EL TABACO COMO FACTOR DE RIESGO SANITARIO

El tabaco es una planta de la familia de las solanceas trada de Amrica a la que tambin pertenecen tomates,

pimientos, patatas o berenjenas. Se recolecta en forma de hoja verde luego se somete a un proceso de curacin incluida una oxidacin que aumenta la toxicidad de algunas sustancias. Ms tarde en la fabricacin de las labores se le aaden aditivos como humidificantes, azcares y saborizantes cuya investigacin como posibles agentes patgenos est dificultada por estar protegidos por el secreto de patente. Se ha demostrado que la introduccin de los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn y los cigarrillos sin humo no son una alternativa sanitaria vlida para disminuir el nmero de eventos cardiovasculares, en parte porque se aumenta el consumo del resto de componentes para obtener la "dosis" de nicotina que es la sustancia adictiva bien por inhalaciones ms profundas, bien por mayor consumo de unidades. (1)

En el humo del tabaco viajan en forma de gas, vapor o partculas 4.865 sustancias conocidas. Unos 500 circulan en forma de gas o vapor. Los principales componentes de esta fase gaseosa son el nitrgeno (58 %), el oxgeno (12%), el dixido de carbono (13%) y el monxido de carbono (3,5%), junto con hidrgeno, metano y otros hidrocarburos, aldehdos y cetonas, cido cianhdrico, xidos de nitrgeno, nitrilos voltiles y otros varios centenares en menor concentracin. Otras sustancias viajan en forma de partculas, entre ellas se encuentran la mayora de las cancergenas y las capaces de producir mutaciones genticas, los polifenoles y sus derivados. La nicotina, quiz el componente ms estudiado, se desprende como partcula o como vapor segn la acidez del medio. Especial atencin merecen los radicales libres presentes en las partculas con su potente accin oxidante, oxidan las protenas ocasionando lesin tisular, y al oxidar la lipoprotena de bajo peso molecular (LDL) y generan el agente promotor de los primeros pasos de la enfermedad aterosclerosa; adems oxidan otras sustancias que se encuentran en el humo hacindolas ms txicas. Tambin en las partculas se encuentran en pequeas concentraciones otras sustancias tales como insecticidas y sus derivados, metales como el aluminio, cadmio, plomo, mercurio, nquel, y polonio-210, y otras en proporcin an menor. (2) Son miles de sustancias, con interaccin entre ellas y con efectos directos e indirectos: evidentemente el efecto final no es la suma simple de los efectos individuales tomados aisladamente. En la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (CAPV) aunque durante los ltimos aos se ha producido una disminucin del consumo de cigarrillos, an fuma el 29 por ciento de los adultos y se ve con preocupacin cmo aumenta el consumo sectores previamente menos consumidores tales como mujeres y jvenes. Entre 1986 y 1997 en el grupo de varones mayores de diecisis aos, la proporcin de fumadores se redujo del 50 al 35 por ciento, en el mismo perodo la de las mujeres fumadoras aument del 17 al 23,5 por ciento. Si a este 29 por ciento de poblacin fumadora se aade otro 39 por ciento que refiere estar expuesta a humo de otros todos los das o con mucha frecuencia suman un total de 69 por ciento de la poblacin expuesta a la toxicidad del humo: casi un milln doscientas mil personas. (3) (4) En el conjunto del Estado la proporcin de adultos fumadores es aproximadamente 35 por ciento. (5). El tabaquismo se ha convertido en un problema mundial de salud pblica de primera magnitud. Durante el siglo XX se ha podido constatar cmo la tasa de enfermedades cardiovasculares aumentaba paralelamente al incremento del consumo de tabaco; luego en los ltimos 25- 30 aos cmo la reduccin en el consumo se ha visto acompaada de una reduccin del 50 por ciento en la mortalidad de causa cardiovascular. No obstante, en los pases industrializados sigue constituyendo la primera causa de muerte modificable. (6) De la misma manera en la C.A.P.V. se asocian al consumo de tabaco 19 por ciento del total de muertes prematuras, 88 por ciento de las defunciones por cncer de pulmn, 22 por ciento de las originadas por enfermedades cardiovasculares (primera causa a su vez de muerte e incapacidad) y aproximadamente la mitad de las producidas por las enfermedades respiratorias. (7) Sin duda el tabaquismo es un factor de riesgo principal junto con la hipertensin o la hipercolesterolemia a las que, adems, potencia. (8) El humo del tabaco puede iniciar directamente la formacin de la placa de ateroma y favorecer su evolucin y complicacin o potenciar el efecto de otros factores de riesgo. Hace ya ms de 25 aos que se conoce la relacin directa entre el tabaquismo y el grado de aterosclerosis artica y coronaria en estudios necrpsicos.(9) El dao producido por el tabaquismo pasivo est documentado. (10) Adems cualquier exposicin al humo del tabaco resulta daina por pequea que sea, lo cual est demostrado con consumos tan "mnimos" como uno a cuatro cigarrillos diarios. (11) La intervencin sobre el tabaquismo reduce efectivamente la incidencia de enfermedad coronaria.(12) Tanto en la prevencin como en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares resulta fundamental la eliminacin del tabaquismo. En California una poltica antitabquica rigurosa y multifactica (fiscal, formativa y de control) consigui una reduccin de las tasas de mortalidad cardiovascular mayor que la de otros estados de E.E.U.U. sin embargo, al recortarse esta poltica estas tasas han experimentado un repunte, lo que demuestra la necesidad de una actitud consecuente y mantenida.(13)

