Tesi Bergamasco

UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TRIESTE
Scuola di Specializzazione in Ingegneria Clinica

Direttore: ProI. Paolo INCHINGOLO
Tesi di Specializzazione in
Telematica ed Integrazione dei Servizi nella Sanita
INTEGRAZIONE DEI SERVIZI CLINICI DI BIOIMMAGINI:
ASPETTI TECNOLOGICI. NORMATIVI E DI SICUREZZA
Specializzando:
Ing. SteIano BERGAMASCO
Relatore:
Chiar.mo ProI. Paolo INCHINGOLO
Correlatori:
Chiar.mo ProI. Roberto POZZI MUCELLI
Ing. Dipl. Pierpaolo BOSAZZI
ANNO ACCADEMICO 2000-2001
A mio padre
Rinqruziumenti
Desidero innanzitutto ringraziare il proI. Paolo Inchingolo. che mi ha indirizzato
allÌngegneria Clinica in un momento della mia vita in cui non avrei certo previsto quanto cio
sarebbe stato importante per me.
Ringrazio poi lèntusiasmante gruppo di colleghi con i quali ho condiviso i due anni
del corso e che sono stati uno stimolo costante nellàpproccio ai problemi ed alle possibilita
dellÌngegneria Clinica.
Un grazie allÌng. Dipl. Pierpaolo Bosazzi che prima ancora che un collega considero
un amico. e che ammiro per la proIondita e serieta con cui riconosce le cose che hanno reale
importanza.
Un ringraziamento al proI. Roberto Pozzi Mucelli. che si e reso disponibile a seguire
lo sviluppo di questa tesi.
Grazie a Maddalena. che e stata la propositrice. guida e sprone nella stesura di questo
lavoro. con il quale ho. ancora una volta. sperimentato lèIIicacia e la bellezza dello svolgere
un lavoro in presenza di una compagnia.
Un ringraziamento particolare ai colleghi del SIC di Casa Sollievo della SoIIerenza.
presso cui ho svolto una importante parte del tirocinio pratico e che mi hanno molto
supportato durante la stesura della Tesi e non solo; in particolare ringrazio gli amici Pietro
Derrico. Carlo Capussotto. Liliana De Vivo e Francesco Giuliani per la proIonda umanita che
sta alla base del nostro rapporto umano e proIessionale.
Ringrazio la mia Iamiglia. che in questi ultimi anni ha dovuto superare prove non
Iacili e che non mi ha mai Iatto mancare il supporto e lìncoraggiamento necessari ad
aIIrontare le piccole e grandi sIide della vita.
Ringrazio inIine Tiziana. che in questi mesi di preparazione della tesi ha dovuto
supplire alla mia assenza nei preparativi del passo piu importante del nostro cammino di vita
insieme. ma che mi ha Iatto sempre sentire presente ed importante.
Capitolo 1 Introduzione
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CAPITOLO 1: INTRODUZIONE
Lèvoluzione tecnologica che la tecnica radiologica ha avuto nel corso
della sua storia. ed in particolare negli ultimi due decenni. e dovuto alla stretta
relazione esistente tra il mondo sanitario e quello tecnologico. Tutte queste
innovazioni sono state ben accettate dal settore radiologico e si sono rapidamente
integrate nella routine lavorativa per la carica di novita e per l'arricchimento
diagnostico apportati.
Le nuove tecnologie sono destinate a cambiare proIondamente non solo la
Radiologia. ma tutta la medicina e le sue modalita applicative. sia in Iase
diagnostica che terapeutica.
Le applicazioni multimediali. dal canto loro. hanno il compito di
migliorare l'eIIicienza dei sistemi di comunicazione interni alla struttura
ospedaliera ed esterni ad essa.
Il superamento di tecnologie di carattere analogico. avvenuto grazie
all'avvento di nuove modalita diagnostiche. quali la tomograIia computerizzata. la
risonanza magnetica. l'ecograIia. Iavorisce non solo il processo di digitalizzazione
delle immagini. ma anche l'archiviazione dei dati. Le Iunzionalita oIIerte dal
sistema di gestione di un servizio radiologico sono in grado di snellire la
procedura manuale oggi a carico del paziente. evitare tutte le operazioni manuali
che possono indurre perdita di tempo o di documenti. quali reIerti o immagini.
Data l'importanza attribuita a tutti questi elementi. dal sistema adottato per
digitalizzare le immagini. al sistema di gestione della parte amministrativa (RIS).
al sistema di archiviazione e gestione delle immagini radiologiche. si cerchera in
questo lavoro di Iornire strumenti adeguati a poter delineare le linee guida per la
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stesura e l'implementazione di un progetto di digitalizzazione di un Servizio di
Radiologia. nel rispetto di tutte le normative vigenti.
Per questo motivo nel capitolo 2 si evidenzieranno le diIIerenze tra le due
tipologie di radiologia. analogica e digitale. Si indicheranno. inoltre. un elenco di
parametri da rispettare nell'implementazione di un sistema PACS e si Iornira un
esempio di implementazione non-proprietaria. Ilessibile e conIigurabile.
Nel capitolo 3 si trarranno dalla letteratura esistente gli elementi economici
ed organizzativi necessari per eIIettuare una corretta valutazione della Iattibilita di
un progetto. Le risorse Iinanziarie sempre piu limitate negli ultimi anni. inducono
inIatti ad un'analisi non solo dei costi di realizzazione di un progetto. ma anche
alla quantiIicazione del maggior numero possibile dei beneIici ottenibili.
Verranno. inoltre. evidenziate le migliorie di carattere organizzativo introdotte
dalla nuova tecnologia e le problematiche concernenti l'integrazione dei diIIerenti
sistemi di gestione dell'inIormazione presenti in una struttura sanitaria.
Si procedera poi a valutare le diIIicolta determinate dal personale sanitario
coinvolto nel cambiamento. diIIicolta legate al radicale cambiamento dei
tradizionali "supporti" di lavoro (lastre. diaIanoscopi. reIerti cartacei).
Non saranno tralasciate le possibilita di espansione dell'attivita radiologica
oltre la rete del Servizio di Radiologia. valutando pregi e diIIicolta di servizi quali
il teleconsulto. la telediagnosi e la teledidattica.
Nel capitolo 4 verranno trattati gli aspetti normativi piu importanti in
relazione alla possibilita di impiegare le tecnologie inIormatiche e telematiche per
la gestione delle inIormazioni prodotte allìnterno delle strutture sanitarie. con
particolare riIerimento ai dati ed alle immagini prodotti nel reparto di radiologia
ed allìntegrazione di questi con gli altri sistemi inIormativi. Le questioni
aIIrontate saranno lìnquadramento del concetto di documento inIormatico nel
nostro ordinamento. le regole concernenti la riproduzione e conservazione di
documenti su supporto ottico. le norme a tutela della riservatezza delle persone
Iisiche e giuridiche.
Nel successivo capitolo 5 verranno trattate le tecnologie che hanno
consentito una inIormatizzazione sempre piu spinta dei servizi di bioimmagini.
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nonche la loro integrazione allìnterno dei Ilussi inIormativi ospedalieri. Verranno
illustrate le caratteristiche principali della diagnostica per immagini digitale con le
diverse modalita coinvolte ed i principi di Iunzionamento. nonche le componenti
necessarie allìmplementazione di un sistema PACS. Si descriveranno le
apparecchiature digitali. la loro interconnessione ed interIacciamento. le
tecnologie di archiviazione e comunicazione. lìmage processing digitale. Si
illustreranno inoltre le soluzioni di sicurezza inIormatica e telematica oggi
disponibili. e che rendono l'implementazione di un PACS sicura e conIorme alle
normative vigenti in tema di tutela della riservatezza. garanzia di correttezza e
disponibilita dei dati. archiviazione storica dei documenti.
Tutto quanto esposto nelle sezioni precedenti trovera implementazione nel
capitolo 6. dove si applicheranno i modelli economici ad un caso pratico:
làzienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. Dallànalisi della situazione attuale
si Iaranno proposte per la digitalizzazione dei Servizi di Radiologia e si valutera
lèIIettiva convenienza dellìnvestimento.
Il capitolo conclusivo (capitolo 7) conterra le conclusioni del lavoro sopra
descritto.
Si precisa che i capitoli 3 e 6 sono tratti dalla Tesi di Specializzazione in
Ingegneria Clinica delling. M. Branchi dal titolo 'Integrazione dei servizi clinici
di bioimmagini. aspetti economici e gestionali`. anno accademico 2000-2001.
Capitolo 2 Informatizzazione del reparto di radiologia
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CAPITOLO Z: INFORMATIZZAZIONE
DEL REPARTO DI RADIOLOSIA
In questo capitolo vengono esaminati i passi che. a partire dalle
tradizionali modalita di imaging diagnostico analogiche. hanno portato
allìntroduzione di modalita con sempre maggiore presenza di dati in Iorma
digitale. Da esigenze di visualizzazione delle immagini prodotte da tali modalita
(con lìntroduzione di stampanti laser e termiche per ottenere una
rappresentazione 'materiale delle immagini prodotte da TAC ed EcograIi) si
passa alla necessita di sistemi che consentano una trattazione interamente in Iorma
digitale. nei diversi passi di detezione. visualizzazione e conservazione delle
immagini.
Gli aspetti economici e di organizzazione del lavoro conseguenti
allìntroduzione di un sistema PACS allìnterno di una struttura sanitaria. nonche
lìntegrazione con gli altri sistemi inIormativi ospedalieri. sono oggetto di
trattazione in un capitolo a parte; vengono qui esposti i punti chiave di cui e
necessario tener conto per unìmplementazione che sia eIIicace e porti ai risultati
desiderati da un management che decida di aIIrontare gli investimenti necessari
allìntroduzione di un PACS.
RADIOLOSIA TRADIZIONALE E RADIOLOSIA
DISITALE
Prima di esaminare nel prossimo paragraIo le considerazioni che e
necessario Iare nellìntraprendere un progetto di introduzione di un sistema PACS
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allìnterno di una struttura sanitaria. Iacciamo alcune considerazioni sul passaggio
dalla radiologia tradizionale alla radiologia digitale. sottolineando i progressi
tecnologici che hanno reso possibile un simile passaggio.
Tradizionalmente le varie modalita di diagnostica per immagini sono state
correlate con la IotograIia. Il Iascio di raggi X. dopo il passaggio attraverso il
soggetto da esaminare. va ad impressionare una pellicola IotograIica; la stessa
pellicola. una volta sviluppata. consente la visualizzazione dellìmmagine
diagnostica e. dopo la reIertazione. viene archiviata. In questo modo il film svolge
contemporaneamente il ruolo di detettore delle radiazione. visualizzazione
dellìmmagine e conservazione dei dati.
Nei primi anni `70. con lìntroduzione degli Ultrasuoni e della TomograIia
Assiale Computerizzata. il ruolo della pellicola come detettore dellìmmagine
viene sostituita da una nuova catena di formazione dellìmmagine. e
lìmmagine diagnostica diventa immediatamente disponibile su monitor. Non
si e ancora alla gestione dei dati in Iorma interamente digitale. ma specialmente
con la TAC. si ha il primo impiego del computer nellìmaging diagnostico.
Al posto della pellicola si hanno diversi detettori di immagine (cristalli
luminescenti e Iotomoltiplicatori. tubi intensiIicatori di brillanza e telecamera.
cristalli piezoelettrici. .). con la Iunzione di trasIormare lìnIormazione in un
segnale elettrico che. attraverso operazioni di campionatura e quantizzazione.
viene trasIormato in una serie di numeri che. organizzati in Iorma di matrice di
pixel. vanno a Iormare la rappresentazione inIormatica dellìmmagine diagnostica.
Le caratteristiche piu importanti di una tale immagine sono la risoluzione. legata
al numero di pixel con cui viene acquisito e poi rappresentata lìmmagine. ed il
contrasto. indice di discriminazione Ira punti adiacenti. legato al numero di toni
di grigio rappresentati. e quindi al tipo di quantizzazione impiegata.
Per visualizzare un segnale digitalizzato nel modo descritto. si ricorre ad
un monitor televisivo. con il quale ogni pixel di un certo tono di grigio e
rappresentato tramite un opportuno segnale luminoso. Si e cosi sostituita la
pellicola nei primi due passi della catena di rappresentazione (detezione e
visualizzazione). ma non ancora nella conservazione dellìmmagine: lìmmagine
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diviene visibile. ma non e permanente.
Per ottenere unìmmagine che possa essere conservata e visualizzata in un
secondo tempo. bisogna ricorrere a tecnologie graIiche che producano
unìmmagine stabile su un supporto che puo essere trasparente (es. radiograIie) o
opaco (es. stampe IotograIiche). Le tecnologie che man mano si sono
storicamente succedute sono:
Monitor photography
Storicamente il primo sistema utilizzato per la documentazioni di
immagini visualizzate su monitor televisivo e stato la IotograIia diretta
del monitor stesso. La ripresa diretta dello schermo video non poteva
tuttavia Iornire una qualita di immagine soddisIacente e soprattutto
costante nel tempo e. Iino allìntroduzione di attrezzature
automatizzate denominate 'multi-Iormat camera. richiedeva una
notevole manualita nellèsecuzione delle stampe.
Laser printing
Il principio di Iunzionamento di una stampante laser e basato sulla
modulazione dellìntensita di un raggio laser che. percorrendo la
superIicie della pellicola da impressionare. ottiene la corretta
esposizione del Iilm. In ingresso al sistema laser ci deve essere la
rappresentazione digitale dellìmmagine da stampare: il raggio laser
copiera 'tessera per tessera la matrice cosi ottenuta eIIettuando una
scansione completa della pellicola.
Thermal printing
Oltre che con la tecnologia laser. e possibile ottenere delle immagini
tramite il calore. mediante il riscaldamento di particolari composti
termosensibili. Vi sono due tecnologie di stampa termica. denominate
stampa termica diretta o a trasIerimento di colorante. Alla base di
entrambi i metodi vi e lo sviluppo di particolari testine termiche con le
quali e possibile generare localmente. punto per punto. il calore. La
tecnologia a trasIerimento ha il considerevole vantaggio di poter
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produrre immagini a colore. rappresentando quindi lùnico mezzo di
documentazione per le modalita diagnostiche che utilizzano il colore.
come ad esempio gli Eco-Doppler.
Laser imaging con trattamento a secco
La tecnologia di stampa laser descritta in precedenza utilizza Iilm a
sviluppo tradizionale con bagni chimici; con lìntroduzione di
tecnologie di stampa laser con trattamento a secco si evita lùso di
bagni chimici. consentendo installazioni piu semplici. Non
necessitando dellàcquisto di sviluppatrici e prodotti chimici (e dello
smaltimento di questi ultimi una volta esausti). i sistemi di sviluppo a
secco riducono costi e tempi di produzione delle immagini.
ottimizzando i Ilussi di lavoro.
Il passo successivo consiste nella gestione interamente digitale delle
immagini. compresa la terza Iase del processo. cioe quella dellàrchiviazione.
Esso e stato spinto Iortemente dallèvoluzione tecnologica nel campo della
diagnostica per immagini. che ha consentito di ottenere un numero
percentualmente sempre piu elevato di immagini digitali. La gestione integrata
delle immagini digitali ottenute con le diverse apparecchiature. sia per quel che
riguarda làrchiviazione che per la trasmissione e visualizzazione delle stesse.
porta a grandi vantaggi da diversi punti di vista:
Accuratezza diagnostica (la gestione comune delle immagini
permette di visualizzare e valutare sulla medesima stazione di lavoro
immagini di uno stesso paziente ottenute con apparecchiature diverse)
Tempi di diagnosi (grazie ai tempi di accesso alle immagini
estremamente ridotti con lìmpiego di stazioni di lavoro
inIormatizzate)
Vantaggi amministrativi (con lèliminazione degli archivi di pellicole
radiograIiche. con i relativi risparmi di spazi Iisici. di materiali e di
personale tecnico)
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Si osservi che anche modalit che non forniscono direttamente
immagini in forma digitale possono essere integrate in un sistema di gestione
interamente informatizzato; immagini a monitor in Iormato analogico possono
essere trasIormate in digitali tramite Irame-grabber. mentre le tradizionali
apparecchiature per radiograIie possono essere modiIicate con lìmpiego di
cassette radiograIiche speciali. o al limite con il passggio a scanner delle
tradizionali pellicole.
Si giunge cosi allèsigenza dellìntroduzione di sistemi PACS. che
consentono la voluta integrazione nella gestione delle immagini; come si vedra
nel seguito. a partire da esigenze di gestione delle immagini digitali prodotte
allìnterno della radiologia. le potenzialita dei sistemi PACS si estendono verso la
progressiva integrazione di diverse tipologie di inIormazioni (tracciati. reIerti. .)
ed altri sistemi inIormativi (il RIS innanzitutto).
CONSIDERAZIONI SULL'INTRODUZIONE DI UN PACS
In questo paragraIo riportiamo i 12 punti indicati dal ProI. Inchingolo nel
lavoro 'PACS in todav's health care come regole chiave per una eIIicace
implementazione di un sistema PACS. Nel lavoro citato viene analizzata la storia.
il panorama attuale e le prospettive Iuture nella diIIusione e nelle caratteristiche
dei sistemi PACS. anche in relazione alle sempre crescenti esigenze di
integrazione dei servizi allìnterno delle strutture sanitarie e sul territorio.
Per ognuno dei punti svolgiamo alcune considerazioni. anche in relazione
a quanto esposto nelle rimanenti parti del presente lavoro di tesi.
1. Non si facciano i seguenti grossi errori:
Avanzare senza una pianificazione. Il 9" dei progetti che si
svolgono cos giungono ad un fallimento.
Legarsi ad un singolo fornitore di sistemi PACS, e proseguire
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nell'implementazione di sistemi avanzati senza forti motivazioni.
Aon avere una profonda consapevolezza dei motivi per cui si sta
implementando una rete per l'imaging, e non avere una strategia
per la gestione dell'archiviazione.
Lìmplementazione di un sistema PACS e un processo non solamente
costoso in termini economici. ma ha un Iorte impatto sullòrganizzazione
dellÀzienda che se ne voglia dotare sIruttandone pienamente le potenzialita. Se
non si vuole limitare lùtilizzo del PACS alla sola archiviazione dei dati prodotti
allìnterno della radiologia. ma si intende percorrere la via dellìntegrazione dei
servizi ospedalieri. magari sIruttando il progetto PACS per realizzare o potenziare
lìnIrastruttura di rete. e evidente la necessita di un approccio che coinvolga le
scelte strategiche dellÀzienda. E` quindi necessario che da parte del management
vi sia una Iorte consapevolezza degli scopi per cui si intraprende un progetto di
cosi proIondo impatto. e si delinei una strategia che non lasci allìmprovvisazione
lìmpiego degli strumenti che vengono man mano realizzati. Gli attori coinvolti
saranno molti e diversiIicati (Iigure mediche. tecniche. amministrative) ed e
necessario che la strategia sia chiara e la pianiIicazione precisa.
2. Livelli decisionali per lìmplementazione di un sistema PACS
Aon dipendere da una sola persona per gestire le decisioni
relative agli acquisti delle apparecchiature.
Dei rappresentanti del dipartimento di radiologia, dell'ingegneria
clinica e dei servizi informatici devono essere sempre coinvolti
nell'acquisto delle apparecchiature.
Dei criteri minimi devono essere decisi dall'Azienda, ed essere
adottati come politica d'acquisto.
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E` Iondamentale che lÀzienda guidi lìmplementazione del PACS con le
indicazioni strategiche che le competono; in questo modo i diversi attori che.
ognuno per le proprie competenze e responsabilita. seguono la realizzazione del
sistema hanno delle linee guida alle quali conIormare le scelte man mano
necessarie. Nessuno dei soggetti Iondamentali nellìntroduzione (e Iutura
gestione) del sistema deve essere escluso dalle scelte in Iase di realizzazione;
questi soggetti devono essere espressione degli ambiti medico e tecnico
direttamente coinvolti nel processo. Vista la stretta interazione tra le tecnologie di
imaging digitale. le inIrastrutture di rete e làtto medico. il coinvolgimento
descritto e necessario per lèIIettuazione di adeguate scelte tecnico/organizzative
in Iase di acquisto delle apparecchiature. implementazione del sistema. gestione
ed integrazione dei sistemi.
E` inoltre necessario che. pur nellèventuale presenza di una leadership nel
gruppo di lavoro. non vi sia una Iigura singola cui sia integralmente demandato il
controllo e quindi il know-how. del progetto PACS. specialmente nella delicata
Iase di scelta delle tecnologie ed acquisto delle apparecchiature.
3. Infrastruttura di rete (locale. metropolitana e geografica)
Aon iniziare l'implementazione di un PACS senza disporre di
un'adeguata infrastruttura di networking.
Ogni applicazione ed ogni postazione ha delle necessit
specifiche.
Aon dimenticare che una parte della rete deve poter funzionare
con l'appropriata affidabilit, velocit, continuit, sicurezza e
privacv anche in condizioni di pieno carico.
Utilizza tecnologie di rete in linea con l'evoluzione tecnologica
(Cigabit-Ethernet e Fast- Ethernet, A1M, SDH, .).
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La rete inIormatica e un componente Iondamentale in un moderno sistema
PACS; non va trascurato il Iatto che un PACS non e solamente un sistema per
làrchiviazione delle immagini digitali prodotte allìnterno di un moderno reparto
di radiologia. Il reperimento di dati e immagini. lo scambio delle stesse per Iini
diagnostici e di ricerca. lìntegrazione del PACS con altri sistemi sono
componenti Iondamentali del sistema. Trascurare questi aspetti sarebbe
innanzitutto un segnale di scarsa consapevolezza delle potenzialita del sistema che
si va ad implementare. e quindi produrrebbe risultati al di sotto delle possibili
aspettative. a Ironte di investimenti comunque elevati. Unàdeguata inIrastruttura
di rete non costituisce solamente un tool aggiuntivo per realizzare servizi
innovativi. ma e intrinsecamente necessaria per le Iunzionalita Iondamentali di
archiviazione e backup. reperimento e consultazione dei dati. gestione delle
elevate quantita di dati prodotte dalle modalita digitali.
Con le moderne tecnologie di rete e possibile assegnare ad ogni postazione
ed applicazione privilegi di accesso (in termini di riservatezza e velocita)
adeguati: singole workstation di consultazione avranno esigenze diverse rispetto
alle postazioni di reIertazione. piuttosto che ai server di backup ed ai sistemi per
làrchiviazione storica dei dati. Non sarebbe corretto assegnare a tutti i punti di
accesso alla rete unìdentica larghezza di banda. ma bisogna considerare
attentamente i processi e lòrganizzazione del lavoro. in modo da garantire
adeguate prestazioni dove e quando necessario.
Anche in considerazione delle esigenze di integrazione e connettivita.
interne ed esterne alla singola struttura sanitaria. bisogna ricorrere a tecnologie
che permettano lìnterconnessione dei sistemi e la scalabilita degli stessi sia nel
tempo (aggiunta di postazioni. variazione dei carichi di lavoro. acquisizione di
nuove modalita diagnostiche) che nello spazio (ambito aziendale. metropolitano.
geograIico). La rapida obsolescenza che caratterizza lÌCT rende necessario il
ricorso alle piu adeguate tecnologie. non nellòttica di un aIIannoso inseguimento
alle soluzioni piu moderne. ma con lìmpiego delle soluzioni piu adatte che il
panorama tecnologico via via oIIre alle proprie esigenze (che devono quindi
essere individuate con chiarezza).
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4. Realizzazioni interne o PACS commerciali. oppure scelte miste
Scegli un prodotto commerciale solo se non ci sono altre
soluzioni praticabili; questa la soluzione pi semplice, ma non
la migliore: il costo minimo, cos come gli sforzi richiesti
all'Azienda.
Se possibile scegli un PACS realizzato internamente all'Azienda,
con forti collaborazioni con istituti di ricerca e industrie; questa
la migliore soluzione per una realizzazione che coinvolga l'intero
ospedale.
Scegli una soluzione mista basata su prodotti commerciali (una
soluzione commerciale adattata alle esigenze ed ai progetti
dell'Azienda); prima di decidere controlla la stabilit della societ
scelta e la forza della tua Azienda nel contrattare ed ottenere ogni
integrazione o modifica desiderata.
A questo punto davvero Iondamentale. specialmente nelle prime Iasi di
valutazione aziendale di un progetto di inIormatizzazione della radiologia ed
introduzione di un PACS. dedichiamo una trattazione speciIica in un paragraIo del
presente lavoro. Sottolineiamo come il PACS sia un elemento di grande
importanza strategica per làzienda ed e Iondamentale che essa mantenga
completo controllo sullìntero processo. dalla scelta del sistema. alla sua
implementazione. alla sua gestione. E` quindi importantissimo che non si abbia
una esternalizzazione completa del know-how. e deve esserci sempre la possibilita
di gestire in modo elastico un sistema le cui caratteristiche di integrabilita con altri
sistemi e scalabilita devono essere sempre garantite. La chiusura delle prime
implementazioni di sistemi PACS sono state la causa primaria del loro insuccesso.
e le strutture sanitarie devono resistere alla tentazione di ricorrere alle soluzioni
che implichino un minore coinvolgimento sia in termini economici che di sIorzo
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aziendale. La soluzione ottimale. cosi come in altri ambiti di gestione delle
tecnologie. e quella delle Iorti collaborazioni industriali: il rapporto aperto e leale
con i produttori e alla base di una corretta gestione delle tecnologie. e nel caso
dellìmplementazione di un PACS (sia che lo si realizzi allìnterno di propri
progetti di ricerca. che si ricorra a soluzioni commerciali) e Iondamentale poter
intervenire in ogni momento con le modiIiche ed integrazioni che meglio lo
adattino alle esigenze della struttura sanitaria. Questo comporta senza dubbio costi
maggiori. ma e solo cosi che si puo ottenere un prodotto (sempre che un PACS
possa essere assimilato ad un prodotto) con il quale ottenere i vantaggi. anche
economici. descritti nel presente lavoro.
