MANUAL DE CALIDAD EN PERFUSIN

Asociacin Espaola de Perfusionistas (AEP)

NDICE 1. Introduccin. 2. Definicin de perfusionista y funciones. 2.1. Funciones clnicas. 2.2. Funciones administrativas y de gestin. 2.2.1. Gestiones de almacn: pedidos, entregas, stocks. 2.2.2. Evaluacin de nuevos materiales y equipos. 2.2.3. Control de costes. 2.3. Funciones docentes y de investigacin. 3. Formacin y titulacin de los perfusionistas en Espaa. 4. Formacin continuada e investigacin. 5. Cdigo tico. 6. Competencias y responsabilidades. 7. reas de perfusin. 8. Equipos y materiales 8.1. mquina de C.E.C. 8.2. Sistema de gases en la mquina de C.E.C. 8.3. Intercambiadores de temperatura. 8.4. Analizador de tiempo de coagulacin 8.5. Sistemas de seguridad. 8.5.1. Filtro lnea arterial 8.5.2. Monitorizacin de presin en lnea. 8.5.3. Detector de nivel bajo 8.5.4. Detector de burbuja. 8.5.5. Monitorizacin de gases en lnea. 8.5.6. Monitorizacin de temperatura sangre arterial y venosa 8.5.7. Monitorizacin de presin trasmembrana del oxigenador. 8.5.8. Filtro pre-bypass. 8.5.9. Vlvula de flujo unidireccional en lnea de aspiracin/vent. 9. Evaluacin preoperatoria del paciente. 10. Seleccin de material fungible de perfusin. 11. Revisiones previas al inicio de la perfusin. 12. Protocolos. 13. Realizacin de la perfusin. 14. Prctica de la perfusin. 15. Registros de la perfusin. 16. Bibliografa
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1. INTRODUCCIN.
La Asociacin Espaola de Perfusionistas, buscando la estandarizacin y mejora continua de la calidad, en el desarrollo de la profesin, promueve la publicacin, de los estndares de prctica clnica de la perfusin, que afectan tanto, a los profesionales, a los materiales y equipos utilizados, como los procedimientos en s mismos. A travs de este manual, se describen las condiciones mnimas o bsicas, de inevitable cumplimiento y otras recomendables, para que un procedimiento tenga un nivel de calidad reconocido. A la vez, la estandarizacin de la prctica, nos permitir, realizar a posteriori, un proceso continuo de evaluacin y mejora de la profesin.

2. DEFINICIN DE PERFUSIONISTA Y FUNCIONES.

Los perfusionistas, son profesionales Diplomados en Enfermera, cuyo trabajo especfico consiste en proporcionar los cuidados asistenciales necesarios, para mantener y controlar una adecuada circulacin de la sangre, en aquellos pacientes intervenidos quirrgicamente de lesiones cardiocirculatorias, y en los cuales es necesario sustituir la funcin cardaca y/o pulmonar, as como la puesta en marcha, el mantenimiento y el control de las Tcnicas de Circulacin Artificial, derivadas de un procedimiento mdico quirrgico, que requiere Circulacin Extracorprea (CEC). 2.1 Funciones clnicas. 1. By-pass cardiopulmonar. 2. Oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO).
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3. Asistencia ventricular. 4. Induccin hipotermia/hipertermia. 5. Tcnicas hemodilucin. 6. Tcnicas plasmafresis. 7. Monitorizacin Anticoagulacin. 8. Tcnicas de proteccin miocrdica. 9. Tcnicas de conservacin de sangre / autotransfusin. 10. Monitorizacin de constantes vitales. 11. Monitorizacin gases en sangre. 12. Baln intraartico de contrapulsacin. 13. Tcnicas de preservacin de rganos. 14. Tratamiento de tumores, con tcnicas de perfusin aislada 15. Tcnicas de hemofiltracin/hemodiafiltracin. 2.2 Funciones administrativas y de gestin. 2.2.1 2.2.2 2.2.3 Gestiones de almacn: pedidos, entregas, stocks. Evaluacin de nuevos materiales y equipos. Control de costes por procedimiento.

2.3 Funciones docentes y de investigacin. Formacin de nuevos perfusionistas o formacin continuada de perfusionistas ya titulados. Realizacin de todo tipo de estudios de investigacin, bien de desarrollo propio o en colaboracin con otro tipo de profesionales.

3.

FORMACIN Y TITULACIN PERFUSIONISTAS EN ESPAA.

DE

LOS

Sern perfusionistas, aquellos profesionales, que superado: El programa de estudios acreditado por la A.E.P.
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hayan

 El Certificado Europeo de Perfusin Cardiovascular (BOARD), con las recertificaciones procedentes actualizadas. El Curso de Postgrado en Tcnicas de Perfusin y Oxigenacin Extracorprea acreditado por: - Universidad de Barcelona. - Asociacin Espaola de Perfusionistas. - Sociedad Espaola de Ciruga Cardiovascular. - The European Board of Cardiovascular Perfusion. Este curso es obligatorio para todos aquellos profesionales incorporados a partir de 1996.