DISFUNCIN ENDOTELIAL. PLACA DE ATEROMA. ATEROSCLEROSIS. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La circulacin requiere unos vasos sanguneos abiertos, permeables y libres de acumulaciones de clulas o trombos en su interior. En caso de seales de ruptura con peligro de prdida de sangre, el sistema tendra que operar en sentido contrario cerrando el vaso y taponando su luz. Tanto las sustancias mediadoras de una como de otra respuesta en permanente equilibrio segn la necesidad son producidas al menos en parte por el endotelio que tapiza el interior de los vasos como mximo responsable. Un endotelio disfuncionante reacciona como uno lesionado, segrega los mediadores "errneos", pierde su capacidad para mantenerse dilatado y predomina la secrecin de sustancias vasoconstrictoras (endotelina, angiotensina II) sobre las vasodilatadoras (ON, prostaciclina), atrae clulas fagocitarias como neutrfilos y monocitos, atrae plaquetas, activa la coagulacin y la superficie se vuelve trombgena a la vez que se inhibe la tromblisis, segrega radicales libres que oxidan la transportadora de colesterol (LDL-col) y se hace permeable a ella que penetra hasta la ntima de la pared del vaso. All la LDL-col atrae monocitos de la sangre circulante que intentarn eliminarla por fagocitosis una vez convertidos en macrfagos y atrae clulas musculares lisas que migran de la capa muscular atradas a la ntima donde participarn en el proceso de fibrosis.

Secuencia de la accin de la lipoprotena de bajo peso molecular (LDL). Las lipoprotenas de baja densidad y de muy baja densidad penetran y se acumulan en la capa ntima de la arteria a un ritmo que depende de la funcin del endotelio y la propia concentracin de lipoprotenas fundamentalmente. Una vez all se oxidan por radicales libres liberados por los macrfagos, clulas musculares lisas o las clulas endoteliales.

