freqentemente v-se obrigado a recorrer a uma padronizao (ou ajustamento), a fim de eliminar os efeitos da estrutura etria ou do sexo sobre as taxas a serem analisadas.
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NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Para um melhor entendimento, examinemos, por exemplo, os ndices (1980) de mortalidade da Frana e do Mxico. Caso a anlise limite-se comparao das taxas brutas 368 e 95 por 100.000 habitantes/ano, respectivamente, pode parecer que h uma grande diferena entre os padres de mortalidade dos dois pases. Entretanto, ao considerar-se a grande diferena na distribuio etria dos mesmos, com o predomnio no Mxico de grupos com menor idade, torna-se imprescindvel a padronizao. Uma vez efetuada a padronizao por idade, o contraste entre os dois pases desaparece, resultando taxas de 164 e 163 por 100.000 habitantes/ano, respectivamente (WHO, 1987). Esses ndices ajustados so na verdade fictcios, prestando-se somente para fins de comparao. H duas maneiras de realizar-se a padronizao. 1. Mtodo direto: este mtodo exige uma populao padro que poder ser a soma de duas populaes a serem comparadas (A e B) ou uma populao padro. obtido multiplicando-se a distribuio da populao padro conforme a idade pelos coeficientes de mortalidade (por exemplo) de cada uma das populaes a serem estudadas (A e B). 2. Mtodo indireto: utiliza-se o mtodo indireto quando os coeficientes especficos por idade da populao que se quer estudar no so conhecidos, embora se saiba o nmero total de bitos. Empregando-se uma segunda populao (padro) semelhante populao que se quer estudar cujos coeficientes sejam conhecidos, multiplica-se o coeficiente por idades da populao padro pelo nmero de bitos de cada categoria de idade, chegando, assim, ao nmero de mortes que seria esperado na populao que est sendo estudada. O nmero total de mortes esperado dessa populao confrontado com o nmero de mortes efetivamente ocorridas nessa populao, resultando no que se convencionou chamar de razo padronizada de mortalidade (RPM) (Ahlbom, 1990). RPM = BITOS OBSERVADOS/BITOS ESPERADOS A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou menos mortes do que o esperado, respectivamente. Resumindo, as taxas brutas so facilmente calculadas e rapidamente disponveis; entretanto so medidas difceis de interpretar e de serem comparadas com outras populaes, pois dependem das variaes na composio da populao. Taxas ajustadas minimizam essas limitaes, entretanto so fictcias e sua magnitude depende da populao selecionada.
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EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

TIPOLOGIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Os estudos epidemiolgicos constituem um timo mtodo para colher informaes adicionais no-disponveis a partir dos sistemas rotineiros de informao de sade ou de vigilncia. Os estudos descritivos so aqueles em que o observador descreve as caractersticas de uma determinada amostra, no sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenas ou eficcia de um tratamento, porque no h um grupo-controle para permitir inferncias causais. Como exemplo podem ser citadas as sries de casos em que as caractersticas de um grupo de pacientes so descritas. Entretanto os estudos descritivos tm a vantagem de ser rpidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiolgico. Sua grande limitao o fato de no haver um grupo-controle, o que impossibilita seus achados serem comparados com os de uma outra populao. possvel que alguns desses achados aconteam simplesmente por chance e, portanto, tambm aconteceriam no grupo-controle. J os estudos analticos pressupem a existncia de um grupo de referncia, o que permite estabelecer comparaes. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser: Experimentais (sero discutidos no captulo epidemiologia clnica). Observacionais. Nos estudos observacionais, a alocao de uma determinada exposio est fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposio fumaa do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem (Fig. 1-4): Estudo transversal. Estudo de coorte.

Descritivos

Analticos

Experimentais Observacionais

Fig. 1-4. Tipos de estudos epidemiolgicos.

Transversal

Coorte

Caso-controle

Ecolgico

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Estudo de caso-controle. Estudo ecolgico. A seguir, cada um desses estudos sero abordados nos seus principais pontos.

ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)

um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalncia; aplica-se, particularmente, a doenas comuns e de durao relativamente longa. Envolve um grupo de pessoas expostas e no expostas a determinados fatores de risco, sendo que algumas dessas apresentaro o desfecho a ser estudado e outras no. A idia central do estudo transversal que a prevalncia da doena dever ser maior entre os expostos do que entre os no-expostos, se for verdade que aquele fator de risco causa a doena. As vantagens do estudo transversal so a rapidez, o baixo custo, a identificao de casos e a deteco de grupos de risco. Entretanto algumas limitaes existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa exposio e desfecho so coletados simultaneamente e freqentemente no se sabe qual deles precedeu o outro. Nesse tipo de estudo, episdios de doena com longa durao esto sobre-representados e doenas com durao curta esto sub-representadas (o chamado vis de sobrevivncia). Outra desvantagem que se a prevalncia da doena a ser avaliada for muito baixa, o nmero de pessoas a ser estudado precisar ser grande. A medida de ocorrncia dos estudos transversais a medida da prevalncia, expressa da seguinte maneira:
Doentes Expostos No-expostos Total a c a+c Sadios b d b+d Total a+b c+d N

Prevalncia =

N casos a + c = Total N

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A pesquisa de bronquite crnica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000 revelou o seguinte (dados no-publicados):
Bronquite crnica Fumante atual No-fumante e ex-fumante Total 175 133 308 Sadios 475 1.202 1.677 Total 650 1.335 1.985

Prevalncia de bronquite crnica em Pelotas (2000) =

308 = 15,5% 1985

Para obter-se uma melhor estimativa da medida da prevalncia, utiliza-se a medida do intervalo de confiana de 95% (IC 95%). Ao estudar-se uma amostra da populao, e, no todos os habitantes, a medida da prevalncia pode ter uma variao. No exemplo da bronquite crnica, essa prevalncia pode variar de 13,9% a 17,1% dentro de uma margem de 95% de certeza (ver frmula abaixo para o clculo do IC 95%). IC 95% = P 1.96 (P (1 P) /N)

A medida de efeito comumente usada em estudos transversais, a razo de prevalncias, ou seja, a expresso numrica da comparao do risco de adoecer entre um grupo exposto a um determinado fator de risco e um grupo no-exposto: Prevalncias nos expostos Razo de Prevalncias = Prevalncias nos no - expostos Seguindo o mesmo exemplo da bronquite crnica:
Bronquite crnica Fumante atual No-fumante e ex-fumante Total 175 133 308 Sadios 475 1.202 1.677 Total 650 1.335 1.985

26,9% = 9,9% 2,7, ou seja, os fumantes tm 2,7 vezes mais bronquite crnica dos que os no-fumantes. A razo de prevalncias entre fumantes e no-fumantes de:

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ESTUDO DE COORTE

um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposio a um agente, trabalhadores de uma indstria etc.) acompanhado ao longo de um perodo de tempo para observar-se a ocorrncia de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir da so acompanhadas por um perodo para avaliar-se um desfecho como a mortalidade infantil, as hospitalizaes no primeiro ano de vida, a durao da amamentao ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimenso tempo a base do estudo de coorte, torna-se possvel determinar a incidncia de doenas. No incio do acompanhamento do estudo de coorte, os participantes devem estar livres da doena ou do desfecho sob estudo, segundo os critrios empricos usados para medir a doena. O princpio lgico do estudo de coorte a identificao de pessoas sadias, a classificao das mesmas em expostas e no-expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por um perodo de tempo suficientemente longo para que haja o aparecimento da doena. A anlise do estudo ser a comparao da incidncia da doena em estudo entre os indivduos expostos e entre os no-expostos. Esse tipo de coorte a coorte prospectiva. A coorte histrica ou retrospectiva quando a exposio medida atravs de informaes colhidas do passado e o desfecho medido daquele momento em diante. Os estudos de coorte so excelentes para avaliar vrias exposies e doenas ao mesmo tempo; esto indicados para doenas freqentes e doenas que levam seleo dos mais saudveis; por outro lado, sendo estudos caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo, no servem para doenas raras e as associaes podem ser afetadas por variveis de confuso. casos novos INCIDNCIA CUMULATIVA = populao inicial casos novos DENSIDADE DE INCIDNCIA = pessoas ano em risco