5. Impiego di protocolli: DICOM. HL7. SQL. HTML
Utilizza il protocollo DICOM 3. per lo scambio di immagini
mediche, segnali (es. ECC), dati generici (es. Laboratorio di
Chimica Clinica) o ogni tipo di report.
Cerca di introdurre un ID paziente univoco (che in DICOM non
un campo obbligatorio) il prima possibile.
Utilizza il protocollo HL-7 per l'integrazione con l'HIS od il RIS,
ma evitalo nei casi in cui sia comunque possibile utilizzare
DICOM.
Utilizza SQL per le comunicazioni locali tra i server di
archiviazione e le workstations di consultazione: pi rapido di
DICOM.
Utilizza H1ML con il supporto di 1ava tra i PC ad uso generale
ed i server.
Come si e detto. la chiusura dei primi sistemi PACS. che ricorrevano a
protocolli proprietari per la trasmissione ed archiviazione dei dati. e stata una delle
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cause principali dellìnsuccesso di tali prime implementazioni. Cio era solo in
parte dovuto a scelte commerciali; làssenza di uno standard cui riIerirsi per la
trasmissione di dati e immagini ha storicamente Irenato la possibilita di integrare i
primi sistemi sia per quel che riguarda le apparecchiature. che làpertura ad altri
sistemi ospedalieri. Lo sviluppo ed il consolidamento. tecnico e commerciale.
dello standard DICOM ha costituito lèlemento determinante in questo senso. ed
oggi DICOM e in grado di gestire non solo immagini. ma anche tracciati. report
ed altri tipi di dati.
Per consentire in ogni caso a due applicazioni distinte di poter colloquiare.
in DICOM il cosiddetto Patient ID non viene utilizzato come identiIicatore
univoco. Cio introduce il problema di garantire lìntegrita delle inIormazioni e la
non sovrapposizione dei dati relativi a pazienti diversi. eventualmente aIIerenti a
istituzioni distinte.
LìdentiIicazione del paziente. intesa come la procedura che permette di
identiIicare in maniera univoca lìdentita del soggetto cui il dato appartiene.
rientra allìnterno del concetto di integrita e correttezza del dato medico. Tale
problema e particolarmente sentito nel caso in cui si vogliano integrare
inIormazioni appartenenti a strutture ospedaliere diverse. che possono
implementare ed utilizzare in modo diIIerente un attributo di Iondamentale
importanza quale lìdentiIicativo paziente.
6. Scelta dei server di archiviazione
Jaluta una gerarchia di archiviazione a 2-3 livelli, a seconda
dell'et dei dati.
Jaluta dei dischi RAID ad alta capacit, che possono
immagazzinare la produzione di dati di un intero mese.
Jaluta i robot di dischi magneto-ottici (MOD) - con capacit fino
a 5.4 CB - ed i digital linear tapes (DL1) - con capacit fino a 5
CB - per i grossi archivi.
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Jaluta con attenzione le nuove possibilit: advanced intelligent
tape (AI1) e digital versatile disks (DJD) - con capacit fino a
9CB - come opzioni pi economiche per l'archiviazione.
Scarta i dischi WORM ed i digital audio tape (DA1) che sono
tecnologie in declino.
Nel paragraIo conclusivo di questo capitolo descriviamo il sistema
DPACS. implementato dai ricercatori dellÙniversita di Trieste. Il sistema
descritto e caratterizzato da un proIondo studio dellàrchiviazione gerarchica.
come strumento per una gestione piu eIIiciente dello scambio dei dati allìnterno
del dipartimento di radiologia e Ira le diverse strutture dellÀzienda Ospedaliera.
Làrchiviazione gerarchica e uno strumento importante anche per migliorare
lèIIicienza nel reperimento dei dati; i dati piu recentemente prodotti vengono
archiviati su supporti ad accesso piu rapido. mentre quelli piu vecchi vengono
spostati su supporti piu capienti ma ad accesso meno rapido. Poiche i dati piu
recenti sono quelli la cui consultazione e piu Irequente. con un sistema di
archiviazione gerarchica si possono minimizzare i tempi di attesa. nonche Iare in
modo che i dati vengano trasIeriti su inIrastrutture di rete correttamente
dimensionate. migliorando lèIIicienza del sistema nella sua complessita.
Le restanti indicazioni tengono conto degli avanzamenti nella tecnologia
dei supporti di memorizzazione. che rendono obsolete soluzioni prima ottimali.
oIIrendo nuove possibilita. Anche la normativa segue questa evoluzione. e la
recente Deliberazione AIPA n42/2001 ~Regole tecniche per la riproduzione e
conservazione di documenti su supporto ottico .". che analizziamo
dettagliatamente nel capitolo dedicato alla legislazione in materia. prevede
esplicitamente una nuova deIinizione di supporto ottico di memorizzazione
come 'mezzo fisico che consente la memorizzazione di documenti digitali
mediante limpiego della tecnologia laser (quali. ad esempio. dischi ottici.
magneto-ottici. DJD)`. con il che si Ia chiarezza sulla gamma di dispositivi
utilizzabili ai Iini dei processi di archiviazione e conservazione dei documenti.
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7. Scelta dei monitor
Jaluta con estrema attenzione la nuova tecnologia dei monitor
flat: consentono significative riduzioni di spazio e peso, insieme
ad un minore consumo di energia (e quindi produzione di
calore), maggiore durata degli schermi e l'eliminazione del
bisogno di arredi particolari.
Aon richiedere displav con risoluzioe di 2K pixel; 1K sono
sufficienti. L'ingrandimento di particolari a 2K equivalenti o pi
possibile via software.
Uno degli ostacoli principali alla diIIusione dei sistemi di imaging
interamente digitale. con lèliminazione dei supporti quali le pellicole. e
làbitudine dei medici ad osservare le bioimmagini prodotte sul tradizionale
supporto IotograIico. Cio e particolarmente sentito per quelle modalita
diagnostiche caratterizzate dalla necessita di esaminare contemporaneamente un
grande numero di immagini (es. risonanza magnetica). La disponibilita. a prezzi
sempre piu accessibili. di schermi di tipo Ilat. puo costituire una valida
argomentazione a Ironte del problema esposto.
Oltre che il numero di immagini contemporaneamente visualizzabili (e
quindi le dimensioni e la risoluzione degli schermi). vanno considerate le
caratteristiche di luminosita. nonche la cosiddetta proIondita di colore. ossia il
numero di colori (o di toni di grigio) visualizzabili nellìmmagine. Oltre che le
caratteristiche tecnologiche intrinseche dello schermo. bisogna considerare le
caratteristiche ambientali in cui si trova lòperatore. e questo rientra in
problematiche pertinenti alla sicurezza sui luoghi di lavoro. ed in particolare alla
sicurezza degli operatori con videoterminali.
Va sottolineato che le immagini digitali visualizzate a monitor possono
essere oggetto di elaborazioni utili allìndagine diagnostica. con la possibilita di
Iar emergere visivamente dei particolari interessanti. o di procedere ad analisi
17
automatiche dellìmmagine. con la rivelazione di caratteristiche Iunzionali o
metrologiche.
8. Integrazione PACS-HIS-RIS
Ricorda che un PACS non porter ai benefici attesi senza un RIS
(Radiologv Information Svstem)
Il PACS ed il RIS devono operare come un sistema unitario, ma
non tutte le funzioni di un PACS commerciale possono essere
integrate nel RIS.
Se il RIS solamente una delle componenti dell'HIS (Hospital
Information Svstem), l'integrazione del PACS deve essere
condotta direttamente con l'HIS.
Produttori di sistemi RIS-HIS devono garantire lo stesso livello di
integrabilit che anche i produttori di PACS devono garantire.
Questo punto Iondamentale e oggetto di trattazione speciIica allìnterno
del capitolo dedicato agli aspetti gestionali legati allìntroduzione di un sistema
PACS. in cui si analizza lìntegrazione del sistema PACS con gli altri sistemi
ospedalieri. primo Ira tutti il RIS.
9. La cartella clinica integrata virtuale
Il sistema PACS non pu essere considerato come isolato dal
resto dell'information technologv nella struttura sanitaria.
Considera la cartella clinica integrata virtuale come il centro
dell'attenzione.
Immagini radiologiche, immagini e segnali della cardiologia,
18
immagini e referti anatomo-patologici, . devono convergere
nella cartella clinica integrata virtuale anche se contenuti in
molti archivi differenti.
Prendi in considerazione i progetti "Integrating the Healthcare
Enterprise" e "1otallv Integrated Solutions", come due seri
modelli verso l'integrazione globale di tutte le attivit sanitarie,
cliniche ed amministrative.
Quello della cartella clinica inIormatizzata e un problema che coinvolge
aspetti tecnici. normativi ed organizzativi. Vi sono diverse sperimentazioni ed
alcuni prodotti commerciali. ma non si e ancora avuta una grande diIIusione di un
simile strumento. La realizzazione di una cartella clinica inIormatizzata che
comprenda eIIettivamente tutti i dati Iacenti parte della storia clinica di un
paziente (dati amministrativi. bioimmagini. tracciati. reIerti. ..). e un obiettivo
che. se anche non e immediatamente presente nei piani di unàzienda che si
accinge ad implementare un sistema PACS. dovrebbe essere tenuto in
considerazione. La cartella clinica inIormatizzata virtuale (che puo anche non
consistere in una raccolta 'concentrata di tutti i dati. ma puo essere un insieme di
collegamenti a dati conservati altrove) costituisce il nucleo centrale
nellìntegrazione delle attivita sanitarie ed amministrative e. analogamente al
passaggio dalla radiologia analogica a quella digitale. puo costituire un volano
importante per il processo di progressiva eliminazione degli archivi cartacei a
vantaggio di una gestione interamente inIormatizzata della documentazione
allìnterno delle strutture sanitarie.
10. I PACS e la telemedicina
Affrontando le applicazioni per la telemedicina, per il tele-
consulto ed altri scopi, cerca di trovare una soluzione integrata
con il PACS locale.
19
La telemedicina. deIinibile come 'la pratica della medicina che si avvale
dellùso delle telecomunicazioni. deve essere considerata come una possibilita
strettamente connessa allìmplementazione di un sistema PACS. Nel momento in
cui si decide di aIIrontare importanti investimenti. in termini sia economici che
organizzativi. per implementare un sistema che mette a disposizione immagini.
dati e segnali in Iorma Iacilmente trasIeribile attraverso le reti di
telecomunicazioni. la possibilita di compiere gli ulteriori passi verso possibili
applicazioni di telemedicina deve essere considerata. Dàltra parte. nel caso in cui
si disponga gia di un sistema PACS e ci si accinga a sperimentare applicazioni di
telemedicina. i due ambiti non possono essere mantenuti disgiunti. e bisogna
impiegare soluzioni che si integrino al meglio con le inIrastrutture esistenti. i
protocolli impiegati e la gestione di dati e immagini che gia si utilizza.
11. Privacy e Sicurezza
Aon dimenticare di scegliere soluzioni adeguate alle normative in
tema di sicurezza e privacv: il rischio di dover ricostruire
l'intera infrastruttura ed i sistemi di archiviazione e
comunicazione, o di dover chiudere le strutture di Information
and Communication 1echnologv.
Sia a livello nazionale che europeo negli ultimi anni si sono susseguite
diverse iniziative legislative volte a garantire la correttezza del trattamento dei dati
personali di persone Iisiche e giuridiche. In particolare in ambito sanitario le
regole che si applicano al trattamento dei cosiddetti 'dati sensibili impongono
estrema attenzione. specialmente nel caso in cui si implementino sistemi
distribuiti in rete. Onde scongiurare il rischio di dover chiudere totalmente gli
accessi in rete ai dati gestiti dal PACS e dai sistemi inIormativi eventualmente
integrati con esso. e necessario considerare la sicurezza dei sistemi come uno dei
20
parametri progettuali Iondamentali. Aggiungere caratteristiche di sicurezza ad un
sistema che ne e carente e estremamente piu complesso e costoso rispetto
allìmplementazione di un sistema che tenga conto della sicurezza Iin dallìnizio;
impiego di sistemi multi-utente. deIinizione di privilegi di accesso e gruppi di
utenze. registrazione e monitoraggio dei log di sistema. accurata politica di
backup. ciIratura dei dati. . sono solo alcune delle possibili misure per la
protezione dei dati. che non devono solamente essere protetti da accessi
indesiderati. ma anche mantenuti integri. corretti ed accedibili.
12. PACS ASP
Considera con attenzione le soluzioni ASP (Application Service
Provider), sia in-site che off-site.
Unisciti ad altri ospedali ed istituzioni sanitarie per promuovere
servizi ASP sanitari a livello regionale.
Il progetto MedArcNet. costituisce lèstensione del gia citato progetto
DPACS combinandolo con una struttura telematica per testare làrchiviazione ed
il recupero dei dati in ambiti applicativi diversi. Uno dei modelli proposti nel
progetto MedArcNet e quello della data-Iarm; si vuole valutare la possibilita di
realizzare una data-Iarm centralizzata. che possa oIIrire a diverse strutture
sanitarie un servizio esternalizzato per làrchiviazione e la consultazione dei dati. I
principali vantaggi che possono essere ottenuti tramite una simile realizzazione
sono:
Minori investimenti richiesti alle singole strutture per
lìmplementazione del servizio;
Meno costi di gestione per i clienti;
Maggiore sicurezza del sistema;
Realizzazione di economie di scala per i gestori del sistema.
21
UN ESEMPIO DI PACS NON PROPRIETARIO, APERTO
E FLESSIILE: DPACS
Lòbiettivo primario del progetto DPACS (Data and Picture Archiving
and Communication System) . nato come evoluzione dellèsperienza con il
sistema commerciale PACS dellÀT&T/Philips installato nel 1988 nellÌstituto di
Radiologia dellòspedale di Cattinara a Trieste. e stato creare un sistema aperto
per la gestione dei dati clinici e delle immagini allìnterno del sistema inIormativo
di un ospedale. Intrapreso nel 1995 allÙniversita degli Studi di Trieste (Istituto di
Radiologia e DEEI Dipartimento di Elettrotecnica. Elettronica ed InIormatica).
in collaborazione con il CRSTBS (Centro Ricerche e Studi Tecnologie
Biomediche Sanitarie) dellÀrea di Ricerca e con lÀzienda Ospedaliera
'Ospedali Riuniti di Trieste. e stato inizialmente implementato per la struttura
dellòspedale di Cattinara. con lèstensione ad unàrea geograIica via via piu
ampia. permettendo la consultazione remota di una vasta gamma di inIormazioni
integrate quali immagini radiologiche. anatomopatologiche. segnali Iunzionali.
reIerti. dati anagraIici. . .
Due elementi sono stati di grande importanza per lo sviluppo del progetto:
da una parte la presenza di standard di comunicazione di dati quale DICOM.
dàltra parte làdozione del concetto di database distribuito in contrapposizione ad
unàrchitettura centralizzata su un unico server. con gli evidenti vantaggi di
gestione. scalabilita ed accessibilita che ne conseguono.
Il prototipo DPACS e installato presso lÌstituto di Radiologia
dellÒspedale di Cattinara a Trieste. Il server utilizzato e un Digital Alpha 1000
A. con sistema operativo Compaq True64 ed RDBMS Oracle 8.1.5. Il soItware
necessario per la realizzazione dei servizi DICOM e stato sviluppato sulla base del
SoItware CTN del 'Mallinckrodt Institute oI Radiology della Washington
University di St. Louis (elaborato dalla North American Society oI Radiology.
22
RSNA). mentre per lìnterIacciamento con il database Oracle sono state impiegate
le librerie di sviluppo 'Oracle Call InterIace.
Le modalita attualmente integrate nel sistema sono: 2 CT DICOM
(prodotte da due aziende diverse). 1 MR (digitale ma non conIorme a DICOM). 1
ecografo DICOM. 3 ecografi analogici. 1 angiografo DICOM. 1 CR DICOM.
Il sistema e predisposto per làrchiviazione di immagini di Anatomia Patologica.
segnali di Anestesia e reIerti di Laboratorio di Analisi. tutti e tre integrati con
soItware del progetto DPACS; cè inoltre la predisposizione per làrchiviazione di
immagini dalla MR dellÒspedale Maggiore di Trieste. Il sistema Iornisce la
trasmissione delle immagini anche verso la neurochirurgia stereotattica. nonche al
Servizio di Fisica Sanitaria per i controlli di qualita.
Allèsecuzione di un esame i dati vengono trasIeriti dalla modalita al
server DPACS (dopo unèventuale digitalizzazione e/o conversione al Iormato
DICOM attraverso un gateway). I dati vengono compressi ed immagazzinati su
hard disk ad elevate prestazioni (35 Gbyte per la sezione di archiviazione di
breve termine); dopo 2 giorni (parametro conIigurabile che consente al medico
responsabile di validare lèsame) gli esami sono copiati in un iuke-box di dischi
ottici WORM (32x1.2 Gbyte per la sezione di archiviazione off-line sicura).
Quando una Iaccia di un disco WORM e piena. questa viene copiata su DLT
(robot di 48x20 Gbyte di dati compressi per la sezione di archiviazione di
lungo termine).
Lèsperienza clinica maturata prova che dopo circa un mese gli hard disk
del server si riempiono ed i dati iniziano ad essere sovrascritti: si e calcolata una
produzione giornaliera di circa 500 Mb di dati compressi (equivalenti a circa 1
1.5 Gbyte di dati non compressi).
Lìntegrazione con il MIS (Medical InIormation System) e l`HAIS
(Hospital Administrative InIormation System) viene realizzata recuperando i dati
delle prenotazioni e gli identiIicativi paziente.
Sono state progettate delle stazioni di lavoro per la consultazione e la
reIertazione caratterizzate da unèlevata scalabilita; queste sono basate su normali
personal computers di Iascia media. equipaggiati con schede video multi-screen.
23
scheda video per la digitalizzazione e scheda audio. LìnterIaccia graIica di
Windows 95/NT consente di conIigurare la workstation per utilizzare da 1 a 16
schermi.
Grazie allàrchitettura aperta e Ilessibile che si e realizzata. sono possibili
modiIiche in base allàvanzamento della tecnologia ed alle variazioni dei prezzi
dei dispositivi; si potranno quindi utilizzare iuke-box di DVD. o impiegare un
maggior numero di hard-disk piu capienti. Anche le stazioni di reIertazione
potranno essere modiIicate. con la sostituzione. per esempio. degli attuali schermi
da 17 con schermi Ilat di maggiori dimensioni.
I vantaggi conseguenti dalla scelta di realizzare un prodotto 'non-
proprietario aperto e Ilessibile. attivando pero Iorti collaborazioni con
lÙniversita. Istituti di Ricerca e le Industrie. sono molteplici:
Minori costi di gestione;
Possibilit di integrare dispositivi di produttori diversi (con il
supporto per apparecchiature sia DICOM che non-DICOM);
Integrazione con i sistemi amministrativi;
Scalabilit del sistema con possibilit di crescita e di inclusione di
altri dipartimenti.
Le reti telematiche sono utilizzate intensivamente per la trasmissione delle
inIormazioni sia localmente che sul territorio; il modello di archiviazione
gerarchica implementato in DPACS consente lòttimizzazione delle risorse di rete.
con un maggiore Ilusso delle inIormazioni allìnterno della radiologia. dove
vengono scambiate le maggiori quantita di dati (immagini ed intere serie di
esami).
Capitolo 3 Aspetti economici e di organizzazione del lavoro
24
CAPITOLO 3: ASPETTI ECONOMICI E
DI ORSANIZZAZIONE DEL LAVORO
Il mercato presenta diIIerenti possibilita di scelta tra le tecnologie in grado
di implementare un Servizio di Radiologia digitale. In questa sezione non si
cerchera di indicare un particolare produttore o una soluzione tecnologica
preIerenziale. ma di Iornire le componenti Iondamentali dellànalisi dei costi.
necessarie per indirizzare il Ilusso decisionale.
ANALISI COSTI-ENEFICI DELL'INTRODUZIONE
DI UN SISTEMA DI DISITALIZZAZIONE E
TRATTAMENTO DELLE IMMASINI IN UN SERVIZIO
DI RADIOLOSIA
La letteratura nel campo dellèconomia sanitaria ha individuato cinque
metodi alternativi di valutazione economica.
- analisi dei costi: normalmente viene applicata nel conIronto tra
tecnologie che diano pari risultati clinici. Vengono considerati solo i costi totali e
non quelli incrementali;
- minimizzazione dei costi: utilizzato in situazioni simili alla
precedente ma quando i beneIici non sono garantiti. Una volta rilevata
25
lùguaglianza dei risultati prima e dopo làttivazione del progetto. si procede a
scegliere la soluzione di impatto economico inIeriore;
- analisi costi-eIIicacia: si basa sulla comparazione costi monetari
risultati (intesi in termini Iisici. quali ad esempio casi diagnosticati
repentinamente). non essendo pero in grado di valutare contemporaneamente
conseguenze di diversa natura legate allo stesso processo;
- analisi costi-utilita: si cerca in questo caso di superare i limiti
dellànalisi precedente. valutando i risultati anche in Iunzione della loro qualita. Si
utilizza lùnita di misura Qaly (quality adiusted liIe year) ovvero lànno di vita
pesato per la sua qualita. come parametro per valutare lèIIicacia della scelta
eIIettuata.
- analisi costi beneIici: oltre ai costi si monetizzano i risultati
rendendo piu semplice il conIronto. Resta il problema di quantiIicare
economicamente parametri non quantitativi per loro natura. quali. ad esempio. gli
anni di sopravvivenza per pazienti senza reddito. Gli esempi piu comuni di
applicazione dellànalisi costi beneIici si riIeriscono a interventi di natura
pubblica. dove la valutazione e Iocalizzata sullìmpatto socio economico
dellìntervento stesso e non solo sulla rendita Iinanziaria dellìnvestimento.
Qualunque sia la tipologia di modello Iinanziario adottata. esso dovra
considerare i seguenti costi:
a) costi di progettazione ed installazione relativi alla nuova procedura
(costi di investimento iniziale). Tali costi riguardano. ad esempio. il supporto
hardware e gli altri supporti inIormatici e tecnologici necessari per il buon
Iunzionamento del progetto. il supporto soItware. lìnstallazione e la Iormazione
del personale;
b) costi di Iunzionamento. ovvero la stima dei beneIici netti derivanti
dal conIronto delle due soluzioni tecnologiche (analogica e digitale). Rientrano in
questa categoria ad esempio i costi relativi al macchinario. le variazioni di costo
del personale. le spese per lùtilizzo dei locali e quelle di telecomunicazione. i
costi per il materiale (lastre. CD);
26
c) costi e beneIici non Iacilmente monetizzabili. Le componenti dei
costi non Iacilmente monetizzabili possono essere identiIicate tra le seguenti:
modiIiche dellòrganizzazione del lavoro che prevedano lo spostamento in altre
sedi del personale. eventuali costi esterni inattesi derivanti da un impatto sociale
negativo della nuova tecnologia. da un impatto ambientale. dellìmpatto
psicologico sul personale.
I beneIici non Iacilmente monetizzabili possono essere riassunti nelle
seguenti categorie: beneIici per operatori e utenti che usuIruiscono della nuova
tecnologia (ad esempio i beneIici portati dalla possibilita di interagire con opinion
leader. con le conseguenti riduzioni di spesa per lùtente in termini di spostamento
sul territorio). beneIici inattesi introdotti dalla nuova tecnologia. non
preventivabili. che. come i costi inattesi. possono essere indotti dallìmpatto
sociale nel breve o lungo periodo. dallìmpatto ambientale. dallìmpatto
psicologico
Volendo riassumere. in breve. pro e contro del processo di
digitalizzazione. si puo evidenziare quanto segue.
SVANTAGGI DELLÌNTRODUZIONE DELLA RADIOLOGIA
DIGITALE
- necessita di un elevato investimento iniziale
- evoluzione tecnologica tale da prevedere la sostituzione delle
attrezzature anziche il loro semplice aggiornamento
- incertezza di parte del personale coinvolto in merito allàccuratezza
diagnostica dei sistemi digitali
- aumento delle dimensioni dei Iile immagine. con conseguente
aumento dello spazio necessario su disco per làrchiviazione e
complicazioni nel trasIerimento su rete dellèsame
27
- dotazione non omogenea di supporti soItware ed hardware nei centri
limitroIi
- necessita di garantire la sicurezza dei dati. anche durante i
trasIerimenti delle immagini tra centri
VANTAGGI DELLÌNTRODUZIONE DELLA RADIOLOGIA
DIGITALE
I vantaggi. tangibili e intangibili. derivanti dallìntroduzione di sistemi
digitali e dalla tecnologia WEB. si possono dividere nelle seguenti categorie :
- beneIici per i pazienti e le loro Iamiglie: si evitano i costi di viaggio
ed alloggio per raggiungere centri di riIerimento. diminuiscono i
tempi di reIertazione potendo cosi agire repentinamente su eventuali
problemi. si garantiscono consulti rapidi tra colleghi.