Esta alteracin funcional o lesin y la inflamacin crnica que sigue en la pared arterial es la respuesta a estmulos conocidos como factores de riesgo a saber: niveles altos de LDL, LDL oxidada, hipertensin arterial, diabetes mellitus, radicales libres de O2 y monxido de carbono como el producido por el tabaco. El resultado es la formacin de la placa de ateroma. A la vez que tienen lugar estos mecanismos en la pared, en la luz del vaso sobre el endotelio se adhieren y agregan plaquetas que dan lugar a la formacin de trombos mientras segregan sustancias vasoconstrictoras y estimulantes para otras clulas. Como agentes de la respuesta inflamatoria provenientes de la sangre tambin participan linfocitos y neutrfilos. Una verdadera lluvia de fuego cruzado de molculas biolgicamente activas tiene lugar provocada por la presencia de la LDL oxidada (Fig. 1) y la disfuncin endotelial donde todas las clulas presentes tanto en la luz como en la pared del vaso se convierten en origen y diana a la vez de numerosas sustancias que provocan secreciones en cadena que estimulan aproximacin entre las clulas, contacto, adhesin y proliferacin. Es en suma un proceso inflamatorio crnico que provoca en la pared arterial el nacimiento y desarrollo de la placa de ateroma (14) (Fig.2) elemento del base de la aterosclerosis. Hay una lipoprotena, la de alta densidad (HDL), que se encarga de intentar sacar a la circulacin el colesterol que hay en la ntima de la pared del vaso, por lo que un nivel elevado en sangre de ella se considera un factor protector y uno bajo un factor de riesgo. El estrechamiento de los vasos resultante provoca un paso insuficiente de la sangre que aporta los nutrientes y oxgeno necesarios a los tejidos, adems estas placas pueden romperse y ocasionar de forma aguda la formacin de un trombo o tapn, la trombosis, tanto en la luz del vaso como en el espesor de su pared constituye el acontecimiento fundamental que marca la complicacin aguda de la enfermedad aterosclerosa por la oclusin total de la luz: el infarto es decir la muerte de la zona que depende para su irrigacin del vaso que se ha ocluido. El proceso de aparicin y desarrollo del ateroma es de aos, la rotura y trombosis sucede en un instante y la muerte del tejido dependiente en unos minutos a unas pocas horas segn el tejido de que se trate y las caractersticas de la zona.

EFECTOS DEL HUMO DEL TABACO Y LOS MECANISMOS DE LA ATEROMATOSIS Sobre la Liberacin de Neurotransmisores y el Dao Endotelial Hace ms de treinta aos se conoce que la nicotina estimula la liberacin de catecolaminas, mediadores neurohormonales fundamentales en las respuestas de adaptacin del organismo a los cambios en su medio interno, lo que secundariamente favorece, por un lado, la trombosis por aumento de la adhesividad plaquetaria y, por otro, la formacin de la placa de ateroma por aumento de los lpidos sanguneos a la vez que tambin producen una sobrecarga circulatoria por taquicardia y aumento de la presin arterial y tambin desde entonces se sabe que los fumadores tienen una alta tasa de hemoglobina saturada con monxido de carbono (hasta un 15 por ciento) lo que supone un empobrecimiento del aporte de oxgeno por la hemoglobina aparte de contribuir a la aparicin de lesiones ateromatosas por dao endotelial.(15) Hoy adems de haberse confirmado esas nociones ya antiguas,(16) se conoce con ms detalle como la nicotina produce liberacin de hormonas, vasopresina, endorfina beta, y neurotransmisores como acetilcolina, serotonina, adems de catecolaminas, pero que stas al aumentar la frecuencia cardiaca y la presin arterial no slo sobrecargan el sistema circulatorio sino que tambin favorecen la rotura y trombosis de la placa y que su accin sobre las plaquetas no slo favorece la trombosis sino la secrecin de factores de crecimiento por las mismas con lo que tambin interviene en el desarrollo del ateroma. Un efecto ms recientemente descubierto de la nicotina es la inhibicin de la apoptosis o muerte celular programada con lo que no slo potencian la capacidad para producir tumores (17) sino que tambin puede favorecer el desarrollo de las placas de ateroma. Tambin se sabe que la disfuncin endotelial no slo est mediada por el CO sino que los radicales libres presentes en el humo del tabaco son poderosos agentes en este sentido.(18) Sobre las Lipoprotenas Previamente se ha destacado el carcter atergeno de unos niveles elevados de LDL o de los factores que aumentan la permeabilidad del endotelio a la misma, as como de los niveles bajos de HDL puesto que supone una mayor permanencia del colesterol unido a la LDL dentro de la ntima. Pues bien, fumar eleva los niveles sricos de colesterol unido a la LDL y baja las concentraciones sricas de colesterol unido a la HDL (19); los oxidantes del humo de los cigarrillos oxidan la LDL del plasma y la hacen ms susceptible a la peroxidacin por los macrfagos y las clulas musculares lisas vasculares (20).

