Encuesta de Salud

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES
CONFIDENTIAL CODE
Encuesta Sobre el Cuidado de Salud para Adolescentes
Instrucciones
1.
En esta encuesta, se usa el trmino doctor u otro proveedor de cuidado mdico. Un doctor u otro proveedor de cuidado mdico puede ser un doctor generalista, un doctor especialista, una enfermera practicante, un ayudante de mdico, una enfermera, o cualquier otra persona que usted vea para su cuidado mdico. Conteste todas las preguntas poniendo una marca en el recuadro as: ! S ! No
2.
3.
A veces se le dir que tiene que saltarse algunas preguntas en esta encuesta. Cuando esto ocurre, usted ver una flecha y luego una nota que le dice cules son las preguntas que tiene que responder despus, del siguiente modo: ! S ! No " (Pase a la pgina 4 y contine con la pregunta 10) As que, si usted eligiera responder "no" a esta pregunta, entonces usted pasar a la pgina 4 de esta encuesta y continuar la encuesta con la pregunta 10.
Muchas gracias por su ayuda con esta encuesta!

FACCTFoundation for Accountability Febrero 1999
CONFIDENTIAL CODE
Seccin I - El uso del cuidado de salud
5.
Por favor, conteste a todas las preguntas en esta encuesta poniendo una marca en el recuadro encima de su respuesta.
1.
En los ltimos 12 meses, hay algn otro lugar a donde usted ha ido para su cuidado mdico? Ponga una marca en todos los que aplican
1! Ningn otro lugar 2! 3! 4! 5! 6!
Ha ido usted a ver un doctor u otro proveedor de cuidado mdico en los ltimos 12 meses?
1!
Oficina de doctor o clnica
Enfermera de la escuela
Clnica Clnica Sala de comunitaria/ hospitalaria emergencia centro de de hospital salud
2!
No
2.
Cundo fue la ltima vez que usted fue a un doctor u otro proveedor de cuidado mdico para cuidado regular o de rutina?
No fu a un doctor o clnica para un chequeo regular
1!
Centro de planificacin familiar (es decir, paternidad planificada)
7!
Clnica de cuidado urgente
8!
Hace 0 a6 meses
2!
Hace 7 a 12 meses
3!
Hace 13 a 24 meses
4!
Hace ms de 2 aos
5!
SECCIN II PRIVACIDAD
6.
3.
La ltima vez que usted tuvo una visita con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico, rellen usted una lista de chequeo o encuesta acerca de su salud?
1!
En los ltimos 12 meses, tuvo usted la oportunidad de hablar con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico de forma privada? (Esto quiere decir una persona con otra persona, sin sus padres u otras personas en el cuarto.)
1! 2!
2!
No
No
7. 4.
A dnde va usted normalmente para su cuidado mdico?

1!
Oficina de doctor o clnica
Enfermera de la escuela
2!
Clnica Clnica Sala de comunitaria/ hospitalaria emergencia centro de de hospital salud

8!
3!
4!
5!
En los ltimos 12 meses, le dijo a usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico que lo que usted hablaba con ellos era confidencial? (Esto quiere decir que no se compartiria con ninguna otra persona ms.)
1!
2!
No
Centro de planificacin familiar (es decir, paternidad planificada)
6!
Clnica de cuidado urgente
7!
8.
No hay un solo lugar regular
Conoce usted algun lugar (aparte de la enfermera de la escuela) donde los adolescentes pueden ir a ver a un doctor u otro proveedor de cuidado de salud sin que los padres lo supieran?
1!
2!
No
CONFIDENTIAL CODE
SECCIN III SALUD Y SEGURIDAD

9.
En los ltimos 12 meses, habl con usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de alguno de los siguientes?
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el recuadro S y No. a. Peso b. c. Alimentacin saludable o dieta Actividad fsica o ejercicio
S
1! 1! 1!
No
2! 2! 2!
10.
. Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el recuadro S y No. a. Sus amigos b. Su trabajo o notas en la escuela c. Sus emociones o humores d. Suicidio
S
1! 1! 1! 1!
No
2! 2! 2! 2!
11.
S No
2! 2! 2! 2!
a. b. c. d.
12.
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el recuadro S y Usar un casco cuando monta en bicicleta, patines de ruedas o patineta (skateboarding) Viajando en un automvil con un conductor que ha estado tomando o usando drogas Prevencin de la violencia Pistolas y otros armas
1! 1! 1! 1!
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el recuadro S y No a. Masticar el tabaco o el rap b. c. El uso de drogas callejeras (incluyendo la marihuana, yerba, o cocana) El uso de pldoras o inyecciones esteroides sin una receta de doctor
S
1! 1! 1!
No
2! 2! 2!
13.
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el recuadro S y No. a. Orientacin sexual (es decir, ser homosexual o heterosexual) b. c. Enfermedades transmitidas sexualmente, o ETS (como la gonorrea o clamidia) El abuso sexual o fsico
S
1! 1! 1!
No
2! 2! 2!
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Las siguientes preguntas son acerca de cmo usted se siente.