4. FORMACIN INVESTIGACIN.

CONTINUADA

Todos los perfusionistas deben tener una actualizacin permanente de sus conocimientos tanto tericos como prcticos, participando en congresos, cursos etc. Deben participar en estudios de investigacin y los resultados, darlos a conocer al resto de colegas, a travs de su publicacin en revistas cientficas.

5. CDIGO TICO.
Los perfusionistas respetarn el secreto del paciente; su dignidad y su seguridad y guardarn la informacin confidencial del paciente en todos los casos. Los perfusionistas estarn obligados a proporcionar el mximo de sus conocimientos y aptitudes a todos los pacientes por igual, independientemente de su raza, sexo, edad, condicin y religin. Los perfusionistas debern estar en las mejores condiciones fsico y psquicas para realizar un procedimiento. En el caso de uso o abuso de alcohol o drogas, debe ponerlo en conocimiento de sus superiores. Los perfusionistas velarn siempre por la seguridad de los pacientes.
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Los perfusionistas seleccionarn el material ms adecuado para la perfusin, teniendo en cuenta, sus caractersticas tcnicas y experiencia personal en su uso, sin atender a presiones o intereses de terceros. CODIGO ETICO: De la Asociacin (segn figura en los ESTATUTOS y REGLAMENTO ) Los miembros de la Asociacin Espaola de Perfusionistas (A.E.P.) se adhieren al cdigo tico y a la participacin de los objetivos de la Asociacin. La violacin del cdigo de la Asociacin conducir a la finalizacin de la condicin de miembro. 1 A.E.P. est fundada con la unin de los perfusionistas en su deseo de perfeccionar los conocimientos cientficos y la permanencia de unas bases continuas para ofrecer el mejor equipo de apoyo, al paciente y a la institucin. 2 Los miembros de la A.E.P. deben defender la dignidad y el honor de la Profesin. 3 Los miembros de la A.E.P. respetarn el secreto del paciente; su dignidad y su seguridad y guardarn la informacin confidencial del paciente en todos los casos. 4 Las declaraciones pblicas de los miembros de la A.E.P. nunca tendrn un efecto adverso sobre la Asociacin. 5 A.E.P. se esforzar por perfeccionar el conocimiento de los perfusionistas sobre las responsabilidades legales, cientficas y humanas de cada miembro del equipo. 6 A.E.P. alentar la participacin en sus actividades de sus
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miembros, cuya meta es mejorar el entendimiento mutuo, el intercambio de conocimientos y establecer la igualdad de normas. 7 A.E.P. se esforzar por mejorar pblicamente la imagen e ideas de la Asociacin para el desarrollo de la tecnologa y un mayor conocimiento pblico de nuestro papel en el cuidado de la salud y de la ciencia. Todos los perfusionistas estn sujetos al cdigo deontolgico de la Enfermera en Espaa donde se recogen todos los derechos y obligaciones RESOLUCIN N 32/89: POR LA QUE SE APRUEBAN LAS NORMAS DEONTOLGICAS QUE ORDENAN EL EJERCICIO DE LA PROFESIN DE ENFERMERA DE ESPAA CON CARCTER OBLIGATORIO (1988) http://www.ocenf.org/oce/CODDEONT/codigod.htm As mismo se comprometen en el cumplimiento de la Legislacin especfica en materia de proteccin de Datos de Carcter Personal
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal. Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carcter personal. Ley 41/2002, de 14 de diciembre, Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

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6. COMPETENCIAS Y RESPONSABILIDADES.
La responsabilidad de la perfusin clnica corresponde nicamente a un perfusionista acreditado. La formacin de un nuevo perfusionista, deber ser siempre tutelada por un perfusionista acreditado, y a este corresponder la responsabilidad del procedimiento. Los perfusionistas debern mantener una continua formacin y entrenamiento, de manera que estn siempre en las mejores condiciones de afrontar cualquier tipo de perfusin y de complicacin, que pueda surgir. Buscar consejo con otros colegas de profesin o con otros profesionales de la salud, para encontrar la mejor solucin para los pacientes. Los perfusionistas cuando crean, que no ha existido una formacin o entrenamiento suficiente en determinada tcnica, o no exista el equipamiento necesario, podrn negarse a asumir la responsabilidad de la realizacin de dicha tcnica.