- beneIici per il personale sanitario: si riducono i tempi ed il costo del
lavoro. si organizzano meglio gli esami. incremento della crescita
proIessionale per il personale di centri periIerici;
- beneIici per gli Amministratori delle strutture sanitarie: diminuzione
dei costi di trasporto dei pazienti. diminuzione del personale di
supporto non specialistico. riduzione dei costi delle pellicole.
aumento dellèIIicienza conseguente alla pre registrazione dei
pazienti. miglioramento delle prestazioni. aumento dello spirito
collaborativo del personale medico dei centri periIerici;
- beneIici per la societa: aumento della produttivita. diminuzione delle
code. maggiore equita di trattamento in qualita. eIIicienza ed
accessibilita alle cure mediche. riduzione di morbidita e mortalita.
continuita delle cure mediche senza necessita di spostamenti.
IADICI FIAAAZIARI
I principali indici Iinanziari utili per lo svolgimento dellànalisi economica
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sono i seguenti:
FLUSSO DI CASSA NETTO: diIIerenza tra entrate ed uscite su un
determinato periodo di tempo. Non si tiene conto dellàmmortamento.
JALORE ATTUALE NETTO: si calcola il valore attuale netto di un
investimento considerando un tasso di sconto Iisso e una serie di pagamenti Iuturi
(valori negativi) e di entrate (valori positivi). Tra il valore attuale netto di una
somma (VAN) e i Ilussi di cassa nel tempo i (VFi) esiste una relazione che tiene
conto del tasso di sconto (I) e del numero di periodi considerati (n):
Tra due investimenti. a parita di altri Iattori. e migliore quello che presenta
il valore attuale complessivo maggiore.
Questo indice e utilizzato soprattutto quando si analizzano processi in cui
costi e ricavi non avvengono nelle stesso arco temporale.
TASSO INTERNO DI RENDIMENTO (Internal Rate oI Return)
Rappresenta il tasso di remunerazione per il quale il valore attuale totale
dei Ilussi di cassa Iuturi uguaglia il costo dellìnvestimento.
Tra due investimenti e migliore quello avente TIR maggiore.
PERIODO DI PAY-BACK
E` deIinito come il periodo di tempo necessario a coprire il costo di un
investimento.
= +
=
n
1 i
i
I) (1.0
VFi
AN J
29
Minore e il periodo temporale e minori sono i rischi sul ritorno economico.
Questo tipo di indice. nella sua Iorma classica. non tiene conto di entrate
successive al momento del pay back.
FLUSSI INFORMATIVI NEL SERVIZIO DI
RADIOLOSIA ED INTESRAZIONE CON ALTRI
SISTEMI INFORMATIVI OSPEDALIERI
COME JIACCIA L'IAFORMAZIOAE ALL'IA1ERAO DI UA
SIS1EMA DI RADIOLOCIA
Il Ilusso di lavoro di un Servizio di Radiologia 'analogico. si diIIerenzia
in Iunzione della sorgente della richiesta di prestazione: reparto ospedaliero
(paziente interno). centro prenotazioni (paziente esterno). Pronto Soccorso
(urgenze).
A regolamentare tutte le azioni del personale coinvolto sono
Iondamentalmente tre elementi: la richiesta. il reIerto. lìmmagine radiograIica. La
struttura. anche cartacea. di questi determina lòrdine di esecuzione dei vari passi
dellàttivita di tutti i componenti del Servizio.
Un Servizio di Radiologia 'digitale associa. al contrario. le proprie azioni
a due elementi Iondamentali:
- il RIS. che ha il compito di gestire le inIormazioni generate
allìnterno del Servizio. dalla prenotazione e accettazione dei pazienti. alla
reIertazione. archiviazione dei reIerti e delle pellicole. al controllo contabile;
- il PACS. che supporta le attivita di generazione. recupero.
visualizzazione. manipolazione. immagazzinamento e distribuzione delle
immagini radiologiche.
I tre Ilussi evidenziati nel caso precedente vengono pertanto svolti nel
30
medesimo modo. indipendentemente dal soggetto che inoltra la richiesta.
L'IMPOR1AAZA DELL'IA1ECRAZIOAE DEI SIS1EMI
IAFORMA1IJI OSPEDALIERI
Nello scenario ospedaliero e divenuta necessaria lìntegrazione tra PACS.
RIS e sistema inIormatico di gestione a livello ospedaliero (HIS) per i seguenti
motivi principali:
- migliorare il processo diagnostico rendendo accessibili sulla workstation
di reIertazione tutte le inIormazioni disponibili relative al paziente in esame
(immagini e reIerti precedenti);
- migliorare la gestione delle immagini nel PACS utilizzando i dati
presenti nel RIS;
- migliorare la gestione del RIS utilizzando i dati dell`HIS. evitando errori
di riconoscimento paziente. aumentando lìntegrita dei dati relativi a ciascun
paziente disponibili sui tre sistemi.
I tre sistemi si completano lùn làltro costituendo la base dei moderni
sistemi di diagnosi e cura integrati. La loro interazione garantisce una
presentazione uniIicata di tipo elettronico delle inIormazioni necessarie relative al
paziente. storiche e recenti. sincronizzandole con la possibilita di rivedere
immagini elettroniche archiviate o recenti.
Come in ogni occasione in cui mondi diversi vengono ad interagire
esistono diIIicolta legate ai diversi obiettivi che i sistemi HIS. RIS e PACS
devono raggiungere. La componente radiologica (RIS; PACS) mira a migliorare i
livelli di cura del paziente e lèIIicienza e la proIessionalita dello staII clinico. Il
settore amministrativo (HIS). invece. ha come scopo primario il controllo delle
inIrastrutture. i report gestionali. il controllo dei costi e delle entrate. Come e
Iacile intuire gli obiettivi sono complementari. ma resta sempre lo scoglio di
identiIicare quale sezione deve essere da traino nei processi di integrazione. La
31
problematica puo essere risolta identiIicando obiettivi semplici e misurabili. che
dovranno coinvolgere cambiamenti sia nella tecnologia che nella pratica
lavorativa del personale clinico. La misura del successo dellìntegrazione dovra
essere legata a miglioramenti che coinvolgano interi processi e non solo
cambiamenti nelle procedure locali.
Ulteriore scoglio da superare per lìntegrazione tra servizi clinici per
bioimmagini e dati di tipo amministrativo e sono i diIIerenti standard per la
rappresentazione delle immagini. la trasmissione dei dati e la gestione dei data
base che negli ultimi anni sono andati diIIondendosi allìnterno delle strutture
ospedaliere.
Un contributo per la risoluzione di questi problemi tecnologici e stata la
nascita del DICOM3 come standard per la gestione delle immagini. dello standard
HL7 per le inIormazioni e la gestione dei data base attraverso la logica del
Relational Database Mangement System (RDBMS).
IL PACS OSPEDALIERO
Non solo i Servizi di Radiologia generano immagini che sono poi da
archiviare e gestire. Altri due importanti possibili Iruitori di un sistema di gestione
delle immagini sono. ad esempio. la cardiologia e lèndoscopia.
La possibilita di creare un unico archivio ovvia ad una serie di
inconvenienti che si ripercuotono sulla gestione stessa del lavoro e sulla qualita
delle prestazioni Iornite. Si evita. per esempio. di dover avere a disposizione
diverse consolle da cui ricostruire la storia clinica del paziente. passando da un
sistema di gestione allàltro per poter avere a disposizione tutto il quadro clinico.
La necessita di interazione tra i diversi mondi risulta unèsigenza. dovuta anche ai
contorni sempre piu sIumati che le diverse proIessionalita vanno assumendo.
Un ulteriore beneIicio dellìntegrazione dei sistemi e il Iiltro indiretto che
si viene a creare sui dati inseriti. Prima che questi entrino nel Ilusso di
distribuzione. e possibile veriIicare sia le inIormazioni anagraIiche che le
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immagini relative ad un paziente evitando di introdurre duplicazioni nel sistema
aziendale.
L'IA1ECRAZIOAE COME OBIE11IJO COMUAE
Per ovviare alle citate problematiche di incongruenze tra gli standard e
nata lìniziativa IHE.
Essa scaturisce dalla collaborazione di medici specialisti. amministratori.
esperti inIormatici e gruppi industriali. appartenenti alla Radiological Society oI
North America (RSNA). alla Healthcare InIormation and Management Systems
Society (HIMMS) ed alle maggiori societa produttrici di apparecchiature.
Lòbiettivo Iondamentale e migliorare la condivisione delle inIormazioni
in merito allùso degli standard convenzionali per migliorare lìnteroperabilita dei
sistemi inIormativi.
In un documento pubblico. chiamato 'IHE Technical Framework. sono
raccolte e descritte dettagliatamente le implementazioni di questi standard. Sono
inoltre disponibili dettagliati processi per testare la compatibilita e dimostrare la
Iacilita di impiego di queste strutture da parte delle ditte produttrici di sistemi di
gestione delle immagini e delle inIormazioni.
L'IMPATTO ORSANIZZATIVO E CULTURALE
DELLA RADIOLOSIA DISITALE SUL PERSONALE
SANITARIO
Le nuove metodiche di lavoro introdotte dalle strumentazioni necessarie a
gestire un sistema digitale di immagini hanno inIluito notevolmente sui protocolli
operativi di tutto il personale dei servizi di radiologia. soprattutto del medico e del
tecnico di radiologia.
33
Per questo motivo. tutti gli obiettivi Iinora elencati di contenimento dei
costi. migliore gestione delle inIormazioni. Iacilitazione nellàccesso ai dati da piu
punti della struttura sanitaria. non possono essere raggiunti se il personale
destinato allùtilizzo delle nuove tecnologie non viene correttamente coinvolto
nella stesura del progetto. adeguatamente istruito prima e seguito durante le Iasi di
espletamento del progetto.
Essendo molteplici le Iigure che compongono ed animano i Servizi di
Radiologia. molto diversiIicato e anche làtteggiamento con cui la novita della
digitalizzazione viene accolta.
Ogni categoria avra beneIici ed aggravi nello svolgimento della propria
attivita. Pur essendo intuibili per tutti gli innegabili beneIici derivanti dalla nuova
organizzazione ed il conseguente Iuturo di crescita proIessionale. il periodo di
adattamento risulta arduo a tutti i livelli.
L'IMPA11O SULL'A11IJI1A' DEI 1ECAICI DI RADIOLOCIA
Dalle esperienze eIIettuate in un centro di riIerimento. quale lÌstituto
Centrale di Radiologia dellÒspedale Generale Regionale di Bolzano. si sono
evidenziate le seguenti diIIicolta principali per i tecnici di radiologia:
- radicale cambiamento dellàttivita quotidiana e conseguente
necessita di riorganizzare il lavoro
- impatto con i nuovi sistemi di digitalizzazione (Computed
Radiography) e di trattamento dei dati e delle immagini (RIS e PACS)
- mancanza di Iamiliarita con le immagini digitali ottenute.
inizialmente non di qualita impeccabile
- cambiamento negli abituali riIerimenti qualitativi.
Tutti i problemi trovano comunque. con il tempo. una soluzione. lasciando
lèvidenza di una nuova opportunita di crescita proIessionale.
34
Unica reale problematica e la possibilita di eseguire post processing. Due
sono i principali rischi ad esso legati:
- la non conIrontabilita di esami dello stesso paziente. perche
condizionati dalle scelte di diversi tecnici
- la perdita di tempo legata allìncapacita iniziale del tecnico di
scegliere direttamente gli strumenti adeguati al particolare caso.
Ne consegue la necessita di adottare degli standard ottimizzati per le
esigenze diagnostiche di ogni singolo esame. In questo modo si puo garantire
anche la riproducibilita dellèsame radiologico e la deIinizione di protocolli
uniIicati. non solo interni al singolo Servizio. ma anche estesi allìntero
Dipartimento.
L'IMPA11O SULL'A11IJI1A' DEI MEDICI RADIOLOCI
I principali cambiamenti per la componente medica introdotti dalla nuova
metodica sono legati ai seguenti aspetti:
- introduzione di nuovi supporti per la reIertazione
- aumento del contenuto inIormativo dellìmmagine diagnostica
- variazione dei parametri di qualita dellìmmagine
- eccessiva enIasi data alla tecnologia a possibile discapito della
diagnosi.
Come per i tecnici. anche per la componente medica e necessario non
lasciare troppa discrezionalita e cercare di uniIormare le operazioni di
elaborazione delle immagini Iornite.
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LA RADIOLOSIA DISITALE E IL MONDO DI
INTERNET
La tecnologia WEB. impiegata nellÌntranet ospedaliero. garantisce un
Ilusso di inIormazioni utile allìntegrazione delle diverse proIessionalita coinvolte
nel processo di diagnosi delle patologie.
Fatte salve le problematiche di sicurezza dei dati. trattate nellàpposita
sezione di questo lavoro. e possibile ampliare i conIini del singolo Servizio ed
utilizzare la rete come veicolo per teleconsulto. telediagnosi e teledidattica.
Queste applicazioni. a loro volta. presentano limitazioni di carattere legale
e proIessionale. ma la telecomunicazione sta gia superando non solo i conIini
della singola struttura sanitaria. espandendosi oltre làrea Radiologica.
In particolare. si stanno avviando esperienze con i medici di medicina
generale e con specialisti di altre discipline. DeIinite le modalita tecnico-
organizzative per agire allìnterno della legislazione vigente. lìnterazione tra
medico prescrittore e medico reIertatore andra a vantaggio sia della
proIessionalita di entrambi che dellùtente.
Capitolo 4 Aspetti normativi
36
CAPITOLO 4: ASPETTI NORMATIVI
In questo capitolo verranno trattati gli aspetti normativi piu importanti in
relazione alla possibilita di impiegare le tecnologie inIormatiche e telematiche per
la gestione delle inIormazioni prodotte allìnterno delle strutture sanitarie. con
particolare riIerimento ai dati ed alle immagini prodotti nel reparto di radiologia
ed allìntegrazione di questi con gli altri sistemi inIormativi.
Gli elementi piu importanti a questo proposito sono legati alla
Iormulazione delle regole tecnico-normative che consentano làrchiviazione della
notevole mole di inIormazioni prodotte in un moderno reparto di radiologia
(reIerti. immagini. Iilmati. .) mediante supporti inIormatici. con la progressiva
sostituzione degli archivi cartacei e la realizzazione del reparto Iilmless. con i
vantaggi economici ed organizzativi che ne conseguono e che sono oggetto di
trattazione in un capitolo speciIico.
Le questioni aIIrontate saranno dunque lìnquadramento del concetto di
documento informatico nel nostro ordinamento. le regole concernenti la
riproduzione e conservazione di documenti su supporto ottico. le norme a
tutela della riservatezza delle persone Iisiche e giuridiche.
Queste norme sono strettamente connesse allèvoluzione delle tecnologie
che. con la vasta gamma di strumenti inIormatici e telematici a disposizione.
comportano nuovi rischi connessi al trattamento dei dati. ma contemporaneamente
oIIrono nuove e sempre piu soIisticate soluzioni di gestione e sicurezza. Tali
aspetti tecnologici sono trattati a parte. ma alcuni cenni saranno ovviamente
contenuti nellànalisi della normativa che li riguarda cosi strettamente.
37
IL CONCETTO DI DOCUMENTO INFORMATICO
Le tradizionali deIinizioni di documento. legate alla presenza di un
supporto cartaceo o di altro tipo recante segni graIici. sono state progressivamente
ampliate per comprendere il vasto insieme di modalita di trasmissione e
conservazione delle inIormazioni che lèvoluzione tecnologica ha via via messo a
disposizione. partendo da telegraIo e Iax. per arrivare ai Iile prodotti da sistemi di
videoscrittura. Iile multimediali di vario tipo (tra cui bioimmagini e registrazioni
di vari tipi di biosegnali). conservazione su supporti elettronici e trasmissione
mediante reti telematiche.
Lìntroduzione nel nostro ordinamento di una prima deIinizione di
"documento inIormatico". la si deve allàrt. 3 della legge 23 dicembre 1993 n.
547. con la quale il legislato re ha introdotto làrt. 491-bis del codice penale che
testualmente recita:
" (Documenti informatici). Se alcune delle falsita previste dal presente
capo riguarda un documento informatico pubblico o privato. si applicano le
disposizioni del capo stesso concernenti rispettivamente gli atti pubblici e le
scritture private.
A tal fine per documento informatico si intende qualunque supporto
informatico contenente dati o informazioni aventi efficacia probatoria o
programmi specificamente destinati ad elaborarli".
Sottolineiamo (e riprenderemo questo punto analizzando le successive
deIinizioni di documento inIormatico) come allìnterno di questa prima
deIinizione si identiIichi il documento inIormatico con il supporto inIormatico: a
rigor di logica secondo questa deIinizione si dovrebbe intendere che il medesimo
insieme di dati (lo stesso Iile) memorizzato su supporti diversi (l`hard disk di un
computer. piuttosto che un Iloppy disk o un CD-ROM) costituisca documenti
inIormatici distinti. Cio si poneva in linea con la dottrina che individuava il
documento in una cosa corporale assolutamente distinta dal contenuto immateriale
del documento - rappresentato nel caso di specie dai "dati o inIormazioni". Questo
concetto sara raIIinato nelle deIinizioni successive. rimanendo alla legge citata il
merito dellìntroduzione nel nostro ordinamento del concetto di documento
38
inIormatico. come qualcosa di distinto dal tradizionale documento cartaceo.
dotato quindi di una propria speciIicita e problematiche peculiari meritevoli di
speciIica trattazione.
Parlando di supporti. il legislatore ha Iatto riIerimento ad ogni memoria
leggibile da parte di un computer in cui i segnali oggetto di elaborazione abbiano
natura digitale essendo costituiti da "bit":
memorie magnetiche. nelle quali il bit viene registrato mediante
magnetizzazioni o smagnetizzazioni di determinati elementi del supporto;
memorie elettroniche. nelle quali la registrazione dei bit avviene
mediante il passaggio o la interdizione del Ilusso degli elettroni attraverso
appositi apparati (valvole termoioniche. transistors. microprocessori. Ilip-
Ilop);
memorie ottiche o magneto-ottiche. nelle quali i bit vengono
registrati mediante un raggio laser sul Iondo del solco di un disco in modo da
provocare segni binari leggibili dallo stesso raggio laser. impiegato questa
volta come strumento di lettura.
...
Dopo questa prima introduzione. il documento inIormatico trova la sua
deIinizione e riconoscimento uIIiciali nella Legge "Bassanini 1" N. 59 del
15.03.97 dove. dopo la deIinizione di Rete Unitaria della Pubblica
Amministrazione. all'Art. 15. comma 2 si stabilisce che "Gli atti. dati e documenti
formati dalla Pubblica Amministrazione e dei privati con strumenti informatici e
telematici. i contratti stipulati nelle medesime forme. nonche la loro archiviazione
e trasmissione con strumenti informatici o telematici. sono validi e rilevanti a tutti
gli effetti di legge. I criteri e le modalita di applicazione del presente comma sono
stabiliti per la Pubblica amministrazione e per i privati. con specifici regolamenti
da emanare antro 180 giorni dallentrata in vigore della presente legge [..."].
Tali criteri. e quindi la deIinizione puntuale di documento inIormatico. si e
avuta con il D.P.R. n. 513 del 10.11.97 ~Regolamento contenente i criteri e le
39
modalit per la formazione, l'archiviazione e la trasmissione di documenti con
strumenti informatici e telematici a norma dell'articolo 15, comma 2, della
legge 15 marzo 1997, n. 59. che Iornisce il regolamento di attuazione della
"Bassanini 1" introducendo la Firma Digitale per garantire l'integrita e la
provenienza dei documenti inIormatici.
In tale D.P.R. si legge:
'Art. 1 - Definizioni
1. Ai fini del presente regolamento sintende.
a) per documento informatico. la rappresentazione informatica di atti.
fatti o dati giuridicamente rilevanti,
b) .`
Come precedentemente osservato. si viene qui a superare la distinzione
tra lìnformazione ed il supporto su cui essa memorizzata. ed il documento
inIormatico risulta costituito da una 'rappresentazione inIormatica indipendente
dal supporto Iisico: lo stesso Iile. munito dei requisiti speciIicati nel seguito della
legge. memorizzato su diversi supporti. costituisce concettualmente il medesimo
documento inIormatico.
Viene inoltre introdotto il Iondamentale concetto di firma digitale.
deIinita come 'il risultato della procedura inIormatica (validazione) basata su un
sistema di chiavi asimmetriche a coppia. una pubblica e una privata. che consente
al sottoscrittore tramite la chiave privata e al destinatario tramite la chiave
pubblica. rispettivamente. di rendere maniIesta e di veriIicare la provenienza e
l'integrita di un documento inIormatico o di un insieme di documenti inIormatici.
Delle caratteristiche tecniche della Iirma digitale parliamo nel capitolo dedicato
alle soluzioni tecnologiche disponibili per la sicurezza dei dati archiviati e/o
trasmessi nellàmbito dei sistemi PACS; basti qui osservare come nel nostro
ordinamento si Iaccia riIerimento alla Iirma digitale basata su un sistema di chiavi
asimmetriche a coppia. Cio risulta distinto dal concetto di firma elettronica
introdotto dalle norme europee. che nella Direttiva 1999/93/CE viene deIinita
come 'dati in Iorma elettronica. allegati oppure connessi tramite associazione
40
logica ad altri dati elettronici ed utilizzata come metodo di autenticazione ; la
Iirma elettronica. dunque. si pone nei conIronti della Iirma digitale. in un rapporto
di genus a species. in cui la seconda e una speciIicazione particolare della prima
Iacente ricorso alle tecniche di crittograIia asimmetrica.
Il D.P.R. 513/97 rimanda ad un successivo 'decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri. da emanare entro 180 giorni dall'entrata in vigore del
presente regolamento. sentita l'Autorita per l'inIormatica nella pubblica
amministrazione con cui 'sono Iissate le regole tecniche per la Iormazione. la
trasmissione. la conservazione. la duplicazione. la riproduzione e la validazione.
anche temporale. dei documenti inIormatici.
Tali regole tecniche sono state emanate con il D.P.C.M. del 08/02/1999. in
cui vengono. tra gli altri. chiariti i criteri per le Autorit di Certificazione che
rilasciano i certiIicati elettronici per le Firme Digitali.
A completamento di questo quadro panoramico sulla normativa
concernente la deIinizione di documento inIormatico citiamo il D.P.R. n.445 del
28/12/2000 ~1esto unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia
di documentazione amministrativa. le cui norme 'disciplinano la formazione. il
rilascio. la tenuta e la conservazione. la gestione. la trasmissione di atti e
documenti da parte di organi della pubblica amministrazione, disciplinano altresi
la produzione di atti e documenti agli organi della pubblica amministrazione
nonche ai gestori di pubblici servizi. nei rapporti con lutenza. e ai privati che vi
consentono. Le norme concernenti i documenti informatici e la firma digitale.
contenute nel capo II. si applicano anche nei rapporti tra privati come previsto
dallarticolo 15. comma 2 della legge 15 marzo 1997. n. 59`.
Un ulteriore recente passo nella deIinizione di documento inIormatico si e
avuto con la Deliberazione n.42/2001 dellÀIPA. di cui parleremo nel prossimo
paragraIo. concernente la riproduzione e conservazione di documenti su supporto
ottico.
41
RIPRODUZIONE E CONSERVAZIONE DI DOCUMENTI
SU SUPPORTO OTTICO
Nel paragraIo precedente si e dato un inquadramento generale del concetto
di documento inIormatico; cio era necessario per parlare con maggiore chiarezza
dei requisiti imposti dalla normativa vigente per làrchiviazione di documenti su
supporto ottico. Ai Iini del presente lavoro cio e necessario in quanto costituisce
la normativa di riIerimento per la scelta dei supporti di memorizzazione nei
sistemi PACS. nonche per la definizione delle procedure gestionali idonee alla
formazione di archivi validi ai fini di legge. Solo in questo modo si puo
ragionevolmente impostare il discorso della progressiva sostituzione degli archivi
cartacei. nonche della possibilita di ricorrere ai supporti inIormatici in vece della
stampa delle immagini prodotte dalle diverse modalita diagnostiche su pellicola.
Vi e in Italia un vasto numero di leggi inerenti l'obbligo di conservare i
documenti a Iini probatori e Iiscali; non ci soIIermeremo sul dettaglio di questa
vasta normativa se non per Iocalizzare i punti che interessano ai Iini di un
inquadramento delle piu recenti Deliberazioni in tema di archiviazione ottica. in
particolare per quel che riguarda làrchiviazione di dati e immagini prodotte in
ambito clinico.
