T E M A S DERMATOLOGICOS MONOGRAFICOS C O M E N T A D O S

Enfermedad de Mucha-Habermann
E. SERRA-BALDRICH

A propsito de: Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda febril ulceronecrtica. Febrile ulceronecrotic pityriasis lichenoides and varioliformis acuta. R. Fink-Puches, H. Peter Soyer, H. Kerl
Department of Dermatology and Venereology, University of Graz, Austria. Journal of the Ameritan Academy of Dermatology, 1994; 30: 261-63. 2 figuras, 1 tabla, 10 citas bibliogrficas.

La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA o enfermedad de Mucha-Habermann) es una enfermedad de causa desconocida de curso agudo o subagudo, caracterizada por unas lesiones papuloneerticas o hemorrgicas. La erupcin se acompaa de muy pocos sntomas clnicos, y en general no se altera el estado de salud del paciente. Degos y cols describieron un tipo de PLEVA ulceronecrtico, raro, asociado a fiebre muy alta. Posteriormente han aparecido siete casos. Los autores de este trabajo presentan un paciente afecto de PLEVA tipo Degos, en el que las lesiones ulceronecrticas siguieron un curso fulminante. El tratamiento con corticoides fue ineficaz y se tuvo que recurrir a la administracin de methotrexate para resolver el cuadro clnico.

La pitiriasis liquenoide es una dermatosis poco frecuente de causa incierta. Se caracteriza por la presencia de unas ppulas discretas, eritematosas, algo descamativas que pueden evolucionar a costras hemorrgicas o ulcerarse. En la mayora de los pacien-

tes las lesiones se resuelven espontneamente en pocos meses, pero en ocasiones pueden cronificarse. La distincin entre la forma aguda (enf. de MuchaHabermann) y la forma crnica (enf. de Juliusberg) no siempre es fcil, ya que existen formas transicionales entre ambas. La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda se presenta con la aparicin sbita de una erupcin polimorfa compuesta por ppulas, mculas y en ocasiones vesculas, rojoamarillentas que tienden a necrosarse y formar costras (Fig. 1 y 2). Cuando se resuelve la erupcin, al cabo de unos tres meses, pueden persistir cicatrices uniformes, pigmentadas, deprimidas de aspecto varioliforme. Suele verse implicada toda la superficie corporal, aunque los lugares de mayor preferencia se situan en la parte anterior del tronco, la superficie flexora de las extremidades y la zona axilar. Se respetan las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mucosas. En ocasiones puede acompaarse de linfadenopatas, aunque el estado general del paciente no se ve alterado. El curso de la enfermedad abarca de cuatro semanas a seis meses, y en algunos casos puede durar aos.

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MONOGRAFlCOS

COMENTAOOS

Su etiologa es desconocida. Histolgicamente se caracteriza por necrosis epidrmica y hemorragias, acompaadas de un denso infiltrado linfocitario perivascular localizado en dermis superficial (Fig. 3). Clayton y cols (1) observaron IgM y C3 en el 73% de los pacientes estudiados por medio de inmunofluorescencia directa. Al tratarse de una vasculitis linfoctica, la enfermedad de Habermann podra ser considerada como un proceso sistmico txico. En 1966 Degos y cols (2) describieron dos pacientes afectos del siguiente cuadro clnico: una erupcin polimorfa con hallazgos histopatolgicos sugestivos de enfermedad de Mucha-Habermann, grandes lesiones ulceronecrticas en la piel, fiebre elevada y sintomatologa sistmica. Burke y cols (3) y Auster y cols (4) asimismo describieron tres pacientes con lesiones clnicamente similares e histologa superponible: - en el primer caso (Burke): un varn de 15 aos de edad y una nia de 12 aos que presentaban una erupcin generalizada polimorfa, lceras necrticas de gran tamao, fiebre y malestar general. Analticamente se observaba una leucocitosis sin eosinofilia, una elevada velocidad de sedimentacin globular y una hiperglobulinemia. En ambos casos la enfermedad cutnea no pareca responder al tratamiento con prednisona, transfusiones plas-