7. AREAS DE PERFUSIN.
El equipo de perfusionistas deber contar con un espacio especfico, para la realizacin de la labor asistencial, lo ms prximo posible al quirfano. En esta rea, se almacenar todo el material y equipos necesarios para la realizacin, de todas las tcnicas de Circulacin Extracorprea, en condiciones ideales de asepsia, luz, temperatura y humedad. Dentro del quirfano, el perfusionista dispondr de una zona exclusiva, restringida a la circulacin de personas, y con acceso cmodo, a todo el aparataje utilizado, incluido el monitor del paciente.

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8. EQUIPOS Y MATERIALES UTILIZADOS EN PERFUSIN.

8.1.- MQUINAS DE CIRCULACIN EXTRACORPREA.
Formada por un nmero variable de mdulos de bomba, de diferentes tipos ( rodillo, centrfuga o peristltica), integrados en una consola base, montada sobre unas ruedas. Los mdulos de bomba de rodillo, requieren tener un sistema de controles: indicador de nmero de revoluciones y de flujo, doble sistema de interruptor de puesta en marcha y de direccin de rotacin del rodillo, sistema de oclusin del rodillo seguro y protegido de cualquier movimiento inadvertido y, adems, cada rodillo, debe contar con una tapa de proteccin, de forma, que en caso de apertura inadvertida, de esta tapa y el rodillo este en marcha, este se detenga forzosamente. Los mdulos de bomba debern contar con un sistema de batera propia, que asegure el funcionamiento de todos los mdulos, durante al menos una hora. La consola tendr una fuente de luz propia, y contar con unos rotadores manuales, para accionar los rodillos, en caso de fallo total de energa elctrica. En el caso, de que el mdulo de bomba sea la centrfuga, se dispondr, as mismo, de un sistema de rotacin manual. La consola dispondr de una pantalla o monitor de control, donde reflejar: Alarmas de sensor de nivel. Alarmas de detector de burbuja. Canales de monitorizacin de temperatura, mnimo de dos. Canales de monitorizacin de presin, mnimo de dos. Cronmetros, mnimo tres.
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Indicador del nmero de horas de funcionamiento de cada rodillo. Idealmente, la consola dispondr de un sistema informtico, que registre todos los datos y que permita su exportacin a otras bases de datos. El diseo y los materiales de la consola, debern buscar la facilidad de limpieza y desinfeccin. Las mquinas debern tener, el mantenimiento preventivo recomendado por el fabricante. Y como mnimo, debern pasar una revisin anual. Por cada una de estas revisiones, al igual, que cada vez que realice una reparacin por avera, el servicio tcnico, deber emitir un informe. Una copia, de estos informes, deber permanecer archivada en el rea de perfusin, mientras dure la vida til de la mquina. Las mquinas de circulacin extracorprea, obligatoriamente tendrn que cumplir todas las normas de la CEE, para este tipo de equipos. 8.2.- SISTEMA DE GASES CIRCULACIN EXTRACORPREA. EN LA MQUINA DE

Est formado por: las tomas y manmetros de pared de oxigeno y aire del sistema central, lneas de conexin con mezclador, flujmetros, vaporizadores y lnea de conexin con oxigenador. Los sistemas de conexin de aire y oxigeno debern contar con conexiones y colores, especficos y no intercambiables, tanto, con el sistema central, como con las balas de gases transportables. La lnea de conexin desde el mezclador al oxigenador, contar, con un filtro que garantice, que el aire llega libre de partculas y bacterias, al oxigenador. Idealmente, puede contar en el lado ms prximo, a la entrada al oxigenador, con un sistema que verifique, la concentracin de oxgeno, que deseamos administrar y disponer de una alarma audible, en el caso de que esta, sea baja.

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El mezclador de gases, debe de estar provisto con una alarma audible, que se active, si la presin de entrada de los gases, disminuye significativamente. Debe de haber, en un lugar prximo al quirfano, sendas balas de oxgeno y aire, preparadas exclusivamente, para su uso en el caso de fallo del sistema de gases central. Estas balas, sern revisadas semanalmente y cada vez, despus de su uso. En la proximidad del quirfano debe haber disponible un flujmetro y un mezclador, de reserva. El uso de vaporizadores de gases anestsicos en el oxigenador, deber contar para su uso, con la autorizacin del fabricante del oxigenador y cumplir todos los controles recomendados por este. La salida de gases del oxigenador dispondr, de un sistema de extraccin de gases anestsicos. Los equipos debern de cumplir todos las normas de la CEE, para estos equipos.

8.3.- INTERCAMBIADORES DE TEMPERATURA Son sistemas, que permiten conseguir bajar la temperatura y posteriormente recuperar la normotermia en los pacientes, por medio, del calentamiento o el enfriamiento del agua, que a travs, de un circuito de intercambio trmico, transmite estos cambios, a la sangre del paciente. El agua puede pertenecer al sistema central de agua (caliente / fra) del hospital, o este cambio trmico, ser generado, por un aparato, con un circuito cerrado de agua. Cualquiera de las dos posibilidades que se usen, deber contar con un sistema de seguridad que verifique, que la temperatura del agua, no sube de 42 C, ni baja de 4 C. El flujo y la presin del agua, no debern superar las indicadas por los fabricantes de los equipos.