Osserviamo preliminarmente che gia il Codice Civile. con làrticolo 2220.
obbliga le Aziende a conservare (cioe archiviare dopo la chiusura degli esercizi
contabili) tutti gli originali dei documenti ricevuti. le copie di quelle spediti e
inoltre il libro giornale e quello degli inventari.
La Legge n 15/68 del 4.1.68 autorizzava (Art. 25) soggetti pubblici e
privati a sostituire "a tutti gli eIIetti di legge" i documenti originali con la loro
riproduzione IotograIica (microIilmatura). Cio si accompagnava allèvoluzione
tecnologica dellèpoca. che oIIriva tale mezzo IotograIico come possibile
strumento per la sostituzione degli archivi cartacei con uno strumento di piu
semplice ed economica gestione. che tra làltro consentiva. pur con le evidenti
limitazioni imposte dal supporto. una piu rapida ricerca e consultazione dei
documenti.
42
Nella Legge 537/93 del 24.12.93 ~Interventi Correttivi di Finanza
Pubblica. si introduce il concetto di Archiviazione Ottica Sostitutiva. LÀrt.2
comma 15 recita: 'Gli obblighi di conservazione ed esibizione dei documenti. per
finalita amministrative e probatorie. previsti dalla legislazione vigente. si
intendono soddisfatti anche se realizzati mediante supporto ottico purche le
procedure utilizzate siano conformi a regole tecniche [...] dettate dallAutorita per
lInformatica nella Pubblica Amministrazione`.
Con questo si rimanda a successivi provvedimenti da emanarsi da parte
dellÀIPA. cui e demandata lìndicazione delle soluzioni tecniche ed
organizzative (supporti. procedure. incaricati. .) da attuarsi da parte dei soggetti
che vogliano ricorrere a supporti ottici per soddisIare gli obblighi di
conservazione ed esibizione dei documenti.
Una prima versione. preliminare ed incompleta. di tali regole tecniche si e
avuta con la Deliberazione n15 del 27.07.94 dellÀIPA. Si ha cosi uno
spostamento della legislazione verso norme di contenuto prettamente tecnico;
nella deliberazione citata si trattano inIatti gli aspetti relativi a norme tecniche
ISO. standard di riIerimento per la struttura del supporto ottico. per la struttura
logica dei Iile. per la compressione. etc.
La delibera citata aveva come Iinalita primaria la leggibilit universale
del disco prodotto secondo le regole tecniche dettate; consapevole delle
ulteriori necessita di garantire la sicurezza in termini di non manomissione.
riservatezza. non alterabilita dei dati nel tempo. lÀIPA si riserva. nella citata
Delibera. di provvedere ad aggiornare il provvedimento in materia di:
archiviazioni di documenti redatti in forma elettronica,
crittografia (produzione e conservazione delle relative chiavi),
meccanismi di firma elettronica,
trasmissione via rete del documento da esibire
La versione deIinitiva delle regole tecniche si e avuta con la
Deliberazione n24 del 30.07.98 dellÀIPA. Tale Deliberazione. intitolata
43
proprio "Regole tecniche per l'uso di supporti ottici". e stata in questi ultimi anni
la norma di riIerimento in materia. e merita una trattazione particolareggiata.
anche in relazione alla notevole complessita del testo e delle indicazioni in esso
contenute.
Dopo le premesse (che rimandano alla citata Legge 537/93. al D.P.R.
513/97. nonche allèsigenza di 'sostituire integralmente la Deliberazione n 15
del 28 luglio 1994 con altra finalizzata a dettare sia le regole tecniche che criteri
attuativi. che soddisfino le esigenze connesse allevoluzione tecnologica e nel
contempo realizzino modalita semplificate ed uniformi per larchiviazione ottica
dei documenti`) e le deIinizioni (in cui si speciIicano i concetti di archivio.
supporto di memorizzazione. documento registrato. rappresentazione digitale di
un documento. registrazione. archiviazione. .). si passa allàrticolo dedicato ai
tipi di supporto utilizzabili:
Art. 2 - 1ipi di supporto utilizzabili
1. Per larchiviazione dei documenti possono essere utilizzati i supporti
per i quali loperazione di scrittura comporta una modifica permanente ed
irreversibile delle caratteristiche del supporto stesso. Sono pertanto esclusi i
supporti per i quali esista una tecnica per annullare leffetto delloperazione di
scrittura anche nel caso che tale tecnica richieda luso di dispositivi diversi da
quelli installati nel sistema di archiviazione.
Vengono poi speciIicati gli standard applicabili. al Iine di garantire
conIormita 'alle norme nazionali o internazionali stabilite da organismi di
normazione ufficialmente riconosciuti. che siano applicabili alla classe di
supporti di memorizzazione utilizzati dal sistema e pubblicati al momento della
sua acquisizione`.
Làrticolo 6 speciIica i tipi di documento archiviabili. che sono:
1. documenti cartacei (che possono presentarsi sia come originali che
come copie)
2. documenti Iormati allòrigine su supporto inIormatico
Si passa poi alla ampia e dettagliata trattazione degli aspetti procedurali.
44
cui e data particolare enIasi. Vengono speciIicate le regole attinenti a:
Contenuti obbligatori del supporto di memorizzazione (Art.7)
Responsabile dell'archiviazione e suoi compiti (Art.8)
Operazioni di collaudo e gestione degli errori (Art.9)
Chiusura del supporto di memorizzazione (Art.10)
L'autenticazione dei documenti formati su supporti ottici (Art.11)
Riversamento dei documenti (Art.12)
Riproducibilit dei documenti (Art.13)
La distruzione dei supporti (Art.14)
L'esibizione (Art.15)
Non scendiamo in ulteriore dettaglio sul contenuto dei singoli articoli
citati. per il duplice motivo della notevole complessita e mole delle prescrizioni
procedurali contenute (per le quali si rimanda al testo integrale della
Deliberazione) e per il Iatto che con la recente Deliberazione n42/2001 lÀIPA
ha di Iatto superato. con un notevole sIorzo sempliIicativo ed integrativo. le
norme sopra elencate.
Ricordiamo. comunque. i punti salienti della Deliberazione 24/1998. che
ha avuto Iino ad oggi il Iondamentale ruolo di norma di riIerimento per
làrchiviazione ottica dei documenti:
eliminare la carta come documentazione dei processi. con l'obiettivo di
disporre di inIormazioni in linea complete ed accessibili;
garantire la rintracciabilita del singolo documento;
consentire la gestione di documenti. sia derivati da originale cartaceo
sia Iormati all'origine su supporto inIormatico. attraverso meccanismi
di acquisizione. autenticazione e archiviazione basati su sistemi di
crittograIia e Iirma digitale;
consentire una vita dei sistemi piu lunga possibile;
45
rendere semplici ed aIIidabili gli aggiornamenti tecnologici
dell'archivio (per quanto concerne sia l'hardware sia il soItware);
garantire la riversabilita del contenuto dei supporti di memorizzazione.
mantenendo la loro leggibilita nel tempo;
mantenere nel tempo la possibilita di veriIiche ispettive sulla
correttezza dei processi di archiviazione e reperimento dei documenti.
Prima di passare allèsame della piu recente Deliberazione dellÀIPA in
materia. citiamo ancora la Legge 489/94 del 08.07.94 ~Disposizioni tributarie
urgenti per accelerare la ripresa dell'economia e dell'occupazione nonch per
ridurre gli adempimenti a carico del contribuente" (la cosiddetta "Tremonti").
Di tale Legge si Ia menzione nelle premesse della Deliberazione AIPA 24/1998 in
relazione allàrticolo 7-bis. comma 9. All'Art. 7-bis. comma 4. si stabilisce che
"Allarticolo 2220 del Codice Civile e aggiunto. infine. il seguente comma. "Le
scritture e i documenti di cui al presente articolo possono essere conservati sotto
forma di registrazioni su supporti di immagini. sempre che le registrazioni
corrispondano ai documenti e possano in ogni momento essere rese leggibili con i
mezzi messi a disposizione del soggetto che utilizza i supporti" . Mentre il comma
9 avverte che "Le modalita per la conservazione su supporti di immagini delle
scritture e dei documenti rilevanti ai fini delle disposizioni tributarie [...] sono
determinate con decreto del Ministero delle Finanze`.
LA DELIBERAZIOAE AIPA A42/21
Veniamo dunque allèsame della recente Deliberazione AIPA n42/2001
~Regole tecniche per la riproduzione e conservazione di documenti su supporto
ottico idoneo a garantire la conformit dei documenti agli originali - articolo ,
commi 1 e 2, del 1esto unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2, n. 445.
Làrticolo 6 (commi 1 e 2) del citato Testo Unico (di cui abbiamo parlato
46
in relazione allèvoluzione del concetto di documento inIormatico nel nostro
ordinamento). recita:
'Articolo - Riproduzione e conservazione di documenti
1. Le pubbliche amministrazioni ed i privati hanno facolta di sostituire. a
tutti gli effetti. i documenti dei propri archivi. le scritture contabili. la
corrispondenza e gli altri atti di cui per legge o regolamento e prescritta la
conservazione. con la corrispondente riproduzione fotografica o con altro mezzo
idoneo a garantire la conformita agli originali. Con decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri sono stabiliti i limiti di tale facolta. nonche le modalita
tecniche della riproduzione e dellautenticazione.
2. Gli obblighi di conservazione ed esibizione dei documenti di cui al
comma 1 si intendono soddisfatti. sia ai fini amministrativi che probatori. anche
se realizzati su supporto ottico quando le procedure utilizzate sono conformi alle
regole tecniche dettate dallAutorita per linformatica nella pubblica
amministrazione.`
Gia dalle deIinizioni (Art.1) compaiono delle interessanti novita; si
distinguono inIatti i concetti di:
1. documento. rappresentazione in formato analogico o digitale di atti.
fatti e dati intelligibili direttamente o attraverso un processo di
elaborazione elettronica,
2. documento analogico. documento formato utilizzando una grandezza
fisica che assume valori continui. come le tracce su carta (esempio.
documenti cartacei). come le immagini su film (esempio. pellicole
mediche. microfiche. microfilm). come le magnetizzazioni su nastro
(esempio. cassette e nastri magnetici audio e video). Si distingue in
documento originale e copia,
3. documento analogico originale. documento analogico che puo essere
unico oppure non unico se. in questo secondo caso. sia possibile
risalire al suo contenuto attraverso altre scritture o documenti di cui
sia obbligatoria la conservazione. anche se in possesso di terzi,
47
4. documento digitale. testi. immagini. dati strutturati. disegni.
programmi. filmati formati tramite una grandezza fisica che assume
valori binari. ottenuti attraverso un processo di elaborazione
elettronica. di cui sia identificabile lorigine,
5. documento informatico. documento digitale sottoscritto con firma
digitale ai sensi dellarticolo 8 del Testo unico approvato con decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000. n. 445 e del
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 febbraio 1999 e
successive modificazioni,
Come detto in precedenza. si ha in questa Deliberazione un ulteriore passo
nel raffinamento del concetto di documento informatico. che viene speciIicato
come quel tipo particolare di documento digitale (la cui deIinizione compare qui
per la prima volta) sottoscritto con Iirma digitale ai sensi di legge.
E` particolarmente interessante il Iatto che nellèlencare le tipologie di
documento analogico si ampli il tradizionale concetto di documento cartaceo. per
ricomprendere le immagini su Iilm e le magnetizzazioni su nastro. il che e
particolarmente interessante per làpplicazione della Deliberazione alla creazione
di archivi elettronici della vasta e diversiIicata produzione documentale dei reparti
di radiologia (pellicole mediche. reIerti. nastri audio e video. .). Anche nella
deIinizione di documento digitale si Ia esplicita menzione delle diverse tipologie
di documento che prendono parte allàttivita delle moderne amministrazioni. quali
immagini. disegni. Iilmati. .
Si ha anche la deIinizione di supporto ottico di memorizzazione come
'mezzo fisico che consente la memorizzazione di documenti digitali mediante
limpiego della tecnologia laser (quali. ad esempio. dischi ottici. magneto-ottici.
DJD)`. con il che si Ia chiarezza sulla gamma di dispositivi utilizzabili ai Iini dei
processi di archiviazione e conservazione dei documenti.
Notiamo. inIine. la distinzione tra i concetti di archiviazione digitale e
conservazione digitale:
archiviazione digitale. processo di memorizzazione. su un qualsiasi idoneo
supporto. di documenti digitali. anche informatici. univocamente identificati
48
mediante un codice di riferimento. antecedente alleventuale processo di
conservazione,
conservazione digitale. processo effettuato con le modalita di cui agli articoli
3 e 4,
Con questa distinzione si rende esplicita la diIIerenza tra il processo di
archiviazione di dati e immagini. che puo avvenire mediante qualsiasi idoneo
supporto con ampia liberta di scelta delle tecnologie e procedure organizzative da
adottare. ed il processo di conservazione. cui si applicano le disposizione della
Deliberazione e che richiede quindi maggiore attenzione anche Iormale da parte
delle amministrazioni.
Tale distinzione e resa ancor piu esplicita dallàrticolo 2 che recita:
Art. 2 - Obblighi di conservazione digitale
1. Gli obblighi di conservazione digitale dei documenti. previsti dalla
legislazione vigente sia per le pubbliche amministrazioni sia per i privati. sono
soddisfatti a tutti gli effetti. fatto salvo quanto indicato dallarticolo 7. qualora il
processo di conservazione venga effettuato con le modalita di cui agli articoli 3 e
4.
2. I documenti digitali. anche informatici. possono essere archiviati
digitalmente prima di essere sottoposti al processo di conservazione. Per
larchiviazione digitale non sussistono gli obblighi di cui alla presente
deliberazione.
Le modalita operative sopra richiamate. e contenute negli articoli 3 e 4.
rendono evidente la volonta di sempliIicazione rispetto alle Deliberazioni
precedenti. nonche il recepimento delle evoluzioni tecnologiche e della notevole
varieta di documenti che possono essere oggetto di conservazione (il che come si
e visto viene ottenuto tramite làmpia deIinizione di documento digitale inserita
nel testo):
Art. 3 - Conservazione di documenti digitali
1. Il processo di conservazione di documenti digitali. anche informatici.
avviene mediante memorizzazione su supporti ottici e termina con lapposizione.
49
sullinsieme dei documenti. del riferimento temporale e della firma digitale da
parte del responsabile della conservazione che attesta il corretto svolgimento del
processo.
2. Il processo di riversamento sostitutivo di documenti digitali conservati
avviene mediante memorizzazione su altro supporto ottico e termina con
lapposizione sullinsieme dei documenti del riferimento temporale e della firma
digitale da parte del responsabile della conservazione che attesta il corretto
svolgimento del processo. Qualora il processo riguardi documenti informatici. e
inoltre richiesta lapposizione del riferimento temporale e della firma digitale da
parte di un pubblico ufficiale. per attestare la conformita di quanto riversato al
documento dorigine.
Art. 4 - Conservazione digitale di documenti analogici
1. Il processo di conservazione digitale di documenti analogici avviene
mediante memorizzazione della relativa immagine direttamente sui supporti ottici
e termina con lapposizione. sullinsieme dei documenti. del riferimento temporale
e della firma digitale da parte del responsabile della conservazione che attesta
cosi il corretto svolgimento del processo.
2. Il processo di conservazione digitale di documenti analogici originali
unici si conclude con lulteriore apposizione del riferimento temporale e della
firma digitale da parte di un pubblico ufficiale per attestare la conformita di
quanto memorizzato al documento dorigine.
3. La distruzione di documenti analogici. di cui e obbligatoria la
conservazione. e consentita soltanto dopo il completamento della procedura di
conservazione digitale. fatto salvo quanto previsto al comma 4 dellarticolo 6 del
Testo Unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000.
n. 445.
4. Il processo di riversamento sostitutivo di documenti analogici
conservati avviene mediante memorizzazione su altro supporto ottico. Il
responsabile della conservazione. al termine del riversamento. ne attesta il
corretto svolgimento con lapposizione del riferimento temporale e della firma
digitale sullinsieme dei documenti. Qualora il processo riguardi documenti
50
originali unici di cui al comma 2. e richiesta lulteriore apposizione del
riferimento temporale e della firma digitale da parte di un pubblico ufficiale per
attestare la conformita di quanto riversato al documento dorigine.
Làrticolo 5 regolamenta gli obblighi del responsabile della
conservazione; si noti come. dopo la descrizione di tali obblighi. venga data la
possibilita di delegare. in tutto o in parte lo svolgimento pratico di tali attivita.
nonche di aIIidare. in tutto o in parte. tali procedimenti ad altri soggetti. in un
processo organizzativo di esternalizzazione gia introdotto in molte delle attivita
tipiche di una struttura sanitaria. Osserviamo come la deIinizione delle
caratteristiche e dei requisiti del sistema di conservazione. nonche
lòrganizzazione del contenuto dei supporti ottici e le procedure di sicurezza siano
lasciate alla discrezionalita del responsabile. Iatte salve alcune indicazioni
vincolanti. Cio si inserisce nella gia evidenziata linea di sempliIicazione delle
procedure e rende eIIettivamente approcciabile in modo ragionevolmente
semplice làrchiviazione e la conservazione digitale dei documenti.
Art. 5 - Responsabile della conservazione
1. Il responsabile del procedimento di conservazione digitale.
a) definisce le caratteristiche e i requisiti del sistema di conservazione in
funzione della tipologia dei documenti (analogici o digitali) da
conservare. della quale tiene evidenza. Organizza conseguentemente il
contenuto dei supporti ottici e gestisce le procedure di sicurezza e di
tracciabilita che ne garantiscono la corretta conservazione. anche per
consentire lesibizione di ciascun documento conservato,
b) archivia e rende disponibili. con limpiego di procedure elaborative.
relativamente ad ogni supporto di memorizzazione utilizzato. le
seguenti informazioni.
1) descrizione del contenuto dellinsieme dei documenti,
2) estremi identificativi del responsabile della conservazione,
3) estremi identificativi delle persone eventualmente delegate dal
responsabile della conservazione. con lindicazione dei compiti
51
alle stesse assegnati,
4) indicazione delle copie di sicurezza,
c) mantiene e rende accessibile un archivio del software dei programmi
in gestione nelle eventuali diverse versioni,
d) verifica la corretta funzionalita del sistema e dei programmi in
gestione,
e) adotta le misure necessarie per la sicurezza fisica e logica del sistema
preposto al processo di conservazione digitale e delle copie di
sicurezza dei supporti di memorizzazione,
f) richiede la presenza di un pubblico ufficiale nei casi in cui sia previsto
il suo intervento. assicurando allo stesso lassistenza e le risorse
necessarie per lespletamento delle attivita al medesimo attribuite,
g) definisce e documenta le procedure di sicurezza da rispettare per
lapposizione del riferimento temporale,
h) verifica periodicamente. con cadenza non superiore a cinque anni.
leffettiva leggibilita dei documenti conservati provvedendo. se
necessario. al riversamento diretto o sostitutivo del contenuto dei
supporti.
3. Il responsabile del procedimento di conservazione digitale puo delegare. in
tutto o in parte. lo svolgimento delle proprie attivita ad una o piu persone che.
per competenza ed esperienza. garantiscano la corretta esecuzione delle
operazioni ad esse delegate.
4. Il procedimento di conservazione digitale puo essere affidato. in tutto o in
parte. ad altri soggetti. pubblici o privati. i quali sono tenuti ad osservare le
disposizioni contenute nella presente deliberazione.
5. Nelle amministrazioni pubbliche il ruolo di pubblico ufficiale e svolto dal
dirigente dellufficio responsabile della conservazione dei documenti o da
altri dallo stesso formalmente designati. fatta eccezione per quanto previsto
dallarticolo 3. comma 2. e dallarticolo 4. commi 2 e 4. casi nei quali si
52
richiede lintervento di soggetto diverso della stessa amministrazione.
Allàrticolo 7 si consente làdozione di accorgimenti e procedure
integrative in aggiunta a quanto previsto dalla Deliberazione. Questo elemento era
gia presente nelle deliberazioni precedenti; elemento di originalita e invece
contenuto nellàrticolo 8. in cui si consente. nel rispetto di opportune condizioni.
lùtilizzo di altri supporti di memorizzazione. anche non ottici.
Art. 7 - Procedure operative
1. Ad ogni soggetto pubblico o privato che intenda avvalersi del processo
di conservazione digitale dei documenti e consentita ladozione di accorgimenti e
procedure integrative. nel rispetto delle norme stabilite nella presente
deliberazione.
2. Le pubbliche amministrazioni comunicano preliminarmente allAutorita
per linformatica nella pubblica amministrazione le procedure integrative che
intendono adottare ai sensi del comma 1.
Art. 8 - Altri supporti di memorizzazione
1. Tenuto conto dellevoluzione tecnologica e della disciplina dettata dal
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000. n. 445. e data facolta
alle pubbliche amministrazioni e ai privati. ove non ostino altre motivazioni. di
utilizzare. nel processo di conservazione digitale. un qualsiasi supporto di
memorizzazione. anche non ottico. comunque idoneo a garantire la conformita
dei documenti agli originali. nel rispetto delle modalita previste dalla presente
deliberazione.
La Deliberazione si conclude con considerazioni sui sistemi di
conservazione preesistenti e sulla revisione delle disposizioni sulla base delle
esigenze dettate dallèvoluzione delle conoscenze tecnologiche e dellèsperienza
maturata. analogamente a quanto veniva previsto dalle Deliberazioni precedenti.
A conclusione di questa lunga disamina si vuole sottolineare come. con la
pubblicazione della Deliberazione 42/2001 dellÀIPA e del Testo Unico D.P.R.
445/2000. si sia dato un inquadramento piu chiaro delle problematiche relative
53
allàrchiviazione ottica dei documenti. con una ridefinizione pi agile della
disciplina tecnica che elimina lèsasperata puntigliosita della Deliberazione
24/98. ed unìnedita classificazione del documento. che viene distinto in
analogico e digitale. Iacendo rientrare il documento inIormatico. conIorme al
D.P.R. 445/2000. nel concetto piu ampio di documento digitale.
NORME DI TUTELA DELLA RISERVATEZZA DELLE
PERSONE FISICHE E SIURIDICHE
Le basi costituzionali del diritto alla riservatezza vanno ricercate
nellàrticolo 2 che recita: 'La Repubblica riconosce e garantisce i diritti
inviolabili delluomo. sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la
sua personalita. e richiede ladempimento dei doveri inderogabili di solidarieta
politica. economica e sociale. Tali principi si ritrovano nella Dichiarazione
Universale dei diritti dellÙomo (adottata dallÀssemblea Generale delle Nazioni
Unite il 10 dicembre 1948): 'Ogni individuo ha diritto alla vita. alla liberta ed
alla sicurezza della propria persona. 'Nessun individuo potra essere sottoposto
ad interferenze arbitrarie nella sua vita privata. nella sua famiglia. nella sua
casa. nella sua corrispondenza. ne a lesioni del suo onore e della sua reputazione.
Ogni individuo ha diritto ad essere tutelato dalla legge contro tali interferenze o
lesioni.
Il diritto alla riservatezza dei dati riguardanti un paziente e un tema che
attiene. prima ancora che alle speciIiche prescrizioni normative che tratteremo in
questo paragraIo. al rapporto etico tra medico e paziente.
Il concetto di segreto proIessionale del medico e implicito nelle
disposizioni dellàrticolo 622 del Codice Penale 'Chiunque avendo notizia. per
ragione del proprio stato o ufficio. o della propria professione o arte. di un
segreto. lo rivela senza giusta causa. ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto
e punito se dal fatto puo derivare nocumento. e tende a tutelare il diritto alla
riservatezza dei pazienti.
54
Mentre tradizionalmente il medico acquisiva le inIormazioni necessarie
alla sua opera direttamente dal paziente. oggi questo non e piu vero nella maggior
parte dei casi; questo. unito alla sempre maggiore integrazione di tutti i servizi
nelle strutture sanitarie con lìnIormatica e la telematica porta alla necessit di
provvedimenti normativi specifici.
Con làssunzione della validita di atto pubblico per la cartella clinica
(D.P.R. 128 del 1969) si e posto il problema della sua perenne conservazione. e
quindi la ricerca di sistemi di archiviazione che riducessero i problemi legati alla
conservazione degli archivi cartacei. Si e posto cosi per la prima volta il problema
di garantire la riservatezza degli archivi inIormatizzati che iniziavano ad essere
utilizzati; con la Legge 121 del 1981 ~Auovo Ordinamento della
Amministrazione della Pubblica Sicurezza si e iniziata a regolamentare la
sicurezza inIormatica. e si e avuta lìstituzione di un Centro di Elaborazione Dati
presso il Ministero dellÌnterno. Làrticolo 8. comma 4 della citata legge recita:
'Ogni amministrazione. ente. impresa. associazione o privato che per qualsiasi
scopo formi o detenga archivi magnetici nei quali vengono inseriti dati o
informazioni di qualsiasi natura concernenti cittadini italiani. e tenuta a
notificare lesistenza dellarchivio al Ministero dellInterno entro il 31 dicembre
81 o comunque entro il 31 dicembre dellanno nel corso del quale larchivio sia
stato installato od abbia avuto un principio di attivazione. Entro il 31 dicembre
1982 il Governo informera il Parlamento degli elementi cosi raccolti ai fini di
ogni opportuna determinazione legislativa a tutela del diritto alla riservatezza dei
cittadini. Il proprietario o responsabile dellarchivio magnetico che omette la
denuncia e punito con la multa da trecentomila lire a tre milioni. Lòbbligo di
notiIicare lèsistenza di un archivio in cui si eIIettui trattamento di dati personali
ad un ente centrale (in questo caso il Ministero dellÌnterno) precorre le piu recenti
disposizioni in materia di tutela del trattamento di dati personali che analizzeremo
in dettaglio nel seguito.