14.
19.
En los ltimos 12 meses, ha fumado usted cigarrillos alguna vez?

S $
1!
Durante los pasados 12 meses, se ha sentido usted en cualquier momento triste o bajo(a), como si no tuviera nada que esperar en su futuro?
1!
No " Pase a la pregunta 22
2!
2!
No
20.
15.
En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de s se senta triste o bajo(a) o como si no tuviera nada que esperar en su futuro?
1!
En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de porqu y como dejar de fumar (como fijar una fecha para dejarlo)?
2!
S $
1!
2!
No
No, porque no le dije a mi doctor u otro proveedor de cuidado mdico que he fumado cigarrillos" Pase a la pregunta 22
3!
21.
De cuanta ayuda fueron sus conversaciones acerca de dejar de fumar?

No ayud nada
1!
Las siguientes preguntas son acerca del tabaco y el fumar.

16.
Durante los pasados 30 das, en cuantos das fum usted cigarrillos?

1o2 das
2!
Ayud un poco
2!
Ayud
3!
Ayud mucho
4!
No seguro(a)
5!
0 das (no fum ningn cigarrillo
1!
3a5 das
3!
6a9 das
4!
10 a 19 das
5!
20 a 29 das
6!
Todos los 30 das
7!
Las siguientes preguntas son acerca de tomar el alcohol. Los ejemplos de tomar el alcohol incluyen tomando cerveza, vino, garapieras (wine coolers), y licores como el tequila, ron, Ginebra, vodka o whisky. Para estas preguntas, el tomar el alcohol no incluye el tomar algunos sorbos de vino para objetos religiosos.
17.
En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de cigarrillos o el fumar?
S $
1!
No " Pase a la pregunta 19 22.
2!
18.
De cuanta ayuda fue esta conversacin en cuanto a su comprensin de los riesgos de los cigarrillos o el fumar para su salud?
No ayud nada
1!
Durante los pasados 30 das, en cuantos das tom usted por lo menos un trago de alcohol?
1! 2!
Ayud un poco
2!
Ayud
3!
Ayud mucho
4!
No seguro(a)
5!
0 das (no tom el 1 a 2 alcohol) " Pase a das la pregunta 24
3a5 das
3!
6 a 9 10 a 19 20 a 29 Todos los das das das 30 das
4!
5!
6!
7!
CONFIDENTIAL CODE
23.
Durante los pasados 30 das, en cuantos das tom usted cinco tragos de alcohol o ms seguidos, es decir, dentro de un par de horas?
1! 2!
28.
En los ltimos12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de los condones?
1!
0 das (no tom 1 a 2 cinco tragos o ms das de alcohol seguidos)
3a5 das
3!
6 a 9 10 a 19 20 a 29 Todos los das das das 30 das
4!
5!
6!
7!
2!
29.
24.
En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca del uso del alcohol?
S $
1!
De cuanta ayuda fue esta conversacin para su comprensin de cmo usar los condones e impedir el HIV (el SIDA) y otras enfermedades transmitidas sexualmente?
No ayud nada
1!
No " Pase a la pregunta 26 30.
2!
Ayud un poco
2!
Ayud
3!
Ayud mucho
4!
No seguro(a)
5!
25.
De cuanta ayuda fue esta conversacin para su comprensin acerca del uso del alcohol y sus riesgos para su salud?
No ayud nada
1!
En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de los mtodos anticonceptivos?
S $
1!
Ayud un poco
2!
Ayud
3!
Ayud mucho
4!
No seguro(a) 31.
5!
2!
Las siguientes preguntas son acerca del comportamiento sexual y temas relacionados.
26.
De cuanta ayuda fue esta conversacin para su comprensin de porqu y cmo usar los mtodos anticonceptivos?
No ayud nada
1!
Ha tenido usted alguna vez relaciones sexuales?

S $
1!
2!
Ayud un poco
2!
Ayud
3!
Ayud mucho
4!
No seguro(a)
5!
27.
La ltima vez que usted tuvo relaciones sexuales, us usted o su pareja un condn?
1!
2!
No
CONFIDENTIAL CODE
Las siguientes preguntas son acerca de la seguridad.