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El sistema deber contar, con alarmas de seguridad, para sobrepresin y temperatura. Adems, debern indicar, el fallo de la bomba de agua y el bajo nivel de esta. Deber haber, un sistema de intercambiador de temperatura de reserva. Debern cumplir, todas las normas de la CEE, para este tipo de equipos y realizar el mantenimiento preventivo, recomendado por el fabricante. 8.4.- ANALIZADOR DE TIEMPO DE COAGULACIN. Obligatoriamente, se dispondr, de un aparato para determinar el Tiempo de Coagulacin Activado (TCA). El nivel de TCA mnimo en CEC, depender del protocolo, para ese procedimiento, del hospital o institucin. Habr que tener en cuenta el reactivo activador de la coagulacin disponible ( caoln o celite ), en funcin de si se usa aprotinina o no. Se realizar, por lo menos, una determinacin basal, una despus de la heparinizacin y antes de la entrada en CEC, durante la CEC seriados, cada 20-30 minutos y despus de pasar la protamina. Idealmente, se podrn utilizar otro tipo de medidores, que nos den por ejemplo titulacin de heparina circulante. Se deber realizar, el mantenimiento preventivo del aparato, recomendado por el fabricante, as como las oportunas calibraciones. Es recomendable, disponer de un aparato de reserva. 8.5.- SISTEMAS DE SEGURIDAD. 8.5.1- FILTRO EN LA LNEA ARTERIAL. Se deber colocar un filtro en la lnea arterial, despus de la salida del oxigenador, de manera que proporcione proteccin, frente a la posibilidad, de paso de embolismos de cualquier tipo al paciente. Adems, este filtro debe contar, con una lnea de recirculacin, con una vlvula de flujo unidireccional, conectada con el reservorio
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de cardiotoma y disponer de una lnea de by-pass, que nos permita anular el filtro, en el caso de obstruccin o ruptura. 8.5.2- MONITORIZACIN DE PRESIN EN LNEA. Es un sistema de seguridad, que nos indica la presin con la que circula la sangre en la lnea arterial o en la lnea de cardioplegia. Se deber usar, un transductor de presin en lnea arterial en todos los procedimientos realizados. Y se deber usar, en la lnea de la cardioplegia, cuando la cardioplegia es administrada, con bomba de rodillo. El sistema deber contar, con sistemas audibles y visibles de alarma, que adviertan al perfusionista de excesiva presin. Antes de cada procedimiento, se deber realizar una calibracin con puesta a cero. 8.5.3.- DETECTOR DE NIVEL BAJO. Es un sistema de seguridad, que alerta al perfusionista, del nivel bajo de sangre en el reservorio de cardiotoma, y detiene el cabezal arterial de la bomba, con el fin de evitar el embolismo areo. La alarma de nivel bajo deber ser usada, durante la realizacin de todas los by-pass, en los que se use reservorio. La alarma de nivel bajo, debe incorporar sistemas visuales y audibles de alarma. El sensor deber estar situado, no ms bajo, del nivel mnimo recomendado para el oxigenador y el reservorio utilizado. De manera que permita un tiempo de reaccin suficiente, al perfusionista. 8.5.4.- DETECTOR DE BURBUJA Es un mecanismo de seguridad, que indica la presencia de aire, en el lugar que se sita el detector. Deber ser usado, en todos los procedimientos de by-pass.

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La activacin del sensor, por la presencia de aire, har que se active una alarma visual y sonora y produzca la detencin del cabezal arterial. El sensor estar situado, en un lugar que le permita, al perfusionista, evacuar el aire con seguridad y con mnimos efectos para el paciente. El detector de burbujas y el sensor de nivel bajo, sern usados en todos los procedimientos de by-pass cardiopulmonar, en los que se use reservorio. 8.5.5.- MONITORIZACIN DE GASES EN LNEA. Idealmente, se dispondr de un monitor, que nos refleje permanentemente durante la realizacin del by-pass, al menos, en sangre arterial: pO2 y Hto., y en sangre venosa SvO2. En su ausencia, se debern realizar, determinaciones de gases arteriales / venosos cada 15-20 minutos o despus de modificar: flujo sanguneo, temperatura o, litros / minuto y FiO2 gases.

8.5.6.- MONITORIZACIN DE TEMPERATURA, DE SANGRE ARTERIAL Y VENOSA. Se utilizarn, sondas de temperatura, para chequear permanentemente, la temperatura de la sangre de la lnea arterial y de la lnea de la sangre venosa y comprobar el adecuado gradiente, entre estas y la temperatura del paciente y del agua.

8.5.7.TRANSMENBRANA.