La Legge 98 del 21.02.1989 'RatiIica ed esecuzione della convenzione n
108 sulla protezione delle persone rispetto al trattamento automatizzato di dati di
carattere personale. adottata a Strasburgo il 28 gennaio 1981. stabilisce che i dati
a carattere personale oggetto di una elaborazione automatizzata devono essere:
55
a) ottenuti e elaborati in modo lecito e corretto;
b) registrati per scopi determinati e legittimi ed impiegati in una maniera
non incompatibile con detti Iini;
c) adeguati. pertinenti e non eccessivi riguardo ai Iini per i quali vengono
registrati;
d) esatti e. se necessario. aggiornati;
e) conservati in una Iorma che consenta lìdentiIicazione delle persone
interessate per una durata non superiore a quella necessaria ai Iini per i
quali sono registrati.
Si introducono inoltre delle categorie speciali di dati (che nella
legislazione vigente vengono indicati come dati sensibili) quali quelli indicanti
lòrigine razziale. lo stato di salute. le opinioni politiche. . che non possono
essere oggetto di elaborazione a meno che non vi siano opportune misure di
sicurezza. Tali misure di sicurezza non vengono indicate nella Convenzione e
sono lasciate alla legislazione dei singoli stati membri; tali misure dovranno
riguardare la protezione contro la distruzione accidentale o non autorizzata.
ovvero contro làccesso ai dati. la modiIica o la diIIusione non autorizzata.
Un provvedimento piu strettamente relativo ai dati personali relativi allo
stato di salute e la Legge 5 giugno 1990 n 135 sul programma di interventi
urgenti per la prevenzione e la lotta contro l'AIDS. Vengono inIatti sanciti in
questa legge tre principi essenziali:
a) la legittimita della raccolta delle inIormazioni solo in seguito ad un
consenso dell'interessato;
b) l'ammissibilita della raccolta solo per motivi di "necessita clinica";
c) il divieto di qualsiasi Iorma di discriminazione.
Si sottolinea ancora una particolare attenzione alla tutela dei dati personali
riguardanti lo stato di salute.
Prima di arrivare al provvedimento piu importante in materia (la Legge
675/96 con le successive modiIiche ed integrazioni). Iacciamo ancora un
56
panorama storico sulla normativa che. in tema di telecomunicazioni. ha inteso
garantire la riservatezza delle comunicazioni.
Fino al 1974 si potevano trovare dei riIerimenti a questa materia
unicamente allìnterno del Codice Penale. che negli articoli dal 616 al 623 Ia
riIerimento a violazioni di corrispondenza privata. di comunicazioni o
conversazioni telegraIiche o teleIoniche. Con la Legge 8 aprile 1974 n. 98.
~1utela della riservatezza e della libert e segretezza delle comunicazioni si
introduce nel Codice Penale làrticolo 623-bis. che prevede che le disposizioni
citate negli articoli precedenti si intendano riIerite anche a qualsiasi altra
comunicazione o conversazione non telegraIica o teleIonica. come a trasmissione
di suoni. immagini o altri dati eIIettuata con collegamento su Iilo o ad onde
guidate.
Con la Legge 547/93 ~Modificazioni ed integrazioni alle norme del
Codice Penale e del Codice di Procedura Penale in tema di criminalit
informatica viene introdotto il concetto di sistema inIormatico protetto. cui sono
applicate certe norme: in pratica si sancisce la pregiudizialita della sicurezza sulla
riservatezza. anche se tale sicurezza viene ottenuta per mezzo di semplici
strumenti quali una password. Inoltre perche si conIiguri il reato non e richiesto
un intento particolare o speciIico; non ha rilievo. cioe. che lìntruso agisca a Iin di
lucro o semplicemente per gioco.
LA LECCE 75/9
La Legge 31 dicembre 1996 N.675 ~1utela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. insieme alla Legge 676/96 ed
alle successive modiIiche ed integrazioni. contiene la disciplina generale per la
tutela del diritto alla riservatezza delle persone Iisiche e giuridiche. assicurando
loro il controllo sul trattamento eIIettuato sulle inIormazioni che le riguardano.
Impropriamente nota come 'Legge sulla privacy. la 675/96 si riferisce al
complesso di operazioni che possono costituire trattamento dei dati. deIinito
come 'qualunque operazione o complesso di operazioni. svolti con o senza
lausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. concernenti la raccolta. la
57
registrazione. lorganizzazione. la conservazione. lelaborazione. la
modificazione. la selezione. lestrazione. il raffronto. lutilizzo.
linterconnessione. il blocco. la comunicazione. la diffusione. la cancellazione e
la distruzione di dati. Attenzione e rivolta anche alla 'qualita dei dati. La legge.
inIatti. sancisce delle norme a presidio dellèsattezza. completezza.
aggiornamento e pertinenza dei dati. nonch a tutela della loro integrit e
conservazione.
La legge 675/96 si propone di dare completa attuazione alla direttiva
comunitaria 95/46 sulla privacy inIormatica 'relativa alla tutela delle persone
fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonch alla libera
circolazione di tali dati. approvata dal Parlamento europeo e dal Consiglio il 24
ottobre 1995.
La legge riconosce che il trattamento dei dati personali e lecito sempre che
siano rispettati una serie di adempimenti Iormali volti a tutelare la persona rispetto
allìntrusione di un terzo nella sua vita privata.
La legge mette in rilievo due Iondamentali categorie di dati: i dati
~comuni e i dati ~sensibili. La categoria dei dati 'comuni si evince
argomentando a contrario: sono dati 'comuni tutti quei dati che non rientrano in
quelli elencati nellàrticolo 22 e che vengono deIiniti dalla stessa norma
'sensibili. Dati personali 'sensibili sono quelli idonei a rivelare lòrigine
razziale ed etnica. le convinzioni religiose. IilosoIiche o di altro genere. le
opinioni politiche. làdesione a partiti. sindacati. associazioni od organizzazioni a
carattere religioso. IilosoIico. politico o sindacale. Inoltre. i dati idonei a Iar
conoscere lo stato di salute e la vita sessuale.
Nel caso che ci interessa analizzare sono particolarmente rilevanti gli
adempimenti Iormali e sostanziali richiesti per il trattamento di questa categoria
particolare di dati. cui appartengono i vari dati raccolti nellàmbito del trattamento
clinico di un paziente. ed in particolare le immagini. i Iilmati ed le altre
inIormazioni prodotte dalle diverse modalita diagnostiche del reparto di
radiologia.
Il principio di base di questa normativa e che per eIIettuare il trattamento
58
di dati personali altrui. e necessario darne notizia al "Carante per la protezione
dei dati personali" ed ottenere il consenso del soggetto cui le inIormazioni si
riIeriscono. Il principio generale secondo cui il trattamento di dati relativi allo
stato di salute e possibile solo con il consenso scritto ed inIormato dell'interessato
e con l'autorizzazione del Garante non si attua nel caso di soggetti pubblici (che
siano o meno organismi sanitari) espressamente autorizzati da disposizioni di
legge che speciIichino le inIormazioni che possono essere trattate e le rilevanti
Iinalita d'interesse pubblico perseguite. Al Iine di sburocratizzare lèsercizio delle
attivita sanitarie l'Autorita ha gia rilasciato in questi anni un'autorizzazione
generale. con scadenza annuale. in Iavore di organismi e case di cura private. di
organismi privati con scopi di ricerca scientiIica Iinalizzata alla tutela della salute
dell'interessato. di terzi o della collettivita in campo medico. biomedico o
epidemiologico. In questo modo il trattamento dei dati personali idonei a
rivelare lo stato di salute non necessita pi di autorizzazione dell'Autorit
Garante quando effettuato da persone esercenti le professioni sanitarie o da
organismi sanitari pubblici. Questi soggetti possono trattare i dati senza
l'autorizzazione dell'Autorita ma non senza il consenso scritto ed inIormato del
paziente. che rimane necessario. Inoltre il trattamento deve essere limitato ai dati e
alle operazioni indispensabili per la tutela dell'incolumita Iisica e della salute
dell'interessato.
Non ci soIIermeremo ulteriormente sul complesso insieme di prescrizioni
contenute nella Legge. rimandando a testi speciIici per unànalisi piu dettagliata.
Vediamo invece quali siano stati i provvedimenti legislativi. cui la Legge 675/96
rimanda. inerenti le misure tecniche di sicurezza da attuarsi per la protezione dei
sistemi adibiti al trattamento dei dati personali. Làrticolo 15 della Legge. inIatti.
recita:
Art. 15 - Sicurezza dei dati
1) I dati personali oggetto di trattamento devono essere custoditi e
controllati. anche in relazione alle conoscenze acquisite in base al
progresso tecnico. alla natura dei dati e alle specifiche caratteristiche
del trattamento. in modo da ridurre al minimo. mediante ladozione di
59
idonee e preventive misure di sicurezza. i rischi di distruzione o
perdita. anche accidentale. dei dati stessi. di accesso non autorizzato o
di trattamento non consentito o non conforme alle finalita della
raccolta.
2) Le misure minime di sicurezza da adottare in via preventiva sono
individuate con regolamento emanato con decreto del Presidente della
Repubblica. ai sensi dellarticolo 17. comma 1. lettera a). della legge
23 agosto 1988. n. 400. entro centottanta giorni dalla data di entrata
in vigore della presente legge. su proposta del Ministro di grazia e
giustizia. sentiti lAutorita per linformatica nella pubblica
amministrazione e il Garante.
Il D.P.R. 28 luglio 1999 n318 ~Regolamento recante norme per
l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati
personali, a norma dell'articolo 15, comma 2, della legge 31 dicembre 199, n
75 individua tali misure minime di sicurezza.
Le misure di sicurezza indicate nel D.P.R. sono diIIerenziate a seconda
delle caratteristiche di accessibilita degli elaboratori. che sono distinti tra
elaboratori non accessibili da altri elaboratori o terminali e elaboratori accessibili
in rete; questi ultimi sono ulteriormente distinti tra elaboratori accessibili da altri
elaboratori solo attraverso reti non disponibili al pubblico ed elaboratori
accessibili mediante una rete di telecomunicazioni disponibile al pubblico.
Gli articoli 5 (Accesso ai dati particolari). 6 (Documento programmatico
sulla sicurezza) e 7 (Reimpiego dei supporti di memorizzazione) del Decreto si
riIeriscono speciIicamente al trattamento dei dati sensibili in cui rientrano i dati
clinici oggetto di trattazione nel presente lavoro. In essi si tiene conto della
distinzione tra le diverse tipologie di elaboratori di cui sopra. con prescrizioni via
via piu stringenti. Senza scendere nel dettaglio dei singoli articoli. osserviamo una
prescrizione di grande importanza pratica nella scelta ed implementazione dei
sistemi inIormatici con cui mantenere gli archivi (e quindi nella scelta della
piattaIorma soItware su cui gestire il sistema PACS e lìntegrazione con gli altri
sistemi inIormativi ospedalieri): lòbbligo di assegnazione di un codice
60
identificativo personale per lùtilizzazione dellèlaboratore (per lo meno per
gli elaboratori accessibili in rete); uno stesso codice. Iatta eccezione per gli
amministratori di sistema relativamente ai sistemi operativi che prevedono un
unico livello di accesso per tale Iunzione. non puo. neppure in tempi diversi.
essere assegnato a persone diverse.
Questo consente la diIIerenziazione dei privilegi di accesso alle
inIormazioni (realizzabile per esempio deIinendo dei gruppi di utenze cui
assegnare i vari utilizzatori con Iunzioni diverse: tecnici. medici. amministratori
del sistema. .). nonche la tracciabilita delle azioni e lìdentiIicazione dei
responsabili delle singole operazioni sugli archivi.
Nel capitolo dedicato agli strumenti che la tecnologia mette a disposizione
per lìdentiIicazione degli utenti che accedono ai sistemi inIormatici si presentano
alcune possibili soluzioni (dallùso di semplici username e password alle smart-
card o i riconoscitori biometrici) con le quali raggiungere adeguati livelli di
sicurezza nellìmplementazione di sistemi di gestione inIormatizzata di archivi
contenenti dati sensibili.
Concludiamo con la presentazione di due importanti elementi normativi ad
integrazione della 675/96: il D.Lgs. 11 maggio 1999 n135 ed il D.Lgs. 30 luglio
1999 n282.
Il D. lgs. 135 integra e speciIica il testo della legge 675/96 con riguardo
al trattamento dei "dati sensibili" in generale. In particolare allàrticolo 17 elenca
le attivita che rientrano nei compiti del Servizio Sanitario Nazionale:
la prevenzione. la diagnosi. la cura e la riabilitazione dei soggetti
assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale. ivi compresa lassistenza
degli stranieri in Italia e dei cittadini italiani allestero. nonche
lassistenza sanitaria erogata al personale navigante ed aeroportuale,
la programmazione. la gestione. il controllo e la valutazione
dellassistenza sanitaria,
le attivita certificatorie,
61
il monitoraggio epidemiologico. ivi compresi la sorveglianza della
emergenza o riemergenza delle malattie. e degli eventi avversi nelle
vaccinazioni. i registri di patologia e la gestione della profilassi
internazionale,
lapplicazione della normativa in materia di igiene e sicurezza sui
luoghi di lavoro e di sicurezza e salute della popolazione,
i trapianti dorgano e la trasfusione di sangue umano,
linstaurazione. la gestione. la pianificazione ed il controllo dei
rapporti tra lamministrazione e i soggetti accreditati o convenzionati
del SSN.
Nel D. lgs. 282 il legislatore si occupa in modo esclusivo della privacy in
ambito sanitario. Il decreto si occupa degli organismi sanitari pubblici. nonche di
organismi sanitari e di esercenti le proIessioni sanitarie in regime di convenzione
o di accreditamento con il SSN e di tutti i soggetti che si trovino a dover trattare
dati sulla salute delle persone Iisiche.
Capitolo 5 Aspetti tecnologici e di sicurezza
62
CAPITOLO b:ASPETTI TECNOLOSICI
E DI SICUREZZA
In questo capitolo verranno trattate le tecnologie che hanno consentito una
inIormatizzazione sempre piu spinta dei servizi di bioimmagini. nonche la loro
integrazione allìnterno dei Ilussi inIormativi ospedalieri. Verranno illustrate le
caratteristiche principali della diagnostica per immagini digitale con le diverse
modalita coinvolte ed i principi di Iunzionamento. nonche le componenti
necessarie allìmplementazione di un sistema PACS. Si descriveranno le
apparecchiature digitali. la loro interconnessione ed interIacciamento. le
tecnologie di archiviazione e comunicazione. lìmage processing digitale. Si
illustreranno inoltre le soluzioni di sicurezza inIormatica e telematica oggi
disponibili. e che rendono l'implementazione di un PACS sicura e conIorme alle
normative vigenti in tema di tutela della riservatezza. garanzia di correttezza e
disponibilita dei dati. archiviazione storica dei documenti.
La disponibilita delle tecnologie illustrate in questo capitolo ha non solo
consentito lìntroduzione e la gestione dei PACS. ma ne ha costituito un elemento
di spinta: con la diIIusione sempre piu elevata di modalita diagnostiche digitali.
lìnIormatizzazione sempre piu spinta nella gestione dei dati. amministrativi e
diagnostici. allìnterno della radiologia e dellìntero ospedale. lìntroduzione di
sistemi di gestione integrata di tali inIormazioni e stata una necessita oltre che una
possibilita. ed e avanzata parallelamente alla disponibilita di tecnologie sempre
piu avanzate.
63
LA RADIOLOSIA DISITALE
Tradizionalmente lìmmagine radiograIica e stata prodotta utilizzando una
pellicola Iotosensibile che. intercettando il Iascio di raggi X attenuato
dallàttraversamento del corpo oggetto dellìndagine. ne viene impressionata; a
seguito del processo di sviluppo si ottiene la classica radiograIia. La pellicola
aveva dunque il triplice ruolo di detettore del Iascio radiograIico. visualizzatore
dellìmmagine in sede diagnostica e supporto per làrchiviazione dei dati cosi
prodotti.
A seguito dellìntroduzione di modalita diagnostiche che richiedono
lìmpiego del calcolatore per il loro stesso principio di Iunzionamento (es. la TAC
che produce unìmmagine ottenuta attraverso complesse elaborazioni soItware e
non direttamente dal Iascio di raggi X) e nata lèra della tecnologia digitale che ha
rivoluzionato integralmente i sistemi di produzione e gestione delle immagini
radiologiche.
E` noto che quando una variabile puo assumere un qualunque valore in un
intervallo di valori inIinitamente vicini tra di loro. essa viene detta analogica. A
diIIerenza di queste. altri tipi di grandezze possono variare in un insieme (Iinito o
inIinito) di valori che diIIeriscono gli uni dagli altri di una quantita Iinita. Le
grandezze di questa seconda categoria sono dette discrete. Il termine digitale
viene impiegato per indicare inIormazioni espresse in Iorma numerica. cioe
variabili di tipo discreto che possono essere trattate direttamente da un calcolatore.
Nel caso in cui lìmmagine prodotta da una modalita diagnostica non sia
rappresentata gia allòrigine in Iorma digitale. per poterla utilizzare tramite un
calcolatore sara necessaria una conversione analogico-digitale.
Una immagine digitale viene rappresentata da una serie di numeri binari
ciascuno corrispondente al valore di assorbimento (inteso come tonalita di grigio)
o al colore (nel caso di modalita che producano immagini non monocromatiche)
di un quadratino. che rappresenta lèlemento piu piccolo in cui possiamo
scomporre lìmmagine bidimensionale (pixel). Nella conversione analogico-
64
digitale di unìmmagine devono essere considerati due parametri:
Accuratezza spaziale: lìmmagine digitale e tanto piu deIinita quanto
piu e elevato il numero di pixel che la compongono. Al crescere del
numero di pixel pero aumenta lo spazio di memoria necessario per
memorizzare lìmmagine digitale (tale occupazione cresce con il
quadrato del numero di pixel che deIiniscono il lato della matrice
bidimensionale dellìmmagine). Nelle realizzazioni pratiche viene
pertanto costantemente ricercato il miglior compromesso tra costi ed
esigenze di deIinizione dellìmmagine.
Range dinamico: tale valore rappresenta làmpiezza dellìntervallo di
valori rappresentabili in Iorma discreta. Se a parita di bit utilizzati per
ogni campione si incrementa làmpiezza di detto intervallo si ha una
diminuzione della precisione della conversione. Il range dinamico
digitale e altrettanto importante di quello delle immagini analogiche;
come la pellicola radiograIica. che sara dotata di proprie caratteristiche
di latitudine di posa. non e in grado di riprodurre tutta la gamma di
valori di assorbimento dei tessuti attraversati dal Iascio di raggi X. cosi
i limiti superiori ed inIeriori utilizzati per rappresentare làssorbimento
relativo a ciascun pixel possono limitare làccuratezza della
riproduzione. con lìnsorgere di Ienomeni di saturazione.
Nonostante la variabilita soggettiva nella valutazione della qualita di
unìmmagine (caratteristiche dellòsservatore. condizioni ambientali. .). esistono
dei parametri oggettivabili con cui valutare il contenuto inIormativo delle
immagini radiologiche. e cio e molto importante nel caso delle immagini digitali. I
Iattori piu importanti che determinano le caratteristiche di una immagine digitale
sono:
Risoluzione spaziale: viene generalmente espressa in paia di linee per
millimetro. Vi sono diverse Iunzioni con le quali darne una
valutazione. tra cui citiamo lÈRF (Edge Response Function) e
l`MTF (Modular 1ransfer Function).
65
Risoluzione di contrasto: e espressa dal numero di livelli di grigio
distinguibili nellìmmagine ed e un parametro con il quale valutare la
capacita dellàpparecchiatura radiologica di rendere sotto Iorma di
diverse tonalita di una scala di grigi le diIIerenze di assorbimento da
parte dei tessuti attraversati dal Iascio di raggi X. E` spesso utile poter
modiIicare il contrasto di unìmmagine in modo selettivo; nel caso
delle immagini digitali cio e possibile selezionando la porzione di
interesse ed evidenziando tutte le diIIerenze di contrasto in essa
presenti tramite una ridistribuzione dei livelli di grigio disponibili.
Unàltra possibilita e tramite la Iinestratura della scala di grigi:
sovrapponendo una Iinestra alla scala di grigi disponibili si
visualizzano solamente quelli che cadono allìnterno della Iinestra.
creando il massimo contrasto allìnterno della Iinestra stessa. Questo
procedimento e estremamente utile nel caso in cui si voglia studiare
tramite unùnica immagine organi e tessuti che presentino
caratteristiche di assorbimento molto diIIerenti. Nei sistemi digitali la
risoluzione di contrasto e pari al numero di bit che codiIicano ciascun
pixel.
Uniformit spaziale: rappresenta làttribuzione di uno stesso valore a
tutti i pixel relativi ad unàrea di densita omogenea e costante. La
valutazione di questo parametro e molto importante nellèsecuzione dei
controlli periodici sui sistemi elettronici e nella messa a punto dei
Iantocci di calibrazione.
Linearit: con questo parametro si esprime il rapporto di diretta
proporzionalita esistente tra la densita di un punto dellòggetto di
riIerimento ed il valore registrato per il pixel corrispondente.
SIS1EMI PER RADIOCRAFIA DICI1ALE
Un sistema per Iormare e gestire (trasmettere. archiviare. stampare)
imagini radiologiche in Iorma digitale. applicabile alla radiograIia generale. viene
chiamato RadiograIia Digitale. I componenti Iondamentali di un generico sistema
66
di radiograIia digitale sono illustrati nella Figura 5.1
Figura 5.1. Schema generico di un sistema per radiografia digitale
Il generatore di raggi X e lo stesso utilizzato nella comune radiologia
analogica; il principio dellàssorbimento da parte dei tessuti e ovviamente lo
stesso. cio che cambia e la modalita impiegata per rilevare e visualizzare
lìmmagine. Anziche una pellicola IotograIica viene impiegato un opportuno
sensore (e di questo parleremo nel seguito) che converte la radiazione ionizzante
in un segnale elettrico. Lìmmagine digitale e inIine ottenuta convertendo questo
segnale in Iorma numerica.
Lìmmagine puo quindi essere visualizzata a monitor oppure essere
stampata su Iilm (abbiamo visto in precedenza alcune tecnologie di stampa. laser
o termiche).
Ulteriori Iunzioni possono essere a questo punto aggiunte. sIruttando la
disponibilita di unìmmagine in Iorma digitale: archiviazione su supporti di
diverso tipo (hard disk. CD-ROM. DVD. .). trasmissione delle immagini su reti
telematiche. collegamento con altri sistemi.
Nella radiologia convenzionale il Iilm realizza tutte le Iunzioni chiave
67
dellìmaging: acquisizione. visualizzazione ed archiviazione. Poiche queste tre
Iunzioni hanno necessita diIIerenti. la tecnologia tradizionale deve cercare di
ottenere il miglior compromesso di prestazioni possibile. In un sistema digitale le
stesse Iunzioni sono realizzate da elementi distinti. ognuno dei quali puo essere
ottimizzato utilizzando la tecnologia piu opportuna. Inoltre nel sistema
convenzionale la qualita dellìmmagine e determinata al momento
dellèsposizione. e dopo lo sviluppo del Iilm non e piu possibile intervenire sulla
stessa. mentre in un sistema digitale vi sono ampie possibilita di intervento con
diverse tecniche di elaborazione numerica.
Computed radiology (CR)
In questi sistemi si utilizza una cassetta radiograIica di tipo tradizionale.
dove uno schermo di rinIorzo sostituisce il Iilm radiograIico. Tale schermo
raccoglie la radiazione ionizzante immagazzinandola; lìmmagine puo essere
successivamente recuperata esponendo il pannello ad una luce di lunghezza
dònda opportuna. in cui tramite un raggio laser lìmmagine memorizzata viene
letta punto per punto e convertita in immagine digitale.
Radiografia digitale diretta (DR)
In tali sistemi si utilizza un 'Ilat panel che viene inserito stabilmente nel
tavolo radiograIico al posto della cassetta tradizionale. Il 'Ilat panel e collegato
allèlettronica di lettura e visualizzazione dellìmmagine; immediatamente dopo
lèsposizione del paziente viene attivato il trasIerimento dellìmmagine dal
pannello allùnita di visualizzazione.
DICI1ALIZZAZIOAE DELLE IMMACIAI RADIOLOCICHE
Nei paragraIi precedenti si sono descritte tecnologie che producono
direttamente immagini in Iormato digitale; e comunque importante considerare
anche sistemi che. partendo da immagini analogiche su pellicola radiograIica.
producono immagini digitali attraverso un processo di digitalizzazione. Cio e
68
necessario se non altro perche. nonostante la crescente diIIusione delle modalita
diagnostiche digitali. la radiologia convenzionale rimane ampiamente diIIusa. e se
si vogliono integrare nel sistema PACS le immagini analogiche da essa prodotta.
sono necessarie le tecnologie di digitalizzazione.