A medida de efeito no estudo de coorte a razo de taxa de incidncia, comumente referida como risco relativo (RR). O RR pode ser interpretado como quantas vezes maior o risco entre os expostos comparados aos no-expostos. Um risco relativo de 1,5 significa que o risco entre os expostos 50% maior [(RR 1) X 100%] do que entre os no-expostos. Quando se estudam fatores de proteo, o RR ser menor do que um. Por exemplo, o estudo das hospitalizaes por pneumonia at um ano de idade nas crianas da coorte de 1993, em Pelotas, mostrou um risco de 0,20 para as crianas da classe social mais elevada (burguesia, segundo a
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classificao de Bronfman, 1988), em relao s crianas de classes baixas, o que significa que houve uma reduo da incidncia de 80% nas hospitalizaes por pneumonia nessas crianas [(1 RR) x 100%] (Csar, 1997).

ESTUDO DE CASOS E CONTROLES

O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doena) para chegar exposio. O grupo, tanto de casos quanto de controles, no precisa ser necessariamente representativo da populao em geral. Os casos podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critrios de elegibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o propsito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que requeiram hospitalizao. A populao de origem dos casos, portanto, a populao de asmticos, e desta mesma populao devem originar-se os controles. Os controles devem representar a populao de onde se originaram os casos, e no a populao geral.

Definio dos casos

A definio dos casos ou eventos necessita de critrios objetivos; se o projeto pretende estudar cncer de pulmo, preciso que os casos sejam confirmados atravs de laudos anatomopatolgicos, e no casos possveis ou provveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se durao da doena; se os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por mais tempo estaro sobre-representados na amostra. Com casos incidentes, no ocorre esse problema. Uma alternativa, se quisermos incluir casos prevalentes, estipular que somente podero entrar no estudo casos que tenham sido diagnosticados h, no mximo, por exemplo, seis meses, e no casos diagnosticados h muito tempo. Fonte dos casos. As fontes dos casos podem ser: 1. Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer vis de seleo menor, pois teoricamente todos os casos podem ser includos no estudo. As fontes de base populacional podem ser atravs de: Registros de mortalidade. Registros de morbidade exemplo: registros de doenas infecciosas etc.. 2. Fontes ligadas a servios mdicos: Hospitais incluir todos os hospitais do local. Centros de sade. Critrios de incluso e excluso. Os mesmos critrios de incluso e excluso para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para simplificar o estudo em termos logsticos, decide-se estudar casos de cncer de pulmo somente da zona urbana de uma localidade; os controles tambm devero ser apenas da zona urbana.
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Definio dos controles. Um dos princpios bsicos para a escolha dos controles que a probabilidade de incluir um controle no pode estar associada com o fator de risco em estudo (a exposio), para no ocorrer vis de seleo. Por exemplo, um controle para um caso de cncer de pulmo no deve ser um paciente com cncer de bexiga, j que esse tipo de cncer est bastante ligado ao fumo (fator de exposio). Outro item a considerar que o controle deve ser algum, que, se desenvolver a doena, deve ser detectado pelo estudo e participar como caso. Fontes dos controles. As fontes dos controles podem ser: Controles hospitalares (ou de servios de sade): pessoas hospitalizadas nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnsticos. Controles comunitrios ou populacionais: as pessoas so selecionadas da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleatria. Os estudos de caso-controle tm como vantagens o fato de que so estatisticamente eficientes, permitem testar hipteses, podem ser rpidos e baratos, estudarem doenas raras e comuns e, se forem de base populacional, permitirem descrever a incidncia e caractersticas da doena. A lgica do estudo de caso-controle estabelece que se o fator de risco causa a doena em estudo, o odds de exposio entre os casos ser maior do que entre os controles. Odds uma palavra inglesa que se refere a um quociente. A medida de ocorrncia no estudo de caso-controle a medida da prevalncia da exposio {(a/a + c) > (b/b + d)}.
Casos Expostos No-expostos Total a c a+c Controles b d b+d