MONITORIZACIN

DE

PRESIN

Es conveniente, realizar la monitorizacin de la presin de entrada de la sangre al oxigenador y la presin de salida, que nos puede servir la de la lnea arterial. El gradiente entre la relacin de
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estas dos presiones nos informar del correcto funcionamiento del oxigenador. 8.5.8.- FILTRO PRE BY-PASS. Es recomendable, la utilizacin de un filtro pre-bypass, que atrape cualquier tipo de partculas o de grmenes y que se desprendan del circuito durante la recirculacin del cebado. Antes de entrar en by-pass este filtro ser anulado. 8.5.9.- VLVULA UNIDIRECCIONAL EN LNEA DE ASPIRACIN / VENT. Es recomendable, disponer en la lnea de aspiracin que se use para aspirar cavidades cardacas, de una vlvula que garantice, que no se pueda, infundir inadvertidamente aire en las cavidades y que la presin de aspiracin realizada, permanezca por debajo de un umbral

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9.EVALUACIN PACIENTE

PREOPERATORIA

DEL

Para proporcionar, unos cuidados adecuados, durante la realizacin del by-pass cardiopulmonar, es imprescindible la revisin y evaluacin de la historia clnica del paciente. Se realizar visita al paciente, el da previo a la ciruga, donde se le informar y tranquilizar, sobre la realizacin del procedimiento. Se deber rellenar un formato estndar de visita preoperatoria, que refleje, al menos, los siguientes apartados: o o o o o o o o o o o o o o Nmero de historia, nombre, edad del paciente. Fecha. Peso. Altura. Superficie corporal. Alergias. Analtica reciente: Hb.,Hto., Plaquetas, Glucosa, Potasio, Sodio, Creatinina, Tp y Tpta. Antecedentes personales: diabetes, HTA... Diagnstico. Estudio ecogrfico y hemodinmico: coronariografa, FE .. Tratamiento farmacolgico actual. Plan quirrgico. Comentarios. Firma del perfusionista.

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VISITA PREOPERATORIA
HTA: Antiagreg.: Otros:
Disnea: Angor: Otros:

NOMBRE: N.H.C.: EDAD: SERVICIO DE CIRUGA CARDACA CAMA: UNIDAD DE CIRCULACIN DIA DE CIRUGA: EXTRACORPREA QUIRFANO: TURNO: Ins. Renal: Heparina: Vasc. Perifer.: Dias sin tto.: Alergias: Diabetes oral:
Insulina:

EPOC: Sintrom:

R. sinusal:
FE % :

FA:
PTA:

Marcapasos:
PAP:

Grado funcional: I_____ II_____ III_____ IV_____ V____

Cirugias previas:
CARDIOPATIA ISQUMICA

Enfermedad de: 1___ 2___3___4___ vasos Infarto previo: ant.___ sept.___ lat.___ post.___Inf.___ Artica: EA_____ IA _____/ 4 Mitral: EA_____ IA _____/ 4 Otros: Hcto:
TP:

Aneurisma VI:

Otros:

Infarto previo: _______ das. Ca _____ Ca _____ K: Trics.: IT______/ 4

VALVULOPAT A

Gradiente______ mmHg. Gradiente______ mmHg. Creatinina: Fibringeno:

LABORATORIO

Plaquetas:
TPTA:

Glucemia:

PLAN QUIRRGICO: AMI a ____________ AMD a ________________________ RADIAL a ___________ GASTROEP.________ By-pass coronario Safenas a _____, _____, SIN Total distales: CON CEC _____ CEC Sustit. valvular Reparacin: Prtesis: Otros procedimientos: PESO: CANULACI N ARTERIAL APROTININA: COMENTARIOS:
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TALLA: AORTA: FEMORAL: AXILAR:

S.C.:

FLUJOS: CAVA:

CANULACIN AURCULA: VENOSA FEMORAL: CLCULO DE VOLEMIA:

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Firma:

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10.-SELECCIN MATERIAL DE PERFUSIN FUNGIBLE.

El perfusionista debe seleccionar el material fungible de perfusin de acuerdo a su calidad y seguridad, los beneficios que le puede proporcionar al paciente, la experiencia en su uso y el de inferior coste en condiciones iguales. Todos los materiales utilizados en perfusin, deben contar con la autorizacin de la CEE, para su uso clnico. As como, contar con instrucciones especficas de su uso, incluidas instrucciones relativas a su reutilizacin y reesterilizacin y su fecha de caducidad. El perfusionista debe examinar todos los materiales, antes de su uso, para verificar su integridad y esterilidad.

11.- REVISIONES PREVIAS, AL INICIO DE LA PERFUSIN.