I sistemi di digitalizzazione delle immagini tradizionali sono:
Telecamere o fotocamere digitali: il sistema consiste in una
telecamera Iissata in modo che essa inquadri una superIicie
retroilluminata sulla quale viene poggiata la radiograIia da convertire.
Questi sistemi. relativamente economici e maneggevoli. consentono
tempi di digitalizzazione molto brevi. Per contro essi non sono in grado
di garantire làlta risoluzione spaziale e làmpio range dinamico delle
immagini originali.
CCD lineari: si tratta di piccoli circuiti al silicio paragonabili ad una
mini telecamera: i CCD lineari Iungono direttamente da sensori delle
immagini la cui scansione avviene tramite il trascinamento delle stesse
con una slitta. I CCD lineari consentono làcquisizione delle immagini
con risoluzioni spaziali variabili. che possono arrivare a valori elevati.
Iino a matrici dellòrdine dei 4096 pixel.
Sistemi laser: la digitalizzazione tramite scansione laser si avvale di
sistemi nei quali la pellicola viene Iatta scorrere a velocita costante e
letta punto per punto da un Iascio laser riIlesso da uno specchio
oscillante. Un array di Iibre ottiche raccoglie poi il segnale luminoso e
lo porta allìngresso di un dispositivo di conversione che ampliIica il
segnale. poi convertito in Iormato digitale. I limiti principali di questi
sistemi sono legati ai costi elevati ed ai tempi di acquisizione.
Consentono pero elevate risoluzioni spaziali ed un buon range
dinamico (tra 8 e 12 bit).
L'IMACE PROCESSIAC DICI1ALE
Una delle possibilita che rendono la radiologia digitale particolarmente
69
eIIicace in sede diagnostica e di analisi del contenuto inIormativo delle immagini.
e data dallìmage processing: sono disponibili molti algoritmi e tecniche per
modiIicare le immagini in modo da evidenziarne diversi particolari.
Lo scopo dellìmage processing digitale e di operare su una o piu
immagini digitali per incrementarne il contenuto diagnostico; inIormazioni
apparentemente non visibili possono essere messe in evidenza. a patto che esse
siano presenti nellìnsieme di dati che costituiscono lìmmagine digitale. La
radiologia digitale consente il pieno sIruttamento delle immagini acquisite.
permettendo. entro certi limiti. la correzione di errori di esposizione e lèstrazione
di tutte le inIormazioni presenti. rendendo visibili quelle che non sono
immediatamente percepibili ad occhio nudo; grazie alla possibilita di ampliIicare
selettivamente il contrasto delle zone a diversa densita. e inoltre possibile lo
studio di tessuti e strutture a diverso coeIIiciente di assorbimento con una sola
immagine. La radiologia convenzionale. invece. non consente nessun tipo di
rielaborazione. costringendo il radiologo a modiIicare i parametri Iisico-tecnici di
operazione e ad acquisire ulteriori immagini. nel caso la prima ottenuta non sia
suIIiciente ai Iini diagnostici.
Vi sono diverse metodiche applicabili: il potenziamento del contrasto. il
rilevamento e lèstrazione dei contorni. làumento della nitidezza. la riduzione del
rumore. . Le tecniche disponibili possono essere distinte in puntiIormi (in cui i
pixel vengono presi in esame singolarmente in modo sequenziale). regionali (in
cui la modiIica di ciascun pixel avviene tenendo conto dei valori di quelli
circostanti) e globali (in cui il valore da attribuire a ciascun pixel viene
determinato dopo lànalisi dei valori di pixel contenuti in matrici molto piu ampie.
eventualmente coincidenti con lìntera immagine).
Nella Tabella 5.1 vengono presentate alcune delle piu diIIuse tecniche di
image processing. Sottolineiamo come làpplicazione di una o làltra delle
tecniche disponibili. ed il settaggio dei relativi parametri. siano uno strumento a
disposizione dellèsperienza dellòperatore: nonostante siano disponibili dei tool
di analisi automatica dellìmmagine. molto e aIIidato allèsperienza ed alla
sensibilita nel ricercare gli elementi piu utili ai Iini diagnostici.
70
CLASSE TIPO SCOPO CATEGORIA
ModiIiche dellìstogramma
Ditipo lineare
Ampliamento dellìstogramma
Spostamento dellìstogramma
Compressione dellìstogramma
Di tipo non lineare
TrasIormazione logaritmica
TrasIormazione esponenziale
Equalizzazione dellìstogramma
ModiIica del contrasto
Aumento selettivo del contrasto
ModiIica della luminosita
Riduzione del contrasto
Aumento del contrasto (toni piu scuri)
Aumento del contrasto (toni piu chiari)
Aumento del contrasto (globale)
PuntiIorme
PuntiIorme
PuntiIorme
PuntiIorme
PuntiIorme
PuntiIorme
PuntiIorme
Filtraggio spaziale
Operatore di Laplace
Operatore di Sobel
Operatore di Prewitt
Operatore mediano
Estrazione di margini
Riduzione del rumore
Regionale
Regionale
Regionale
Regionale
Regionale
Operazioni multi-immagine
Unsharp masking
Sottrazione di immagini
Accentuazione dei margini
Sottrazione di strutture
Globale
Globale
Valutazioni quantitative
Misurazioni di densita
Analisi della tessitura
Ingrandimento
Analisi densitometrica
Analisi strutturale
Visualizzazione di particolari
Tabella 5.1. Tecniche di image processing
ARCHIVIAZIONE E TRASMISSIONE DELLE IMMASINI
DISITALI
Dopo aver esaminato la produzione delle immagini digitali. nelle varie
modalita in cui questo e oggi possibile in seguito allèvoluzione tecnologica che si
e descritta. possiamo passare a valutare gli elementi piu centrali al presente
lavoro. ossia le problematiche relative allàrchiviazione delle immagini. la loro
trasmissione e lìnterconnessione dei sistemi; cio costituisce il campo in cui
lìntroduzione di un sistema PACS ha il massimo impatto ed i vari elementi che
71
entrano in gioco vanno considerati con attenzione e sono oggetto di analisi nei
prossimi paragraIi.
APPARECCHIA1URE DICI1ALI E LORO
IA1ERCOAAESSIOAE
Il Iatto che unàpparecchiatura produca immagini digitali non e suIIiciente
per consentire alle diverse modalita di scambiarsi i dati e/o di integrarsi allìnterno
di un sistema unico di gestione. Cio che entra in gioco e il cosiddetto Iormato
dellìmmagine digitale. ossia lìnsieme di caratteristiche intrinseche
dellìmmagine (dimensione della matrice e bit per pixel) ed il modo di
memorizzare le inIormazioni ad essa relative. nonche quelle clinico-anagraIiche
che la accompagnano.
La mancanza di standard universalmente riconosciuti dai produttori delle
apparecchiature e stata una delle causa principali delle iniziali lentezze
nellìntroduzione dei sistemi PACS allìnterno delle strutture sanitarie. Tali prime
installazioni erano basate su standard proprietari. il che portava a diversi
svantaggi. legati allìmpossibilita di scambiare dati se non tra apparecchiature
dello stesso produttore; nellèventualita di un cambio del sistema cèra inoltre il
rischio di ritrovarsi con interi archivi di immagini digitali pressoche inservibili. Il
lavoro di 'apertura di simili archivi era molto diIIicoltoso e richiedeva lo studio
approIondito dello standard proprietario utilizzato. sempre che tali inIormazioni
Iossero disponibili.
Con il progressivo aumento delle modalita diagnostiche che Iornivani
immagini direttamente in Iormato digitale. si e sentita sempre di piu lèsigenza di
una standardizzazione; a partire dal protocollo ACR-NEMA (1985) si e avuto lo
sviluppo del protocollo DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine - 1988). che Iunzionava sul protocollo di rete TCP-IP. In seguito si e
avuto un ulteriore progresso con la realizzazione dello standard DICOM 3.0
(1993). che attualmente costituisce lo standard de Iacto ed e in continua
evoluzione per comprendere la possibilita di gestire in modo sempre piu eIIiciente
il numero sempre maggiore di inIormazioni: immagini cliniche. segnali biologici
72
e tracciati. report clinici. .
Altri standard sono disponibili per lo scambio di dati in ambito clinico; tra
questi ricordiamo HL7 (Health Level 7) e MIB (Medical Information Bus).
HL7. diIIuso solo in alcune aree geograIiche e quasi assente in Italia. e stato
progettato per Iacilitare la comunicazione tra applicazioni diverse che eIIettuano
transazioni di tipo clinico ed amministrativo (dallàccettazione del paziente. agli
ordini e alla Iatturazione). MIB. ancora scarsamente utilizzato. e indirizzato
speciIicatamente alla comunicazione tra dispositivi elettronici presenti in area
paziente. soprattutto nelle zone piu critiche (ad esempio monitor. pompe di
inIusione e ventilatori polmonari).
Anche la standardizzazione nellàmbito delle reti di telecomunicazione ha
dato un impulso molto importante alla possibilita di scambiare in modo aperto dati
e immagini tra le apparecchiature e tra queste ed i sistemi di archiviazione.
visualizzazione. .
Il passato (ma per certi versi ancora il presente) nella sanita vedeva una
struttura di tipo mainIrameterminali per quel che riguarda la parte
amministrativa. con apparecchiatute. PC e workstation isolate (Figura 5.2).
Mainframe
Terminali (o PC in emulazione terminale)
Apparecchiature e PC isolati
Figura 5.2. Modello mainframe terminali
73
Le caratteristiche principali di un sistema mainIrameterminali sono che:
Il terminale e semplicemente una 'appendice del mainIrame
LìnterIaccia utente viene programmata dal mainIrame
Tutta lèlaborazione dei dati (presenti solo sul mainIrame) viene
eseguita con programmi residenti e operanti sul mainIrame
La tendenza attuale e invece quella di una conIigurazione secondo lo
standard client-server (Figura 5.3). in cui un client colloquia pariteticamente con
uno o piu server. Le caratteristiche principali di un tale sistema sono che:
LìnterIaccia utente viene programmata dal client
Lèlaborazione dei dati (presenti o sul client o su uno o piu server)
viene eseguita con programmi residenti e/o operanti sia sul client che
sul server
Server 1 Server 2
Client 1 Client 2 Client 3
Figura 5.3. Modello client-server
74
Grazie al successo delle reti. dunque. si possono realizzare sistemi
distribuiti allìnterno di un ospedale. con lìntegrazione degli elementi costituenti
l`HIS. il sistema inIormativo ospedaliero ed a livello geograIico. con
lìntegrazione tra HIS di piu ospedali sul territorio (Figura 5.4).
HIS 1
HIS 2
Rete geografica
Ospedale 1
Ospedale 2
Figura 5.4. Integrazione dei sistemi informativi
Determinante per lo sviluppo delle reti e stato lo sviluppo di standard per
la comunicazione di dati (ISO/OSI a 7 livelli). la disponibilita sul mercato di
prodotti standard conIormi al modello ISO/OSI . la disponibilita di risorse di
comunicazione locali e remote molto veloci ed a prezzi contenuti. nonche di
calcolatori potenti ed economici. sia di servizio che per lìnterIaccia utente. La
diIIusione di reti basate sul modello di Internet come rete di reti con protocollo
TCP/IP . inoltre. ha contribuito allo sviluppo di reti private (Intranet) con ottime
caratteristiche di scalabilita e sicurezza.
75
SIS1EMI DI ARCHIJIAZIOAE
Làrchiviazione dellènorme mole di dati digitali prodotti in radiologia e
uno dei maggiori problemi nella realizzazione e gestione dei sistemi PACS. Nel
capitolo dedicato alla legislazione vigente si e visto come sia possibile realizzare
degli archivi conIormi alle norme di legge. anche in completa sostituzione degli
archivi in Iorma cartacea; questo costituisce una grande spinta nella direzione
della possibile realizzazione di un reparto Iilm-less. con il quale sono ipotizzabili
notevoli risparmi. analizzati nel capitolo dedicato al case-study della ASL di Lodi.
Oltre che dal punto di vista normativo. làrchiviazione dei dati pone
notevoli problemi anche dal punto di vista operativo. e richiede soluzioni di tipo
non solo tecnico. ma anche organizzativo. in quanto la scelta della strategia di
archiviazione deve integrarsi con quelli che sono i Ilussi di lavoro allìnterno del
reparto.
Il criterio dellàrchiviazione gerarchica. illustrato nella presentazione del
sistema DPACS. e basato su considerazioni legate alla Irequenza di accesso alle
immagini presenti in archivio in relazione al tempo trascorso dallàrchiviazione: la
massima Irequenza di accesso si ha nel corso del primo anno di vita di
unìmmagine in archivio; a partire dal secondo anno si ha una decrescita notevole.
e dal quarto anno in poi non si hanno che sporadiche consultazioni.
Le immagini prodotte dalle apparecchiature radiologiche devono essere
tenute in line. su supporti ad accesso rapido. per circa 10 giorni. allo scopo di
essere velocemente recuperate per consultazione o reIertazione. Trascorso questo
intervallo temporale. le immagini acquisite hanno una possibilita maggiore di
essere richieste entro uno o due anni (ad esempio per successivi ricoveri dello
stesso paziente). InIine vanno considerate le immagini ottenute in tempi
antecedenti i due anni. che devono essere conservate in archivio per motivi
essenzialmente di ordine medico-legale.
La capacita dei sistemi di archiviazione deve tener conto di questa
distinzione. passando dallòrdine dei Megabytes per la produzione giornaliera. ai
Gigabytes per làttivita dellùltimo periodo. Iino ai Terabytes per la produzione
76
antecedente. anche se queste considerazioni devono considerare anche
lèvoluzione tecnologica dei dispositivi. e le relative diminuzioni di costo per
dispositivi di grandi dimensioni ad accesso anche rapido.
Le principali tipologie di dispositivi di archiviazione sono le seguenti:
Dischi magnetici: utilizzando dei server con hard disk in
conIigurazione RAID. si ottengono ottimi risultati sia in termini di
velocita di accesso ai dati. che di sicurezza degli stessi. I costi sempre
minori di questo tipo di dispositivi ne Ianno una buona scelta non solo
per il breve termine. ma anche per la conservazione a medio termina.
naturalmente in considerazione della mole di dati prodotta e che dovra
essere considerata una speciIica Iondamentale nella progettazione del
sistema di archiviazione.
Dischi ottici: come si e visto. le recenti disposizioni normative
consentono nuove possibilita nellìmpiego dei supporti ottici per la
realizzazione di archivi legali anche in ambito clinico; i dischi ottici
sono dunque allo stato attuale il mezzo piu indicato per la
memorizzazione deIinitiva dei dati digitali. I dischi (CD-ROM o DVD)
sono costituiti da una superIicie sulla quale i dati sono memorizzati
sotto Iorma di piccole perIorazioni superIiciali realizzate da un raggio
laser Iocalizzato; lìnIormazione e pertanto conservata in maniera
deIinitiva e non vi e possibilita di modiIicare i dati. Per aumentare la
capacita di memoria di un sistema basato su dischi ottici. e possibile
realizzarlo in conIigurazione di iuke-box. mantenendo in linea piu
dischi.
Dischi magneto-ottici (MOD): a diIIerenza dei dischi ottici. i dischi
magneto ottici possono subire la cancellazione dei dati archiviati; la
superIicie sensibile del disco e costituita da uno strato metallico e le
operazioni di scrittura e cancellazione dei dati sono rese possibili
dallàzione combinata di un Iorte campo magnetico esterno e di un
sottile Iascio di luce laser.
Nastri digitali (DLT): questi nastri. disponibili in Iorma di cartucce ed
77
impiegabili allìnterno di sistemi robotizzati. consentono elevate
capacita di memoria e sono attualmente la soluzione piu utilizzata per
làrchiviazione storica dei dati digitali. Il principale svantaggio di
questa tecnologia e dato dalla lentezza nellàccesso ai dati (sia in
termini di raggiungimento sequenziale del record desiderato. che di
lettura dello stesso). il che impone làttuazione di procedure di pre-
Ietch dei dati che si prevede di dover consultare (es. esami precedenti
di pazienti con visite programmate) su supporti ad accesso rapido.
Nella Tabella 5.2 sono indicate le capacita dei dispositivi sopra descritti; si
osservi come sono attualmente possibili soluzioni che permettono la realizzazione
di sistemi RAID di capacita elevata (1 Tbyte) a costi competitivi con un robot
DLT di pari capacita. Dal punto di vista dellàrchiviazione legale. i progressi nella
tecnologia DVD. e le recenti disposizioni di legge. rendono questo strumento
unìnteressante possibilita.
Dispositivo di memorizzazione Capacit (Gbytes)
CD-ROM O.6
DVD 4.7
17
MOD 5.2
RAID ~ 1000
DLT 35
Tabella 5.2. Capacita dei dispositivi di archiviazione
COMPRESSIOAE DEI DA1I
Una parziale soluzione dei problemi di archiviazione. o perlomeno un
aiuto nellòttimizzazione dellìmpiego delle risorse. puo venire dalla
78
compressione dei dati digitali.
Con questo termine si intende la riduzione della quantita di dati digitali che
compongono unìmmagine. attraverso una opportuna codiIica mediante algoritmi
matematici. Il principio comune ai vari algoritmi di compressione consiste
nellèliminazione delle ridondanze presenti nei dati. in modo da mantenere
lìnsieme minimo che consenta di ricostruire lìmmagine originale. senza perdita
di inIormazioni signiIicative ai Iini diagnostici.
Gli algoritmi di compressione si distinguono in algoritmi senza e con
perdita di inIormazioni:
Algoritmi senza perdita di informazioni (lossless): con questi
algoritmi e possibile ricostruire esattamente lìmmagine originale a
partire dai dati digitali memorizzati dopo la compressione. Si possono
ottenere rapporti di compressione tra 2:1 a 5:1.
Algoritmi con perdita di informazione (lossy): con questi algoritmi
sono possibili elevati rapporti di compressione. con un bilanciamento
delle esigenze di compressione con quelle di qualita nella ricostruzione
dellìmmagine.
Lo standard di compressione attualmente piu utilizzato e il Jpeg. che
consente di ridurre notevolmente lo spazio di memoria occupato dalle immagini
radiologiche. senza signiIicativa perdita di inIormazioni.
S1AZIOAI DI LAJORO
La possibilita di visualizzare da unùnica postazione le bioimmagini (ma
anche tracciati. report. dati diversi) di un paziente prodotte da modalita diIIerenti
(ed eventualmente mantenute in database Iisicamente distinti). su unùnica
postazione di lavoro. costituisce uno dei principali vantaggi. in ambito
diagnostico. didattico. etc.. dellìntroduzione di un sistema PACS per la gestione
delle immagini allìnterno di una struttura sanitaria.
Le stazioni di lavoro possono essere distinte in tre tipi:
79
Stazioni di lavoro centrali, con fini di refertazione ed elaborazione
delle immagini: in questa stazione di lavoro e necessaria unèlevata
risoluzione del display ed unèlevata capacita di elaborazione delle
immagini. E inoltre necessaria una connettivita diretta alla struttura
centrale del sistema PACS. In molte implementazioni questo tipo di
stazioni di lavoro sono dotate di piu monitors collegati in parallelo. il
che consente di visualizzare contemporaneamente piu immagini
diagnostiche. o di visualizzare p.es. unìmmagine di elevata risoluzione
scomponendola in piu parti. E` inoltre possibile visualizzare
contemporaneamente immagini e schermate con dati amministrativi o
altri tipi di esami diagnostici. Si stanno considerando anche
installazioni dotate di schermi Ilat di grandi dimensioni. con i quali
poter visualizzare in unùnica schermata esami composti da un grande
numero di immagini (es. RMN) o immagini ad elevata risoluzione.
Stazioni di lavoro periferiche con fini esclusivi di consultazione da
parte dei medici curanti e didattica: queste stazioni di lavoro sono
meno complesse ed e tipicamente suIIiciente un unico monitor. Non e
normalmente necessaria una elevata capacita di elaborazione. con
lèventuale possibilita di compiere semplici manipolazioni della scala
dei livelli di grigio. Le possibilita oIIerte dalle tecnologie di
interrogazione di database via web. nonche le interIacce realizzabili
con applicativi Java. suggeriscono la possibilita di implementare
interIacce web per questo tipo di postazioni.
Stazioni di lavoro centrali o periferiche dedicate ad elaborazioni
particolari: in questo caso si tratta di stazioni graIiche specialistiche ad
altissime prestazioni. con capacita di rendering graIico e dotate di
soItware specialistici. Le caratteristiche tecniche e Iunzionali sono
Iortemente dipendenti dalla particolare applicazione e possono
comprendere Iunzioni avanzate di modellizzazione e di elaborazione
tridimensionale. con componenti hardware e soItware molto
specializzate.
80
SICUREZZA INFORMATICA E TELEMATICA
Il tema della sicurezza inIormatica e telematica. applicate al trattamento di
dati e immagini allìnterno delle strutture sanitarie ed alle possibilita di
trasmissione controllata anche allèsterno. e estremamente vasto e complesso. Nei
paragraIi seguenti tratteremo alcuni dei problemi. e le possibili soluzioni. in tema
di gestione sicura dei dati: non ci si riIerira solamente alla protezione dei dati da
accessi non autorizzati (tutela della riservatezza). ma anche alla garanzia
dellìntegrita e della disponibilita delle inIormazioni. nonche alla loro
autenticazione. intesa come garanzia della loro provenienza e correttezza.
IA1ECRI1A' E DISPOAIBILI1A' DEI DA1I: PRO1EZIOAI
HARDWARE E SOF1WARE
Nella Legge 675/96sono contenuti riIerimenti chiari allìntegrita ed alla
correttezza dei dati soggetti del trattamento. Si legge nel testo della legge: 'I dati
personali oggetto di trattamento devono essere custoditi e controllati .. in modo
da ridurre al minimo. mediante ladozione di idonee e preventive misure di
sicurezza. i rischi di distruzione o perdita. anche accidentale. dei dati stessi.
Attenzione e rivolta anche alla 'qualita dei dati. La legge. inIatti. sancisce delle
norme a presidio dellèsattezza. completezza. aggiornamento e pertinenza. nonche
a tutela della loro integrita e conservazione.
Lìntegrita dei dati coinvolge innanzitutto lìntegrit fisica dei supporti
su cui essi sono mantenuti. in primo luogo le macchine e le loro memorie di
massa. I pericoli cui i dati possono in questo senso andare incontro possono essere
distinti in volontari ed accidentali (si noti come la legge preveda che si attuino
idonee misure di sicurezza per scongiurare entrambi i pericoli). Per quanto possa
sembrare banale. elenchero alcuni dei pericoli cui lìntegrita Iisica delle macchine
81
puo andare incontro. sottolineando come le contromisure derivino spesso piu dal
buon senso che da soIisticate misure di sicurezza.
Disastri naturali
Interventi umani
Accesso ed utilizzo non autorizzato
Nella prima categoria possiamo Iar rientrare i disastri naturali veri e propri
(di Ironte ai quali poco puo essere Iatto). gli incendi. le cadute della tensione di
alimentazione delle apparecchiature. Una importante contromisura nei conIronti di
questùltimo problema e nellùtilizzo di gruppi di continuit ed alimentatori
filtrati per Iornire unàlimentazione il piu costante e pulita possibile (Figura 5.5).
Figura 5.5. Gruppo di continuita ed alimentatore filtrato
In ogni caso grande importanza hanno le procedure di backup. che
dovrebbero seguire un regolamento Iissato e rientrare nelle policy di sicurezza del
sistema.
Unàltra contromisura per Ironteggiare il danneggiamento Iisico delle
macchine e nellàdozione di architetture ridondanti. nella speranza di poter
garantire un corretto Iunzionamento del sistema anche a Ironte del
danneggiamento di una sua parte; esempi di questo tipo sono le apparecchiature
dotate di alimentazioni multiple. o làdozione del sistema RAID per la gestione
dei dischi Iissi.
82
Per quel che riguarda gli interventi umani e làccesso ed utilizzo non
autorizzato delle risorse. un problema cui e necessario Iar Ironte e quello del furto
delle apparecchiature. Per banale che possa sembrare. làdozione di dissuasori
fisici (tipo lucchetti alle apparecchiature) e controllo degli accessi ai locali. sono i
mezzi piu eIIicaci per Ironteggiare questo tipo di inconveniente. Un elenco delle
apparecchiature deve Iar parte delle misure di controllo di ogni installazione.
E` molto importante che i dati oggetto di trattamento siano sempre
disponibili per chi li voglia legittimamente consultare; cio e tanto piu vero nel
caso di dati clinici. dalla cui disponibilita dipende làttivita del medico.
A parte i gia citati pericoli a carico dellìntegrita Iisica delle macchine e
dei dati in esse depositati. osserviamo come uno degli obiettivi degli attacchi alla
sicurezza inIormatica riportati in letteratura. e proprio la disponibilit dei dati (o
del servizio che li pu fornire); il cosiddetto denial of service puo essere attuato
in diversi modi. ad esempio generando messaggi spuri che intasino la rete
(flooding). modiIicando le tabelle di routing. occupando il piu possibile le risorse
di un sistema (tipico comportamento dei virus e primario eIIetto dellÌnternet
Worm di Morris ). disabilitando gli account degli utenti (in certi sistemi Unix oltre
un certo numero di tentativi Ialliti di login. làccount viene disabilitato).