Sobre la inflamacin. Los leucocitos y el sistema del complemento e inmunolgico Se conocen cada vez ms conexiones entre el proceso inflamatorio e inmunolgico y la biologa del ateroma. La nicotina ejerce un efecto de atraccin para los neutrfilos que como clula fagocitaria interviene como parte de las defensas inespecficas del organismo ante la agresin de txicos o infecciones. La glicoprotena del tabaco presente en el humo activa los elementos C 1 y C3 del complemento que es un sistema de protenas circulante que complementa la accin de los anticuerpos o defensas especficas. La glicoprotena del tabaco se ha demostrado que estimula la liberacin de IL 1 alfa, 1 beta y IL 6 que son sustancias proinflamatorias segregadas por los monocitos, por ejemplo . La tasa de hipersensibilidad inmediata a la glucoprotena del tabaco entre los voluntarios sanos es muy alta. Esta amplia difusin de alergia a este componente del humo del tabaco posiblemente se deba por un lado a la alta presencia de humo de tabaco en el medio ambiente, por otro a una reaccin cruzada con antgenos del tabaco en otras plantas, algunas de consumo habitual en la alimentacin y tambin a estimulacin selectiva de la produccin de IgE por los antgenos del tabaco segn la respuesta comn en los procesos alrgicos. Los fumadores tienen niveles ms elevados de IgE que los no fumadores. Los niveles elevados de IgE de los fumadores se correlacionan positivamente con el infarto de miocardio, el accidentes vascular cerebral y arteriopata perifrica en los varones. Sobre la Trombosis Tras la adhesin y migracin de clulas inflamatorias al interior de las paredes arteriales, la superficie endotelial cambia su naturaleza antitrombtica y se hace protrombtica, se libera el factor VII de la coagulacin, reduce la produccin de trombomodulina, de las protenas C y S de efecto anticoagulante y profibrinoltico, disminuye la presencia del activador del plasmingeno tisular (fibrinoltico natual) y aumenta la de su inhibidor. Tambin hay evidencia de activacin del factor XII. En definitiva se favorece la trombognesis en una superficie con capacidad disminuida para lisar los trombos. En el caso de ruptura de una placa la exposicin del material de su interior activa el factor XII que producira una trombosis sobre ella. Adems el fibringeno factor de riesgo conocido de enfermedad arterial coronaria(21) est elevado en los fumadores. Otro mecanismo trombognico es la doble alteracin de la funcin plaquetar, por va directa y por va indirecta mediante la disfuncin endotelial. Esto se ha comprobado tanto en los fumadores activos como en los pasivos.(22) Este efecto es independiente pero sinrgico con el que ejerce la nicotina a travs de la estimulacin de secrecin de catecolaminas que tambin activan las plaquetas. En consecuencia, si se revisa la reactividad alterada de los vasos sanguneos, la tendencia a la trombosis, la mltiple secrecin de sustancias que provoca infiltracin y proliferacin inflamatoria crnica en la pared del vaso, en suma, los mecanismos de aparicin, desarrollo y complicacin de la placa de ateroma y la enfermedad aterosclerosa que produce, siendo por ello responsable de la primera causa de muerte en nuestro pas y en los de nuestro entorno, se comprueba la ubicua intervencin tanto directa como indirecta de los mejor conocidos componentes del humo del tabaco entre los miles que contiene