El perfusionista deber inspeccionar las tubuladuras, el oxigenador y todo el resto del material que vaya a utilizar, y comprobar su integridad y esterilidad. Todo el material utilizado en perfusin, debe venir acompaado de un manual de instrucciones y estar disponible para consultar, en cualquier momento, durante su montaje. El montaje del circuito de Circulacin Extracorprea debe ser realizado de manera asptica, de acuerdo con las instrucciones del fabricante y de las normas del Hospital o institucin. Es conveniente, que todas las conexiones se aseguren con bridas, sobre todo en el lado arterial del circuito extracorpreo, en las que se manejan presiones ms altas. Deber haber, en un lugar prximo al quirfano, material de reserva de todo tipo, en cantidad suficiente.
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Con anterioridad, a cualquier procedimiento, se debe realizar chequeo de la oclusin y direccin de los rodillos y en caso de usar centrfuga, se debe realizar la calibracin del medidor de flujo (flowmeter). Adems, en el caso de uso de centrfuga, es conveniente colocar una vlvula de flujo unidireccional, en la lnea arterial, para evitar el flujo retrgrado. El perfusionista deber realizar un listado de inspeccin previa o check-list. En el caso, de que el procedimiento lo realicen dos perfusionistas, el que realiza el chequeo, no debe ser el mismo, que el que realiza el montaje. El check-list deber comprobar los siguientes sistemas: Verificar la integridad y el funcionamiento del intercambiador de temperatura. Verificar el sistema de gases y la conexin al oxigenador. Verificar la correcta identificacin del paciente. Comprobar la disponibilidad de hemoderivados. Verificar la composicin del cebado. Verificar todas las conexiones. Verificar la oclusin y direccin de todos los rodillos. Verificar la calibracin de la bomba arterial. Verificar las alarmas de presin de la lnea arterial y calibrar a cero. Verificar las alarmas de presin de la lnea de cardioplegia y calibrar a cero. Colocar y conectar detector de nivel. Colocar y conectar el detector de burbujas. Colocar y conectar el monitor de saturacin venosa. Chequear material de emergencias: rotadores manuales, luz auxiliar etc. Confirmar la administracin de heparina al paciente. El check-list deber ser firmado por el perfusionista que realiza las comprobaciones y acompaar a la hoja de registro de la perfusin, que va en la historia del paciente.
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NOMBRE: N.H.C:

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UNIDAD CIRCULACIN EXTRACORPREA LISTADO DE CHEQUEO

MQUINA C.E.C. CONEXIN ELCTRICA Y ENCENDIDO INTERCAMBIADORES TEMPERATURA INTERCAMBIADORES TEMPERATURA BOMBAS INFUSIN MEDIDOR TCA DEPSITOS LLENOS LNEAS ABIERTAS Y CONECTADAS RECIRCULACIN LNEAS DE AIRE Y O2 CONECTADAS APERTURA DE MANMETROS COMPROBACIN ROTMETROS LNEA DE O2 CONECTADA AL OXIGENADOR VAPORIZADOR CORRECTO Y LLENO CERO ATMOSFRICO COMPROBACIN ALARMAS HEPARINA MANITOL CO3HNa PLASMA HEMATIES OTROS COMPROBAR BOMBAS Y PURGAR SISTEMA SOLUCIN CLK 2 M SOLUCIN SO4Mg CELSIOR OTRAS CABEZAL OCLUSIN Y DIRECCIN CORRECTA SENSOR PRESIN CONECTADA CONEXIONES CORRECTAS SENSOR PRESIN CONECTADA LNEA DE RECIRCULACIN CERRADA LNEAS DE TOMA DE MUESTRAS CORRECTAS VENTEO RESERVORIO Y OXIGENADOR ABIERTO DIRECCIN CORRECTA OCLUSIN DIRECCIN CORRECTA OCLUSIN SENSOR DE NIVEL SENSOR DE BURBUJA NMERO CLAMPAJES CORRECTOS SI Firma:
LISTADO DE REVISIONES PRE CEC MANUAL DE CALIDAD EN PERFUSION

GASES

LNEAS DE PRESIN CEBADO SUEROS APROTININA

CARDIOPLEGIA

OXIGENADOR

CABEZAL BOMBA CABEZAL ASPIRADORES ALARMAS CLAMPS DE TUBO ROTADORES MANUALES DE RODILLO

NO

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DATOS DEL PACIENTE:

Historia clnica Procedimiento

Alarmas de presin Reservorio de cardiotomia vent. Detector de aire conectado Limites de alarmas conectados

ESTERILIZACIN
Integridad de los envoltorios Fecha de caducidad

MONITORIZACION
Termometros colocacion y alarmas Analizadores de gases calibrados

ELECTRICIDAD
Alarmas electricas de quirofano operativas Conectores de enchufes revisados Encendido y apagado Nivel de baterias