La migliore risorsa per prevenire questi tipi di attacchi e nella corretta
configurazione del sistema. il che spazia dalla progettazione della rete (per
evitare anche solo la possibilita di un attacco di tipo Ilooding) alla gestione del
sistema operativo (lÌnternet Worm sIrutto bug noti di una versione di Unix: se i
patch disponibili Iossero stati prontamente installati dagli amministratori. molti
degli eIIetti dellàttacco sarebbero stati ridimensionati) e degli account.
SICUREZZA FISICA DELLE RE1I
Per quel che riguarda i mezzi trasmissivi. si ricorda che nel modello
ISO/OSI di comunicazione a sette livelli. il livello Iisico si occupa della
trasmissione di bit su un canale trasmissivo. I mezzi piu comunemente utilizzati
sono i cavi. tra cui i cavi coassiali e i doppini in rame. nonche le Iibre ottiche. E
possibile inoltre trasmettere l'inIormazione tramite raggi laser. inIrarossi.
83
microonde. ponti radio e satellitari.
Si distingue tra la sicurezza Iisica dei mezzi trasmissivi. intesa come
l'insieme di misure e norme volte alla protezione della loro integrita materiale. e la
protezione dall'attivita di intercettazione della comunicazione (protezione da
wiretapping). Si possono inoltre considerare i danneggiamenti alla trasmissione
derivanti da attenuazione. distorsione da ritardo. rumore. E possibile un
wiretapping di tipo passivo. in cui la comunicazione viene solamente intercettata
ed ascoltata. ed un wiretapping attivo. in cui l'intruso immette propri messaggi
nella comunicazione.
Allìnterno di una LAN tutti i segnali sono disponibili per chi li volesse
intercettare; nonostante le schede di rete dei singoli computer siano caratterizzate
da un proprio indirizzo in modo da ricevere solo i pacchetti ad esse destinate. un
dispositivo che possiamo indicare come packet sniffer puo prelevare tutti i
pacchetti dalla rete. Inoltre una scheda puo essere riprogrammata in modo da
Iingere di avere lo stesso indirizzo di unàltra (per mascherare il prelievo dei
pacchetti lìntruso puo eventualmente ritrasmettere i pacchetti prelevati in modo
che il corretto destinatario non si accorga di niente). Nonostante le LAN siano
generalmente utilizzate in ambienti ritenuti sicuri e questi attacchi siano da
ritenersi inIrequenti. costituiscono comunque una possibilita da tener presente.
Un altro modo di estrarre i dati in transito su un cavo e sIruttando lèffetto
induttivo dello stesso. tramite il quale e possibile estrarre i segnali elettrici senza
contatti Iisici con il cavo.
Una possibile soluzione a questi tipi di problema e lìmpiego di Iibre
ottiche che sono certamente piu sicure dei cavi dal punto di vista del wiretapping.
ma hanno anchèsse delle vulnerabilita. Le Iibre ottiche hanno il vantaggio di
trasportare energia luminosa. non elettricita; non e dunque possibile sIruttare
lèIIetto dellìnduttanza visto in precedenza. Repeater e connettori sono comunque
punti in cui e ancora possibile estrarre i dati. in modo piu semplice che
direttamente dalla Iibra ottica. Anche le connessioni tra Iibre e computer possono
essere punti di possibile estrazione dei dati.
Sottolineiamo comunque che qualunque trasmissione su qualsiasi mezzo
84
trasmissivo puo essere intercettata (in alcuni casi e necessario accesso Iisico al
mezzo. in altri no); sono dunque necessari strumenti di sicurezza che
impediscano l'accesso ai mezzi trasmissivi. o che assicurino che
l'informazione transiti opportunamente codificata e solo su determinati
mezzi (VLAN. routing. utilizzo di Iirewall). separando per aree funzionali e
amministrative il traffico di dati necessari al sistema distribuito
dell'apparecchiatura.
SICUREZZA LOCICA DELLE RE1I
La desiderata separazione per aree Iunzionali ed amministrative delle reti
si puo ottenere ricorrndo. anziche alla topologia Iisica della rete. a strumenti logici
di suddivisione del traIIico. quali le cosiddette VLAN (Figura 5.6).
Figura 5.6. Separazione logica delle reti tramite JLAN
Una VLAN e un dominio di broadcast deIinito via soItware in uno o piu
switch. Gli switch inoltrano i pacchetti di broadcast allìnterno di una VLAN. ma
non Ira di esse. Per connettere due macchine appartenenti a VLAN diverse e
necessario passare attraverso un router (allìnterno del quale saranno possibili i
controlli per stabilire se permettere la connessione oppure no). Questo consente
di limitare la visibilit delle macchine in modo da rendere impossibile per
una macchina che non risieda su una certa VLAN colloquiare con una
macchina della VLAN stessa se non passando attraverso un router (con i
85
vantaggi di sicurezza che ne conseguono).
Una tecnica spesso utilizzata per proteggere le reti di telecomunicazione.
specialmente nel caso in cui si voglia proteggere una rete 'interna da accessi
indesiderati provenienti dallèsterno. e lùtilizzo dei firewall. Un firewall un
sistema. o gruppo di sistemi. che filtra il traffico che passa tra una rete
protetta ~interna e una rete ~esterna(Figura 5.7): il Iirewall determina quali
risorse interne possono essere raggiunte dallèsterno. quali utenti esterni possono
avere accesso alle risorse interne e quali servizi esterni possono essere raggiunti
dallìnterno.
Figura 5.7. schema logico di un firewall
Naturalmente il modo piu semplice ed eIIicace per proteggere delle risorse
importanti da possibili attacchi e di non connetterle ad alcun sistema accessibile
dallèsterno del perimetro di sicurezza dellòrganizzazione: molti utenti hanno
pero bisogno di un accesso allèsterno o dallèsterno. e lòrganizzazione stessa
puo aver bisogno di mettere a disposizione le proprie risorse verso lèsterno.
Le caratteristiche piu importanti di un Iirewall sono che esso deve essere:
sempre attraversato dal traIIico tra lìnterno e lèsterno
il piu semplice possibile
ispezionato con regolarita
86
Concludiamo sottolineando cosa un Iirewall non puo comunque bloccare.
sottolineando alcuni punti Iondamentali:
Il Iirewall puo proteggere un ambiente solo controllandone interamente
il perimetro
Il Iirewall non puo proteggere i dati una volta che questi lo abbiano
correttamente attraversato
Un Iirewall non puo ovviamente proteggere da comportamenti
scorretti di utenti interni alla rete privata
Un Iirewall e la parte piu visibile di una rete privata verso lèsterno.
costituendo cosi lòbiettivo piu appetibile per un attacco: deve dunque
essere accuratamente progettato e protetto
Il Iirewall deve essere regolarmente ispezionato per veriIicare
eventuali tentativi di attacco; deve inoltre essere sempre correttamente
conIigurato. anche a Ironte di variazioni nellòrganizzazione della rete
interna
AU1EA1ICAZIOAE DECLI U1EA1I
In letteratura il concetto di autenticazione e deIinito come la corretta
identificazione dei soggetti coinvolti in una comunicazione. Cio e di
Iondamentale importanza per garantire le condizioni necessarie alla corretta e
sicura implementazione di servizi inIormatici e telematici di gestione delle
inIormazioni in ambito sanitario. Segretezza delle comunicazioni. autenticita dei
dati. opponibilita dei documenti. ... richiedono l'impiego di soluzioni che
garantiscano la stessa (se non superiore) sicurezza ottenibili tramite la
sottoscrizione autograIa di un documento cartaceo.
Diverse tecniche di autenticazione sono disponibili. e possono essere
classiIicate nelle tre categorie seguenti:
- Something the user knows: passwords. PINs e piu in generale
87
un'inIormazione "segreta" la cui conoscenza abiliti all'accesso a dati e
risorse
- Something the user has: Smart Cards. USB tokens. challenge-
response cards. soItware tokens. ...
- Something the user is: con i metodi biometrici l'utente viene
identiIicato tramite il rilevamento di alcune sue caratteristiche Iisiche
(impronte digitali. impronta vocale. retina scan. ...).
La strong authentication puo essere ottenuta combinando almeno due dei
tre metodi sopra descritti. L'accoppiata piu comune e quella di un token hardware
con una password. Le chiavi biometriche (da sole o combinate con un token
hardware) stanno iniziando a diIIondersi. ma la Iacilita d'uso e piuttosto scarsa ed
i costi sono ancora elevati. specialmente nell'ottica del crescere. in numero e
distribuzione. dei punti di accesso alle inIormazioni.
Diversi token di autenticazione sono disponibili sul mercato. Per
applicazioni di tipo "mission critical". quali quelle rivolte alla Iornitura di servizi
in ambito sanitario. o all'archiviazione digitale di documenti in sostituzione legale
degli archivi cartacei. e necessario garantire i massimi livelli di sicurezza. Grande
importanza hanno inoltre le considerazioni sull'impatto che le soluzioni possibili
hanno dal punto di vista della Iacilita d'uso. di gestione. di realizzazione di servizi.
di costo. ... Nella Tabella 5.3 i vari tipi di autenticazione sono comparati con
riIerimento a diverse caratteristiche (punteggi maggiori signiIicano caratteristiche
migliori).
Dai dati in tabella si puo vedere come Smart Card e token USB consentano
di raggiungere buoni livelli di sicurezza (l'accoppiata token hardware PIN di
sblocco e realizzata) pur non introducendo pesanti svantaggi in termini di
semplicita di utilizzo. implementazione e gestione.
88
Passwords Challenge-
Response Cards
Software
Tokens
Biometrics Smart Cards USB Tokens
Livello di sicurezza 1 2 2 3 3 3
Facilita di
implementazione
3 2 2 1 2 3
Facilita di gestione 3 2 2 1 2 2
Facilita di utilizzo 3 1 2 1 3 3
Costo 3 2 2 1 1 2
Interoperabilita 3 1 2 1 2 2
Supporto di piu
applicazioni
3 1 3 2 3 3
Portabilita 3 3 1 1 2 3
Tabella 5.3. comparazione di diversi strumenti di autenticazione
CIFRA1URA DEI DA1I E FIRMA DICI1ALE
Come si e detto nel capitolo dedicato alla normativa. la Iirma digitale e
basata sullàpplicazione di algoritmi di cifratura asimmetrica. il cui principio
Iondamentale e che la chiave utilizzata per ciIrare un documento non e la stessa
utilizzata per ciIrarlo. Gli algoritmi a crittografia simmetrica. invece. utilizzano la
stessa chiave per entrambe le operazioni. e sono maggiormente utilizzati
nellàmbito delle tecniche volte a garantire la segretezza delle inIormazioni.
Come si e detto. la crittograIia a chiave pubblica utilizza due chiavi
diverse per ciIrare e deciIrare un messaggio. Il metodo si basa su due concetti
Iondamentali:
Un messaggio ciIrato con una delle due chiavi puo essere deciIrato
solo con làltra
Non e praticamente possibile ricavare una chiave dallàltra
Ogni utente del sistema possiede due chiavi: una viene detta chiave privata
e viene custodita dal possessore in modo sicuro. làltra. la chiave pubblica. viene
liberamente distribuita.
Volendo comunicare in modo riservato con qualcuno non dobbiamo Iar
altro che procurarci la sua chiave pubblica (che essendo per deIinizione di
pubblico dominio non comporta i problemi visti per la distribuzione protetta delle
89
chiavi nel sistema a crittograIia simmetrica) e ciIrare con essa il messaggio da
trasmettere. Il nostro interlocutore ricevera il ciphertext che potra essere deciIrato
tramite la sua chiave privata.
Viene in questo modo garantita la riservatezza della comunicazione. con
i vantaggi che non e necessaria la deIinizione di un canale sicuro per la
trasmissione della chiavi e non cè bisogno di una chiave diversa per ogni coppia
di interlocutori.
Oltre che per la riservatezza della trasmissione di un messaggio. gli
algoritmi a chiave pubblica possono essere utilizzati per garantire la paternit e
lìntegrit dello stesso.
Supponiamo di ciIrare un messaggio con la nostra chiave privata: chiunque
potra deciIrarlo con la nostra chiave pubblica e assicurarsi cosi sulla provenienza
del messaggio (nessuno al di Iuori di noi potrebbe aver ciIrato il messaggio). La
corretta deciIrazione del messaggio ne garantisce anche lìntegrita: se qualcuno lo
avesse modiIicato non sarebbe stato inIatti possibile decrittarlo correttamente.
Questo e alla base del concetto di firma digitale come strumento per garantire
làutenticazione e lìntegrita delle inIormazioni (Figura 5.8).
Una Iirma digitale e un set di dati che e stato creato con la parte privata di
una chiave asimmetrica. in modo tale che la deciIrazione con la parte pubblica
della stessa chiave veriIica l'autenticita e lìntegrita del messaggio.
Per motivi di convenienza computazionale. la ciIratura tramite chiave
privata non viene eIIettuata sullìntero messaggio. ma su un checksum da esso
estratto mediante una Iunzione one-way hash. Il tutto viene riunito in un
'involucro digitale ed inviato al destinatario.
Ricevuto il messaggio. il destinatario ne computa il checksum utilizzando
la sua Iunzione hash. Contemporaneamente. utilizzando la parte pubblica della
chiave di Iirma. decritta la Iirma digitale pervenutagli dal mittente. ottenendo un
secondo checksum.
Dal conIronto dei due messaggi-sommari il destinatario puo veriIicare
lìntegrita del messaggio: se il messaggio e stato alterato durante la trasmissione.
90
allora il controllo della Iirma elettronica Iallisce. In questo modo si ha inoltre
immediata conIerma dellèIIettiva identita del mittente (cio e provato dalla
corretta corrispondenza tra chiave pubblica e chiave privata).
Figura 5.8. La firma digitale
Non scendiamo in ulteriori dettagli di una materia tanto complessa quanto
aIIascinante. che coinvolge aspetti matematici. inIormatici e normativi per i quali
rimandiamo ai testi speciIici citati in bibliograIia; il principio sul quale si basa il
concetto di Iirma digitale e genialmente elementare. ed a partire da esso. anche
sulla base delle prescrizioni normative in materia che abbiamo illustrato. vi sono
disponibili diversi prodotti per lìmpiego delle Iirma digitale quale strumento di
autenticazione (con lùtilizzo di token Iirmanti quali le smart-card o i token USB).
accesso ai sistemi (con il login tramite smart-card previsto da diversi sistemi
operativi). protezione dei dati ed archiviazione a norma di legge.
Capitolo 6 Case studv. LAzienda Ospedaliera della Provincia di Lodi
91
CAPITOLO : CASE STUDY:
L'AZIENDA OSPEDALIERA DELLA
PROVINCIA DI LODI
Dati gli evidenti ed innegabili vantaggi non quantiIicabili economicamente
legati allìntroduzione della radiologia digitale ed evidenziati nei precedenti
capitoli. in questa sezione si cerchera di quantiIicare le voci di costo elencate nel
capitolo 3 e di calcolare alcuni degli indici Iinanziari ivi indicati. al Iine di
valutare due possibili soluzioni di digitalizzazione di un reale Servizio di
Radiologia e veriIicare se il relativo impegno economico sia o meno sopportabile
da unÀzienda.
DESCRIZIONE DELLA SITUAZIONE ESISTENTE
COSTITUZIONE
LÀzienda Ospedaliera della Provincia di Lodi nasce il 31/01/2001 dalla
scissione della sperimentale Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Lodi. A
sua volta. questùltima era il risultato della Iusione di altre quattro precedenti
USL. ciascuna caratterizzata dalla presenza di una struttura ospedaliera. per un
totale di circa 1000 posti letto complessivamente ed una distanza massima tra i
Presidi di circa 35 km.
92
Ogni Presidio Ospedaliero e dotato di un Servizio di Radiologia. con una
caratteristica organizzazione e un proprio sistema di gestione. eredita dellÙSL di
provenienza.
SITUAZIONE STRUMENTALE
La quasi totalita delle apparecchiature presenti nei quattro Servizi di
Radiologia non sono installazioni recenti. Le uniche unita gia digitali e
compatibili con lo standard DICOM sono il TomograIo Computerizzato e il
Tavolo Telecomandato presenti presso lÒspedale di Casalpusterlengo. installati
nel 2001. Le restanti unita digitali. ma non dotate di alcuna classe DICOM. sono i
due TomograIi presenti a Lodi e quello installato presso il Presidio di Codogno.
Sono inoltre presenti. complessivamente. nove ecograIi. di cui due con
interIaccia Dicom 3.
Per quanto riguarda le apparecchiature di sviluppo e stampa. alcune
risultano di proprieta dellÀzienda. mentre altre vengono acquisite in noleggio. in
seguito ad unàsta pubblica in cui si stabilisce anche il Iornitore delle pellicole e
dei chimici di sviluppo.
CARICHI DI LAJORO
Le prestazioni eIIettuate in tutta lÀzienda Ospedaliera nellànno 2001
sono riportate nella tabella seguente.
Pz Esterni Pz Interni 1otale complessivo
Totale complessivo esami 135.156 32.826 167.982
Percentuale 80.46 19.54
93
INFRASTRUTTURA INTERNA DI RETE
Nellàmbito dellÀzienda e attiva una rete geograIica di trasmissione dati
che si basa sul servizio Business Frame di Telecom Italia. Lìnterconnessione tra
le sedi periIeriche e resa possibile dallùtilizzo di router quali apparati dàccesso
alla rete Frame Relay e ISDN (backup).
Presso ogni sede e presente una rete locale (LAN) Ethernet. parte
realizzata con cavo coassiale RG58 e parte con cavo UTP RJ45.
Le due sedi principali di Lodi (ospedale Vecchio e ospedale Nuovo) sono
connesse tramite Fibra Ottica 50/125um (lunghezza circa 550 metri); sono inoltre
gia presenti alcune tratte in Iibra sia al Vecchio. sia al Nuovo.
Nel corso del 2001 sono state apportate alcune modiIiche ed integrazioni
alla rete sopra descritta. grazie ai Iinanziamenti messi a disposizione dalla regione
Lombardia. al Iine di raggiungere i seguenti obiettivi:
- reingegnerizzazione della struttura della rete aziendale deIinendo. per
ogni sede. una struttura gerarchica basata su un centro stella. delle dorsali di
campus ad alta velocita. dei nodi periIerici in tecnologia switched a cui attestare le
tratte Ethernet locali.
- sistema di Network Management per consentire una migliore gestione
della crescente complessita della rete dati;
- analisi e perIezionamento delle LAN per ottimizzare il traIIico e
garantire cosi migliori tempi di risposta e minor occupazione di banda;
cablaggio strutturato delle sedi principale e periIeriche. con la
sostituzione delle tratte in cavo coassiale RG58 e il completamento delle parti
mancanti mediante cavo UTP o Iibra ottica;
realizzazione di un sistema di accesso alla rete interna per attivita di
manutenzione remota attraverso meccanismi sicuri e controllati
Per lìdentiIicazione del numero di prese da installare durante le operazioni
di cablaggio sono state seguite le seguenti indicazioni:
94
Studio Primario 1 presa
Studio Medici 2 prese
Capo Sala 1 presa
Il nuovo cablaggio si basa su un'architettura capace di integrare su un
supporto trasmissivo uniIicato servizi di trasmissione dati. Ionia ed immagini.
OIETTIVI E FINALITA' DEL PROSETTO
Un Servizio di Radiologia cosi complesso e diversiIicato come quello qui
analizzato. per poter raggiungere i livelli di eIIicienza ed eIIicacia imposti dal
mercato. deve necessariamente aIIrontare una razionalizzazione delle risorse e
unèvoluzione verso la digitalizzazione. Per Iare cio in modo corretto. e necessario
evidenziare gli elementi di criticita e porvi rimedio. in tempi ed in modi
compatibili con le sempre piu limitate disponibilita economiche.
PRIMO OBIETTIJO
Primo obiettivo e superare la separazione esistente dei sistemi inIormativi.
in modo da gestire in modo integrato ed uniIorme tutte le inIormazioni. siano esse
immagini o dati testuali. in modo da renderle disponibili a tutti gli operatori
appartenenti allÀzienda. in qualunque Presidio si trovino ad operare.
Si tratta pertanto di acquisire un sistema di gestione delle inIormazioni
radiologiche (RIS). comune ai quattro Servizi di Radiologia. che sia perIettamente
integrabile con il sistema di gestione delle immagini radiologiche (PACS).
Si avranno cosi a disposizione inIormazioni di tipo direzionale. che
consentiranno unànalisi dettagliata dei costi. con conseguente possibilita di
intervento nelle aree di maggiore criticita.
95
SECONDO OBIETTIJO
Secondo elemento da considerare. strettamente correlato al primo. e
làcquisizione di un sistema PACS. dimensionato in rapporto al Ilusso dei dati
generato nelle diverse unita diagnostiche dei Servizi. Il sistema deve essere in
grado di garantire la massima eIIicacia nella Iase di acquisizione.
memorizzazione. manipolazione delle immagini a Iini diagnostici. nella
distribuzione delle immagini per la visualizzazione e la reIertazione.
Dovra essere. inoltre. predisposto anche un sistema di visualizzazione
delle immagini da altre unita operative. sIruttando la rete Intranet esistente. con
tecnologia WEB.
Tutto cio consentira. da un lato. lèliminazione dei problemi legati alla
conservazione delle pellicole e alla consultazione di esami 'storici. dallàltro di
aumentare lèIIicienza del trattamento delle immagini dal punto di vista
dellàrchiviazione e della trasmissione. dellàccuratezza diagnostica e dei tempi di
diagnosi.
Lìntero sistema dovra prevedere sistemi di back up della gestione delle
immagini e dellàrchiviazione. onde evitare stalli nel Iunzionamento del Servizio
o perdita di dati sensibili.
TERZO OBIETTIJO
I sistemi costituenti i precedenti obiettivi hanno ragione di essere
implementati e sono in grado di apportare reali beneIici. nella misura in cui si e in
grado di produrre immagini digitali di livello apprezzabile.
La soluzione attualmente piu adottata e quella lùtilizzo di sistemi di
RadiograIia Computerizzata (CR) ai IosIori Iotostimolabili per convertire le
immagini radiograIiche analogiche in Iormato digitale.
Anche questi apparati dovranno essere perIettamente integrati con il RIS
ed il PACS precedentemente descritti. Lìmportanza della perIetta
'comunicabilita tra i tre sistemi giustiIica la dimensione globale del progetto.
Acquisire in modo distinto e Irammentario i vari elementi. soprattutto i primi due.
96
potrebbe portare a diIIicolta di collegamento Ira le varie metodiche. Si ritiene
pertanto indispensabile ridurre gli attori in gioco in modo da rendere piu semplice
la collaborazione Ira le diverse Iigure coinvolte.
Verranno mantenute operative con Iunzione di back up. in caso di guasto
dellìntero sistema. le camere oscure attualmente presenti e le stampanti laser di
proprieta presenti nei Presidi di Lodi e Codogno. Inizialmente si mantengono
anche le stampanti a secco a noleggio nei restanti due presidi.
DATI DI PROGETTO
Si evidenziano alcune considerazioni. al Iine di poter meglio deIinire le
caratteristiche del progetto.
Non si ritiene opportuno introdurre la digitalizzazione delle immagini
mammograIiche per la mancanza di standard di risoluzione deIiniti.
Non verranno piu stampate su lastre le immagini provenienti da esami
ecograIici.
Si e stimato il traIIico medio di immagini. ed il conseguente costo di
traIIico teleIonico. considerando principalmente le comunicazioni tra Lodi e S.
Angelo e tra Casalpusterlengo e Codogno dovute alla necessita di archiviare le
immagini prodotte.
Si e valutato làmmontare complessivo di immagini prodotte. sulla
base delle prestazioni eIIettuate nellànno 2001. al Iine di consentire un corretto
dimensionamento dei sistemi di archiviazione e di stimare i costi dei supporti
digitali di memorizzazione.
Per il calcolo dei Mb prodotti si e utilizzata la Iormula seguente:
( )
|
.
|
\
|
-
|
.
|
\
|
- =
immagine
MB
esame
immagini
anno
esami
lavoroparz di carico

97
Per stabilire il 'grado di digitalizzazione. ovvero la quantita di pellicole
da eliminare. e possibile scegliere tra due opzioni. che verranno valutate
nellàpposita sezione:
OPZIONE A
Si stabilisce di non stampare le immagini derivanti da esami interni (ad
esclusione delle immagini destinate alla Sala Operatoria dellÒrtopedia. che si
ritengono comunque in numero non signiIicativo). mentre si continuano a
stampare gli esami per i pazienti esterni.
OPZIONE B
Si ipotizza di non stampare gli esami per interni e di stampare su carta
tutte le immagini per esterni. ad esclusione di quelle riportanti casi 'positivi o
necessarie per esami di protesica. Si stima il valore delle immagini da stampare su
lastra in circa il 30 del valore attuale.