A medida de efeito, no estudo de caso-controle, a razo de odds (RO) ou razo de produtos cruzados, j que no se pode estimar riscos relativos em estudos de casos e controles; a razo de odds a probabilidade de um evento dividido pela probabilidade da ausncia deste evento. Nesse tipo de estudo, apenas as prevalncias das exposies podem ser estimadas. A frmula para o clculo dessa medida de efeito : ad RO = cb

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A interpretao da razo de odds a mesma do RR, ou seja, RO=1 equivale a um RR=1, RO > 1 equivale a um RR > 1 e RO < 1 equivale a um RR < 1. Cabe ressaltar que a RO superestima o RR quando este for maior que 1 e o subestima quando este for menor que 1 (Rodrigues, 1990). Quanto maior for a prevalncia da doena entre os no-expostos e quanto maior o risco relativo, maior ser a diferena entre a RO e a razo de prevalncia ou o RR. Um estudo de casos e controles para tuberculose em Pelotas revelou o seguinte (Menezes, 1998):
Casos com tuberculose Cor preta Cor branca Total 51 101 152 Controles 31 264 295

Portanto, as pessoas de cor no-branca tiveram cerca de quatro vezes mais chance de terem tuberculose do que as de cor branca (51 264/101 31).

Estudo ecolgico
Nos estudos ecolgicos, a unidade de observao um grupo de pessoas, e no o indivduo, como nos outros tipos de estudos at aqui comentados. Esses grupos podem ser turmas de alunos em escolas, fbricas, cidades, pases etc. O princpio do estudo o de que, nas populaes onde a exposio mais freqente, a incidncia das doenas ou a mortalidade sero maiores. Incidncia e mortalidade so as medidas mais usadas para quantificar a ocorrncia de doenas nesse estudo. A anlise de correlao mostrar a associao entre o fator de risco e a doena (isso no quer dizer relao de causaefeito). Os estudos ecolgicos so conhecidos como estudos de correlao. freqente a utilizao de dados secundrios para os estudos ecolgicos, pois seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se dados primrios em grandes grupos. O estudo ecolgico pode utilizar dados primrios, quando, por exemplo, o propsito do estudo averiguar difuso de doenas infecciosas.

Fontes dos dados sobre doena

Registros de mortalidade. Registros de morbidade. Dados censitrios sobre morbi-mortalidade e populao.
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Fontes dos dados sobre exposio

Censos demogrficos. Censos econmicos. Dados de produo ou consumo. Um dos exemplos de estudo ecolgico o de Victora (1980) sobre mortalidade infantil conforme a estrutura agrria do Rio Grande do Sul.

Medidas de impacto
Estas medidas servem para saber quanto de uma doena ocasionada por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenvel se o fator de risco fosse eliminado. Risco atribuvel populacional (ou frao etiolgica) Calculado conforme a frmula abaixo. Exemplo: um estudo de casos e controles sobre cncer de pulmo e fumo em Pelotas mostrou um risco atribuvel populacional de 71% para fumo. Risco atribuvel populacional = freqncia da exposio (RR 1) 1 + freqncia da exposio (RR 1)

O clculo foi obtido com os seguintes dados oriundos do estudo: Freqncia do fumo na populao estudada 34%; Odds ratio (ou risco relativo) para fumantes atuais 8,0. RAP = 0,34 (8,0 1) = 0,71 (71%) 0,34 (8,0 1) + 1

Isso significa que 71% das mortes por cncer de pulmo foram decorrentes do fumo. No caso de uma exposio que previne a doena, usa-se a medida: Frao prevenvel Demonstra quanto de uma doena pode ser prevenvel se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela frmula abaixo: Frao prevenvel = freqncia da exposio (1 RR) RR + freqncia da exposio (1 RR)

No caso de uma vacina aplicada em 90% da populao e cujo RR seja 0,2 (ou seja, proteo de 80%), a frao prevenvel de 78%. Frao prevenvel = 0,90 (1 0,2) 0,2 + 0,90 (1 0,2)

Se a cobertura da vacina fosse de 100%, a FP seria de 80%.

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