mticas y sanguneas, albmina, gamma globulinas, analgsicos y antihistamnicos. - en el segundo caso (Auster): se trataba de una nia de siete anos de edad, afecta de ppulas hemorrgicas generalizadas y coalescentes que derivaban en ulceraciones y costras. Solamente se respetaban las palmas, plantas y cuero cabelludo. Su enfermedad se caracterizaba por un curso alternado de remisiones espontneas y exacerbaciones. Los nicos hallazgos fsicos incluan una placa de trax anmala con un infiltrado intersticial bilateral y la obtencin por urinocultivo de un adenovirus. No obstante los estudios serolgicos para virus no pudieron obtenerse y el estudio del tejido pulmonar no manifest ninguna evidencia de infeccin viral. A esta entidad se la denomin enfermedad febril ulceronecrtica de Mucha-Habermann. Se podra definir esta enfermedad como una forma severa de la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, en la cual aparecen lesiones coalescentes, de gran tamao, difusas, agudas de caractersticas ulceronecrticas asociadas a fiebre elevada y sintomatologa sistmica (neumonitis intersticial, dolor abdominal, malabsorcin, afectacin del sistema nervioso central y alteraciones reumatolgicas). Normalmente antes de la aparicin del curso fulminante la clnica suele ser leve. Estebaranz y cols (5) realizaron una completa revisin de la literatura en cuanto a los casos descritos (ver tabla I).

Referencia Degos y cols. (1966) Degos y cols (1966) Burke y cols (1969) Burke y cols (1969) Auster y cols (1969) Warshauer y cols (1983) Nakamura y cols (1986) Luberti y cols (1991) Lpez-Estebaranz y cols (1993)

Edad/Sexo Inic. 36/V 30/V 15/V 12/M 7/M 54/V 21/V 12/V 18/V 4 sem.

Duracin Histologa 5-6 meses necrosis fibrinoide picnosis nuclear vasculitis linfoctica leucocitoclasia leucocitoclasia leucocitoclasia no vasculitis

Asociaciones SNC dolor abd. no no pulmonar dolor abd.

Tratamiento corticoides sistmicos antibiticos corticoides tpicos y sistmicos. antibiticos corticoides tpicos corticoides sistmicos corticoides sistmicos, MTX, sulfonas, tiabendazol antibiticos, sulfonas antibiticos, corticoides, aciclovir corticoides sistmicos, PUVA, antibiticos, MTX

3 sem. 6-8 meses 2 sem. 4.5 meses 4 sem. 4 sem. 4 sem. 6 sem. 3 sem. 6 sem. 2.5 meses 2.5 meses 18 meses 1 mes 2 meses 2 meses

leucocitoclasia no vasculitis linfoctica artritis dermatitis interfase vasculitis leucocitoc. sepsis vasculitis leucocitoc. no

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COMENTADOS

Fig. 1 y 2. Lesiones tpicas de pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (ppulas, mculas y vesiculas que pueden necrosarse y formar costras).

Fig. 3. Histolgicamente son evidentes la necrosis epidrmica y las hemorragias acompaadas de un denso infiltrado linfocitario perivascular a nivel de la dermis superficial.

Se han propuesto diversas teoras sobre la causa de la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda: Que la erupcin fuera una manifestacin de hipersensibilidad ante un agente infeccioso. Esta teora est apoyada por Warshauer y cols (6). Auster y cols (4) sugieren que el agente implicado es un adenovirus. Edwards y cols (7) opinan que un virus es el responsable de la clnica en la enfermedad de MuchaHaberman, especialmente un virus Epstein-Barr. Otra teora indica que existe una relacin entre la papulosis linfomatoide y la pitiriasis liquenoide. Este punto est muy controvertido ms adelante comentamos las diferencias entre ambas entidades. En la forma ulceronecrotica de la PLEVA los datos histolgicos incluyen una combinacin de los hallazgos clsicos de PLEVA y de una vasculitis alrgica. Degos y cok (2) propusieron que esta enfermedad poda representar una erupcin cutnea alrgica.