DESBURBUJEADOS
Tubos Oxigenador Cardioplejia Filtro arterial

BOMBA
Oclusion, direccion y calibracin de Flujo y revoluciones

ANTICOAGULACION
Tiempo y dosis TAC respuesta de heparina COMPLEMENTOS

INTERCAMBIADOR DE AGUA
Encendido y apagado Flujo de agua Tra. del agua. Limites ____ _____ Fuente de agua conectada y funcional

Clanes de tubos Drogas necesaria etiquetadas Soluciones disponibles Sangre disponible Jeringas laboratorio disponibles Duplicado de todo el circuito disponible

LINEAS Y VAPORIZADORES DE GASES

Lineas conectadas Medidor de flujo Mezclador de gases

LINEAS DE TUBOS
Conectadas con seguridad No acodaduras Lineas unidirecionales en direccion correcta Ajustado de todas las conexiones

Preparado para comenzar CEC Hora: _______

Firmado: ___________________________

CARDIOPLEJIA
Revisin de la composicion y fecha de caducidad

MECANISMOS DE SEGURIDAD Sensor de nivel MANUAL DE CALIDAD EN PERFUSION

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12.- PROTOCOLOS.
Se deber contar, con un manual de protocolos, por cada Hospital, con todos los procedimientos que se realizan, y que deben estar correctamente revisados y actualizados. Los protocolos mnimos, con los que deben contar todas las unidades de Circulacin Extracorprea, son: Pre by-pass checklist. Recepcin del paciente y revisin Historia clnica. Clculo de parmetros en CEC. Seleccin material y montaje circuito de CEC. Monitorizacin del paciente en CEC. Sistemas de seguridad en CEC. Cebado circuito de CEC. Filtros en el circuito de CEC. Uso de frmacos en CEC: Aprotinina, anestsicos.. Anticoagulacin en CEC. Proteccin miocrdica. Desarrollo y control de la perfusin: flujos , presiones, temperaturas, ph , pCO2 , pO2, Hto., SvO2. Control, interpretacin y respuesta de analticas en CEC. Uso de hemoderivados en CEC. Hipotermia profunda y parada circulatoria.
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inotrpicos,

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 Hemoconcentracin convencional y modificada. Asistencia ventrcular. Baln intraartico de contrapulsacin. ECMO (Membrana de oxigenacin extracorprea). Tcnicas de plasmafresis. Recuperador de sangre intraoperatoria. Limpieza y mantenimiento, material y equipamiento de CEC. Programa de entrenamiento terico/prctico de

situaciones emergentes durante la perfusin : cambio de oxigenador, fallo elctrico , fallo de sistema oxgeno, ruptura o fallo del circuito, embolismo areo, entrada urgente en CEC... Eliminacin residuos de CEC. Stand-by en cirugas sin CEC.

13.- REALIZACIN DE LA PERFUSIN.

La responsabilidad de la realizacin del by-pass cardiopulmonar , solamente podr ser de un perfusionista, que tenga una correcta acreditacin de formacin y entrenamiento, en perfusin clnica. nicamente, los perfusionistas, en posesin del Board Europeo de Perfusin Cardiovascular, o los Cirujanos Cardacos, responsables del paciente, pueden tomar la responsabilidad de la realizacin del by-pass cardiopulmonar. Los alumnos, de un programa de aprendizaje reconocido en perfusin, solamente podrn realizar la perfusin, bajo la
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supervisin y responsabilidad, de un perfusionista, acreditado con el certificado Europeo de Perfusin Cardiovascular. Los procedimientos de perfusin ms habituales, pueden ser realizados, por un nico perfusionista, aunque es conveniente contar con la presencia cercana de, un segundo perfusionista, por la posibilidad, que ocurra algn accidente. En el caso, de que el perfusionista, tenga que distraer su atencin, para la realizacin de otro tipo de tarea, como por ejemplo, realizacin de gasometras, o que la complejidad del procedimiento sea alta, es indiscutible que el procedimiento sea realizado por dos perfusionistas.

14.-PRCTICA DE LA PERFUSIN.
El perfusionista deber buscar continuamente, proporcionar el mayor nivel de calidad en la perfusin, al paciente. Para ello, cumplir con todos los estndares y protocolos vigentes, en cada momento. El perfusionista deber proporcionarle, un adecuado mantenimiento a todos los equipos necesarios, para la realizacin del by-pass cardiopulmonar. Todos los aparatos, debern tener un mantenimiento preventivo a cargo del servicio tcnico del fabricante. Un documento por cada uno de esos mantenimientos, con las fechas y los detalles de ese reconocimiento, deber permanecer archivado, en la unidad de perfusin. Los aparatos usados para monitorizar o medir parmetros, durante la realizacin del by-pass cardiopulmonar, deben ser correctamente calibrados y verificados, con los intervalos que recomienda el fabricante. Se debe establecer, un calendario rutinario de limpieza de todos los equipos, usados en el by-pass cardiopulmonar. El perfusionista, durante el by-pass cardiopulmonar, deber mantener en el reservorio, un volumen de sangre suficiente,