SECCIN IV INFORMACIN SOBRE LA SALUD
32.
Con qu frecuencia utiliza usted un cinturn de seguridad cuando monta en o maneja un automvil?
Pocas veces
1!
De vez en cuando
2!
La mayora de las veces
3!
Siempre
4!
33.
En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico acerca de la importancia de usar un cinturn de seguridad?
1!
Se puede dar informacin sobre la salud a usted de muchas maneras diferentes. Este tipo de informacin se puede dar en folletos escritos, por medio de computadoras en la oficina de su doctor u otro proveedor de cuidado mdico, o por medio de carteles en la sala de espera. Tambin se le puede dar informacin acerca de salud por medio de informacin grabada por el telfono o en una pgina de Internet.
34.
2!
No
En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin que le proporcion consejos de seguridad? (Como el uso de cascos de bicicleta, el uso de cinturones de seguridad, y la prevencin de la violencia)
1!
2!
No
35.
En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin acerca de los riesgos de fumar, tomar u otro abuso de sustancia?
1! 2!
No
36.
En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin acerca de los beneficiso de una dieta saludable, actividad fsica o ejercicio?
1! 2!
No
37.
En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin que le proporcion consejos acerca de cmo impedir enfermedades transmitidas sexualmente (ETS)?
1!
2!
No
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SECCIN V SU CUIDADO DE SALUD EN LOS LTIMOS 12 MESES
42.
En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado mdico mostraron respeto para lo que usted deca?
Nunca
1!
La siguiente seccin le pide que evale su doctor u otro proveedor de cuidado mdico y su experiencia en un ambiente de cuidado de salud.
38.
A veces
2!
Normalmente
3!
Siempre
4!
En los ltimos 12 meses, con que frecuencia el personal de oficina en una oficina de doctor o clnica fue de tanta ayuda que usted pens que debera ser?
Nunca
1!
43.
En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado mdico pasaron suficiente tiempo con usted?
Nunca
1!
A veces
2!
Normalmente
3!
Siempre 44.
4!
A veces
2!
Normalmente
3!
Siempre
4!
39.
En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado mdico le escucharon a usted atentamente?
Nunca
1!
En los ltimos 12 meses, hasta qu punto fue un problema, si es que fue un problema, conseguir el cuidado que usted o un doctor u otro proveedor de cuidado mdico crea necesario?
Un problema grande
A veces
2!
Normalmente
3!
Siempre
4!
Algo de problema
Un problema pequeo
No fue problema
40.
En los ltimos 12 meses, con que frecuencia tuvo usted dificultades hablando con o comprendiendo un doctor u otro proveedor de cuidado de salud porque hablaban idiomas diferentes?
Nunca
1!
45.
En los ltimos 12 meses, ha tenido usted en algn momento un problema de salud que no se le trat?
1!
A veces
2!
Normalmente
3!
Siempre
4!
2!
No
41.
En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado mdico explicaron las cosas de una manera que usted podra comprender?
Nunca
1!
A veces
2!
Normalmente
3!
Siempre
4!
CONFIDENTIAL CODE
46.
Nosotros queremos conocer su evaluacin de todo el cuidado mdico en los ltimos 12 meses por parte de todos los doctores u otros proveedores de cuidado mdico. Use cualquier nmero de 0 a 10, donde el 0 es el peor cuidado mdico posible y 10 es el mejor cuidado mdico posible. Cmo evalua usted todo su cuidado mdico? Escriba un crculo alrededor de uno de estos nmeros.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El mejor cuidado mdico posible El peor cuidado mdico posible
SECCIN VI SU SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de su salud

47.
1!
Cmo es su salud en general?

Muy buena
2!
Excelente 48.
Buena
3!
Regular
4!
Mala
5!
Para las declaraciones a-c, chequee el recuadro debajo de la declaracin para indicar si usted est completamente de acuerdo, de acuerdo en su mayora, un poco de acuerdo o no est de acuerdo con la declaracin.
a. Estoy lleno(a) de energa

Completamente De acuerdo en de acuerdo su mayora
1! 2!
Un poco de acuerdo
3!
No estar de acuerdo
4!
b. Yo tengo muchas cualidades buenas

Completamente De acuerdo en de acuerdo su mayora
1! 2!
Un poco de acuerdo
3!
No estar de acuerdo
4!
c. Estoy satisfecho(a) con mi vida y cmo la vivo

Completamente De acuerdo en de acuerdo su mayora 49.
1! 1! 2!
Un poco de acuerdo
3!
No estar de acuerdo
4!
En las ltimas 4 semanas, con que frecuencia tuvo usted dolores que realmente le molestaron?
1 a 3 das
2!
Ningn da
4 a 6 das 7 a 14 das
3!
4!
15 a 28 das
5!
CONFIDENTIAL CODE
50.
En las ltimas cuatro semanas, en cuantos das hizo usted ejercicio o jug a deportes con suficiente fuerza para respirar profundamente o hacerle sudar por 20 minutos o ms?
2! 3! 4!
55.
Le ayud alguien a completar esta encuesta?