ANALISI DEI COSTI E DEI ENEFICI
Non si sono analizzati alcuni dei costi Iissi relativi alla situazione attuale e
comuni alla scelta della digitalizzazione. Cio che inIatti si vuole analizzare e la
diIIerenza relativa tra le due alternative. analogica e digitale. e non il valore
assoluto delle stesse.
Considerando i risparmi sui costi dèsercizio come ritorno
sullìnvestimento capitale. si e cercato di veriIicare se questa diIIerenza di costo
tra le due soluzioni supporti la tecnologia che li genera.
98
I COS1I DELLA SI1UAZIOAE A11UALE
Dai dati a disposizione. relativi allànno 2001. e emerso un consumo di
274.800 pellicole. in diversi Iormati. per una spesa complessiva pari a t
460.053.43 (L. 890.787.651).
In aggiunta a questi costi sono da considerare quelli relativi allàcquisto e
allo smaltimento dei prodotti chimici utilizzati in Iase di stampa e sviluppo. Tali
spese non ricadono sulle pellicole stampate con sistemi laser a secco.
Per imputare in modo corretto le competenze relative ad acquisto e
smaltimento liquidi. in base al tipo di pellicola. si e stimato un costo al metro
quadro per lo sviluppo e la stampa e si e aggiunto questo al costo iniziale di
acquisto. calcolando in tal modo il costo complessivo della pellicola stampata.
Si sono poi individuati i costi relativi alle apparecchiature per lo sviluppo
e la stampa.
IAJES1IMEA1I E COS1I-BEAEFICI DELLA SOLUZIOAE
DICI1ALE
Si ritiene opportuno riportare la classiIicazione per i diversi tipi di costo.
individuata nelle sezioni precedenti di questo lavoro.
Costi dìnvestimento relativi alla componente di acquisizione del
sistema inIormativo radiologico (RIS) e al sistema di gestione delle immagini
(PACS).
Costi dèsercizio considerando le spese relative al noleggio dei sistemi
di digitalizzazione (CR) e ai supporti di back up tradizionali. alla stampa su
pellicole esclusivamente laser. ai supporti di memorizzazione delle immagini. al
traIIico teleIonico. alle interIacce necessarie per poter interagire con le
apparecchiature non DICOM.
99
Riduzione dei costi legata alla diminuzione del numero di immagini
stampate (in termini di materiale sensibile e chimici). allàumento della
produttivita del personale. alle economie di scala dovute alla possibilita di
centralizzare risorse comuni. alla diminuzione degli errori di esposizione. alla
riduzione dei metri quadri di pellicola stampati per gli esami esterni grazie alla
possibilita di post processing.
Nella tabella seguente sono riassunte le voci di 'costo tangibile e
quantiIicabile elencate precedentemente. con indicazione della relativa spesa
stimata:
COSTI DÌNVESTIMENTO LIRE EURO
Acquisizione sistema PACS con stazioni di reIertazione e
lettura. sistemi di archiviazione e back up
L. 2.5.. t 1.291.142,25
COSTI DÈSERCIZIO SOLUZIONE A LIRE EURO
costo noleggio CR. stampanti laser e sviluppatrici per
camere oscure; manutenzione day light mammograIici e
stampanti laser di proprieta.
L. 1.729.780.000 t 893.356.81
costo pellicole laser per esterni
1
L. 650.000.000 t 335.696.98
costo pellicole mammograIiche sviluppate L. 66.740.684 t 34.468.69
costi supporti magnetici per la memorizzazione L. 130.000.000 t 67.139.40
Noleggio linea trasmissione 2Mb e traIIico stimato L. 20.000.000 t 10.329.14
COS1I AAAUALI COMPLESSIJI L. 3.9.52.84 t 1.599.219,47
COSTI DÈSERCIZIO SOLUZIONE B LIRE EURO
costo noleggio CR. stampanti laser e sviluppatrici per
camere oscure; manutenzione day light mammograIici e
stampanti laser di proprieta.
L. 1.729.780.000 t 893.356.81
costo pellicole laser per stampare il 30 degli esami
2
L. 290.017.365 t 149781.47
costo pellicole mammograIiche sviluppate L. 66.740.684 t 34.468.69
costi supporti magnetici per la memorizzazione L. 130.000.000 t 67.139.40
Noleggio linea trasmissione 2Mb e traIIico stimato L. 20.000.000 t 10.329.14
COS1I AAAUALI COMPLESSIJI L. 2.73.538.49 t 141333,9
100
RIDUZIONI DEI COSTI LIRE EURO
canone manutenzione apparecchiature L. 104.000.000 t 53.711.52
stampa ecograIie su carta L. 5.413.500 t 2.795.84
Aumento del 5 della produttivita
3
L. 350.000.000 t 180.760.00
Personale addetto
4
L. 668.832.000 t 345.422.90
SOLUZIONE A
Eliminazione stampa lastre per esami interni L. 201.480.348 t 104.055.92
Abbattimento retakes esterni (10) L. 78.216.561 t 40.395.48
post processing esterni (15) L. 117.324.842 t 60.593.22
RIDUZIOAE COS1I SOLUZIOAE A L. 1.525.27.251 t 787.734,88
SOLUZIONE B
Eliminazione stampe lastre (70) L. 688.541.519 t 355.602.02
Abbattimento retakes sulle lastre stampate (10) L. 29.508.922 t 15.240.09
post processing sulle lastre stampate (15) L. 44.263.383 t 22.860.13
RIDUZIOAE COS1I SOLUZIOAE B L. 1.89.559.324 t 97.392,41
NOTE
1. Il costo e stato calcolato considerando i metri quadrati di pellicole
stampati per esami esterni nel 2001. Tale valore e stato ridotto del 10 per tener
conto delle diminuzione delle ristampe e del 15 per la composizione di piu
immagini su un'unica lastra consentita dal post processing. E` stato poi
moltiplicato il valore ottenuto per il costo delle pellicole laser al metro quadro.
costo maggiore rispetto alle pellicole tradizionali.
2. Il calcolo e stato eIIettuato considerando il 30 dei metri quadrati delle
pellicole stampate nellànno 2001. diminuito del 10 per i retakes e del 15 per
il post processing (15). e moltiplicando il risultato per il costo delle pellicole
laser al metro quadrato.
3. Ipotizzando un aumento di produttivita del 5. come evidenziato da piu
101
studi in letteratura. il ricavo per lànno successivo a quello dellìnvestimento
subisce un incremento di .350.000.000 (t 180.759.92).
4. Nel conIronto tra il processo lavorativo convenzionale e quello relativo
al sistema digitale. sono emerse modiIiche. positive o negative. di alcune
'Iunzioni lavorative. in termini di qualita. tempo o risorse Iinanziarie. Cio ha
permesso di stimare il risparmio o aumento del costo del personale dovuto alla
riduzione/aumento del tempo necessario a svolgere quelle speciIiche Iunzioni. E`
stato preso come riIerimento per il calcolo della diIIerenza di tempo per esame in
minuti tra i due sistemi. convenzionale e digitale. il lavoro svolto per lÒspedale
di Brunico. Nel caso la Iunzione coinvolga personale proveniente da categorie
diverse. si e impiegato il valor medio del rispettivo costo lordo.
Si cerchera ora di utilizzare alcuni degli indici Iinanziari elencati in
precedenza al Iine di valutare la convenienza dellìnvestimento dal punto di vista
Iinanziario.
E` necessario Iissare inizialmente alcuni parametri. per poter calcolare la
redditivita delle due proposte di investimento:
- numero di anni su cui si valutano i Ilussi di cassa: 5
- tasso di interesse annuo. inteso come il miglior tasso di interesse
oIIerto ai migliori clienti dagli Istituti Bancari per investimenti di pari entita:
5
Si calcoleranno ora i seguenti parametri:
- Tasso di rendimento interno (TIR)
- Periodo di pay back
- Flusso di cassa attualizzato in Iunzione del TIR
- Flusso di cassa attualizzato in Iunzione del tasso utilizzato per il calcolo
del pay back (5)
102
Dati gli elementi di positivita non monetizzabili introdotti dalla
digitalizzazione. menzionati in precedenza. si ipotizza di accettare gli investimenti
con TIR positivo. anche se non elevato. Cio signiIica che lìnvestimento non sara
una perdita Iinanziaria per lÀzienda. anche se non portera elevati guadagni per
gli elementi di costo considerati.
Si conIronteranno poi gli indici delle due alternative proposte. al Iine di
poter eIIettuare una scelta che indirizzi la pianiIicazione dellìnvestimento.
Per il calcolo degli indici Iinanziari elencati si e utilizzato il soItware
GWBASIC prodotto dalla ditta Olivetti.
I risultati ottenuti vengono riassunti nelle seguenti tabelle.
SOLUZIONE A
TASSO DI REDDITIVITA' INT.
OTTENUTO
Ilusso di cassa attualizzato - 2.500 115 169 224 281 341 - 1.370
TASSO STANDARD PER IL PAY-
BACK
5
Ilusso di cassa attualizzato - 2.500 443 471 495 516 532 - 43
periodo di PAY - BACK attualizzato
TASSO DI ATTUALIZZAZIONE 5
VALORE NON ATTUALIZZATO DELL'INIZIATIVA -1365
MASSIMA ESPOSIZIONE FINANZIARIA -2500
PERIODO DI RECUPERO ATTUALIZZATO mesi
TASSO DI REDDITIVITA' INTERNA
103
Come si nota. nelle caselle evidenziate con tratteggio. non e stato possibile
calcolare ne il TIR ne il periodo di pay back. Nei cinque anni esaminati. inIatti. la
somma dei Ilussi di cassa attualizzati non viene annullata.
Utilizzando la Iunzione TIR.CONT del soItware Excel di MicrosoIt. e
stato possibile calcolare il TIR per questa situazione Iinanziaria ed e risultato pari
a 19.
Dalle condizioni in premessa. non e pertanto accettabile questa soluzione.
a meno che non si amplii lo spazio temporale di analisi.
Ripetendo. inIatti. lànalisi considerando un tempo di 10 anni. i risultati
divengono piu conIortanti.
VALORE NON ATTUALIZZATO DELL'INIZIATIVA 1311
PERIODO DI RECUPERO ATTUALIZZATO mesi 112
TASSO DI REDDITIVITA' INTERNA 6.6
Questo tipo di soluzione e pertanto accettabile. solo se e possibile per
lÀzienda recuperare lìnvestimento nel lungo periodo ed esporsi ai rischi
Iinanziari conseguenti.
SOLUZIONE B
TASSO DI REDDITIVITA' INT.
OTTENUTO
6.5
Ilusso di cassa attualizzato - 2.500 446 476 503 527 548 -
TASSO STANDARD X IL PAY- BACK 5
104
Ilusso di cassa attualizzato - 2.500 452 490 524 557 586 109
periodo di PAY - BACK attualizzato
(mesi)
58
VALORE NON ATTUALIZZATO DELL'INIZIATIVA 547
PERIODO DI RECUPERO ATTUALIZZATO mesi 58
TASSO DI REDDITIVITA' INTERNA 6.5
Come e Iacile notare. la seconda opzione proposta risulta di piu immediato
vantaggio per lÀzienda. Puo essere ammortizzata in meno dei cinque anni
normalmente previsti per il recupero di un investimento. garantisce un rendimento
interno del 6.5 (valore maggiore di zero e pertanto accettabile). non espone
lÈnte a particolari rischi derivanti da investimenti sul lungo periodo.
Considerata la natura dei beni su cui lìnvestimento verte. ovvero
apparecchi di tipo inIormatico. con una vita media molto breve. risulta pertanto
Iinanziariamente piu Iavorevole la soluzione B.
Capitolo 7 Conclusioni del lavoro
105
CAPITOLO 7: CONCLUSIONI DEL
LAVORO
La tecnica radiologica. tradizionalmente esistita in modalita analogia
(pellicola). si e rapidamente evoluta negli ultimi anni verso i PACS. i sistemi
digitali di gestione ed archiviazione delle immagini. Analogamente. grazie
allàvvento di Internet e dei supporti multimediali. sono cambiate le modalita di
distribuzione dei risultati delle indagini radiologiche. i reIerti. Questi due elementi
non deIiniscono comunque integralmente il complesso processo di cura del
paziente. E` necessario considerare anche làbilita del personale medico
nellìmpiego appropriato delle risorse contenute sia nelle immagini digitali che nei
loro sistemi di gestione.
Dato il sempre piu limitato numero di addetti. medici e tecnici. risulta
indispensabile. per continuare a prestare assistenza con risultati qualitativi elevati.
deIinire un sistema di gestione del Servizio di Radiologia che sia integrato con le
restanti inIrastrutture ospedaliere. Ne consegue che quella che normalmente viene
identiIicata con il termine InIormation and Communication Technology (ICT)
gioca un ruolo Iondamentale nella riqualiIicazione della Iunzione del Servizio di
Radiologia allìnterno delle strutture sanitarie. La diIIicolta vera. come
evidenziato nel capitolo 3. sta nellàttribuire un 'valore economico in Sanita
allÌCT. Si tratta. inIatti. di considerare il valore aggiunto. lùnicita. il
cambiamento ed il miglioramento delle prestazioni reso possibile dalla tecnologia
ed altrimenti irrealizzabile. E` diIIicile trovare un parametro metrico Iinanziario
che descriva risultati che sono intrinseci alla tecnologia stessa.
Una soluzione al problema puo essere quella di identiIicare i Iattori di
merito dellòrganizzazione sanitaria e quelli critici di successo per il personale
106
coinvolto. La quantiIicazione di questi sara poi ottenuta misurando la diIIerenza
qualitativa nella modalita di espletamento dellàttivita pre e post
implementazione.
Per esempio. le tecnologie piu recenti. come PACS. telemedicina.
riconoscimento vocale ecc.. sono caratterizzate da beneIici spesso diIIicilmente
riconducibili a termini contabili. ma sono sovente lòrigine di un cambiamento
proIondo nellàttivita proIessionale.
Da quanto esposto. deriva la necessita primaria di disegnare il work Ilow
dellàttivita esistente. per poter identiIicare quali sono i punti critici che
necessitano di miglioramento. Solo cosi si e in grado di indirizzare correttamente
le decisioni. senza inIluire pesantemente ed inutilmente sulle risorse Iinanziare.
spesso limitate. Dallànalisi della situazione esistente. in Iunzione della particolare
struttura di ogni Servizio di Radiologia. si identiIicano gli elementi su cui si
devono indirizzare gli sIorzi e si determina il grado di digitalizzazione che
consente di eIIettuare un investimento corretto.
Nel caso pratico analizzato. ad esempio. vista la particolare distribuzione
dei Servizi sul territorio. risulta evidente la necessita di un RIS comune per poter
uniIormare le attivita e le prestazioni. Parimenti risulta indubbio. data la dotazione
strumentale abbastanza datata. il costo che si deve aIIrontare nel caso si intenda
digitalizzare tutte le sezioni e la conseguente necessita di razionalizzare la stampa
delle immagini.
La scelta di una tipologia di PACS o RIS. tra le tante oIIerte. non deve mai
essere vista come elemento a se stante. anche se lìnvestimento andra a riguardare
solo uno degli elementi. ma come sistema nel suo complesso. a sua volta inserito
nella intricata realta aziendale.
Un investimento non sara considerato uno spreco se comportera una
maggiore Iluidita del lavoro. una piu accurata diagnosi o una diminuzione dei
tempi di attesa del risultato dellèsame.
Elemento parimenti importante e la capacita dei responsabili di progetto di
Iar recepire a tutto il personale le potenzialita della soluzione tecnologica adottata.
I cambiamenti lavorativi conseguenti allìntroduzione dei sistemi digitali
107
provocano. inIatti. sconvolgimenti globali del lavoro. a partire dagli strumenti
utilizzati quotidianamente (diaIanoscopi e lastre sostituiti da monitor. archivi
cartacei sostituiti da iuke box).
La convinzione deve esser Iorte e le idee chiare. altrimenti tutti gli sIorzi si
scontreranno contro lìnerzia dovuta allàbitudine e allìncapacita di carpire. al di
la delle prime diIIicolta di apprendimento. gli eIIettivi vantaggi della
digitalizzazione.
Per questi motivi non va sottovalutato làIIiancamento oIIerto dal Iornitore
del servizio e la sua esperienza nel campo. anche se. essendo il PACS un elemento
di grande importanza strategica per làzienda. e Iondamentale che essa mantenga
completo controllo sullìntero processo. dalla scelta del sistema. alla sua
implementazione. alla sua gestione. E` quindi importantissimo che non si abbia
una esternalizzazione completa del know-how. e deve esserci sempre la possibilita
di gestire in modo elastico un sistema le cui caratteristiche di integrabilita con altri
sistemi e scalabilita devono essere sempre garantite. La soluzione ottimale. cosi
come in altri ambiti di gestione delle tecnologie. e quella delle Iorti collaborazioni
industriali: il rapporto aperto e leale con i produttori e alla base di una corretta
gestione delle tecnologie. e nel caso dellìmplementazione di un PACS (sia che lo
si realizzi allìnterno di propri progetti di ricerca. che si ricorra a soluzioni
commerciali) e Iondamentale poter intervenire in ogni momento con le modiIiche
ed integrazioni che meglio lo adattino alle esigenze della struttura sanitaria.
Un ulteriore elemento critico e rappresentato dalle inIrastrutture. E`
necessaria una robusta e ridondante rete di connessione interna al Servizio e di
collegamento tra questo e le restanti Unita Operative e il modo esterno. aIIinche
tutto quello evidenziato in precedenza possa essere realizzato. Altrettanto
importante e il dimensionamento della banda dedicata alla trasmissione delle
inIormazioni e la qualita dell`hardware che supporta i sistemi di reIertazione ed
archiviazione del PACS.
Una chiave di successo e certamente la corretta integrazione dei nuovi
sistemi nellÌntranet aziendale esistente. in modo da non introdurre in modo
scoordinato strumenti inIormatici che non consentano il necessario scambio e
108
consultazione delle inIormazioni.
Lìntegrazione nel suo senso piu generale e un altro dei Iattori basilari per
la riuscita della trasIormazione della radiologia analogica; essa consente di
presentare inIormazioni corrette. nel modo piu opportuno. alle persone
appropriate. in tempi ragionevoli.
Integrazione. trasmissione on line ed archiviazione devono ovviamente
avvenire nel rispetto della normativa vigente in materia di sicurezza e di
trattamento dei dati sensibili; come illustrato nel capitolo 4. i piu recenti
provvedimenti legislativi. pur ponendo oneri tecnico-organizzativi non
indiIIerenti. consentono la realizzazione di archivi inIormatizzati e lìmpiego delle
tecnologie inIormatiche e telematiche per la gestione delle inIormazioni prodotte
allìnterno delle strutture sanitarie. con particolare riIerimento ai dati ed alle
immagini prodotti nel reparto di radiologia ed allìntegrazione di questi con gli
altri sistemi inIormativi.
La disponibilita di tecnologie per il trattamento sicuro di dati e immagini
in Iorma digitale ha non solo consentito lìntroduzione e la gestione dei PACS. ma
ne ha costituito un elemento di spinta: con la diIIusione sempre piu elevata di
modalita diagnostiche digitali. lìnIormatizzazione sempre piu spinta nella
gestione dei dati. amministrativi e diagnostici. allìnterno della radiologia e
dellìntero ospedale. lìntroduzione di sistemi di gestione integrata di tali
inIormazioni e stata una necessita oltre che una possibilita. ed e avanzata
parallelamente alla disponibilita di tecnologie sempre piu avanzate.
Lèlenco dei costi diretti e dei beneIici qualitativi e quantitativi elencati nel
capitolo 3 ed esempliIicati con il caso pratico dellÀ.O. della Provincia di Lodi.
suggerisce come non sia possibile deIinire uno standard di analisi degli
investimenti legati alla digitalizzazione dei Servizi di Radiologia. Ogni situazione
presenta Ilussi lavorativi particolari. apparecchiature radiologiche di installazione
piu o meno recente. inIrastrutture dimensionate in modo diIIerente. diIIorme
rapporto prestazioni per pazienti interni ed esterni.
Unico elemento comune e la necessita di introdurre con gradualita le
novita tecnologiche. pur avendo sempre presente. come detto in precedenza. il
109
punto di arrivo a cui si vuole tendere.
Gli impegni economici relativi allìntroduzione della nuova tecnologia
devono essere visti nel contesto della competitivita di mercato. Internet.
lìnterIaccia digitale. làlta velocita di trasmissione dei dati. la necessita di
scambio di dati clinici hanno modiIicato il livello minimo di accettabilita del
servizio reso allùtente. La radiologia italiana non puo restare a lungo estranea a
queste potenzialita di crescita culturale per il personale sanitario e di qualita per le
prestazioni oIIerte.
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Ingegneria Elettronica. Universita di Trieste. Rel.: P. Inchingolo.
Sommurio
CAPITOLO 1: INTRODUZIONE................................................................................................ 1
CAPITOLO 2: INFORMATIZZAZIONE DEL REPARTO DI RADIOLOGIA..................... 4
RADIOLOGIA TRADIZIONALE E RADIOLOGIA DIGITALE.............................................. 4
CONSIDERAZIONI SULLÌNTRODUZIONE DI UN PACS.................................................... 8
UN ESEMPIO DI PACS NON PROPRIETARIO. APERTO E FLESSIBILE: DPACS........... 21
CAPITOLO 3: ASPETTI ECONOMICI E DI ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO ........ 24
ANALISI COSTIBENEFICI DELLÌNTRODUZIONE DI UN SISTEMA DI
DIGITALIZZAZIONE E TRATTAMENTO DELLE IMMAGINI IN UN SERVIZIO DI
RADIOLOGIA........................................................................................................................... 24
INDICI FINANZIARI.............................................................................................................. 27
FLUSSI INFORMATIVI NEL SERVIZIO DI RADIOLOGIA ED INTEGRAZIONE CON
ALTRI SISTEMI INFORMATIVI OSPEDALIERI .................................................................. 29
COME JIAGGIA LINFORMAZIONE ALLINTERNO DI UN SISTEMA DI RADIOLOGIA29
LIMPORTANZA DELLINTEGRAZIONE DEI SISTEMI INFORMATIJI OSPEDALIERI .. 30
IL PACS OSPEDALIERO....................................................................................................... 31
LINTEGRAZIONE COME OBIETTIJO COMUNE.............................................................. 32
LÌMPATTO ORGANIZZATIVO E CULTURALE DELLA RADIOLOGIA DIGITALE SUL
PERSONALE SANITARIO....................................................................................................... 32
LIMPATTO SULLATTIJITA DEI TECNICI DI RADIOLOGIA......................................... 33
LIMPATTO SULLATTIJITA DEI MEDICI RADIOLOGI.................................................. 34
LA RADIOLOGIA DIGITALE E IL MONDO DI INTERNET................................................ 35
CAPITOLO 4: ASPETTI NORMATIVI ................................................................................... 36
IL CONCETTO DI DOCUMENTO INFORMATICO.............................................................. 37
RIPRODUZIONE E CONSERVAZIONE DI DOCUMENTI SU SUPPORTO OTTICO........ 41
LA DELIBERAZIONE AIPA N42/2001................................................................................. 45
NORME DI TUTELA DELLA RISERVATEZZA DELLE PERSONE FISICHE E
GIURIDICHE............................................................................................................................. 53
LA LEGGE 675/96.................................................................................................................. 56
CAPITOLO 5:ASPETTI TECNOLOGICI E DI SICUREZZA .............................................. 62
LA RADIOLOGIA DIGITALE ................................................................................................. 63
SISTEMI PER RADIOGRAFIA DIGITALE............................................................................ 65
DIGITALIZZAZIONE DELLE IMMAGINI RADIOLOGICHE .............................................. 67
LIMAGE PROCESSING DIGITALE..................................................................................... 68
ARCHIVIAZIONE E TRASMISSIONE DELLE IMMAGINI DIGITALI............................... 70
APPARECCHIATURE DIGITALI E LORO INTERCONNESSIONE..................................... 71
SISTEMI DI ARCHIJIAZIONE.............................................................................................. 75
COMPRESSIONE DEI DATI ................................................................................................. 77
STAZIONI DI LAJORO.......................................................................................................... 78
SICUREZZA INFORMATICA E TELEMATICA.................................................................... 80
INTEGRITA E DISPONIBILITA DEI DATI. PROTEZIONI HARDWARE E SOFTWARE. 80
SICUREZZA FISICA DELLE RETI........................................................................................ 82
SICUREZZA LOGICA DELLE RETI...................................................................................... 84
AUTENTICAZIONE DEGLI UTENTI .................................................................................... 86
CIFRATURA DEI DATI E FIRMA DIGITALE ...................................................................... 88
CAPITOLO 6: CASE STUDY: LÀZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI
LODI.............................................................................................................................................. 91
DESCRIZIONE DELLA SITUAZIONE ESISTENTE.............................................................. 91
OBIETTIVI E FINALITA` DEL PROGETTO.......................................................................... 94
ANALISI DEI COSTI E DEI BENEFICI .................................................................................. 97
I COSTI DELLA SITUAZIONE ATTUALE ............................................................................ 98
INJESTIMENTI E COSTI-BENEFICI DELLA SOLUZIONE DIGITALE............................. 98
CAPITOLO 7: CONCLUSIONI DEL LAVORO ................................................................... 105

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