Estos autores hipotetizaron que un antgeno intracelular o de la superficie cutnea poda haber sido alterada por un agente infeccioso en un individuo predispuesto genticamente, que tuviese una respuesta inmunolgica anmala. Si este era el caso, los eosinfilos que se encontraran en las biopsias de las lesiones estaran participando de una reaccin de hipersensibilidad. As pues, estaran reaccionando ante un antgeno epidrmico alterado, ante la presencia de complejos antgeno anticuerpo, productos de la activacin del complemento o algn otro estmulo quimiotctico. Otra posibilidad sera que los eosintilos estuvieran respondiendo secundariamente un dao tisular en su papel de basureros de manera simil r a los poli a morfonucleares. Es importante diferenciar tanto clnicamente como histolgicamente la pitiriasis liquenoide de la papulosis linfomatoide (8). La papulosis linfomatoide se caracteriza por la continuada aparicin de lesiones papulonecrticas,

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nodulares y en ocasiones placas de modo crnico, mostrando unas caractersticas histolgicas sugestivas de linfoma maligno. La relacin entre esta condicin y la pitiriasis liquenoide es un problema contravenido, en base a sus similitudes clnicas y a la presencia de un pequeo nmero de clulas linfoides atpicas en algunos casos de pitiriasis liquenoide, algunos investigadores consideran a la papulosis linfomatoide como una variante de la pitiriasis liquenoide. Como resultado, a la pitiriasis liquenoide que presenta alguna clulas atpicas se la ha denominado papulosis linfomatoide de manera sinnima. Otros estudiosos, no obstante, han considerado relevantes las diferencias clnicas e histolgicas entre estas enfermedades y concluyen separndolas en dos entidades distintas (9). Al margen de estas consideraciones sobre si la papulosis linfomatoide es una variante o no de la pitiriasis liquenoide, es muy importante poder diferenciarlas ya que los pacientes afectos de la primera entidad pueden desarrollar una neoplasia maligna y por ello deben ser enfermos sometidos a un seguimiento estricto alargo plazo. En cuanto a Ias diferencias clnicas que se observan entre ambas patologas, destacaramos que los pacientes con papulosis linfomatoide tienden a ser mayores, y la duracin de la enfermedad es ms elevada. Las manifestaciones cutneas que se observan en esta enfermedad y no en la pitiriasis liquenoide son la presencia de ppulas coalcscentcs sobre algunas reas eritematosas circunscritas y la existencia de unos ndulos reversibles, tumores o lesiones en placas. Algunos trabajos han demostrado el desarrollo de un linfoma maligno en pacientes con papulosis linfomatoide (10). En cuanto a las diferencias histolgicas cabe destacar: 1. La distincin entre la papulosis linfomatoide tipo histioctico (tipo A) y la pitiriasis liquenoide no es difcil. La presencia de clulas grandes, a veces multinucleadas, atpicas, no linfoides, la relativa abundancia de imgenes de mitosis, la casi constante presencia de neutrfilos entre el infiltrado y la tarda afectacin de la epidermis son datos caractetisticos de la papulosis linfomatoide tipo A, que no se han encontrado ni descrito en la pitiriasis liquenoide. Los problemas pueden aparecer en biopsias de lesiones en resolucin. En ambas enfermedades, las lesiones muestran un infiltrado