S $
1!
No " Ya acab!
1!
Ningn da 1 a 9 das 10 a13 das 14 a 20 das
1!
21 a 28 das 56.
5!
51.
En las ltimas 4 semanas, en cuantos das tuvo usted un problema de salud o emocional que impidi que hiciera lo que normalmente hace en la escuela o con sus amigos y familia?
2!
Cmo le ayud esa persona? Por favor, seleccione todos los que aplican.
Escribi las respuestas que yo di
Me ley las preguntas
Ningn da 1 a 3 das
1!
4 a 6 das
3!
7 a 14 das
4!
15 a 28 das
5!
Contest las preguntas por m
Me ayud a recordar cuando fue la ltima vez que yo fui a un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
Tradujo las preguntas a mi idioma
Me ayud de otra manera. Por favor, escriba en letras de imprenta: ________________________________________________
SECCIN VII Demogrficos
Las siguientes preguntas son acerca de usted. Slo se preguntan para los objetos de agrupacin.
52.
1!
Cuntos aos tiene usted?

2!
12 aos o 13 menos aos 53.
14 aos
3!
15 aos
4!
16 aos
5!
17 aos
6!
18 aos
7!
19 20 aos aos o ms
8!
9!
YA ACABO!! Muchas gracias por completar esta encuesta. Por favor, devuelva la encuesta completada en el sobre adjunto. Si usted desea informacin adicional sobre cualquiera de los temas cubiertos en esta encuesta, por favor llame al 1-800-562-3022. (Tambin tenemos un nmero TDD: 1-800-848-5429)
Es usted mujer o hombre?

Mujer
1!
Hombre
2!
54.
1!
Cmo se describe a si mismo? Seleccione todos los que aplican.

2! 3! 4! 5!
Blanco Negro o Asitico Indio Hispano AfricanoAmericano o Americano o Nativo Latino de Alaska
Nativo de Hawai u Otro Isleo Pacfico
6!
7!
Otro

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ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Encuesta Sobre el Cuidado de Salud para Adolescentes

Muchas gracias por su ayuda con esta encuesta!

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Seccin I - El uso del cuidado de salud

Oficina de doctor o clnica

Clnica Clnica Sala de comunitaria/ hospitalaria emergencia centro de de hospital salud

Centro de planificacin familiar (es decir, paternidad planificada)

Clnica de cuidado urgente

A dnde va usted normalmente para su cuidado mdico?

Oficina de doctor o clnica

Clnica Clnica Sala de comunitaria/ hospitalaria emergencia centro de de hospital salud

Centro de planificacin familiar (es decir, paternidad planificada)

Clnica de cuidado urgente

No hay un solo lugar regular

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

SECCIN III SALUD Y SEGURIDAD

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Las siguientes preguntas son acerca de cmo usted se siente.

En los ltimos 12 meses, ha fumado usted cigarrillos alguna vez?

No " Pase a la pregunta 22

De cuanta ayuda fueron sus conversaciones acerca de dejar de fumar?

Las siguientes preguntas son acerca del tabaco y el fumar.

Durante los pasados 30 das, en cuantos das fum usted cigarrillos?

0 das (no fum ningn cigarrillo

Todos los 30 das

No " Pase a la pregunta 19 22.

0 das (no tom el 1 a 2 alcohol) " Pase a das la pregunta 24

6 a 9 10 a 19 20 a 29 Todos los das das das 30 das

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

0 das (no tom 1 a 2 cinco tragos o ms das de alcohol seguidos)

6 a 9 10 a 19 20 a 29 Todos los das das das 30 das

No " Pase a la pregunta 30

No " Pase a la pregunta 26 30.

No " Pase a la pregunta 32

Ha tenido usted alguna vez relaciones sexuales?

No " Pase a la pregunta 28

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Las siguientes preguntas son acerca de la seguridad.

La mayora de las veces

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

SECCIN V SU CUIDADO DE SALUD EN LOS LTIMOS 12 MESES

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Las siguientes preguntas son acerca de su salud

Cmo es su salud en general?

a. Estoy lleno(a) de energa

b. Yo tengo muchas cualidades buenas

c. Estoy satisfecho(a) con mi vida y cmo la vivo

ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Le ayud alguien a completar esta encuesta?

Ningn da 1 a 9 das 10 a13 das 14 a 20 das

Me ley las preguntas

Contest las preguntas por m

Tradujo las preguntas a mi idioma

Me ayud de otra manera. Por favor, escriba en letras de imprenta: ________________________________________________

SECCIN VII Demogrficos

Cuntos aos tiene usted?

12 aos o 13 menos aos 53.

Es usted mujer o hombre?

Cmo se describe a si mismo? Seleccione todos los que aplican.

Nativo de Hawai u Otro Isleo Pacfico

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