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que ante cualquier imprevisto, permita el suficiente tiempo de reaccin. El perfusionista monitorizar y mantendr, una adecuada anticoagulacin del paciente, durante el by-pass cardiopulmonar, de acuerdo con el protocolo de su institucin. El perfusionista tomar todas las medidas oportunas, para mantener, un adecuado intercambio gaseoso en los tejidos y un correcto flujo y presin sangunea, durante el by-pass cardiopulmonar. Durante by-pass cardiopulmonar, el perfusionista ser en todo momento, capaz de ver cmodamente, en un monitor: la presin arterial media, la curva de presin arterial, el ECG, la temperatura corporal del paciente y la presin venosa central. Adems deber poder controlar, fcilmente la diuresis del paciente. Los perfusionistas, es conveniente que usen material de proteccin, como por ejemplo, guantes y gafas, durante el bypass cardiopulmonar, para prevenir el riesgo de enfermedades transmisibles, por contacto con la sangre del paciente. Cualquier tipo de incidente no esperado, ocurrido durante la realizacin del by-pass cardiopulmonar, debe ser registrado y en este registro debe figurar: nombre del paciente, fecha, material y nmero de serie, del material supuestamente origen del fallo, causas o posibles causas, resultados, acciones correctoras tomadas y recomendaciones sugeridas. Estos informes debern ser archivados en la unidad de perfusin y podrn ser revisados, para la realizacin de la formacin continua, y para la actualizacin de los protocolos de cada Hospital. Adems, se enviar un informe, al Registro Nacional de Perfusin, que en todo momento garantizar el anonimato del Hospital, perfusionista y paciente. Estos informes, se utilizarn para la evaluacin y mejora, de los estndares de calidad en perfusin. Se deber realizar una seleccin correcta de los residuos generados durante el by-pass cardiopulmonar, y su eliminacin
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se har de acuerdo, al plan de gestin medioambiental de cada Hospital. Los perfusionistas debern tomar una decidida actitud para contener los costes econmicos y buscar los mayores estndares profesionales, con el objetivo de proporcionar los mejores servicios posibles.

15.- REGISTROS DE PERFUSIN.

Cada unidad de perfusin deber contar, con un archivo de registro de perfusin. Habr que realizar, un registro individual por cada procedimiento realizado, en el que figurarn, al menos, los siguientes datos: Fecha. Nombre, apellidos, edad, y n de historia del paciente. Diagnstico. Procedimiento realizado. Cirujanos, anestesista y perfusionista que realizan intervencin. Peso, talla, superficie corporal y flujos tericos recomendados. Equipamiento y materiales de CEC utilizados en el procedimiento: nombre y n de serie. Entradas: Cebado, medicacin, hemoderivados y volumen aadido durante CEC. Salidas: orina y ultrafiltrado. Proteccin miocrdica, solucin cardioplgica. Procedimientos especiales. Tiempos: CEC, isquemia y parada circulatoria. Registro de presin arterial media, parmetros de perfusin, temperatura, analticas y gases, en periodos de 10- 15. Complicaciones surgidas en el procedimiento. Comentarios. Firma del perfusionista.
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Una copia de este registro debe adjuntarse, a la historia del paciente. Cada procedimiento realizado, se deber notificar al Registro Nacional de Perfusin. En este registro, no se notificar datos personales del paciente, ni del perfusionista. Adems, habr un apartado especial, para comunicar la existencia, de incidentes o efectos adversos no esperados, durante la realizacin del procedimiento. La posterior evaluacin, nos proporcionar la toma de medidas correctoras, y, por tanto, la mejora continua de la calidad. En la actualidad, todo el registro de la perfusin, es conveniente, que sea en un soporte informtico. Nos facilitar, la posibilidad de realizar una gran cantidad de registros, a tiempo real.

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16. Bibliografa:
1. AmSECT Guidelines for Perfusion Practice. The American Society of Extra Corporeal Technology. http://www.amsect.org/general/guidelines.asp 2. Standars of Clinical Practice of Perfusion for Cardiopulmonary Bypass. Australian Society of Cardiovascular Perfusionist. http://www.perfusion.com.au/Standards.htm 3. Standards of Practice. The Society of Perfusionist of Great Britain and Ireland. http://www.sopgbi.org/recommendations.htlm 4. Basic Standards of Practice. The Canadian Society of Clinical Perfusion. 5. Facio y cols. Principios bsicos de la calidad en centros sanitarios.

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21. H. Swan et al. Quality control of perfusion: Monitorrng venous blood oxygen tension to prevent hypoxic acidosis. J. Thorac cardiovasc. Surg. 1990; 99; 868-72.

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