linfohistioctico perivascular inespecfico y una marcada fibrosis del dermis papilar, mientras que los cambios distintivos epidrmicos, as como las clulas atpicas prcticamente han desaparecido. 2. La papulosis linfomatoide de tipo linfoctico (tipo B) difiere de la pitiriasis liquenoide en: a) predominio de clulas mononucleares cerebriformes hipercromticas grandes en el infiltrado perivascular y en las capas basal y parabasal de la epidermis b) presencia de un nmero variado de neutrfilos en el infiltrado drmico c) graduacin y naturaleza de la afectacin epidrmica La presencia de neutrfilos entre la lumina vascular no es un criterio importante, ya que se observan neutrfilos en lesiones de ambas patologas. La presencia de clulas linfoides atpicas, morfolgicamente similares a las de la papulosis linfomatoide tipo B, en algunas lesiones de pitiriasis liquenoide ha sido posible, ya que las diferencias histolgicas entre. ambas entidades son casi una cuestin de grado. En contraste con la papulosis linfomatoide tipo B, la presencia de clulas mononucleares cerebriformes en la pitiriasis liquenoide va asociada con un severo dao epidrmico. Tanto en el tipo agudo, como en el crnico de pitiriasis liquenoide, se encuentra casi constantemente una degeneracin vacuoliforme de la capa basal y necrosis de los queratinocitos en grado variable. En la papulosis linfamatoide tipo B, as como en el estadio en placas de la micosis fungoide, con la que est ntimamente relacionada, la vacuolizacin basal es mnima. La degeneracin vacuolar sugiere en la pitiriasis liquenoide que las clulas linfoides poseen un papel directo o indirecto citotxico en los queratinocitos epidrmicos. Esta hiptesis se ve apoyada por los estudios inmunohistoqumicos ms recientes que muestran que la mayora de las clulas linfoides de la pitiriasis liquenoide tienen un fenotipo de clulas T citotxicas supresoras (Il), que contrasta con el predominio de clulas T helper-inductoras de las lesiones de la papulosis linfomatoide tipo B. As pues las diferencias entre estas entidades no son solamente histolgicas sino que tambin se insinan mecanismos patognicos distintos en su desarrollo.

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TRATAMIENTO El tratamiento de la pitiriasis liquenoide es sintomtico y tiene poco efecto en la progresin de la enfermedad. Se han sugerido diversas pautas como la administracin de inyecciones de oro y Thorium CX. Los tratamientos ms utilizados comprenden la aplicacin de esteroides tpicos y la administracin de antihistamnicos orales, que en parte calman el prurito de los pacientes. Tambin se ha utilizado oxifenbutazona para suprimir la pitiriasis liquenoide, aunque las lesiones tienden a recurrir al detener el tratamiento. Los esteroides sistmicos requieren un periodo largo de administracin. En pequeos grupos de pacientes se ha administrado vitamina A, vitamina D2 y derivados de quinolina, siendo eficaces, aunque estos tratamientos no estn recomendados en ningn texto dermatolgico. En ciertas ocasiones son tiles los antibiticos: tetraciclinas, eritromicina y penicilina. Asimismo se ha intentado clarear las lesiones con dapsona o methotrexate, pero deben tenerse en consideracin sus efectos secundarios. Las lesiones de pitiriasis liquenoide suelen aparecer en menor grado en las reas expuestas al sol, por ello se considera que es beneficiosa la exposicin a ultravioletas (PUVA) (12). El modo de actuacin del PUVA podra corresponder a una alteracin en los linfocitos circulantes o intradrmicos o bien modificando los vasos sanguneos cutneos superficiales. Est reconocido que el PUVA puede alterar las clulas sanguneas circulantes y que modifica la funcin inmunolgica tanto in vitro como in vivo. El PUVA es un tratamiento razonable para pacientes con pitiriasis liquenoide persistente, especialmente cuando otros tratamientos como antibiticos o UVB han fracasado. En el caso de la enfermedad ulceronecrtica febril de Mucha-Habermann se han ensayado mltiples fr-

macos, a veces conjuntamente, por lo que es difcil averiguar su eficacia individual. Se ha utilizado methotrexate, agente potente inmunosupresor y dbil antiinflamatorio. El mecanismo de accin de este frmaco no est claro pero ofrece buenos resultados. El PUVA en estos pacientes tambin es eficaz y quizs constituira el primer paso a efectuar ya que posee menores efectos adversos.

BIBLIOGRAFIA
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